Les traitements curatifs de la Covid-19 - Porphyre n° 573 du 24/03/2021 - Revues
 
Porphyre n° 573 du 24/03/2021
 

Savoir

Le point sur…

Auteur(s) : Lydia Pouga

Il existe des traitements curatifs pour les patients Covid-19 quelle que soit leur gravité. Anticorps neutralisants ou plasma de convalescents, ils restent complémentaires de la vaccination.

Trouver est difficilel

• La Covid-19 et la grippe sont causées par des virus respiratoires pour lesquels, contrairement au VIH ou aux virus hépatiques, il n’existe à ce jour aucun traitement antiviral vraiment efficace.

• Les virus sont des formes de vie à part, considérés à la frontière du vivant car, pour se reproduire, ils ont besoin des autres organismes, de les parasiter et de s’emparer de leur machinerie. Si bien que tenter de détruire les virus revient souvent à être toxique vis-à-vis de nos propres cellules, qu’ils parasitent.

• Les virus mutent plus rapidement que les bactéries. Ce phénomène a deux conséquences :

→ les virus peuvent devenir résistants aux traitements plus vite que ne le font les bactéries ;

→ ils échappent plus facilement à notre réponse immunitaire.

• Cet échappement à notre système immunitaire explique que les virus puissent induire une amplification de la réponse immunitaire - une inflammation - qui tente en vain d’éradiquer le virus. Les traitements utilisés dans les infections virales doivent non seulement empêcher le virus de proliférer, mais aussi lutter contre la réponse inflammatoire exacerbée observée chez certains patients.

Il faut poursuivre la recherchel

• La stratégie vaccinale est insuffisante pour lutter contre la pandémie car, pour être éliminée, une infection pandémique doit induire une immunité assez robuste et homogène dans le monde. Or, les cas de réinfection, les variants et la disparité de la vaccination ne font pas du coronavirus SARS-CoV-2 un bon candidat à l’éradication pour le moment.

• Les traitements peuvent bénéficier à tous les patients, même les plus fragiles.

→ Chez les personnes susceptibles de développer des formes graves, l’objectif est de stopper rapidement la prolifération virale et d’éviter l’emballement du système immunitaire, qui peut conduire à des lésions potentiellement irréversibles, telle la fibrose pulmonaire, ou au décès dans les cas les plus graves.

→ Chez les personnes jeunes sans facteur de risque, un traitement anti-Covid-19 pourrait éviter les formes symptomatiques prolongées, avec anosmie, fatigue, douleurs, dépression sur plusieurs mois, et limiter la transmission du virus en diminuant rapidement la quantité de virus dans l’organisme (= charge virale).

Les cibles des traitements

• La Covid-19 évolue en deux phases : la première semaine est marquée par la prolifération du virus, tandis qu’à partir du 7e ou 10e jour, l’intensification de la réponse immunitaire est responsable des effets inflammatoires. En particulier, une production excessive de cytokines pro-inflammatoires, molécules participant à la réponse immunitaire, serait responsable des tableaux les plus sévères. Les traitements à effet antiviral seraient donc plus efficaces les premiers jours et potentiellement inutiles si initiés trop tardivement, tandis que les traitements qui inhibent la réponse inflammatoire seraient plus utiles secondairement et potentiellement délétères si utilisés trop précocement.

• Les traitements symptomatiques dans la Covid-19 ne traitent que la fièvre, les douleurs ou la diminution de l’oxygène dans le sang. Ils n’ont pas d’action sur le SARS-CoV-2 ou l’inflammation.

• Les antiviraux de repositionnement sont des médicaments qui empêchent le SARS-CoV-2 de proliférer ; ils sont dits repositionnés car indiqués dans d’autres maladies, comme le lopinavir/ritonavir (Kaletra), employé dans l’infection à VIH et testé sans succès dans la Covid-19.

• Les anticorps ciblant des parties spécifiques du SARS-CoV-2 pour l’empêcher d’entrer dans nos cellules (anticorps monoclonal anti-SARS-CoV-2) ou les anticorps issus du sang de patients guéris de la Covid-19 (plasma de convalescents) bloquent aussi directement le SARS-CoV-2.

• Les traitements immunomodulateurs, comme les corticoïdes ou les anticorps monoclonaux anti-cytokiniques, visent à limiter les effets néfastes de l’inflammation. Leur usage est délicat car ils inhibent partiellement le système immunitaire et sont donc à réserver à des cas particuliers.

• Les traitements anticoagulants, comme l’héparine, visent à éviter les thromboses chez des patients à risque. Les thromboses observées dans la Covid-19 pourraient être liées, outre l’immobilisation et l’hypoxémie, à l’inflammation.

Les produits en France

• Des traitements symptomatiques. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande le paracétamol pour traiter la fièvre et les douleurs. L’oxygénothérapie est prescrite à tout patient présentant une hypoxémie, et ce même à domicile.(1) Certaines sociétés savantes s’opposent toutefois à ce dernier point, estimant qu’au vu du risque de dégradation rapide des patients sous oxygène, ceux-ci devraient être systématiquement hospitalisés.

• Des traitements visant à prévenir les complications ou une aggravation. La HAS recommande de ne pas prescrire d’antibiotique, notamment l’azithromycine, en l’absence d’infection bactérienne diagnostiquée, de réserver les corticoïdes aux patients nécessitant une oxygénothérapie, et les anticoagulants à ceux alités ou à risque de thrombose.(1) Bien que les autorités sanitaires ne préconisent pas les vitamines en dehors d’une carence, les sociétés savantes françaises recommandent de prendre de la vitamine D, à raison de 100 000 UI de vitamine D3 per os, à renouveler après une semaine, à tout patient Covid-19 car elle pourrait renforcer le système immunitaire pour lutter contre le SARSCoV-2, mais également prévenir l’emballement du système immunitaire.(2)

• Le bamlanivimab est le seul traitement bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation de cohorte (ATUc) (voir Info+) en France dans le traitement de la Covid-19 depuis que l’ATU pour le remdésivir a été arrêtée en octobre 2020. Il s’agit d’un anticorps dit neutralisant car il se fixe sur le SARS-CoV-2 pour l’empêcher de pénétrer nos cellules et de proliférer. Il éviterait l’évolution vers une forme grave. Il est administré par voie intra-veineuse en milieu hospitalier et chez des patients symptomatiques non graves mais à risque élevé d’évolution vers une forme grave, comme ceux de plus de 80 ans ou avec un déficit immunitaire.

• D’autres anticorps neutralisants, comme celui proposé par Regeneron, le Regen-Cov2 (casirivimab + imdevimab), montrent des résultats encourageants, avec des effets sur la réduction de la charge virale et le risque d’hospitalisation. L’Agence européenne du médicament (EMA) a émis en février un avis scientifique en attendant une autorisation de mise sur le marché (AMM).(3)

• Autres produits utilisés uniquement dans le cadre d’essais cliniques : nouvel antiviral (molnupiravir), antimicrobiens (alisporivir, ivermectine, doxycycline…) ou autres médicaments, tels que statines, antihypertenseurs…, anticorps monoclonaux à action antivirale (anticorps neutralisants d’AstraZeneca, plasma de convalescents…) ou immunomodulatrice (tocilizumab, canakinumab…).(4)

→ Pour le plasma de convalescents, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a autorisé un usage exceptionnel et temporaire hors essai clinique, sur décision collégiale des médecins de l’unité où le patient est pris en charge, lorsque le malade ne peut pas être inclus dans un essai clinique portant sur le plasma de convalescents en raison d’un éloignement géographique. Cet usage demeure en théorie possible pour tous les traitements testés dans la Covid-19.

• Les essais cliniques incluant l’hydroxychloroquine ont été interrompus en France et l’ANSM a refusé, en octobre 2020, de répondre favorablement à une demande de recommandation temporaire d’utilisation (RTU). Celle-ci aurait permis d’encadrer l’utilisation de l’hydroxychloroquine hors AMM pour traiter les patients atteints de la Covid-19.

(1) Tests, isolement, traitements : quelle prise en charge en médecine de ville pour les patients suspectés de Covid-19 ? , Haute Autorité de santé (HAS), novembre 2020.

(2) Effet bénéfique de la vitamine D dans la Covid : quelles sont les données ? , La Revue du praticien, janvier 2021.

(3) Veille sur les médicaments de la Covid-19 , HAS, 25 février 2021.

(4) EMA issues advice on use of REGN-COV2 antibody combination (casirivimab/ imdevimab), 26 février 2021.

Info+

Des dispositifs dérogatoires permettent l’accès à des médicaments ne disposant pas encore d’AMM. Trois ont été utilisés en France dans la Covid-19.

→ L’essai clinique est le mode privilégié. Il permet, après avis favorable du Comité de protection des personnes (CPP) et autorisation de l’ANSM, de proposer un traitement innovant, et de faire avancer les connaissances.

→ L’ATU à « usage compassionnel » permet d’utiliser un médicament dont l’efficacité et la sécurité d’emploi sont fortement suspectées en attendant une AMM (ATU de cohorte) ou dont aucune demande d’AMM n’est envisagée (ATU nominative).

L’ATU est employée quand le patient ne peut pas être inclus dans un essai clinique (absence d’essai pour le bamlanivimab ou inclusion impossible dans certaines villes pour le plasma de convalescents) et que l’utilisation du médicament ne peut être différée : gravité et risque d’aggravation.

Info+ (suite)

→ La prescription hors AMM repose sur le principe de libre prescription du médecin et engage sa responsabilité et celle du pharmacien. Elle est limitée aux cas où l’inclusion dans un essai et l’ATU sont impossibles et est souvent encadrée par une RTU établie par l’ANSM. Le ministère de la Santé peut limiter cet usage, comme pour l’hydroxychloroquine, « interdite hors AMM » en dehors du milieu hospitalier dès le 23 mars 2020.

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