Méthotrexate à haute dose : des mesures pour prévenir la toxicité rénale

Le méthotrexate à haute dose présente un risque d’insuffisance rénale aigue par retard d’élimination. Ce risque a fait l’objet le 3 janvier d’un rappel sur les mesures générales à prendre pour le prévenir de la part de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Ces principes sont essentiellement issus des RCP des spécialités concernés.

Le méthotrexate haute dose (MTX-HD), administré à des doses supérieures ou égales à 500 mg/m², est indiqué dans le traitement des hémopathies malignes et des ostéosarcomes.

Avant l’initiation du traitement par MTX-HD et avant chaque cure

Il faut :

• Evaluer la fonction rénale et ajuster la dose si nécessaire, en particulier chez le sujet âgé.
• Prendre en compte les traitements concomitants néphrotoxiques ou interférant avec l’élimination du MTX-HD.

Les principaux médicaments susceptibles d’interférer sur la fonction rénale et d’augmenter la toxicité du méthotrexate sont les suivants :

– contre-indication : acide acétylsalicylique (à des doses antalgiques, antipyrétiques ou antiinflammatoires), triméthoprime (seul ou associé au sulfaméthoxazole), probénécide ;

– association déconseillée : anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteurs de la pompe à protons, ciprofloxacine, pénicillines, phénytoïne, fosphénytoïne, tédizolide ;

– précaution d’emploi : acide acétylsalicylique (à des doses antiagrégantes plaquettaires), ciclosporine, sulfamides antibactériens, autres médicaments néphrotoxiques tels que produits de contraste iodés, aminosides, organoplatines, antiviraux (foscarnet, « ciclovirs »), pentamidine, tacrolimus, ponatinib, etc. 

Certains médicaments doivent être arrêtés suffisamment tôt en fonction de leur demi-vie pour éviter toute interférence avec l’élimination du MTX-HD.

• Assurer une hydratation par des solutés de glucose 5 % et/ou de NaCl 0,9 % (en plus de l’hydratation orale) et une alcalinisation des urines (par des solutions de bicarbonate de sodium).

• Surveiller le pH urinaire (supérieur à 7) et la diurèse.
• Surveiller la fonction rénale et de la méthotrexatémie.
• Procéder à l’administration séquentielle d’acide folinique (folinate de calcium/lévofolinate de calcium).

Les mesures à prendre en cas de retard d’élimination du MTX-HD (demi-vie d’élimination allongée) associé à une altération de la fonction rénale sont également précisées par l’ANSM.