Marion, 17 ans, atteinte de polyarthrite rhumatoïde

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation.

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C’est quoi ?

• La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune caractérisée par une inflammation du liquide synovial permettant la lubrification et le bon fonctionnement des articulations. Toutes les articulations peuvent être atteintes. Le pic d’incidence se situe vers 50 ans, mais la maladie peut débuter à tout âge.

• L’atteinte est bilatérale, symétrique, par exemple aux deux poignets, et la douleur est de type inflammatoire, réveillant la nuit et accompagnée d’un « dérouillage » ou raideur articulaire d’au moins 30 minutes. Le diagnostic est confirmé par un bilan radiologique et des tests biologiques : vitesse de sédimentation et taux de protéine C-réactive augmentées, présence d’auto-anticorps. Après plusieurs années, la maladie se traduit par des déformations articulaires et parfois des atteintes extra-articulaires : cardio-vasculaire, pulmonaire, vascularite…

Pour Marion, le diagnostic a été posé suite à des douleurs invalidantes des mains, des doigts et des genoux, rendant de plus en plus difficile la prise de notes en classe et l’obligeant à interrompre toute activité sportive.

Quelle prise en charge ?

La polyarthrite rhumatoïde est une urgence diagnostique. L’instauration rapide d’un traitement de fond vise à stopper la progression de l’atteinte. Parallèlement, des séances de kinésithérapie et une activité physique régulière, en dehors des périodes de poussées douloureuses, entretiennent la mobilité articulaire.

Objectifs

• Soulager rapidement la douleur par un traitement symptomatique. Les AINS ou la corticothérapie orale à faible dose ont une action immédiate sur la douleur et l’enraidissement.

• Modifier l’évolution naturelle de la maladie grâce à un traitement de fond. Les immunomodulateurs ou immunosuppresseurs ralentissent voire bloquent l’évolution de la maladie. Le méthotrexate, per os ou injectable, est indiqué en première intention en association à de l’acide folique, qui limite ses effets indésirables. La forme injectable réduit ses effets digestifs.

Médicaments

Méthotrexate (Nordimet)

En inhibant la dihydrofolate réductase, le méthotrexate induit une carence en tétrahydrofolate, forme active de l’acide folique, essentiel à la synthèse des acides nucléiques. Cette action est plus nette dans les cellules à renouvellement rapide, dont celles de l’immunité. Il a également une action anti-inflammatoire et immunosuppressive par inhibition du chimiotactisme des polynucléaires et action sur les lymphocytes T.

Acide folique

L’acide folique, ou vitamine B9, intervient notamment dans la synthèse des bases puriques et pyrimidiques de l’ADN et de l’ARN.

Ibuprofène

Cet anti-inflammatoire non stéroïdien a des propriétés antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire et antiagrégante plaquettaire.

Repérer les difficultés

• Passer à une forme injectable du méthotrexate. Vérifier la compréhension des modalités d’injection et s’assurer d’une prescription infirmière.

• Surveillances clinique et biologique : Marion doit connaître les signes d’alerte devant l’amener à consulter un médecin. Une surveillance hématologique et hépatique mensuelle est recommandée en début de traitement en raison des effets indésirables du méthotrexate.

• Nécessité d’une contraception orale : le méthotrexate étant embryotoxique, une contraception efficace est nécessaire et doit être poursuivi six mois après l’arrêt du traitement. Marion est sous contraception estroprogestative.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Le médecin a opté pour un traitement injectable ? Est-ce en raison de troubles digestifs ? » recherche la raison de la modification du traitement. « Que vous a dit le médecin à propos des injections ? » et « Avez-vous une ordonnance pour l’infirmière ? » vérifient les connaissances sur l’administration. « Pas de problème particulier à la prise de sang ? » permet de s’enquérir des résultats de la surveillance biologique. Enfin, « Vous poursuivez votre contraception ? » aborde l’embryotoxicité du méthotrexate même si Marion ne désire pas d’enfant !

J’explique le traitement

Mécanismes d’action

Nordimet est un traitement de fond qui vise à contrôler la maladie en diminuant l’inflammation et la production d’auto-anticorps qui détruisent l’articulation. Son effet se manifeste après quatre à huit semaines. L’acide folique limite les effets indésirables du méthotrexate mais se prend à distance de ce dernier pour ne pas en gêner l’action. L’ibuprofène soulage les douleurs en agissant sur certains facteurs de l’inflammation mais il ne modifie pas la progression de la maladie.

Modalités d’administration

• Nordimet : l’administration du stylo prérempli prêt à l’emploi est hebdomadaire, comme la voie orale. Une auto-injection est possible après apprentissage. Désinfecter le site d’injection, cuisse ou abdomen, avec le tampon alcoolisé fourni ; former un pli cutané et y presser le stylo perpendiculairement jusqu’à sentir un déclic ; maintenir la pression jusqu’au second déclic ; attendre 2 à 3 secondes, puis retirer le stylo et relâcher le pli. Jeter le stylo dans un conteneur adapté. Changer de site d’injection à chaque fois.

• Acide folique : prendre les 2 comprimés en même temps le samedi avec un verre d’eau.

• Ibuprofène : uniquement en cas de douleur, de préférence aux repas ou avec une collation, en espaçant les prises d’au moins six heures.

Effets indésirables

• Nordimet : nausées, dyspepsies, stomatites, diarrhées, troubles hépatiques (augmentation des transaminases…), notamment avec la voie orale, toxicité hématologique (leucopénie, thrombopénie…) pouvant induire des complications infectieuses, fatigue, maux de tête, toxicité pulmonaire (pneumonie interstitielle).

• Acide folique : troubles gastro-intestinaux.

• Ibuprofène : surtout troubles gastro-intestinaux, limités par une prise au repas.

J’accompagne

Administration

• Respecter les jours d’administration du méthotrexate et de l’acide folique définis avec le médecin pour assurer l’efficacité, et jamais le même jour pour éviter toute interaction.

• Consulter rapidement en cas de signe d’infection : toux, essoufflement, douleur dans la poitrine font suspecter une toxicité pulmonaire liée au méthotrexate, mais aussi fièvre ou signes urinaires. Le risque infectieux aux doses dans la polyarthrite rhumatoïde est modéré et le traitement n’est arrêté qu’en cas d’infection grave.

Vaccinations

Les vaccins vivants sont contre-indiqués. Les vaccinations contre la grippe, le pneumocoque et la Covid-19 sont fortement recommandées.

Vente associée

L’application de chaud aide au dérouillage matinal, le froid apaise une poussée inflammatoire. Proposer un coussin de thermothérapie : Actikiné, Actipoche, Argicalm, Nexcare ColdHot…