La bronchopneumopathie chronique obstructive - Porphyre n° 573 du 24/03/2021 - Revues
 
Porphyre n° 573 du 24/03/2021
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Marianne Maugez

La bronchopneumopathie chronique obstructive est une maladie respiratoire définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Incurable, la BPCO altère peu à peu la qualité de vie des patients, essoufflés au moindre effort. Médicaments, exercice physique avec arrêt du tabac soulagent les symptômes.

La maladie

Définition

• La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire causée par une inflammation chronique des voies aériennes et des poumons. Elle se définit par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes. Elle se traduit par une diminution lente, peu ou pas réversible, des débits aériens, conduisant finalement à une insuffisance respiratoire chronique.

• Le tabac est le principal facteur responsable de la BPCO. Près de neuf patients sur dix atteints sont des fumeurs ou ex-fumeurs. Le tabagisme passif et l’exposition professionnelle à des poussières, gaz, etc. augmentent le risque.

Physiopathologie

• La BPCO est une maladie des petites bronches et bronchioles et du parenchyme pulmonaire. Elle résulte de la combinaison de deux phénomènes.

→ L’obstruction bronchique : rétrécissement du calibre des bronchioles dû à l’épaississement de leur paroi et à la présence de mucus dans la lumière bronchiolaire. L’obstruction résulte à la fois d’une augmentation des résistances des voies aériennes et d’une perte de recul élastique pulmonaire, c’est-à-dire ce qui permet l’expulsion de l’air en dehors des poumons.

→ L’emphysème pulmonaire : distension permanente des alvéoles pulmonaires, avec perte de leur élasticité et parfois destruction de leur paroi, ce qui altère et rend moins efficaces les échanges oxygène-dioxyde de carbone entre sang et air au niveau des poumons.

• Origine. Les facteurs irritants inhalés, tels tabac et polluants, combinés certainement à des facteurs génétiques entraînent une réponse inflammatoire pulmonaire anormale. Elle est à l’origine de modifications cellulaires, avec une hypersécrétion muqueuse, une inflammation, une hypertrophie des cellules musculaires lisses et une fibrose autour des bronchioles. Tous ces phénomènes conduisent à un remodelage des voies aériennes caractérisé par un épaississement de la paroi et une baisse de la lumière alvéolaire.

• Anatomiquement, la BPCO correspond à une association de bronchite chronique (voir Dico+) et d’emphysème à parts variables.

Étiologies

• Le tabagisme : 85 % des cas lui sont attribuables. La susceptibilité individuelle est variable car seuls 20 à 30 % des fumeurs développent une BPCO, ce qui est en faveur de l’existence de facteurs génétiques pour influencer la réponse de l’organisme face aux agressions.

• La pollution atmosphérique ou pollution intérieure : chauffage au bois ou au charbon.

• Les expositions professionnelles à des toxiques ou des irritants tels que particules minérales comme la silice ou le charbon, particules organiques d’origine végétale, gaz, vapeurs et fumées.

• La consommation de cannabis.

• Le tabagisme passif in utero.

• Des infections des voies respiratoires fréquentes au cours de l’enfance.

Signes cliniques

• La BPCO est une maladie qui évolue à bas bruit. Les symptômes sont inconstants et peuvent être banalisés par le malade, ce qui rend difficile son dépistage et explique les problèmes de sous-diagnostic.

Les signes cliniques de la BPCO sont ceux de la bronchite chronique.

→ La toux : elle correspond aux premières manifestations de la maladie. Elle est d’abord intermittente, typiquement une toux matinale avec expectorations - « la toux du fumeur » -, jusqu’à devenir persistante.

→ L’essoufflement : d’installation progressive, la dyspnée apparaît d’abord à l’effort, puis pour des efforts de plus en plus petits et au repos, pouvant gêner les gestes de la vie courante. La dyspnée est la perception désagréable de l’effort nécessaire pour respirer (voir encadré ci-dessus).

• Une graduation de sévérité de la maladie a été établie (voir p. 34).

Complications

Exacerbations

• Une exacerbation correspond à une poussée aiguë de la maladie, avec majoration brutale des symptômes respiratoires, tels l’essoufflement, la toux, et des expectorations parfois purulentes, pendant plus de 48 heures.

• Dans les cas les plus graves, c’est une décompensation. Aux symptômes respiratoires s’ajoutent parfois des signes cardio-vasculaires et/ou neurologiques. Le pronostic vital peut être engagé, une hospitalisation est nécessaire.

• Les causes des exacerbations et des décompensations sont variées, à la fois directes (pollution, infection respiratoire…) et indirectes (médicaments, traumatisme thoracique…). Le plus souvent, les exacerbations sont souvent liées à une infection virale ou bactérienne.

• Ces exacerbations peuvent révéler une BPCO non diagnostiquée.

Sur le plan psychologique

• La maladie a un impact plus ou moins important sur la vie sociale et professionnelle. L’essoufflement et la fatigue conduisent à un ralentissement des activités, à une mésestime de soi, voire à des troubles anxieux (prévalence de 50 %) ou dépressifs chez un patient sur trois.

• La culpabilité liée au tabagisme et à l’impact de la maladie sur l’entourage se prend en charge.

Évolution

Seul l’arrêt du tabac peut interrompre la progression de l’obstruction bronchique et retarder l’insuffisance respiratoire.

• Une BPCO évolue sur de nombreuses années et de façon très variable. Plus elle s’aggrave, plus les exacerbations se rapprochent. Les facteurs pronostiques les plus souvent évoqués sont la sévérité des symptômes, la qualité de la fonction respiratoire, la fréquence et la sévérité des exacerbations, la présence de comorbidités…

Chez certains, la BPCO évolue vers une insuffisance respiratoire chronique grave, avec hypertension pulmonaire et insuffisance cardiaque.

Le quotidien peut se ponctuer d’exacerbations, de plus en plus fréquentes. La mortalité est souvent liée à des comorbidités, mais peu à l’insuffisance respiratoire chronique.

• Sous traitement bien conduit, une amélioration toute relative des symptômes est possible, mais il n’y a pas de normalisation, ni de retour en arrière. L’obstruction bronchique persiste.

Diagnostic

Tout patient en présence de facteurs de risque et/ou de symptômes évocateurs d’une BPCO doit pouvoir bénéficier d’une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR), examens destinés à évaluer la fonction respiratoire. Le principal examen est la spirométrie, souvent associée à une radiographie du thorax. À ceci s’ajoute parfois la pléthysmographie (voir Info+ p. 35).

Interrogatoire

L’interrogatoire du patient recherche :

• des facteurs de risque : tabagisme, facteurs environnementaux, exposition professionnelle à des toxiques ou des irritants ;

• des symptômes précoces : toux chronique avec ou sans expectorations, dyspnée.

La présence d’au moins un facteur de risque et/ou d’un symptôme précoce chez un adulte de plus de 40 ans doit inciter à la recherche d’une BPCO par spirométrie.

Spirométrie

Simple à mettre en place, non invasif et non douloureux, cet examen a pour but de détecter un trouble ventilatoire obstructif, en objectivant la baisse des débits expiratoires (voir infographie ci-dessous).

• Il consiste à mesurer le volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF). Le rapport entre ces deux mesures, dit rapport de Tiffeneau, pose le diagnostic de BPCO et évalue la sévérité.

→ Le volume expiratoire maximal à la première seconde est le volume maximum d’air expiré lors de la première seconde d’une expiration forcée à partir d’une inspiration maximale, exprimée en litres.

→ La capacité vitale forcée correspond au volume maximal d’air expiré lors d’un effort maximum effectué à partir d’une inspiration maximale. Elle s’exprime en litres, et peut se calculer de la même manière que le VEMS.

• Où ? Chez le généraliste ou le spécialiste, ou en laboratoire d’explorations fonctionnelles respiratoires. Le test dure environ 30 minutes.

• En pratique, le patient respire d’abord normalement, puis inspire très rapidement le maximum d’air, avant de souffler pour vider complètement ses poumons. Le spiromètre maintenu entre les lèvres du patient mesure la quantité d’air expiré et la vitesse de l’expiration. Cette manœuvre est répétée au moins trois fois.

• Le test de réversibilité : après les premières mesures, le patient inhale un bronchodilatateur d’action rapide et refait le test. Cette étape est utile au diagnostic différentiel. Si les mesures sont améliorées par le bronchodilatateur, l’obstruction au passage de l’air est dite réversible, ce qui est en faveur d’un asthme. Dans le cas contraire, le diagnostic est celui d’une BPCO.

• Le diagnostic de BPCO repose sur un rapport VEMS/CVF inférieur à 70 % après test de réversibilité chez un patient avec au moins un facteur de risque et/ou des signes cliniques évocateurs.

Recherche de comorbidités

La BPCO est une maladie isolée dans 30 à 40 % des cas. La recherche de comorbidités est systématique du fait de leur fréquence et de leur impact sur les symptômes et le pronostic vital. Une comorbidité est la présence d’une ou plusieurs affections ou maladies chroniques coexistant avec la BPCO sans préjuger d’un lien causal.

• Pathologies recherchées : cancer du poumon, affections cardio-vasculaires telles qu’athérosclérose, maladie coronaire, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle…, syndrome d’apnées du sommeil, diabète, obésité…

• Examens : radiographie thoracique, tomodensitométrie, électrocardiogramme, scintigraphie myocardique, glycémie, bilan lipidique… Une consultation avec un cardiologue est préconisée dans l’année suivant le diagnostic de BPCO.

Évaluation de la sévérité

Outre sa valeur diagnostique, la valeur du VEMS évalue la sévérité de la maladie. Quatre stades de gravité sont ainsi définis.

• Stade I ou léger : VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite. Toux chronique et expectorations sont présentes mais inconstantes.

• Stade II ou modéré : VEMS compris entre 50 et 80 % de la valeur prédite. Une dyspnée d’effort s’ajoute aux précédents symptômes.

• Stade III ou sévère : VEMS compris entre 30 et 50 % de la valeur prédite. Ce stade est marqué par une dyspnée majorée, avec exacerbations répétées. La qualité de vie est altérée.

• Stade IV ou très sévère : VEMS ≤ 30 % ou ≤ 50 % en présence d’une insuffisance respiratoire chronique. Il y a à ce stade développement ou complication d’une insuffisance respiratoire chronique et risque d’hypertension pulmonaire.

Autres outils

D’autres outils validés évaluent les symptômes et l’impact de la maladie sur le patient.

• L’échelle du mMRC (Modified British Medical Research Council) distingue cinq stades de gravité de la dyspnée : du stade 0 (uniquement pour des efforts soutenus, par exemple la montée de deux étages) au stade 4 (au moindre effort).

• Le questionnaire CAT (COPD Assessment Test) évalue le retentissement de la BPCO sur le bien-être, la qualité de vie et le bénéfice des traitements.

• Le score BODE (Body Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity) intègre le VEMS, l’indice de masse corporelle, le score mMRC de dyspnée et la distance parcourue en six minutes. Le résultat donne un score pronostique de mortalité.

Suivi

En dehors des exacerbations, le suivi est celui d’une maladie chronique selon le niveau de sévérité et des comorbidités. Aux premiers stades, il est assuré par le médecin traitant. Dès le stade III, des rendez-vous réguliers avec un pneumologue sont nécessaires. D’autres spécialistes, notamment un cardiologue, interviennent dans la prise en charge des comorbidités.

La prise en charge

Objectif

Le traitement de la BPCO a plusieurs buts :

• ralentir la progression de la maladie ;

• soulager les symptômes respiratoires et améliorer la qualité de vie au quotidien ;

• prévenir les exacerbations pour limiter leur nombre et leur sévérité ;

• optimiser la prise en charge des comorbidités pour limiter leur impact sur la BPCO.

Stratégie thérapeutique

• Priorité à l’arrêt du tabac. C’est la principale mesure susceptible de limiter la progression de l’obstruction bronchique chez un patient fumeur.

• En l’absence de gêne récurrente, aucun traitement médicamenteux régulier n’est justifié. Les médicaments de la BPCO ont avant tout un effet symptomatique.(1) Les bêta-2 stimulants inhalés sont les traitements de premier choix. Ils ont un effet favorable sur la qualité de vie, en réduisant un peu les symptômes gênants, telles la dyspnée et la fréquence des exacerbations, mais sans efficacité avérée sur l’aggravation de la maladie ou la durée de vie.(1)

• Recours au traitement pharmacologique.

→ Stade I : bronchodilatateur inhalé, bêta-2 agoniste ou anticholinergique, de courte durée d’action, à la demande.

→ Stade II : traitement symptomatique continu par bronchodilatateur de longue durée d’action.

→ Stade III : association fixe bronchodilatateur de longue durée d’action et corticoïde inhalé.

→ Stade IV : oxygénothérapie de longue durée en cas d’insuffisance respiratoire chronique.

→ Du stade II au stade IV, en plus du traitement de fond par bronchodilatateur, un traitement à la demande par bronchodilatateur de courte durée d’action (Ventoline…) peut être utilisé pour soulager les accès dyspnéiques.

• Éducation thérapeutique du patient (ETP) et activité physique adaptée, notamment lors d’un programme de réhabilitation respiratoire.

• En cas d’exacerbations.

→ Augmentation des doses du bronchodilatateur et/ou ajout d’une molécule ou modification du mode d’administration avec une aérosolthérapie via un aérosol pneumatique pour le salbutamol (Ventoline et génériques), la terbutaline (Bricanyl et génériques) et l’ipratropium (Atrovent et génériques). Attention, leur prescription est réservée aux pneumologues (et pédiatres).

Corticoïde par voie orale au cas par cas.

En cas de prescription, une dose faible, de 30 à 40 mg par jour, est recommandée sur une période de cinq jours.

→ En cas d’expectorations purulentes, une antibiothérapie probabiliste est recommandée dans les stades II et III, et systématique au stade IV : bêta-lactamines (amoxicilline associée ou non à l’acide clavulanique, cefpodoxime) et macrolides ou apparentés (pristinamycine).

→ Parfois, l’hospitalisation est nécessaire en cas d’échec du traitement ambulatoire ou lorsque le pronostic vital est en jeu.

Arrêt du tabac

Chez un fumeur atteint d’une BPCO, c’est la principale mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire.

• Quand ? À n’importe quel stade de la BPCO.

• Comment ? Avec un accompagnement (médecin, officine, service d’addictologie) et des aides pharmacologiques :

→ substituts nicotiniques en première intention. Patchs, gommes, comprimés à sucer… le panel est large et peut être adapté selon le degré de dépendance (test de Fagerström), les facteurs anxiodépressifs et les comportements addictifs associés (alcool…) ;

→ varénicline (Champix) et bupropion (Zyban), sur prescr iption médicale en deuxième et troisième intentions.

Médicaments

Bronchodilatateurs

Bêta-2 agonistes

Ils sont utilisés seuls ou dans des associations fixes.

• Molécules.

→ Bêta-2 agonistes inhalés de courte durée d’action à effet rapide et persistant quatre à six heures : salbutamol, terbutaline.

→ Bêta-2 agonistes d’action prolongée entre 12 et 24 heures, par voie inhalée : formotérol, salmétérol, indacatérol, olodatérol.

→ Bêta-2 agonistes d’action prolongée par voie orale : bambutérol (Oxeol). Remarque : ses effets indésirables plus fréquents, notamment une tachycardie, le font réserver aux patients pour lesquels la forme inhalée n’est pas adaptée.

• Mode d’action : action stimulante sur récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique pour provoquer une bronchodilatation.

• Effets indésirables : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Ces différents effets résultent de la stimulation des autres récepteurs adrénergiques du corps ; ils se montrent donc plus fréquents lors d’une prise per os.

Anticholinergiques inhalés

• Mode d’action : la bronchodilatation résulte de la relaxation du muscle lisse bronchique par blocage des récepteurs muscariniques.

• Molécules.

→ Bromure d’ipratropium : anticholinergique de courte durée d’action (quatre à six heures). Il est utilisé à la demande.

→ Bromures de glycopyrronium, de tiotropium ou d’uméclidinium : anticholinergiques d’action prolongée. Ils sont préférentiellement utilisés chez les patients présentant au moins deux exacerbations par an.

• Effets indésirables : sécheresse buccale, irritation pharyngée, céphalées, tachycardie.

Corticoïdes inhalés

Seuls, ils ne disposent pas d’AMM pour le traitement de la BPCO. Ils sont toujours utilisés en association fixe avec un bronchodilatateur.

• Mode d’action : action anti-inflammatoire au niveau pulmonaire.

• Représentants : béclométasone, budésonide et fluticasone.

• Effets indésirables : candidose oropharyngée, dysphonie et raucité, prévenues par un rinçage systématique de la bouche après inhalation, risque de pneumonies accru.

Théophylline

L’utilisation de ce médicament à marge thérapeutique étroite, par voie orale, est limitée en raison de ses effets indésirables et de ses nombreuses interactions médicamenteuses. Elle est proposée en cas de dyspnée persistante malgré les bronchodilatateurs.

• Mode d’action : action bronchodilatatrice par relaxation des muscles lisses bronchiques.

Dans la BPCO, la théophylline est à libération prolongée (LP) et sous forme orale, à la posologie moyenne de 10 mg/kg par jour.

• Effets indésirables : troubles digestifs, céphalées, insomnie, tachycardie, convulsions. Ces effets peuvent être le signe d’un surdosage.

Oxygénothérapie

Indiquée en hypoxie sévère (voir Dico+), l’oxygénothérapie réduit la mortalité.

• La prescription initiale et son renouvellement sont réservés au pneumologue.

• Il s’agit d’une oxygénothérapie longue durée (OLD) administrée pendant une durée quotidienne minimale de quinze heures.

• Le matériel délivrant l’oxygène peut être un concentrateur, source d’oxygène la plus simple mais qui peut générer des nuisances sonores, des bouteilles d’oxygène gazeux ou de l’oxygène liquide, privilégié lorsqu’une oxygénothérapie de déambulation de plus d’une heure par jour est indiquée.

• Le rapport bénéfice/risque pour le quotidien doit être évalué : altération des fonctions cognitives, qui accroît le risque d’incident par mauvaise manipulation, risque de chutes en trébuchant sur l’équipement, brûlures, incendies.

Réhabilitation respiratoire

Cette approche thérapeutique globale et individualisée s’adresse aux patients dyspnéiques gênés dans leurs activités quotidiennes.

• Objectifs : améliorer la qualité de vie en réduisant l’impact de la maladie en termes de symptômes et de handicap, travailler l’effet au long cours des bénéfices apportés grâce à l’éducation thérapeutique des patients, qui instaure des changements de comportement durables.

• Comment ? Aide au sevrage tabagique si présent, réentraînement à l’exercice par la pratique d’une activité physique adaptée, suivi nutritionnel, prise en charge psycho-sociale.

• Où la pratiquer ?

→ Dans un service de soins de suite et de réadaptation (SRR) lors d’une hospitalisation, en général durant six à douze semaines.

→ En ambulatoire pour les patients plus autonomes, en hospitalisation de jour dans un SRR, avec des professionnels de ville ou au domicile du patient.

Exercice physique

L’activité physique fait partie intégrante du traitement de la BPCO. L’inactivité et la sédentarité figurent parmi les facteurs de risque d’aggravation de la maladie.

• Objectifs : réduire la dyspnée, stimuler le système immunitaire, améliorer la qualité de vie, diminuer l’isolement, participer au traitement des comorbidités cardio-vasculaires, anxiodépressives et osseuses.

• Exercice adapté : le patient doit être encouragé à pratiquer une activité en fonction de ses besoins et capacités. L’avis d’un médecin physique et de réadaptation peut être demandé.

Vaccinations

La vaccination antigrippale annuelle est recommandée. Elle diminue de moitié la mortalité chez le patient atteint de BPCO. La vaccination anti-pneumococcique est aussi recommandée afin de réduire l’incidence des pneumopathies.

Les conseils aux patients

Observance

Bon usage des dispositifs d’inhalation

Vérifier la bonne utilisation des dispositifs d’inhalation lors de la première délivrance et régulièrement. Une mauvaise coordination main-poumons, des difficultés de manipulation liées à une arthrose des doigts sont à détecter pour envisager le recours à une chambre d’inhalation notamment, si possible.

Sous oxygénothérapie

• Bannir tout corps gras, type vaseline, sur le visage ou les mains des patients, au risque de brûlures. Utiliser une pâte à l’eau (Eryplast) en cas d’irritation ou un gel hydrocolloïde type Cicactive (Uriage), un lubrifiant aqueux type K-Y Jelly…

• Attention à la chaleur, ne pas s’approcher de flammes, y compris les bougies d’anniversaire !

Coprescriptions

Tranquillisants et antalgiques morphiniques diminuent l’amplitude des mouvements respiratoires, ce qui réduit l’évacuation des sécrétions bronchiques.

Les bêta-bloquants, y compris dans le glaucome, doivent être employés avec précaution car ils peuvent aggraver l’obstruction des bronches.

Automédication

Les antitussifs sont contre-indiqués en raison du risque de dépression respiratoire et les mucolytiques ne sont pas recommandés.

Vie quotidienne

La BPCO est une maladie chronique qui ne guérit pas. L’arrêt du tabac, une activité physique adaptée et régulière, une alimentation suffisante et équilibrée sont nécessaires pour limiter l’évolution de l’obstruction bronchique, et donc les symptômes comme la dyspnée.

Informer sur les signes d’alerte

Le patient doit être capable de repérer les signes d’une exacerbation, pour consulter au plus vite son médecin.

Environnement

• Pour mieux respirer, éviter la pollution autant que possible : zones à risque, pics de pollution, pollution intérieure… Et humidifier l’air ambiant, notamment en hiver. Les voyages à la montagne peuvent sembler une bonne idée, cependant, en altitude, l’oxygène se raréfie, avec un risque d’hypoxie.

• L’activité physique reste importante et doit être adaptée aux capacités théoriques (stade de la maladie) et pratiques, avec « des jours avec et des jours sans ». Météo et pollution doivent être prises en compte avant les sorties. Mieux vaut privilégier les sports d’endurance, où la fonction pulmonaire est stimulée de façon lente et continue.

• Lorsque la maladie s’aggrave, l’activité physique devient plus adaptée, par exemple avec des exercices de kinésithérapie. Quant aux rapports sexuels, ils peuvent être perturbés par la dyspnée. En parler au médecin.

Nutrition

La dénutrition est fréquente dans la BPCO, en raison notamment d’un hypermétabolisme de repos, dont la cause principale est une augmentation de la consommation d’oxygène des muscles respiratoires. La dénutrition est responsable d’une surmortalité, indépendamment de l’âge et des altérations fonctionnelles respiratoires.

En cas de dyspnée, privilégier une alimentation fractionnée, avec des petits repas plus nombreux. Favoriser les apports protéiques (viande, poissons, volaille, œufs, légumineuses…) et les aliments riches en oméga 3 « anti-inflammatoires » (sardines, noisettes, amandes, noix…).

Une supplémentation orale prolongée peut améliorer l’état nutritionnel et la tolérance à l’effort ; en parler au médecin.

Psychologie

L’adhésion à des associations de patients (voir En savoir plus) ou à des groupes de loisirs peut aider à sortir de l’isolement et à diminuer l’anxiété générée par la maladie.

Avec l’aimable participation du Dr Jean-Philippe Santoni, pneumologue à la Fondation du souffle.

(1) Premiers choix Prescrire, La Revue Prescrire, BPCO, actualisation, juillet 2020.

Dico+

→ Bronchite chronique : atteinte inflammatoire des bronches caractérisée par une toux avec expectorations pendant au moins trois mois et durant deux années consécutives.

Quel est le mécanisme de l’essoufflement ?

→ La dyspnée est la perception désagréable de l’effort nécessaire pour respirer. Elle est due essentiellement à la distension thoracique secondaire à l’obstruction bronchique.

→ Explication : l’obstruction limite les débits expiratoires, ce qui empêche l’expiration complète du volume courant. Ainsi, à chaque cycle respiratoire, la rétention d’air distend un peu plus les poumons et la cage thoracique, et abaisse le diaphragme (voir infographie p. 33). Cette distension va diminuer l’efficacité de la contraction du diaphragme, qui ne va plus générer un débit inspiratoire suffisant. L’organisme va alors mettre en jeu des mécanismes compensatoires. Il va recruter des muscles inspiratoires accessoires et adapter sa respiration. Lors de l’effort, la fréquence respiratoire va augmenter mais va raccourcir le temps expiratoire, ce qui va aggraver la rétention de l’air et la distension thoracique. La dyspnée survient quand l’augmentation de la charge inspiratoire ne suffit plus à assurer les contraintes mécaniques de la distension thoracique.

Info+

→ L’asthme est aussi une maladie inflammatoire des bronches mais d’origines et de pronostic différents de ceux de la BPCO. Ces deux maladies peuvent néanmoins coexister.

→ La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) est insuffisante pour le dépistage ou le diagnostic de BPCO car, malgré une bonne sensibilité, sa spécificité est insuffisante.

Info+

→ Une gazométrie peut être effectuée en cas de BPCO sévère afin de repérer une possible baisse d’oxygénation du sang. Elle consiste à analyser les gaz du sang sur le sang artériel et non veineux. Elle permet d’évaluer l’état respiratoire et/ou métabolique d’un patient.

Les volumes respiratoires

L’inspiration est la seule phase active de la respiration. Elle augmente le diamètre de la cage thoracique et fait pénétrer dans les poumons environ 0,5 litre d’air chez l’adulte, cette quantité étant le volume courant (VC).

La fréquence des mouvements respiratoires dépend de l’âge et de l’effort. Elle est en moyenne de 15 à 20 fois par minute.

L’expiration est passive. Des mouvements forcés permettent d’augmenter les volumes respiratoires. Plusieurs volumes d’air sont ainsi définis…

Info+

→ Le VEMS est souvent représenté en pourcentage d’une valeur théorique, prédite et calculée pour chaque patient selon l’âge, le sexe et la taille. Par exemple, pour un homme de 50 ans mesurant 1,80 m, le VEMS théorique est de 3,80 l.

Info+

→ La pléthysmographie mesure les volumes d’air non mobilisables et permet de calculer la capacité pulmonaire. Cet examen dépiste une distension dynamique, souvent reliée à une dyspnée (voir encadré p. 32) et à des lésions emphysémateuses.

→ L’insuffisance respiratoire chronique se définit par une valeur de pression partielle en oxygène (PaO2) inférieure à 70 mm Hg sur deux mesures des gaz du sang artériel à l’état stable à au moins trois semaines d’intervalle.

Repérage de la BPCO

→ La Haute Autorité de santé (HAS) a mis au point, en juillet 2014, un auto-questionnaire en cinq questions afin de repérer les facteurs de risque et les symptômes du patient à risque de BPCO. L’officinal peut utiliser ce document et orienter vers un médecin pour faire une spirométrie en présence de trois réponses affirmatives.

1. Toussez-vous souvent (tous les jours) ?

2. Avez-vous souvent une toux grasse ou qui ramène des crachats ?

3. Êtes-vous plus facilement essoufflé que les personnes de votre âge ?

4. Avez-vous plus de 40 ans ?

5. Avez-vous fumé ou fumez-vous (ou exposition professionnelle) ?

Dico+

→ L’hypoxémie ou hypoxie sévère est définie par une pression partielle en oxygène (PaO2) dans le sang artériel, inférieure ou égale à 55 mmHg sur deux gazométries espacées de deux semaines.

interview

Il n’est jamais trop tard pour arrêter le tabac”

Dr Jean-Philippe Santoni, pneumologue à la Fondation du souffle.

À qui proposer le dépistage de la BPCO ?

À tout patient de plus de 40 ans ayant des antécédents de tabagisme, même passif, qui se plaint d’une toux régulière ou d’un essoufflement inhabituel. La BPCO est très largement sous-diagnostiquée car ces symptômes sont souvent banalisés par les patients eux-mêmes qui ne connaissent pas cette maladie.

L’officine peut donc avoir un rôle à jouer ?

Bien sûr, surtout que le patient va bien plus souvent à la pharmacie que chez son médecin. Face à une demande d’antitussif ou au détour d’une conversation, le pharmacien et son équipe doivent être vigilants et orienter le patient pour un avis médical, mais ce n’est pas tout. Une fois le dépistage effectué et le traitement donné, il faut que l’équipe se mobilise pour le suivi. Il n’y a que l’embarras du choix entre l’aide à la manipulation des dispositifs d’inhalation et le suivi pour le sevrage tabagique. Rappelons-le, l’arrêt du tabac est essentiel et il n’est jamais trop tard.

Qu’en est-il des aidants ?

La maladie d’un proche peut être difficile à vivre. Les aidants vont être là pour stimuler le malade, qui a tendance à s’isoler, l’inciter à prendre ses médicaments et à se rendre en consultation. Tout ce travail, qui n’est pas forcément reconnu, est épuisant à la longue. Cet épuisement doit être détecté, et encore une fois l’équipe officinale a toute sa place.

témoignage

Le diagnostic est tombé après un an d’errance médicale”

Éric Salone, président de l’association Josiane Salone, tous unis contre la BPCO.

« Quatre lettres, BPCO, que nous n’avons pas comprises. Cette maladie sournoise s’était immiscée dans la vie de ma mère sans qu’on s’en rende compte. Elle était fatiguée depuis plusieurs mois, avec une sensation d’oppression dans la poitrine, mais les symptômes n’étaient pas présents tous les jours, alors pourquoi embêter les médecins ? Quand elle consultait, on lui parlait stress ou problèmes de digestion. Personne n’a jamais évoqué un problème respiratoire. Puis le moindre geste, anodin, est devenu une contrainte, une source d’essoufflement : se lever le matin, faire ses lacets, attraper un objet en hdiv… À cela s’ajoutait la culpabilité d’être malade. Ma mère (photo) avait fumé, maudite cigarette qui, à une époque, était synonyme d’émancipation féminine. Culpabilité aussi des répercussions de la maladie sur moi, qui ai arrêté de travailler pour m’occuper d’elle. Cette maladie a eu un impact sur tous les aspects de nos vies. Aujourd’hui, je continue le combat contre la BPCO, qui a emporté ma mère. J’ai créé l’association Josiane Salone, tous unis contre la BPCO, pour communiquer sur la maladie et la communauté Aérus, pour que les patients échangent, se confient et ne se sentent pas seuls. »

En savoir+

→ La Fondation du souffle propose de nombreux documents sur les maladies pulmonaires, dont la BPCO. La Journée mondiale de la BPCO a lieu le 21 novembre.

www.le souffle.org

En savoir+

→ La Société de pneumologie de langue française (SPLF) publie des documents de référence sur la BPCO et autres maladies pulmonaires.

https://splf.fr

→ La Fédération française des associations et amicales de malades insuffisants ou handicapés respiratoires (FFAAIR) propose documents et soutien, notamment grâce à sa présidente, Marie-Agnès Wiss-Laurent.

www.ffaair.org

→ Tabac info service est un dispositif complet et gratuit, avec téléphone 39 89 (appel non surtaxé), appli ou site.

www.tabac-info-service.fr

→ L’association Josiane Salone, tous unis contre la BPCO est un réseau d’informations, d’échanges et de partage, avec pour objectif de ne plus rester seul et coupable devant cette maladie.

www.association-j-salone.com

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ La BPCO est une maladie respiratoire invalidante définie par une obstruction progressive et non réversible des voies aériennes.

→ Les premiers symptômes sont la toux, avec ou sans expectorations, et la dyspnée.

→ Le diagnostic repose sur une spirométrie, qui objective la baisse des débits respiratoires et définit quatre stades de sévérité.

De nombreuses comorbidités sont souvent présentes chez les patients et devront être recherchées pour une prise en charge globale.

SUR LES TRAITEMENTS

→ L’arrêt du tabac est primordial quel que soit le stade de la maladie.

→ La réhabilitation respiratoire occupe une place de choix dans la thérapeutique non médicamenteuse.

→ Le traitement pharmacologique fait appel aux bronchodilatateurs inhalés, bêta-2 agonistes et/ou anticholinergiques, et aux corticoïdes inhalés en association fixe.

→ Les corticoïdes inhalés seuls n’ont pas d’AMM dans le traitement de la BPCO.

→ En cas d’exacerbations, corticoïdes systémiques et antibiothérapie probabiliste peuvent être ajoutés. La prise en charge des exacerbations est ambulatoire ou peut nécessiter une hospitalisation.

→ Une oxygénothérapie de quinze heures par jour minimum peut être prescrite par le pneumologue chez le patient hypoxémique.

SUR LES CONSEILS

→ Au comptoir, être attentif aux demandes rapprochées de bronchodilatateurs (aggravation de la maladie) ou au refus de prise de certains médicaments (mauvaise observance ?).

→ Revoir régulièrement l’utilisation des dispositifs aérosols en faisant manipuler le patient.

→ Inciter à consulter rapidement en cas de suspicion d’exacerbations.

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