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Les inhibiteurs calciques
On distingue deux types d’inhibiteurs calciques : ceux à effet vasodilatateur et ceux à effet cardiaque prédominant. Ces derniers sont davantage impliqués dans les interactions médicamenteuses.
MÉCANISME D’ACTION
Blocage des canaux calciques
Les inhibiteurs calciques, ou antagonistes calciques, bloquent les canaux calciques exprimés notamment au niveau des cellules musculaires lisses artérielles et du cœur. Ils empêchent l’influx de calcium dans ces cellules, et donc la contraction des fibres musculaires lisses et cardiaques.
En fonction de leur tropisme, on distingue deux types d’inhibiteurs calciques :
– les dihydropyridines (identifiées par leur DCI se terminant par -dipine), sélectives des canaux calciques des cellules des parois vasculaires. Elles exercent un effet vasodilatateur au niveau artériel et coronarien
– les phénylalkylamines (représentées par le vérapamil) et les benzothiazines (diltiazem), à tropisme vasculaire mais surtout cardiaque prédominant (notamment pour le vérapamil). Elles exercent un effet bradycardisant et diminuent la force des contractions cardiaques et la conduction auriculo-ventriculaire.
INDICATIONS
Insuffisance coronarienne et HTA
Les inhibiteurs calciques ont été initialement utilisés comme antiangoreux. Le vérapamil, en l’absence d’insuffisance cardiaque, a aussi une indication dans la prévention secondaire de l’infarctus du myocarde en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants.
Ils sont également indiqués dans le traitement de l’hypertension artérielle et de certains troubles vasomoteurs, comme les phénomènes de Raynaud (nifédipine), et les vasospasmes des artères cérébrales lors des hémorragies méningées (nimodipine, sur prescription hospitalière).
Le vérapamil et le diltiazem (en injectable IV) sont utilisés comme antiarythmiques dans les tachycardies supra-ventriculaires.
EFFETS INDÉSIRABLES
Liés à la vasodilatation
Du fait de leur effet vasodilatateur, les inhibiteurs calciques peuvent fréquemment induire une hypotension (avec parfois tachycardie réactionnelle pour les dihydropyridines pouvant justifier leur association à un bêta-bloquant), des céphalées surtout en début de traitement, un flush facial avec des bouffées de chaleur, et des œdèmes de membres inférieurs (potentiellement importants et résistants aux diurétiques).
La nifédipine peut plus rarement être responsable d’hyperplasie gingivale ou de gingivites.
Le vérapamil et le diltiazem exposent surtout au risque de bradycardie, de troubles du rythme et d’aggravation d’insuffisance cardiaque.
En diminuant le tonus des fibres musculaires lisses, les inhibiteurs calciques peuvent provoquer des troubles digestifs à type de reflux gastro-œsophagiens, justifiant une administration préférentielle au moment des repas, et une constipation (sous vérapamil notamment).
PHARMACOCINÉTIQUE
Fort métabolisme
Les inhibiteurs calciques subissent un métabolisme hépatique, pour la majorité d’entre eux par le CYP 3A4, et sont donc sensibles aux inducteurs (millepertuis, rifampicine, anticonvulsivants…), ou inhibiteurs enzymatiques (jus de pamplemousse, azolés…). Le diltiazem et le vérapamil sont eux-mêmes des inhibiteurs du CYP 3A4 et de la Pgp*.
Les demi-vies sont variables (35 heures pour l’amlodipine, quelques heures pour la nifédipine). Les dihydropyridines à demi-vie longue et les formes LP, dont les concentrations plasmatiques varient moins, exposent moins au risque de tachycardie.
CONTRE-INDICATIONS
Cardiaques
Les inhibiteurs calciques sont principalement contre-indiqués en cas de choc cardiogénique, d’infarctus du myocarde récent et d’insuffisance ventriculaire gauche non contrôlée.
Le vérapamil et le diltiazem sont contre-indiqués en cas de bloc auriculo-ventriculaire et de bradycardie sévère.
PRINCIPALES INTERACTIONS
Surtout avec le diltiazem et le vérapamil
L’association du vérapamil au millepertuis est contre-indiquée.
Le vérapamil et le diltiazem, inhibiteurs enzymatiques, peuvent augmenter les concentrations de certains médicaments : ils sont déconseillés avec l’ivabradine ; le diltiazem est contre-indiqué avec les dérivés ergotés et la nifédipine ; le vérapamil est déconseillé avec la colchicine.
Du fait de leurs effets bradycardisants, le vérapamil et le diltiazem sont déconseillés ou contre-indiqués (en cas d’insuffisance cardiaque) avec les bêta-bloquants. Leur association au pimozide ou au dantrolène est contre-indiquée, de même que celle aux antiarythmiques torsadogènes (amiodarone, disopyramide, quinidine, sotalol…).
Les dihydropyridines sont déconseillées avec le dantrolène.
*Protéine d’efflux qui empêche l’absorption intestinale de certains médicaments ou favorise leur excrétion tubulaire. Son inhibition augmente donc les concentrations plasmatiques de ces médicaments.
- Sources : dictionnaire Vidal ; Talbert-Willoquet-Gervais, « Guide pharmaco clinique : inhibiteurs calciques » ; Avis d’expert du CNGOF, de 2014 : état des lieux et expertise sur l’utilisation hors AMM des inhibiteurs calciques en obstétrique ; pharmacomédicale.org : inhibiteurs calciques ; le guide « Prescrire : patients sous inhibiteur calcique ».
La nifédipine (per os) et la nicardipine (per os et en injectable IV), non tératogènes chez l’homme, sont utilisées hors AMM en tocolyse d’attaque dans la menace d’accouchement prématuré. Les posologies tocolytiques sont supérieures à celle utilisées dans l’HTA. L’efficacité de la nifédipine (mieux évaluée que la nicardipine) est supérieure à celle des bêta-stimulants et similaire à celle des antagonistes de l’ocytocine. Les effets indésirables sont le plus souvent peu sévères ; il existe cependant un risque d’œdème aigu du poumon (rare).
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