Optune améliore la survie dans les glioblastomes - Porphyre n° 599 du 30/05/2023 - Revues
 
Porphyre n° 599 du 30/05/2023
 

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Parlons cancéro

Auteur(s) : Christine Julien

Nouvelle thérapeutique dans les glioblastomes. Optune délivre des champs électriques pour empêcher la multiplication cellulaire de certaines tumeurs agressives du cerveau. Ce dispositif médical, pris en charge sur la liste des produits et prestations, améliore la survie des patients.

En quoi les glioblastomes sont des tumeurs particulières ?

Les glioblastomes sont les cancers du cerveau les plus fréquents, entre 2 000 à 3 000 nouveaux cas par an en France. Ce sont des tumeurs particulièrement agressives, avec un âge médian de diagnostic autour de 65 ans. Certaines formes touchent l’adulte jeune et des enfants. La médiane de survie globale en population générale est inférieure à quinze mois. Les glioblastomes sont des tumeurs des cellules gliales, cellules spécialisées du système nerveux central qui entourent, soutiennent et participent au bon fonctionnement des neurones. Les hémisphères cérébraux sont leur site de prédilection (au-dessus du cervelet et du tronc cérébral).

Comment se manifestent-elles ?

Les patients présentent des manifestations neurologiques, des crises d’épilepsie, des maux de tête, des signes neurologiques focaux (toute atteinte de la sensibilité, de la motricité, de la coordination, du langage, de l’exploration spatiale ou des praxies*, NDLR). La grande majorité présente un ou plusieurs de ces symptômes conduisant à réaliser une IRM, qui met en évidence la tumeur.

Comment est posé le diagnostic ?

La biopsie, c’est-à-dire le prélèvement avec analyse des tissus, pose le diagnostic de certitude grâce à un examen microscopique et à l’analyse moléculaire, si la chirurgie est impossible. Sinon, la biopsie se fera lors de l’exérèse de la tumeur.

Aucun glioblastome ne ressemble à un autre ?

Effectivement. Ces tumeurs sont d’une grande hétérogénéité inter-tumorale et inter-patient, voire intratumorale, avec des différences génétiques, transcriptomiques, protéiques… On commence à explorer l’hétérogénéité du micro-environnement au niveau des cellules vasculaires et immunitaires qui infiltrent les glioblastomes.

Les glioblastomes métastasent-ils ?

Comme la plupart des tumeurs cérébrales primitives, les glioblastomes ne métastasent pas dans d’autres organes, ou c’est rarissime. Ils peuvent métastaser dans le liquide céphalo-rachidien ou dans d’autres régions du système nerveux central.

Ces tumeurs sont-elles difficiles à extraire chirurgicalement ?

Oui, elles sont très infiltrantes et se mélangent à du cerveau sain dit « éloquent » (= des aires fonctionnelles majeures comme le langage, la motricité). Les neurochirurgiens visent la résection tumorale aussi maximale que possible en veillant à préserver les zones éloquentes. Sinon, ils se limitent à une biopsie pour le diagnostic.

La prise en charge est-elle codifiée ?

Oui. Le protocole d’un glioblastome nouvellement diagnostiqué est standardisé depuis 2005. Le protocole Stupp, du nom du cancérologue qui l’a mis au point, repose sur la chirurgie quand elle est possible, la radiothérapie durant trois à six semaines, avec chimiothérapie concomitante par un agent alkylant, le témozolomide (Temodal), suivi du Temodal seul, souvent entre six et douze mois.

Quels sont les effets indésirables les plus gênants ?

La fatigue et la chute des cheveux essentiellement liée à la radiothérapie. Le témozolomide peut induire des nausées et des vomissements, des thrombopénies et des neutropénies parfois profondes qui peuvent nécessiter des transfusions.

Qu’est-ce qui a changé avec Optune ?

Il est venu renforcer le protocole Stupp. Ce dispositif médical est un nouveau traitement anticancéreux non invasif et antimitotique du glioblastome. Cet appareil portatif, d’action locale, délivre des champs électriques alternatifs, ou Tumor Treating Fields (TTFields) (voir encadré p. 27). Il est indiqué en association avec le témozolomide pour le traitement d’entretien après chirurgie et radio-chimiothérapie des patients adultes atteints d’un glioblastome nouvellement diagnostiqué. La Haute Autorité de santé estime la population cible entre 1 500 et 2 100 patients par an.

Avez-vous étudié Optune ?

Nous avons participé à l’essai clinique international EF-14, qui a montré qu’Optune allongeait la survie sans progression et augmentait la survie globale (voir encadré p. 28). L’essai a débuté en 2009 et s’est terminé en 2017 avec la publication des résultats.

Le gain semble minime, avec une survie sans progression passant de 4 à 6,7 mois, et une survie globale passant de 16 à 20,9 mois…

Mieux vaut retenir le chiffre des patients survivants à long terme. Ainsi, le taux de patients survivants à cinq ans est de l’ordre de 5 % pour le traitement par Temodal seul, et de 13 % avec Optune en plus. Soit plus du double. Les neuro-oncologues sont toujours optimistes !

Comment se passe la mise en route d’Optune ?

La prescription du dispositif est médicale et la poursuite du traitement est une décision partagée entre le médecin et le patient. De son côté, l’entreprise Novocure conseille sur le positionnement des électrodes au vu de l’IRM et apporte le support technique.

L’initiation du traitement se fait à l’hôpital pour le positionnement des électrodes ?

Pas forcément. Les électrodes peuvent être posées à la maison. Les patients reçoivent les dispositifs avec un support de l’équipe technique Novocure pour positionner les quatre électrodes sur le crâne rasé : deux latéralement, une antérieure et une postérieure, pour recouvrir l’ensemble du scalp.

Il y a une durée minimale de port ?

Oui. Dans l’essai clinique, 75 % du temps de port était recommandé, soit 18 heures sur 24 En post-essai, on voit un bénéfice en termes de survie à partir de 50 % de temps de port. Plus celui-ci est important, plus les bénéfices augmentent.

Pourquoi pas 24 heures ?

Parce qu’il faut se raser le crâne et laisser le cuir chevelu « se reposer » régulièrement. Et certaines activités sont inconfortables avec les électrodes, comme se doucher ou nager. Les patients qui le portent plus de 90 % du temps sont ceux qui en tirent le plus grand bénéfice.

Une télésurveillance est assurée ?

Un rapport mensuel sur l’observance, envoyé au praticien par Novocure, est prévu. Il nous indiquera si le patient porte le dispositif 75 %, 50 % du temps, etc.

Avez-vous observé des irritations locales durant l’essai ?

Oui. Il peut y avoir des irritations locales, en général des érythèmes, qui disparaissent avec les changements de position des électrodes ou leur ablation temporaire. Chez 2 %des patients, des lésions un peu plus ulcérées peuvent nécessiter l’avis du dermatologue, voire un traitement local par des crèmes antibiotiques ou avec stéroïdes.

Se raser le crâne est un souci ?

Bien sûr. C’est l’un des principaux obstacles pointés par les patients. L’autre obstacle est le port du dispositif plus de douze heures par jour. Et ce, jusqu’à la deuxième progression dans l’essai clinique, ou vingt-quatre mois. Après ce délai, nous n’avons pas les données.

D’autres essais sont-ils en cours ?

Oui, pour positionner Optune plus tôt, notamment durant la phase de radiochimiothérapie concomitante, ou le coupler à d’autres médicaments, dont l’immunothérapie.

(*) Fonctions de coordination et d’adaptation des mouvements volontaires orientés vers un but qui permettent d’interagir avec le monde extérieur, et issues d’un apprentissage.

Pr Ahmed Idbaih, neuro-oncologue à l’hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris, professeur de neurologie à Sorbonne Université, chercheur et coordinateur du groupe Gliotex (glioblastome et thérapies expérimentales) dans l’équipe « Génétique et développement des tumeurs cérébrales » à l’Institut du cerveau (ICM).

Optune en bref

Dispositif médical de classe IIb portatif, d’action locale, Optune utilise la technologie des Tumor Treating Fields (TTFields) dans la région tumorale. Les TTFields ne stimulent pas, ni ne chauffent les tissus, mais ciblent les cellules cancéreuses dont le rythme de division et la taille diffèrent des cellules saines. Les champs électriques générés à une fréquence de 200 kHz par Optune perturbent les mécanismes mitotiques des cellules en division et conduisent à l’apoptose des cellules filles. Ils ont ainsi un impact sur la prolifération tumorale en empêchant la multiplication des cellules cancéreuses.

Le dispositif est inscrit sur la liste des produits et prestations (Journal officiel du 28 février 2023). Le tarif mensuel de 19 200 €, consommables compris, comprend :

→ un générateur de champ électrique, dont la fréquence des oscillations est de 200 kHz ;

→ des électrodes souples autocollantes (arrays) constituées de neuf disques en céramique recouverts d’hydrogel disposés sur un support adhésif. Quatre électrodes doivent être utilisées simultanément, collées en opposition, deux à deux, sur le crâne, cuir chevelu propre et rasé. Les électrodes, jetables, doivent être remplacées deux fois par semaine minimum ;

→ d’un câble de connexion reliant le générateur aux électrodes ;

→ d’un système d’alimentation pour brancher le générateur sur secteur, ou sur batterie (quatre sont fournies d’une autonomie de 2 à 3 heures) ;

→ une sacoche de transport du dispositif et de la batterie, et un sac de transport de batteries.

Une avancée dans le glioblastome

L’étude internationale EF-14, randomisée sur 695 patients ayant un glioblastome et dont il s’agit de la première ligne de traitement, a comparé des patients utilisant Optune (n = 466) dans le cadre du traitement d’entretien par témozolomide à ceux traités par le témozolomide seul (n = 229). « L’augmentation de la survie globale ou sans progression rapportée dans l’étude, bien qu’elle soit de courte durée, respectivement 4,9 et 2,7 mois, correspond respectivement à un gain de survie de 30 et de 68 %. Compte tenu de la sévérité du pronostic des patients […], ces performances constituent une avancée significative dans la prise en charge de ces patients »(1).

(1) Optune, avis de la Cnedimts, 20 juillet 2021.

Interview

“L’absence d’effets indésirables systémiques est un gros avantage”

Anne Calixte de Lembeye, directrice générale de Novocure France.

Quelle est l’origine d’Optune ?

Optune est un dispositif médical (DM) basé sur la physique fondamentale qui a été développé comme un traitement de cancérologie par Novocure, une entreprise d’origine israélienne fondée en 2000 par Yoram Palti, professeur de biophysique. L’indication prise en charge aujourd’hui en France est le glioblastome nouvellement diagnostiqué. Dans d’autres pays, il y a aussi le mésothéliome, et des essais de phase 3 sont en cours de finalisation dans d’autres cancers. Optune est utilisé aux États-Unis, en Allemagne, en Israël, en Autriche, en Suède et en Suisse. L’essai EF-14 (voir encadré) a permis le marquage CE et le remboursement dans le traitement du glioblastome nouvellement diagnostiqué.

Comment est-il prescrit et délivré ?

Optune est prescrit par des neuro-oncologues ou des radiothérapeutes hospitaliers. Le patient autorise le médecin à donner son IRM à Novocure, pour que nos radiophysiothérapistes déterminent le positionnement des électrodes en fonction de la localisation de la tumeur afin d’optimiser l’intensité du champ électrique. Nous fournissons le dispositif et les consommables. Le forfait de prise en charge comprend également l’accompagnement des patients. Une équipe de responsables techniques interne à Novocure forme les patients et se rend chez eux tous les mois, notamment pour récupérer les données d’utilisation du générateur et les envoyer à l’équipe soignante. Nous sommes à la fois distributeur et prestataire de services. Nous avons pris l’engagement auprès des autorités d’accompagner les patients, quel que soit leur lieu d’habitation.

Quels sont les effets indésirables ?

Le très gros avantage de cette thérapie locale non invasive est l’absence d’effets indésirables systémiques. En revanche, les irritations cutanées liées au port des électrodes sur le crâne rasé nécessitent une bonne hygiène du cuir chevelu. En général, quand le patient change d’électrodes, il laisse quelques heures de battement pour que son cuir chevelu se repose. Il peut débrancher les électrodes mais les laisser sur le crâne et mettre un bonnet pour ne pas les mouiller sous la douche. Pour ceux qui fréquentent les piscines, ils profiteront d’y aller entre deux changements d’électrodes.

Quel rôle peuvent jouer les officinaux auprès des porteurs d’Optune ?

Nous n’avons pas la capacité d’aller voir les plus de 21 000 pharmacies pour les informer. Si les officinaux ont des patients et des questions, ils peuvent nous contacter sur supportemea@novocure.com. Le pharmacien est le premier interlocuteur pour conseiller sur une bonne hygiène du cuir chevelu : comment le nettoyer, avec quels produits… Nous avons une brochure sur la prévention des irritations cutanées et nous pouvons répondre à toutes les interrogations.

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