L’urticaire

La maladie

Physiopathologie

C’est une dermatose

• L’urticaire est une dermatose caractérisée par la présence de plaques plus ou moins étendues, rouges, gonflées, c’est-à-dire œdémateuses, et prurigineuses. Elle peut apparaître à tout âge et sur n’importe quelle zone de peau ou de muqueuse. Au cours de sa vie, 1 Français sur 5 aura une poussée d’urticaire (voir infographie).

• L’urticaire se distingue des autres dermatoses par la mobilité des plaques. Celles-ci changent de place en général au bout de quelques heures.

• Dans la plupart des cas, l’urticaire n’est pas d’origine allergique et les causes non allergiques prédominent. En revanche, une prédisposition est souvent retrouvée, comme un terrain atopique ou auto-immun.

Le mastocyte en première ligne

Au niveau microscopique, la cellule clé de l’urticaire s’appelle le mastocyte, une cellule immunitaire très présente dans la peau. Son cytoplasme est riche en granulations contenant des médiateurs chimiques variés. Lors d’urticaire, à la suite d’une stimulation immunologique, essentiellement par reconnaissance d’un antigène, ou non immunologique par stimulation directe, les mastocytes dégranulent. C’est la dégranulation mastocytaire. Ils libèrent alors des médiateurs chimiques, dont l’histamine qui entraîne une vasodilatation à l’origine des lésions (voir Info+ et infographie).

Classification

• Selon l’atteinte cutanée, sont à distinguer :

→ l’urticaire superficielle, qui concerne la couche intermédiaire de la peau appelée derme ;

→ l’urticaire profonde, aussi appelée angio -œdème ou œdème de Quincke, qui touche à la fois le derme et l’hypoderme.

• Selon la durée d’évolution, une notion très importante pour la prise en charge :

→ l’urticaire aiguë, quand la maladie dure moins de 6 semaines ;

→ l’urticaire chronique, si elle se prolonge au-delà de 6 semaines. Elle dure souvent plusieurs mois, voire des années.

Signes cliniques

Il existe deux formes cliniques d’urticaire, qui peuvent coexister chez un même sujet.

L’urticaire superficielle

Elle concerne le derme, la couche intermédiaire de la peau. Les plaques apparaissent sur un mode éruptif et fugace. Elles disparaissent en général en moins de 24 heures pour éventuellement réapparaître à un autre endroit le lendemain. En dehors de rares lésions de grattage liées au prurit intense (voir Dico+ p. 28), les lésions disparaissent sans laisser de cicatrice.

L’urticaire profonde

Appelée aussi angiooedème ou œdème de Quincke, l’urticaire profonde concerne le derme et l’hypoderme. Il s’agit d’un œdème plus ou moins étendu, au niveau des lèvres, des paupières, des mains ou des organes génitaux, qui n’est en général pas caractérisé par la rougeur et le prurit de l’urticaire superficielle. Le patient se plaint souvent d’une sensation de tension au niveau de la lésion. Un œdème localisé au larynx, dit œdème laryngé, constitue une urgence en raison d’un risque d’étouffement. Il est marqué par un essoufflement, un enrouement, des troubles de la déglutition, etc.

La durée d’évolution

• L’urticaire aiguë : en général, l’état de la peau s’améliore progressivement puis redevient normal au bout de quelques jours ;

• L’urticaire chronique : elle se prolonge au-delà de 6 semaines et dure souvent plusieurs mois, voire des années. Les poussées, quasi quotidiennes, altèrent la qualité de vie (voir témoignage ci-dessus) avec sommeil perturbé, peur du regard des autres, stress, anxiété, arrêt de travail, etc.

Étiologie

Urticaire aiguë

• Causes allergiques. Les principaux allergènes en cause sont des médicaments, des aliments, des piqûres d’hyménoptères, des allergènes de contact comme le latex.

Les signes cliniques apparaissent très rapidement, en 1 à 2 heures, et sont à la fois cutanés et extracutanés : troubles digestifs, douleurs abdominales, dyspnée, malaise, hypersudation, hypotension, voire choc anaphylactique (voir Dico+). Les poussées durent moins de 24 heures, et peuvent se répéter de façon plus intense en cas de nouveau contact avec l’allergène.

• Causes non allergiques. Les cas sont variés. Cela va d’un condiv infectieux, notamment viral, en particulier chez l’enfant, à une origine médicamenteuse avec anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antibiotiques, produits de contraste, en passant par des aliments, une piqûre d’ortie ou de méduse, le stress, etc. Souvent, la poussée d’urticaire reste inexpliquée.

Urticaire chronique

Cette fois-ci, il ne s’agit pas de lister les causes allergiques et non allergiques, car l’urticaire chronique est une maladie inflammatoire chronique de la peau, le plus souvent sans lien avec des allergies. Sur le plan physiopathologique, le mastocyte est comme « fragilisé » et « hyperréactif ». Le patient peut présenter une des deux formes présentées ci-dessous, ou bien les deux en même temps.

• Urticaire chronique inductible (UCI) : déclenchée par un facteur physique comme le froid, le chaud (urticaire cholinergique), le soleil, l’eau ou les vibrations, l’urticaire chronique inductible apparaît quelques minutes après le contact déclenchant et disparaît rapidement, sauf dans le cas de l’urticaire retardée à la pression. Cette dernière forme, douloureuse et invalidante, apparaît après quelques heures et peut durer plusieurs jours, à la suite par exemple du simple port d’un sac sur les épaules. Le dermographisme fait aussi partie des urticaires chroniques inductibles, même s’il est parfois appelé urticaire factice (voir infographie p. 27). Il est caractérisé par l’apparition de stries rouges et gonflées sur la peau, consécutive à une simple friction cutanée, en lien avec des vêtements trop serrés ou un frottement par exemple.

• Urticaire chronique spontanée (UCS) : comme son nom l’indique, cette forme d’urticaire se déclenche spontanément et apparaît souvent dès le matin au réveil (voir témoignage ci-contre). Certaines poussées peuvent néanmoins être favorisées par un facteur physique, une infection, le stress, la fatigue, mais sans que cela soit systématique. Pour le D^r Stéphanie Mallet, dermatologue à l’hôpital de la Timone à Marseille (13), « l’UCS est une maladie chronique invalidante, d’évolution imprévisible, sans risque grave d’anaphylaxie, mais qui nécessite une prise en charge par un spécialiste ».

Diagnostic

• Regarder et interroger. Le diagnostic d’urticaire est essentiellement clinique, fondé sur l’examen du patient et l’interrogatoire. Celui-ci vise à mettre en évidence une chronologie des événements, un condiv particulier, des antécédents personnels et/ou familiaux, des facteurs déclenchants, des signes cliniques associés, surtout si le patient est plus ou moins exempt de toute lésion au moment de la consultation.

• Bilan allergologique dans certains cas. La plupart des patients atteints d’urticaire aimeraient bénéficier d’un bilan allergologique, avec des tests cutanés et/ou des dosages sanguins, pour les aider à trouver le « coupable ». En pratique, ce bilan est essentiellement réalisé en cas d’urticaire aiguë supposée d’origine allergique pour mettre en évidence le ou les allergènes en cause et adapter la prise en charge en conséquence.

• Des tests pour l’urticaire chronique inductible. Un certain nombre de tests simples peuvent être réalisés, comme par exemple :

→ le test du glaçon (voir photo) en cas d’urticaire au froid, en association avec le dosage de certaines protéines qui précipitent au froid ;

→ le test de la compresse mouillée en cas d’urticaire à l’eau (aquagénique) ;

→ le test du sac sur l’épaule en cas d’urticaire retardée à la pression ;

→ le test à la pointe mousse lors de dermographisme.

• Des examens complémentaires au cas par cas. Ils sont prescrits en présence de signes cutanés et/ou extracutanés, ou de résistance au traitement. Ce bilan d’extension peut mettre en évidence une maladie auto-immune, des troubles de la thyroïde, une infection, etc.

• Diagnostic différentiel. Les angioœdèmes bradykiniques, une maladie héréditaire ou acquise caractérisée par la présence d’œdèmes à répétition et d’un risque d’asphyxie en cas de localisation laryngée, constituent l’une des principales affections à inclure dans le diagnostic différentiel de l’urticaire. Il faut aussi y penser à l’officine, car les angioœdèmes peuvent être induits par certains traitements chroniques avec des œstrogènes, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (les « sartans »).

Suivi médical

• L’urticaire étant une dermatose, le diagnostic et le suivi sont donc essentiellement assurés par un dermatologue ou un allergologue, surtout lorsqu’il s’agit d’une forme chronique.

• Le nomadisme médical est fréquent. Les patients attendent des réponses claires et une conduite à tenir avec évictions, régimes, etc., leur permettant de se débarrasser définitivement de la maladie. Ils consultent plusieurs médecins, voire acupuncteur, magnétiseur, naturopathe…

• Lors d’urticaire chronique, le soutien psychologique et la rencontre d’autres patients peuvent se révéler très utiles. Certains centres hospitaliers proposent des ateliers d’éducation thérapeutique (voir l’Avis du spé p. 32).

Son traitement

Objectifs

Le traitement vise à obtenir la guérison complète de cette dermatose. Cependant, « il est difficile d’obtenir une rémission totale de l’urticaire chronique spontanée, souligne le D^r Mallet. L’amélioration significative de la qualité de vie, avec plus de 75 % de normalisation par rapport aux scores cliniques antérieurs, est un objectif plus réaliste ».

Stratégie thérapeutique

Tout dépend de la forme d’urticaire, même si les antihistaminiques restent incontournables.

Urticaire aiguë

Urticaire chronique

Le contrôle des facteurs favorisants est essentiel, que l’urticaire chronique soit inductible ou spontanée. C’est l’une des rares dermatoses dont le traitement est toujours systémique.

• Le traitement de fond repose sur les antihistaminiques de 2^e génération (voir plus loin) d’après les recommandations européennes de 2013, d’abord à une posologie classique, à raison de 1 comprimé par jour pendant 2 à 4 semaines, puis à une posologie augmentée jusqu’à 4 comprimés par jour pendant 4 semaines si les symptômes persistent. Attention ! Ces fortes doses ne sont pas recommandées pour la mizolastine et l’ébastine car ces molécules allongent le QT (voir plus loin).

Aucune étude ne permet de privilégier formellement un antihistaminique de 2^e génération plutôt qu’un autre, d’autant que la réponse à chaque molécule varie selon les patients. En revanche, il est recommandé de choisir une seule molécule plutôt que de les associer.

• En cas d’échec, une autre classe thérapeutique est ajoutée aux antihistaminiques avec au choix : un antileucotriène tel que le montélukast hors-AMM, un immunosuppresseur comme la ciclosporine ou le méthotrexate hors AMM, un anticorps monoclonal anti-IgE tel que l’omalizumab.

La place des corticoïdes

• Les corticoïdes systémiques ne sont pas indiqués dans le traitement de l’urticaire aiguë, même si leur utilisation reste très répandue en médecine d’urgence et en médecine générale. En particulier, leur délai d’action de quelques heures les rend inadaptés au traitement d’urgence du choc anaphylactique. Ils ne sont pas non plus indiqués dans le traitement de l’urticaire chronique car ils seraient responsables d’une corticodépendance et d’une résistance aux antihistaminiques. Mais là aussi, les prescriptions sur quelques jours sont encore fréquentes.

• Les traitements locaux, notamment les dermocorticoïdes et les antihistaminiques locaux, n’ont aucun effet sur les plaques d’urticaire car cellesci siègent non pas au niveau de l’épiderme, mais plus profondément, au niveau du derme et de l’hypoderme. En revanche, des solutions locales peuvent permettre de limiter les démangeaisons (voir Conseils aux patients p. 32).

Médicaments

Ne sont présentés ici que les médicaments ayant une AMM pour le traitement de l’urticaire et les antihistaminiques de 2^e génération.

Les antihistaminiques

Seuls les antihistaminiques de 2^e génération, aussi appelés antihistaminiques non sédatifs et non anticholinergiques, sont abordés dans cette partie car ce sont ceux recommandés dans la prise en charge de l’urticaire en raison d’un meilleur profil de tolérance, d’après les recommandations européennes de 2013. Cependant, les prescriptions d’antihistaminiques de 1^re génération ne sont pas rares (voir ci-dessus), notamment en prise le soir et au coucher, pour leurs propriétés sédatives.

• Molécules : bilastine, cétirizine, desloratadine, fexofénadine, lévocétirizine, loratadine, rupatadine. Les molécules mizolastine et ébastine sont un peu à part car plus à risque sur le plan cardiaque (voir plus loin).

• Mode d’action : les antihistaminiques de 2^e génération agissent par antagonisme sélectif des récepteurs H1 périphériques.

• Effets indésirables : peu nombreux, y compris en cas de posologies augmentées. Leur action ciblée rend beaucoup plus rares les effets indésirables centraux (somnolence, asthénie, céphalées), anticholinergiques centraux (confusion, modification du comportement, délire, troubles de la mémoire) et périphériques (sécheresse buccale, constipation, troubles de la miction, troubles de l’accommodation). Les effets indésirables cardiaques, de type allongement de l’intervalle QT et torsades de pointe, bien que très rares avec les antihistaminiques de 2^e génération, restent possibles (desloratadine, loratadine par exemple). Les molécules mizolastine et ébastine sont classées comme torsadogènes et font l’objet de plus de restrictions en termes d’interactions médicamenteuses et de contreindications (voir tableaux correspondants).

L’anticorps monoclonal omalizumab

• Molécule : l’cccc monoclonal humanisé.

• Mode d’action : fixation aux immunoglobulines E (IgE) circulantes, ce qui entraîne une baisse de ces dernières et, par rétrocontrôle, une diminution consécutive des récepteurs de haute affinité. En effet, la fixation à ces récepteurs décroît puisque les IgE se fixent préférentiellement à l’omalizumab.

• Indication : l’omalizumab n’est pas indiqué pour toutes les formes d’urticaire, mais uniquement dans le traitement additionnel de l’urticaire chronique spontanée de l’adulte et de l’adolescent de plus de 12 ans.

• Effets indésirables : réactions au point d’injection, sinusite, maux de tête, arthralgies, infections des voies respiratoires supérieures.

• Législation : médicament d’exception ; prescription initiale hospitalière, prescription et renouvellement réservés aux spécialistes en pneumologie, pédiatrie, dermatologie et médecine interne.

• Conditions de conservation : l’omalizumab se conserve au frais, à une température de 2 à 8 °C, avant ouverture.

Conseils aux patients

Observance

Sous antihistaminiques

• Respecter les posologies prescrites par le médecin. En particulier, ne pas dépasser les doses, notamment si elles ont déjà été multipliées par quatre par rapport aux doses usuelles. Prévoir un pilulier si besoin. Concernant le nombre de prises quotidiennes, le D^r Stéphanie Mallet a « pour habitude de prescrire de la desloratadine à raison de quatre fois par jour et, lorsqu’il existe des problèmes d’observance, de proposer 2 comprimés le matin, 2 comprimés le soir, même s’il n’y a pas de recommandations claires sur ce point ».

• Arrêter l’antihistaminique au moins 72 heures, voire davantage selon les molécules et les services consultés, avant la réalisation des tests allergologiques, pour ne pas fausser les résultats.

• Le prendre au coucher si, malgré le recours à des molécules récentes, le traitement induit de la somnolence.

• La bilastine se prend à distance des repas car elle voit sa biodisponibilité diminuer de 30 % avec la nourriture ou certains jus de fruits, notamment celui de pamplemousse.

Sous omalizumab

• Conservation : au frais avant ouverture.

• Modalités d’injection : la seule voie possible est l’administration sous-cutanée. Les premières injections sont obligatoirement réalisées par un professionnel de santé, le plus souvent dans le service où le médicament a été prescrit au patient, et une surveillance est assurée après l’injection en raison du risque de réaction anaphylactique. À partir de la 4^e dose, l’injection peut être effectuée à domicile par le patient luimême ou par un proche.

Automédication

• Attention à ne pas cumuler les prises d’antihistaminiques par voie orale, entre ceux prescrits dans le cadre de l’urticaire et ceux, nombreux, disponibles sans ordonnance ! Au moment de la consultation, préciser au médecin les médicaments pris sans prescription, par exemple la doxylamine, un antihistaminique de 1^re génération indiqué lors de troubles du sommeil.

• En cas de douleur et/ou de fièvre, éviter l’aspirine ou les AINS, car des urticaires d’origine pharmacologique sont possibles, et privilégier le paracétamol.

• Lors d’urticaire d’origine allergique : éviter le contact avec l’allergène, prévenir tout professionnel de santé, porter toujours 2 stylos d’adrénaline sur soi (voir Info+ p. 31).

Vie quotidienne

Lutter contre les démangeaisons

• Appliquer du froid sur les plaques : eau thermale, poche de glace, ventilateur, etc.

• Tenter les crèmes apaisantes proposées en cas de piqûres d’insectes : Apaisyl gel, Moustidose soin calmant après-piqûre, Puressentiel antipique roller apaisant ou crème multi-apaisante… Les gels procurent une sensation de fraîcheur. Effectuer un test cutané avant toute utilisation.

Se laver et s’hydrater

Utiliser des produits sans savon de type huile lavante ou syndet, et un émollient contre la sécheresse cutanée source de démangeaisons et d’inconfort : gamme Sensinol de Ducray, Xera-Calm AD d’Avène, Lipikar de la Roche-Posay…

S’adapter à la forme d’urticaire

Selon le type d’urticaire, mieux vaut éviter :

• le chaud : douches chaudes, saunas, efforts physiques intenses, aliments trop chauds, etc.

• le froid : douches ou baignades trop froides, sports ou sorties par temps froid, ingestion d’aliments ou d’eau glacés ;

• les frottements : vêtements trop serrés, matières rêches, etc. ;

• les charges lourdes ;

• le soleil sans protection ;

• le stress, susceptible d’aggraver toutes les formes d’urticaire.

Halte aux idées reçues !

L’urticaire n’est ni contagieuse, ni sale, et rarement due à une allergie. En particulier, l’alimentation est peu souvent en cause, même si elle est pointée du doigt par les patients, qui tentent des régimes plus ou moins drastiques, voire farfelus. Certains aliments sont riches en histamine ou en son précurseur, la tyramine : fromages, poissons, fruits et légumes dont tomates et épinards, chocolat, boissons fermentées comme le vin, le cidre, etc. En l’absence d’allergie vraie, ils ne sont pas interdits, mais leur consommation doit rester modérée dans le cadre d’une alimentation variée et équilibrée.