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Les agonistes dopaminergiques
Ces médicaments agissent au niveau moteur et inhibent la sécrétion de prolactine. Leurs principaux effets indésirables sont digestifs, psychiques et hypotensifs. Les molécules ergotées exposent à des effets vasoconstricteurs et à des valvulopathies.
MÉCANISME D’ACTION
Stimulation des récepteurs dopaminergiques
Tous les agonistes dopaminergiques stimulent les récepteurs dopaminergiques.
A la différence de la dopamine, ils passent la barrière hémato-encéphalique et ont des effets neurologiques (contrôle de la motricité) et endocriniens (diminution de sécrétion de prolactine).
On distingue les molécules à noyau ergoté (bromocriptine, carbergoline, lisuride), des molécules non dérivées des alcaloïdes de l’ergot de seigle (apomorphine, piribédil, pramipexole, quinagolide, ropinirole, rotigotine).
Les dérivés ergotés ont une action agoniste partielle sur les récepteurs alpha-adrénergiques et sur les récepteurs sérotoninergiques 5HT2B, particulièrement exprimés au niveau des valvules cardiaques.
INDICATIONS
En neurologie et endocrinologie
Les agonistes dopaminergiques sont indiqués dans le traitement de la maladie de Parkinson.
Le pramipexole (Sifrol 0,18 et 0,7 mg), la rotigotine (Neupro 2 mg/24 h) et le ropinirole (Adartrel) ont une AMM dans le syndrome des jambes sans repos. La Haute Autorité de santé (HAS) ne recommande pas l’utilisation du ropinirole dans cette indication et limite l’utilisation du pramipexole et de la rotigotine aux seules formes très sévères.
La bromocriptine, le lisuride, la cabergoline et le quinagolide sont utilisés dans le traitement des hyperprolactinémies et la correction de leurs manifestations cliniques (infertilités féminines, galactorrhée, oligo-ou aménorrhée, gynécomastie, impuissance). Le lisuride est également indiqué comme inhibiteur de lactation. La bromocriptine l’est uniquement dans un contexte médical (décès néonatal ou in utero, infection VIH de la mère), mais son utilisation en routine dans cette indication n’est pas recommandée.
PHARMACOCINÉTIQUE
Fort effet de premier passage hépatique
Les agonistes dopaminergiques subissent un important effet de premier passage hépatique, réduisant leur biodisponibilité. L’apomorphine a une biodisponibilité quasi nulle per os et doit être utilisée par voie sous-cutanée. Son action est rapide (2 à 10 minutes), mais courte (45 à 90 minutes).
La bromocriptine et le lisuride sont métabolisés par le CYP 3A4 et le ropinirole par le CYP 1A2.
EFFETS INDÉSIRABLES
Digestifs et psychiques
Troubles digestifs à type de constipation et surtout de nausées et vomissements. Troubles psychiques à type de somnolence, confusion, hallucinations visuelles, comportements compulsifs (addiction aux jeux, hyperphagie, hypersexualité…), plus important qu’avec la dopathérapie.
Troubles cardiovasculaires à type d’hypotension orthostatique et d’œdèmes des membres inférieurs.
Troubles neurologiques à type de dyskinésies (mouvements anormaux involontaires) ou d’akinésie (difficultés à l’initiation du mouvement) en fin de dose chez des patients parkinsoniens (plus faible qu’avec la dopathérapie du fait de leur demi-vie plus longue), et de pseudo-syndrome malin des neuroleptiques (hyperthermie, rigidité, troubles de la conscience) à l’arrêt brutal des traitements.
Sous pramipexole, risque de troubles oculaires. Avec les dérivés ergotés, risque de vasoconstriction avec ischémie distale et risque de fibroses pulmonaire ou rétropéritonéale ou de valvulopathies cardiaques.
PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS
Troubles psychotiques
Tous sont contre-indiqués en cas de troubles psychotiques (caractérisés par une hyperactivité dopaminergique mésolimbique).
Les molécules ergotées sont contre-indiquées en cas de valvulopathies ou d’antécédents de fibrose ou d’insuffisance coronarienne. La bromocriptine et le lisuride sont contre-indiqués en cas d’hypertension du postpartum ou de toxémie gravidique.
PRINCIPALES INTERACTIONS
Avec les antagonistes dopaminergiques
Du fait d’un antagonisme réciproque, les agonistes dopaminergiques sont contre-indiqués avec les neuroleptiques antiémétiques passant la barrière hématoencéphalique (métoclopramide, alizapride et dans une moindre mesure la métopimazine). Pour la même raison, les neuroleptiques antipsychotiques (sauf la clozapine) sont contre-indiqués avec le lisuride, la cabergoline, et le quinagolide, et déconseillés avec les autres agonistes dopaminergiques.
L’association des molécules ergotées à d’autres dérivés ergotés (dihydroergotamine, ergotamine), aux sympathomimétiques ou aux macrolides (sauf spiramycine) est déconseillée (risque de vasoconstriction et de poussée hypertensive).
Des inhibiteurs du CYP 1A2 (fluoroquinolones, fluvoxamine, macrolides sauf spiramycine…) peuvent induire un surdosage en ropinirole.
- Sources : pharmacorama.com/agonistes-dopaminergiques ; chups.jussieu.fr/ Antiparkinsoniens ; pharmacomedicale.org/agonistes dopaminergiques ; guide Prescrire, « Patients sous agoniste dopaminergique » ; HAS, avril 2014, « Quelle place pour les agonistes dopaminergiques dans le syndrome des jambes sans repos ? » ; realites-cardiologiques.com, « Traitements antiparkinsoniens dopaminergiques et risque de valvulopathie », D. Messika-Zeitoun.
D’autres molécules agissent en stimulant le système dopaminergique central :
– La lévodopa, précurseur de la dopamine, passe la barrière hématoencéphalique. Elle est utilisée dans la maladie de Parkinson en association à des inhibiteurs enzymatiques qui limitent sa dégradation périphérique et centrale
– L’amantadine (Mantadix) a un mode d’action mal défini. Elle provoquerait une libération de dopamine dans les fentes synaptiques au niveau du striatum. Indiquée dans la maladie de Parkinson et la correction des syndromes parkinsoniens iatrogènes, elle a aussi une AMM en prophylaxie de la grippe mais n’est plus recommandée dans cette indication (efficacité insuffisante)
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