Laure, 43 ans, est infectée par le VHC - Porphyre n° 608 du 23/02/2024 - Revues
 
Porphyre n° 608 du 23/02/2024
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Nathalie Belin

Une hépatite C chronique a été diagnostiquée à Laure L. à la suite d’un bilan biologique de routine révélant une augmentation des transaminases. Le généraliste prescrit un traitement antiviral et une nouvelle contraception.

Ce que je dois savoir

Législation

La prescription de Maviret chez un adulte est possible par tout médecin afin d’accélérer les délais de prise en charge sous certaines conditions : patients naïfs de traitement de l’hépatite C, pas d’atteinte hépatique sévère… Dans les autres situations, le traitement est initié par des infectiologues ou hépato-gastroentérologues.

Condiv

C’est quoi ?

• L’hépatite C est la seule infection virale chronique dont on peut guérir. Après incubation de 6 à 7 semaines, l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C (VHC) est le plus souvent asymptomatique mais dans 70 à 80 % des cas, elle conduit à une hépatite C chronique. Cette dernière est définie par la persistance de l’ARN du VHC dans le sang depuis au moins 6 mois ; elle est souvent asymptomatique ou associée à des signes peu spécifiques à type de fatigue ou plus rarement des manifestations extra-hépatiques : insulinorésistance, arthralgies, prurit…

• L’hépatique chronique est d’évolution lente en l’absence de comorbidités (surpoids, co-infection par le VHB, tabac, alcool, diabète…) mais induit une fibrose progressive du foie, facteur de risque de cirrhose et de cancer du foie.

Quelle transmission ?

Le virus VHC, dont il existe plusieurs génotypes, se transmet par voie sanguine, surtout par partage du matériel d’injection ou d’inhalation de drogues, cas de Laure L. La transmission sexuelle est rare mais favorisée par des rapports traumatiques, source de saignements. La transmission materno-fœtale lors de la grossesse ou de l’accouchement est faible, de 3 à 5 %. Au quotidien, le risque de transmission est rare. Enfants et mari de Laure L. sont négatifs au VHC.

Quel diagnostic ?

• Le dépistage, souvent fortuit, montre une augmentation des transaminases.

• La mise en évidence des anticorps du VHC couplée à une recherche quantitative positive de l’ARN du VHC signent une hépatite chronique.

• L’évaluation de l’atteinte hépatique est réalisée grâce à des tests non invasifs (voir Dico+) et les comorbidités susceptibles d’aggraver cette atteinte (voir Info+) sont recherchées. Ce n’est pas le cas de Laure L.

• Si la sérologie est positive avec l’ARN du VHC indétectable, l’infection est guérie.

Quelle prise en charge ?

• Elle repose sur la combinaison d’antiviraux pour éviter un échappement du virus(1). Les associations sofosbuvir/velpatasvir (Epclusa) durant 12 semaines ou glécaprévir/pibrentasvir (Maviret) durant 8 semaines sont utilisées en première intention. Le choix dépend des interactions médicamenteuses notamment, et du patient, certains préférant un traitement plus court, comme Laure L.

• L’association de Maviret à une contraception estroprogestative est contre-indiquée en raison d’un risque d’augmentation du taux d’alanine aminotransférase, enzyme hépatique.

Le médecin a proposé de changer de pilule, d’autant que Laure L. envisageait un stérilet. En attendant de voir le gynécologue, une pilule progestative est prescrite. L’antiviral, dont l’initiation n’est pas urgente, sera débuté une fois le progestatif commencé.

Objectifs

Le traitement vise l’éradication du virus et la guérison de l’infection, atteinte pour 98 % des patients, incluant l’amélioration des manifestations extra-hépatiques et la stabilisation ou la régression des lésions hépatiques. Il vise aussi à éviter la transmission du virus.

Médicaments

Désogestrel

Contraception progestative dont l’action est liée à une modification de la glaire cervicale et une inhibition de l’ovulation.

Maviret

Cette association de deux antiviraux d’action directe « sur le virus » – alors que l’interféron agissait via l’activation de gènes –, pangénotypiques – actifs sur tous les génotypes viraux – inhibe des protéases nécessaires à la réplication virale et à l’assemblage de nouvelles particules virales : le glécaprévir, inhibiteur de la protéase NS3/4A, et le pibrentasvir, inhibiteur de la NS5A.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Vous débutez un traitement pour l’hépatite C. Vous sentez-vous fatiguée ? Des courbatures ? » abordent la maladie. « Le médecin vous a-t-il rassurée ? Le traitement permet de guérir s’il est bien suivi » introduisent l’observance. « Il a modifié votre contraception pour pouvoir prescrire cet antiviral. Que vous a-t-il dit ? » et « Vous ne prenez pas d’autres médicaments, ni de compléments alimentaires ? » font le point sur le relais contraceptif et recherchent d’autres interactions. « Quand revoyez-vous le médecin ? » et « A-t-il prescrit une recherche de l’ARN viral après le traitement ? » précisent le suivi.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

• Cerazette. Cette contraception sans estrogène, uniquement avec un progestatif, bénéficie d’une efficacité similaire à une pilule estroprogestative.

• Maviret est une association de deux antiviraux qui agissent par des modes différents pour inhiber la réplication du virus.

Effets indésirables

• Cerazette : saignements vaginaux pouvant s’atténuer après quelques mois ; nausées, prise de poids, mastodynie, troubles de l’humeur.

• Maviret : céphalées et fatigue, pouvant aussi être liées à la maladie, nausées et diarrhées.

Mode d’administration

• Cerazette : chaque jour à peu près à la même heure. Débuter le lendemain du dernier comprimé de l’estroprogestatif pour que la contraception soit immédiatement efficace. Un oubli de moins de 12 heures est sans conséquence.

• Maviret : 3 comprimés en une prise lors d’un repas pour augmenter l’absorption des 2 molécules antivirales.

J’accompagne

Le traitement

• L’observance est essentielle durant les 8 semaines pour guérir, même si la maladie est asymptomatique et l’effet du traitement « invisible ». L’éradication du virus est contrôlée par la recherche de l’ARN viral 12 semaines après la fin du traitement.

• Tous les antiviraux anti-VHC sont à risque d’interactions. Mettre en garde la patiente en lui demandant de signaler systématiquement son traitement, y compris en cas d’automédication.

La protection de l’entourage

• Le risque de transmission du VHC est faible dans la vie quotidienne mais rappeler son mode de transmission par contact du sang d’un individu « sain » avec du sang contaminé. Donc, pas d’échange de rasoir ou de brosse à dents, recouvrir toute plaie d’un pansement, utiliser un préservatif lors de relations sexuelles durant les règles.

• Les anticorps développés au cours de la maladie ne sont pas protecteurs. Refaire une hépatite C est possible en s’exposant à un risque.

Vente associée

Proposer du paracétamol à la dose minimale efficace en cas de céphalées, ou des applications de menthol : Roller Maux de tête Puressentiel, Santarome Roll-On Maux de tête bio, Olioseptil.

(1) Recommandations de prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite C, HAS septembre 2023.

Prescription

Dr G., médecin généraliste

Laure L. Le 15 février 2024. 43 ans, 1,68 m, 60 kg.

Ordonnance 1

• Lévonorgestrel 100 µg + éthinylestradiol 20 µg cp Poursuivre jusqu’à la fin de la plaquette de 21 comprimés puis arrêt. Le lendemain, débuter :

• Désogestrel 0,025 mg (Cerazette) 1 cp par jour sans arrêt entre chaque plaquette. Rendez-vous gynécologique à prévoir.

Ordonnance 2

• Glécaprévir 100 mg + pibrentasvir 40 mg (Maviret) 3 cp par jour en une prise avec de la nourriture pendant 8 semaines.

La patiente me demande

« Pourquoi faut-il bannir l’orange sanguine et le pamplemousse ? »

C’est une précaution* mais elle est importante et fait partie des recommandations aux personnes sous antiviraux en général. Ces agrumes renferment des molécules susceptibles d’inhiber certaines enzymes du foie ou certains transporteurs intestinaux, ce qui peut augmenter les concentrations en antiviraux et potentiellement leurs effets indésirables. Des compléments alimentaires renfermant du millepertuis sont également contre-indiqués avec votre traitement pour l’effet inverse cette fois ; ils peuvent en réduire l’action !

*Ces interactions non signalées dans les RCP des médicaments ni le thésaurus des interactions médicamenteuses de l’ANSM sont rappelées dans les recommandations(1).

Info +

→ Sont également à risque d’infection par le VHC, les personnes tatouées ou avec des piercings, ayant subi des séances d’acupuncture avec du matériel qui n’était pas à usage unique ou de lourdes interventions chirurgicales avant 2012, certains migrants (Moyen-Orient, Afrique, Asie…) et l’entourage proche de personnes atteintes.

Dico +

Tests non invasifs d’évaluation de la fibrose hépatique : il s’agit de tests basés sur la recherche de marqueurs sanguins (Fibrotest, Fibromètre) ou sur le degré d’élasticité du foie tel Fibroscan consistant à mesurer la vitesse de propagation dans le foie d’une onde mécanique grâce à une sonde posée sur la peau.

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