Chloé, enceinte, souffre d’un RGO et fait un Repevax - Porphyre n° 598 du 28/04/2023 - Revues
 
Porphyre n° 598 du 28/04/2023
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Anne-Gaëlle Harlaut

Chloé, 37 ans, enceinte de six mois, souffre d’un reflux gastro-œsophagien non soulagé par un anti-acide. Le médecin lui prescrit un inhibiteur de la pompe à protons et un rappel contre la coqueluche.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance respecte la réglementation.

Condiv

C’est quoi ?

• Cette ordonnance prend en charge un reflux gastro-œsophagien (RGO), remontée du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage, avec possibles brûlures en arrière du sternum et régurgitations acides. Gênant, le plus souvent bénin, le RGO peut provoquer une inflammation de l’œsophage quand il persiste.

• Le RGO touche de 30 à 50 % des femmes enceintes(1). Il est lié à une baisse du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage sous l’effet des variations hormonales et à une hausse de la pression intra-abdominale. Il peut survenir dès le premier trimestre, s’intensifier jusqu’à l’accouchement, où il disparaît le plus souvent.

• L’ordonnance comporte un rappel de vaccination contre la coqueluche, recommandé(2) pour les mères à chaque grossesse. Cette infection respiratoire bactérienne due à Bordetella pertussis, très contagieuse, est surtout transmise par les gouttes de salive émises lors de la toux. Les formes graves touchent surtout les nourrissons.

Quelle prise en charge ?

• La prise en charge du RGO durant la grossesse est la même qu’en population générale : mesures hygiéno-diététiques, et si insuffisantes, ajout d’un topique symptomatique anti-acide et/ou un alginate, ou un inhibiteur de la sécrétion acide, soit un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), soit un anti-histaminique H2, sauf la cimétidine durant la grossesse, en raison de son effet anti-androgénique. Si les symptômes sont rapprochés, un IPP à demi-dose - sauf oméprazole, à pleine dose - est prescrit un mois.

• Vacciner la mère contre la coqueluche permet un transfert transplacentaire des anticorps maternels au fœtus, qui le protègent contre l’infection jusqu’à sa primo-vaccination. La dose est injectée à partir du deuxième trimestre en privilégiant entre la 20e et 36e semaine d’aménorrhée (après les dernières règles).

Objectifs

• Soulager les symptômes de RGO et prévenir les récidives.

• Cicatriser d’éventuelles lésions de la muqueuse œsophagienne.

• Protéger l’enfant à naître de la coqueluche.

Médicaments

Alginate de sodium/bicarbonate de sodium

Médicament topique associant bicarbonate de sodium, qui neutralise l’acidité gastrique, et alginate de sodium, qui forme un gel visqueux à la jonction gastro-œsophagienne pour limiter le reflux. En cas de reflux sévère, le gel régurgite en premier dans l’œsophage et s’interpose entre le liquide gastrique et la muqueuse afin de protéger la paroi œsophagienne. Son action, rapide, persiste deux à quatre heures.

Oméprazole

Ce médicament inhibe l’enzyme H+K+-ATPase, ou « pompe à protons », des cellules pariétales, entraînant une diminution de la sécrétion gastrique acide. Une prise orale quotidienne inhibe la sécrétion acide sur 24 heures, avec un maximum d’efficacité après quatre jours.

Repevax

Vaccin inerte combiné tétravalent contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche (dTPca) contenant des doses réduites d’anatoxine diphtérique (d) et d’antigènes coquelucheux (ca), qui diminuent le risque de réaction locale et de fièvre. Il s’utilise pour les rappels chez ceux ayant été primovaccinés par des vaccins combinés à doses complètes d’anatoxine « d » et d’antigènes « ca ».

Repérer les difficultés

• Insister sur le maintien des règles hygiéno-diététiques en plus du traitement du RGO.

• Expliquer le relais entre le topique et l’IPP.

• Répondre aux questionnements/craintes face à cette nouvelle recommandation vaccinale.

• Rappeler la stratégie du cocooning (voir Dico+).

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Vos reflux devraient s’améliorer avec ce médicament, mais savez-vous comment faire la transition avec votre traitement actuel ? » sonde la compréhension. « Votre médecin vous a-t-il expliqué l’intérêt de ce vaccin durant la grossesse ? » et « Vos proches sont-ils vaccinés contre la coqueluche ? » abordent la stratégie du cocooning.

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

Ce traitement va fortement diminuer la production d’acidité dans l’estomac, ce qui va soulager et limiter le risque d’irritation du tube digestif. Il n’agit pas sur le reflux et doit être associé aux mesures qui en limitent le risque (voir J’accompagne). La coqueluche étant très grave chez le nourrisson, vacciner la mère pendant la grossesse transmet des anticorps au fœtus, qui sera protégé dès la naissance. La vaccination contre la coqueluche est obligatoire chez l’enfant à partir de 2 mois et nécessite trois doses à 2, 4 et 11 mois pour être efficace.

Mode d’administration

• Alginate de sodium/bicarbonate de sodium : un sachet après les trois repas, à deux heures environ de tout médicament, durant trois ou quatre jours maximum, puis arrêter.

• Oméprazole : avaler la gélule le matin à jeun, avec un demi-verre d’eau, sans la mâcher ni l’écraser pour respecter les granulés gastro-résistants. On peut la sucer, puis avaler les granulés avec un peu d’eau sans les mâcher.

• Repevax : une dose en intramusculaire dans le muscle deltoïde avant la 36e semaine d’aménorrhée, par un médecin, infirmier, une sage-femme ou un pharmacien formé. À garder sur une clayette au réfrigérateur entre 2 et 8 °C, sans rompre la chaîne du froid plus de deux heures.

Effets indésirables

• Alginate de sodium/bicarbonate de sodium. Rares réactions d’hypersensibilité.

• Oméprazole. Céphalées, douleurs abdominales, constipation, diarrhée, flatulences et nausées/vomissements sont les plus fréquents.

• Repevax. Douleur, rougeur, œdème, dans les 48 heures en moyenne et transitoires au site d’injection ; céphalées, arthralgies, myalgies, nausées, fatigue et frissons qui témoignent d’une activation du système immunitaire.

J’accompagne

Observance

Possible rebond d’acidité à l’arrêt de l’oméprazole. Le poursuivre requiert un avis médical.

Hygiène de vie

• Contre le reflux(3). Manger en prenant son temps, éviter les aliments déclencheurs, souvent les gras, qui ralentissent la vidange gastrique, les irritants, tels café, agrumes…, et les gros volumes de liquide. Ne pas s’allonger dans les 30 minutes après manger, éviter de se pencher vers l’avant. Manger léger le soir en cas de symptômes nocturnes. Surélever la tête de lit. Éviter les vêtements trop serrés.

• Lutter contre la constipation, qui augmente les pressions abdominales lors des poussées ; s’hydrater et consommer des fibres.

Stratégie du cocooning(2 et 4)

Voir Dico+.

Vente associée

Contre le reflux et l’acidité gastrique, Argentum nitricum, Robinia pseudo-acacia, Sulfuricum acidum, 3 granules de chaque, deux fois par jour.

(1) La Revue Prescrire, juillet 2015, n° 381.

(2) Recommandations vaccinales contre la coqueluche chez le femme enceinte, Haute Autorité de santé, 12 avril 2022.

(3) Le reflux gastro-œsophagien, Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE).

(4) Vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche, Questions-réponses pour les professionnels de santé, ministère de la Santé, juin 2022.

Prescription

M. R., médecin généraliste

Mme Chloé R., née le 30 mars 1986, 71 kg, 1,69 m.

Date présumée d’accouchement : 28 juillet 2023.

Ordonnance

• Alginate de sodium/bicarbonate de sodium 500 mg/ 267 mg solution buvable en sachet 3 sachets par jour.

1 boîte.

• Oméprazole 20 mg gélule 1 par jour.

4 semaines.

• Repevax 1 dose.

La patiente me demande

« J’ai fait un rappel diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche l’an dernier. Je dois le refaire pendant ma grossesse ? »

Les anticorps après une vaccination contre la coqueluche diminuent vite. Si vous avez été vaccinée avant, et non pendant la grossesse, leur concentration est insuffisante pour une protection passive de l’enfant à naître. On recommande donc un rappel à chaque grossesse, même en cas de vaccination récente. Il faut refaire cette injection en respectant un délai d’au moins un mois entre deux doses.

Dico +

→ Stratégie du cocooning. Si la mère est vaccinée durant la grossesse contre la coqueluche et au moins un mois avant l’accouchement, il n’est plus nécessaire de vacciner son entourage proche. Sinon, vaccination immédiate de la mère après accouchement, du père, de la fratrie et de quiconque susceptible d’être en contact étroit et durable dans les six premiers mois de vie du bébé : une dose de vaccin tétravalent si la dernière injection date de plus de cinq ans chez les moins de 25 ans, ou de dix ans au-delà.

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