Les douleurs nociceptives de l’adulte - Porphyre n° 552 du 23/04/2019 - Revues
 
Porphyre n° 552 du 23/04/2019
 

Savoir

la patho

Auteur(s) : Nathalie Belin

Fréquentes, les douleurs nociceptives répondent généralement bien aux antalgiques classiques. La consommation des opioïdes a nettement augmenté pour répondre à une meilleure prise en charge de la douleur. La vigilance et les conseils sont essentiels pour limiter les complications potentielles liées à leur usage.

Les maladies

La douleur

Définition

n La douleur est définie par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». Cette définition permet d’identifier 4 composantes de la douleur :

→ une composante sensorielle correspondant au décodage de la douleur : intensité, rythme, localisation, durée…;

→ une composante émotionnelle qui influe la perception désagréable ressentie et qui peut être modulée par des émotions telles la peur, une anxiété, une dépression…;

→ une composante cognitive modulant aussi la perception de la douleur, telle qu’anticipation, référence à des douleurs antérieures, attention ou diversion portée à la douleur, culture…;

→ une composante comportementale, observable en réaction à la douleur, comprenant des manifestations verbales et non verbales : cris, pleurs, grimaces, sueurs, agitation…

• Ainsi la douleur est une expérience subjective dont l’intensité dépend de sa cause mais aussi de facteurs très variables d’un individu à l’autre, de type psychiques, sociaux, spirituels… Elle est donc difficile à qualifier et à quantifier.

• Quelles que soient son intensité et son origine, « la douleur doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée » selon la loi relative aux droits des malades de 2002(1).

Caractéristiques

• La douleur aiguë est liée à une atteinte tissulaire brutale. Elle peut être associée à des mani festations de type tachycardie, sueurs, augmentation de la pression artérielle, et à une anxiété. C’est un symptôme qui peut être un signal d’alarme visant à protéger l’organisme. La mise en place d’un traitement adapté à la cause permet sa résolution.

• La douleur est chronique si sa durée se prolonge au-delà de 3 à 6 mois. Ce n’est plus un symptôme mais un syndrome multifactoriel complexe qui envahit de plus en plus le quotidien du patient et devient invalidant sur les plans physique et psychique. À la longue, la douleur perd sa finalité de signal d’alarme et devient une pathologie en soi.

• Certains patients souffrent à la fois de douleurs aiguës et chroniques. C’est souvent le cas des douleurs cancéreuses.

Les types de douleurs

Douleurs par excès de nociception ou inflammatoires

Les douleurs par excès de nociception représentent la grande majorité des douleurs.

• Elles sont liées à une stimulation persistante et excessive des nocicepteurs qui survient après un dommage des tissus périphériques.

• Typiquement, il s’agit des douleurs liées à une brûlure, à un coup physique, mais aussi des douleurs post-opératoires, rhumatismales ou cancéreuses.

• Aiguës ou chroniques, elles surviennent sur un système nociceptif sain, et de façon appropriée lorsqu’il existe une cause de douleur réelle dans l’organisme. Un système nociceptif est un ensemble des structures relayant et modulant le message douloureux.

• Ces douleurs répondent en général aux antalgiques classiques et aux anti-inflammatoires et font l’objet de cet article.

Douleurs neuropathiques

Non développées ici, elles surviennent sur un système nociceptif lésé et répondent mal aux médicaments antalgiques habituels et aux antiinflammatoires. Elles sont décrites par le patient avec des termes particuliers : sensation de piqûre ou de douleur fulgurante à type de décharges électriques par exemple.

Douleurs dysfonctionnelles

Encore appelées douleurs psychogènes ou idiopathiques, elles ne résultent ni d’une inflammation ni d’une atteinte neurologique évidente mais seraient liées à un dysfonctionnement d’origine centrale des contrôles modulateurs de la douleur.

Répondant peu aux traitements pharmacologiques, elles incluent un ensemble de syndromes douloureux chroniques comme la fibromyalgie ou le syndrome de l’intestin irritable. Leur prise en charge n’est pas abordée dans cet article.

Physiopathologie

Transmission du message douloureux

• Au niveau périphérique, la douleur résulte de la stimulation de récepteurs sensoriels appelés nocicepteurs. La stimulation peut être directe via des récepteurs thermiques, mécaniques…, ou indirecte via la libération de médiateurs de l’inflammation.

• Le message est véhiculé par des fibres nerveuses à conduction lente, A delta et C, vers la moelle épinière où il est relayé pour être transmis jusqu’au thalamus puis au cortex.

Neuromédiateurs impliqués

• Au niveau périphérique, les lésions tissulaires entraînent la libération de nombreuses substances qui activent et sensibilisent les nocicepteurs : potassium, kinines, substance P, prostaglandines, histamine, leucotriènes…

• Au niveau de la moelle épinière, des neurotransmetteurs « activateurs » tels le glutamate et l’aspartate et des neuropeptides (voir Dico+), comme la substance P, relaient le message douloureux.

Voies de régulation

Différents systèmes de contrôle ou d’ajustement de la douleur existent.

• Contrôle médullaire ou théorie du « gate control ». Au niveau médullaire, les fibres nerveuses qui conduisent le message douloureux entrent, en quelque sorte, « en compétition » avec des fibres de gros calibres et à conduction rapide, A bêta, véhiculant des sensations tactiles.

Les informations que les fibres A bêta véhiculent sont traitées en priorité, ce qui « ferme la porte » à la transmission du message douloureux. Ceci explique l’effet apaisant de frotter ou masser une zone douloureuse. Ce mécanisme est aussi mis à profit en thérapeutique lors de la neurostimulation électrique transcutanée.

• Contrôle inhibiteur descendant. Plusieurs voies descendantes inhibitrices venant des structures cérébrales régulent la douleur par l’intermédiaire de neurotransmetteurs inhibiteurs, notamment sérotonine et noradrénaline.

Ces neurones induisent au niveau médullaire la libération de substances opioïdes endogènes se fixant sur des récepteurs aux opioïdes : récepteurs mu, delta et kappa. L’effet agoniste sur les récepteurs mu est principalement à l’origine de l’action antalgique.

• Contrôle inhibiteur diffus induit par la nociception. Il repose sur le fait que le déclenchement d’une douleur aiguë intense en un point précis réduit l’activité des neurones nociceptifs situés en dehors de cette zone. En d’autres termes, lorsque 2 stimulations douloureuses d’intensité différentes sont appliquées à 2 territoires distincts, le sujet ne perçoit que la stimulation la plus intense. En thérapeutique, cet effet est par exemple utilisé en acupuncture.

Évolution

• Les douleurs aiguës intenses et insuffisamment soulagées mais aussi des douleurs répétées sont à risque d’évolution vers la chronicité.

• Les douleurs chroniques sont sources de handicaps, de retentissement professionnel et d’altérations majeures de la qualité de vie. Dans des situations complexes, d’échecs thérapeutique successifs, il est difficile de savoir si elles sont la cause ou la conséquence de perturbations psychologiques. Les études montrent dans tous les cas que les douleurs chroniques augmentent la prévalence des maladies psychiatriques comme la dépression, l’anxiété, les troubles du sommeil et les addictions.

Diagnostic

La démarche diagnostique vise à définir le type de douleur décrite par le patient, aiguë, chronique, nociceptive ou neuropathique notamment, et à apprécier l’intensité à l’aide d’échelles d’évaluation.

• Dans un condiv de douleur aiguë, l’interrogatoire et l’examen clinique initial sont rapides, centrés sur la douleur afin de mettre en place au plus vite un traitement antalgique adapté. Une fois le patient soulagé, l’interrogatoire et l’examen clinique peuvent être repris afin de mieux analyser la lésion responsable et de proposer un traitement étiologique spécifique.

• Dans un condiv de douleur chronique, l’approche est beaucoup plus longue et complexe et doit laisser le temps au patient d’exprimer son ressenti sur cette douleur.

Interrogatoire

Il vise à rechercher :

→ les circonstances de survenue de la douleur, ses caractéristiques, telles localisation, type, intensité, mode continu ou pulsatile, heures de survenue ;

→ son évolution à l’instant de l’interrogatoire, comprenant l’efficacité de médicaments antérieurement prescrits ;

→ son retentissement sur la vie quotidienne, activités, sommeil…

Échelles d’évaluation

La douleur étant un symptôme subjectif dont l’expression varie selon les patients, des échelles d’évaluation permettent d’en évaluer l’intensité et de suivre l’efficacité des traitements. On dispose de deux types d’échelles.

• Les échelles d’auto-évaluation facilitent le suivi car elles sont simples à utiliser, reproductibles et validées. Elles sont privilégiées. Elles permettent au patient d’exprimer sa douleur selon ses propres références. Directement utilisées par le patient, il en existe plusieurs :

→ l’échelle numérique (RN) permet au patient de noter sa douleur sur une échelle généralement de 0 à 10 ;

→ l’échelle verbale simple (EVS) comporte plusieurs qualificatifs permettant au patient de hiérarchiser sa douleur : absente = 0 ; faible = 1 ; modérée = 2 ; intense = 3 ; extrêmement intense = 4 ;

→ l’échelle visuelle analogique (EVA) est une réglette horizontale de 10 cm sur laquelle le patient déplace un curseur de gauche (pas de douleur) à droite (douleur maximale) selon l’intensité perçue de la douleur.

• Les échelles d’hétéroévaluation sont utilisées en cas d’impossibilité de communication par le patient.

Elles sont utilisées dans des situations complexes : intubation en réanimation, démence… ou encore en gériatrie. L’examinateur s’appuie sur les modifications du comportement et de l’attitude du patient pour objectiver la douleur : expression faciale, mouvements corporels, cris, pleurs, état de veille ou sommeil. Il existe un grand nombre d’échelles en fonction de l’âge, du terrain…

Plusieurs échelles ont notamment été développées en gériatrie et sont utilisables aussi chez des personnes présentant des troubles de la communication verbale, quel que soit leur âge.

→ L’échelle Algoplus avec 5 items portant sur les plaintes, l’attitude corporelle, les expressions du visage, celles du regard et le comportement général, permet l’évaluation d’une douleur aiguë.

→ L’échelle Doloplus avec10 items répartis en items somatiques, psychomoteurs et psychosociaux, est utilisée pour évaluer la douleur chronique. Téléchargeable sur doloplus.fr.

→ L’échelle comportementale pour personne âgée (ECPA). Elle est utilisée pour évaluer la douleur induite par les soins avec 8 items : visage, position du corps, mobilité du patient, anticipation des soins, réaction à la mobilisation…

• Des échelles multidimensionnelles permettent à la fois une évaluation quantitative et qualitative de la douleur, en prenant en compte sa composante sensorielle et affective ainsi que le retentissement sur la qualité de vie.

Ces échelles s’adressent aux patients souffrant d’une douleur chronique.

Leur traitement

Objectif

La prise en charge d’une douleur aiguë est une urgence. Elle vise à diminuer rapidement son intensité et à prévenir le risque de passage à la chronicité.

En cas de douleur chronique, le traitement antalgique est associé à une prise en charge globale, pluridisciplinaire, si besoin au sein d’une structure spécialisée.

Stratégie thérapeutique

Principe

Douleurs aiguës

• Le choix du traitement dépend notamment de l’intensité de la douleur. Des douleurs modérées à fortes peuvent être d’emblée traitées par des antalgiques de palier 2, et les douleurs intenses par ceux de paliers 3. Dans les autres situations, il est recommandé de débuter par les antalgiques de palier 1 (voir Dico+) puis de passer à des antalgiques de niveaux supérieurs en cas d’échec.

• Lorsqu’une cause de la douleur est identifiée, des traitements spécifiques, tels des antimigraineux…, peuvent améliorer l’efficacité des antalgiques voire permettre de les arrêter.

Douleurs chroniques non cancéreuses

Les antalgiques sont prescrits selon l’escalade thérapeutique habituelle mais avec certaines particularités.

• Les AINS sont prescrits pour des durées et à des doses les plus faibles possibles du fait de leurs effets indésirables au long cours.

• « Le recours aux opioïdes et notamment aux opioïdes forts ne se fait que lorsque les autres traitements, médicamenteux et non médicamenteux selon le cas, traitements locaux, rééducation, parfois techniques cogitivo-comportementales, sont insuffisants, précise le Dr Munier. Si ce recours est validé, il doit être réévalué régulièrement en raison du risque de mésusage des opioïdes pris au long cours, pouvant conduire à une dépendance. »

• Les opioïdes forts ont montré une efficacité pour soulager des douleurs arthrosiques des membres inférieurs, les lombalgies chroniques réfractaires, les douleurs neuropathiques périphériques ou centrales. Ils sont alors prescrits en cures courtes lors de poussées douloureuses.

Douleurs cancéreuses

L’escalade thérapeutique est ici aussi de règle, « cependant l’indication des opioïdes forts y est courante car la douleur cancéreuse est une douleur particulièrement intense », explique le Dr Munier.

Critères de choix

Le choix de l’antalgique prend en compte certains éléments.

• Le paracétamol est l’antalgique de première intention des douleurs légères à modérées.

• Les AINS augmentent le risque cardiovasculaire au long cours.

• Les opioïdes faibles, codéine, tramadol et poudre d’opium exposent, comme les opioïdes forts, à un risque d’accoutumance ou tolérance qui est la diminution de l’effet conduisant à augmenter les doses, et à un risque de dépendance entraînant un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal avec agitation, anxiété, nervosité, insomnie, tremblements, sueurs et symptômes gastro-intestinaux. Ces risques sont à mettre en balance lors d’une prescription de ces traitements pour des douleurs chroniques.

• Le tramadol et la codéine sont les 2 antalgiques opioïdes le plus souvent prescrits mais aussi les 2 molécules le plus souvent impliquées dans les décès liés aux antalgiques.

→ Le tramadol est le premier antalgique opioïde rapporté dans les notifications d’usage problématique du réseau d’addictovigilance. Il est à l’origine de cas d’abus, de dépendance et de mésusage : recherche d’effet récréatif dans le cadre d’une toxicomanie, recherche d’effet hypnotique, amélioration des performances professionnelles, conduite dopante en milieu sportif… Il expose en outre à un risque d’hypoglycémie et de troubles neuropsychiques dont des convulsions.

→ La codéine est impliquée dans un usage récréatif chez les jeunes qui l’utilisent mélangée à d’autres médicaments de type prométhazine et du soda afin d’obtenir une boisson appelée « purple drank » ou « lean ». « Sans doute car ce sont des antalgiques de palier 2, donc davantage prescrits que ceux de palier 3, mais peut-être aussi parce qu’une falsification d’ordonnance est plus facile que pour des opioïdes forts dont la prescription se fait sur une ordonnance sécurisée », avance le Dr Munier.

Instauration d’un opioïde fort

Molécules en premier recours

• Sont essentiellement utilisés des agonistes purs qui se caractérisent par l’absence d’effet plafond, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de limite théorique à leur posologie tant que les effets indésirables sont contrôlés, l’augmentation des doses se traduisant par une majoration de l’effet antalgique. Il s’agit de la morphine, du fentanyl, de l’hydromorphone et de l’oxycodone.

• Certains opioïdes forts ne sont indiqués que dans les douleurs d’origine cancéreuse : l’hydromorphone en cas de résistance ou d’intolérance aux autres opioïdes forts, et le fentanyl transmuqueux indiqué dans les accès paroxystiques seulement (voir ci-dessous).

Initiation du traitement ou titration

• La morphine orale à libération immédiate est le traitement de référence en première intention. La voie injectable est utilisée en cas de troubles digestifs ou de douleur aiguë intense non contrôlée par un traitement oral.

• La posologie efficace, variable selon les patients, est déterminée par titration, c’est-à-dire en augmentant progressivement les doses. Il n’y a pas de dose maximale pour la morphine tant que les effets indésirables sont contrôlés.

→ En pratique, chez un patient qui n’est pas déjà sous opioïde, on débute par 10 mg de morphine orale à libération immédiate toutes les 4 heures si besoin, soit 60 mg par jour, ou une demi-dose chez les patients âgés ou insuffisants rénaux. On détermine ainsi une dose qui soulage le patient et qui deviendra la dose de fond administrée sous une forme à libération prolongée (LP) toutes les 12 heures.

→ Si la douleur n’est pas assez soulagée, on ajoute des interdoses allant de 1/10 à 1/6 de la dose journalière, soit 5 à 10 mg de morphine à libération immédiate par prise pour une dose de 60 mg par jour, toutes les heures si besoin.

→ Si le patient est déjà sous opioïde, faible notamment, on tient compte du tableau d’équianalgésie (voir tableau).

• Il est recommandé de prévenir systématiquement les fréquents effets indésirables par un traitement symptomatique : nausées et vomissements, ces derniers régressant après quelques jours à quelques semaines de prise, et constipation avec prescription de laxatifs osmotiques ou de lest en première intention.

Ajustement

Si le patient prend plus de 3 interdoses par 24 heures et/ou se dit insuffisamment soulagé, on recalcule la dose de fond en additionnant toutes les doses prises dans la journée, forme LP et interdoses. On obtient une nouvelle dose de fond à laquelle sont ajoutées des interdoses pour soulager les accès douloureux.

Rotation des opioïdes

Si la douleur est insuffisamment contrôlée ou en cas d’effets indésirables, un changement de molécule est réalisé selon le tableau d’équianalgésie (voir encadré).

Traiter des accès douloureux paroxystiques

• Les accès douloureux paroxystiques des cancers sont spontanés ou provoqués, par des soins de pansements ou liés à la mobilisation du patient, et sans lien avec la dose ni le rythme d’administration du traitement de fond.

• Ils sont traités par le fentanyl transmuqueux chez des patients qui reçoivent déjà un traitement opioïde de fond, et des interdoses. « Le fentanyl agit en 5 à 7 minutes durant 1 heure alors que les interdoses agissent en 1 heure durant 4 heures, précise le Dr Munier. Le fentanyl ne remplace donc pas les interdoses mais s’ajoute à ces dernières pour traiter ces accès douloureux spécifiques, souvent dus aux soins. »

Facteurs de risque de mésusage

Ce sont un âge jeune, des antécédents psychiatriques tels trouble de l’attention, trouble bipolaire, dépression, schizophrénie…, ou des antécédents d’usage de substances psychoactives, alcool, héroïne, cocaïne… L’existence de ces facteurs de risque justifie un suivi renforcé. L’échelle ORT pour Opioïd Risk Tool est une échelle de dépistage simple et rapide, utilisée par les médecins, et permettant de dépister le risque potentiel d’addiction au traitement avant toute prescription.

Suivi

• Dans les douleurs aiguës, l’antalgique prescrit doit agir vite. Le traitement est donc réévalué rapidement, au minimum dans les 24 à 72 heures.

• Dans les douleurs chroniques hors cancéreuses, l’évaluation de l’efficacité du traitement nécessite un recul plus important en raison du caractère fluctuant de la douleur. Un traitement opioïde fort ne doit dans tous les cas pas être poursuivi au-delà de 3 mois en l’absence de bénéfices sur le soulagement de la douleur ou l’amélioration de la fonction et de la qualité de vie.

• Le traitement opioïde, faible ou fort, ne doit jamais être arrêté brutalement en raison d’un risque de syndrome de sevrage.

Médicaments

Antalgiques de palier 1

Ils ont une action essentiellement périphérique.

Paracétamol

• Mode d’action : mal connu, il implique une action centrale et périphérique.

• Effets indésirables : principalement risque de toxicité hépatique, augmentée en cas d’atteinte hépatique, d’alcoolisme chronique, de faible poids (< 50 kg chez l’adulte), de déshydratation.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

• Mode d’action. Inhibition des cyclo-oxygénases COX 1 intervenant dans l’agrégation plaquettaire et la synthèse de prostaglandines protectrices de la muqueuse digestive, et de la COX 2 impliquée dans la synthèse de prostaglandines médiatrices de l’inflammation.

• Effets indésirables : troubles digestifs dont certains potentiellement graves, tels qu’ulcérations, hémorragies, réactions cutanées parfois sévères. Rétention hydrosodée et atteintes rénales notamment chez les patients âgés, déshydratés ou sous diurétiques, IEC ou sartans. Augmentation du risque cardiovasculaire au long cours.

Antalgiques de palier 2

Ils regroupent les opioïdes faibles. Ils agissent au niveau central.

• Molécules : codéine, dihydrocodéine (Dicodin LP), tramadol seul ou en association au paracétamol ou au dexkétoprofène dans Skudexum, poudre d’opium en association au paracétamol dans Izalgi, Lamaline.

• Mode d’action : inhibition de la transmission du message douloureux par fixation sur les récepteurs mu au niveau médullaire. Cette action est liée à leur biotransformation par les enzymes hépatiques en morphine. D’autres mécanismes contribuent aux effets analgésiques du tramadol, telles l’inhibition de la recapture neuronale de la noradrénaline et l’augmentation de la libération de la sérotonine.

• Principaux effets indésirables : sédation, somnolence, risque de confusion notamment chez le sujet âgé, nausées et vomissements, constipation, sécheresse de la bouche, prurit, dépression respiratoire, dysurie voire rétention urinaire, myosis, troubles neuropsychiques avec agitation, anxiété, troubles de l’humeur, hallucinations. Au long cours, risque de dépendance conduisant à un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal et risque de tolérance. La tolérance est la diminution progressive de l’effet antalgique nécessitant d’augmenter les doses pour conserver cet effet. Sous tramadol en plus : risque d’hypoglycémie et de troubles neuropsychiques dont des convulsions et risque de cas d’abus, de dépendance et de mésusage.

Antalgiques de palier 3

Il s’agit des opioïdes forts.

• Molécules : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone.

• Mode d’action : agonistes puissants des récepteurs mu permettant de diminuer la transmission du message douloureux. La morphine a une biodisponibilité orale de 20 à 40 % du fait d’un effet de premier passage hépatique. L’oxycodone a une biodisponibilité supérieure à la morphine. Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. L’hydromorphone n’est disponible que sous forme à libération prolongée.

• Effets indésirables : globalement les mêmes que les opioïdes faibles mais plus marqués. La constipation persiste tout le traitement, les nausées et les vomissements s’estompent en quelques jours. Fentanyl transmuqueux : irritation des muqueuses ; épistaxis, rhinorrhée pour les formes nasales. Fentanyl transdermique : réactions au site d’application.

• Législation. Ce sont des stupéfiants, d’où prescription manuscrite ou informatique sur une ordonnance sécurisée, en toutes lettres avec le carré de sécurité rempli.

→ La durée maximale de prescription est de 28 jours sauf formes injectables, 7 jours.

→ La délivrance est fractionnée pour fentanyl transdermique (14 jours) et transmuqueux (forme orale et nasale : 7 jours) sauf si le prescripteur précise la mention « délivrance en une seule fois ». Déconditionnement pour la durée du traitement restant à courir si présentation de l’ordonnance au-delà de 3 jours après la date de prescription ou la fin de la fraction précédente.

Conseils aux patients

Observance

• Expliquer l’utilité de l’antalgique. Celui-ci doit être pris, conformément à la prescription, à dose et fréquence suffisantes pour éviter que la douleur ne s’installe et conduise à des complications : chronicisation de la douleur, diminution des activités quotidiennes, repli sur soi…

• Suivre la prescription à la lettre sans en augmenter les posologies. Consulter le médecin en cas d’action insuffisante.

• Le patient doit savoir qu’il prend un opioïde et doit donc être alerté des effets indésirables : sédation, constipation, nausées, vomissements, risque de dépendance. Le rassurer sur ce dernier et faire la différence avec l’addiction. Bien encadré, avec un suivi régulier, ce risque de dépendance est faible. En revanche, il doit savoir qu’une somnolence alors qu’il est depuis plusieurs jours sous opioïdes est un signe de surdosage qui expose à une dépendance (voir interview) ! Si vous suspectez un mésusage, utilisez l’échelle POMI (voir encadré ci-dessus).

• L’apparition de signes de sevrage tels anxiété, sueurs, irritabilité… peut être à l’origine de prises persistantes du traitement alors que la douleur a régressé. Il est alors indispensable de consulter le médecin, pour mettre en place une diminution progressive de la posologie.

• Appliquer les patchs de fentanyl sur une peau glabre et sur une partie plane du corps, sinon, raser les poils, en changeant à chaque fois de site d’application. Ne pas les découper. Attention, une transpiration excessive ou une exposition prolongée à la chaleur peut augmenter le passage transcutané de la molécule. Pour plus de détails sur le fentanyl, y compris l’utilisation des formes transmuqueuses, voir Porphyre n° 542 de mai 2018.

Automédication

• Remettre des fiches de bon usage des antalgiques comme la brochure « Je prends des médicaments antidouleurs à bon escient » sur le site de l’OFMA (www.ofma.fr) et en rappeler oralement les grands principes :

→ paracétamol. 1 g par prise maximum sans dépasser 3 prises par jour voire 4 prises en cas de douleur importante et en l’absence de contre-indications : pathologie hépatique, moins de 50 kg, déshydratation, alcoolisme. Les prises sont à espacer d’au moins 4 à 6 heures ;

→ ibuprofène. 200 à 400 mg par prise sans dépasser 1 200 mg par jour en espaçant les prises d’au moins 6 heures. À proscrire chez la femme enceinte, quel que soit le terme (voir Info+), ainsi qu’en cas d’antécédents d’asthme ou d’ulcère gastro-duodénal et de troubles de la coagulation. Des douleurs digestives imposent l’arrêt du traitement et une consultation médicale.

• Attention au risque de surdosage en paracétamol lors de la prescription d’associations type tramadol/paracétamol ou tramadol/AINS ; ne pas associer ces médicaments à la prise de paracétamol ou d’ibuprofène seul ni à des références « rhume » renfermant du paracétamol ou de l’ibuprofène !

• Attention à la caféine présente dans certains antalgiques dans le but d’en accroître l’action. Elle peut être à l’origine de troubles digestifs, d’anxiété, d’agitation…

Vie quotidienne

Sous opioïde

• Prévention de la constipation : elle est systématique car la constipation persiste durant tout le traitement. Elle se fait via une alimentation adaptée avec enrichissement en fibres et, sous opioïde fort, via l’utilisation de laxatifs, les macrogols généralement.

Si la constipation s’installe, il est important de la traiter rapidement en recourant ponctuellement à un laxatif stimulant ou local.

• Nausées et vomissements s’estompent après quelques jours/semaines. Une somnolence, une confusion ou des hallucinations doivent alerter car ils signent un surdosage (voir Interview).

• Attention à la baisse de vigilance ! Déconseiller la conduite automobile. Mettre en garde contre la prise d’alcool qui majore la sédation.

Gestion et stockage du traitement

• Le patient ne doit pas conseiller l’antalgique prescrit ou pris en automédication à son entourage, chez qui il peut être contre-indiqué ! Par exemple, les opioïdes qui induisent une dépression respiratoire sont formellement contre-indiqués chez un patient asthmatique. Un AINS ne doit pas être recommandé à un patient ayant eu un antécédent d’ulcère gastro-intestinal.

• Mettre les médicaments hors de portée des enfants est une évidence ! Ceci concerne aussi les patchs usagés de fentanyl, qui renferment encore une quantité importante de principe actif. Les placer dans le système de récupération fourni avant de les stocker à l’abri. Rapporter les patchs usagés et les médicaments non utilisés à la pharmacie.

(1) Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Info+

→ Douleurs mixtes : elles associent une composante nociceptive et des lésions neurologiques à l’origine de douleurs neuropathiques.

→ Pour apprécier l’efficacité du traitement en mesurant l’intensité de la douleur, il est nécessaire de toujours utiliser la même échelle d’évaluation.

Dico+

→ Neuropeptide : peptide secrété par un neurone, ayant une action neuromodulatrice.

Antalgiques opioïdes de plus en plus consommés

La prescription d’antalgiques opioïdes a augmenté ces 10 dernières années. Celle d’opioïdes forts, en particulier, a augmenté de 150 % entre 2006 et 2017 selon un rapport 2019 de l’ANSM(1). Certes, cette augmentation traduit une amélioration de la prise en charge de la douleur, mais elle s’accompagne d’une augmentation du mésusage, des intoxications et des décès liés à l’utilisation des opioïdes, qu’ils soient forts ou faibles. Le tramadol est dans la ligne de mire de l’ANSM. En France, 4 décès par semaine seraient liés à la consommation d’antalgiques opioïdes. Faible ou fort, un antalgique opioïde expose à un risque de dépendance, d’abus, de mésusage et de dépression respiratoire en cas de surdosage pouvant conduire au décès (voir Actus, Porphyre n° 551, avril 2019). Pour favoriser le bon usage, télécharger la brochure « Je prends des médicaments antidouleurs à bon escient » sur le site de l’Observatoire français des médicaments antalgiques : www.ofma.fr, onglet Documents Bon usage.

(1) État des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes et leurs usages problématiques, ANSM, février 2019.

Interview

« Attention à la dépendance avec les formes transmuqueuses de fentanyl »

Dr Sophie Munier, Unité de soins palliatifs, Centre hospitalier Lyon Sud (69).

Comment à la fois sécuriser la délivrance des opioïdes, donc mettre en garde contre leurs effets indésirables, et expliquer que ces traitements sont nécessaires ?

Il faut dire clairement que l’antalgique prescrit est un opioïde, que s’il est mal utilisé, il y a des risques de dépendance notamment, mais que cette prescription est justifiée et adaptée à la douleur à un instant « t ». En fonction de son évolution, le traitement sera réévalué avec une diminution des doses au fur et à mesure que la douleur régresse. En dehors des prescriptions très courtes pour des douleurs aiguës, dentaires par exemple, le préparateur peut systématiquement demander quand est prévu un point avec le médecin. Le risque de dépendance existe lorsque l’opioïde continue d’être pris, parfois à posologie encore élevée, alors que la douleur s’amenuise voire disparaît. Là, il y a un vrai risque. Certains effets indésirables doivent aussi alerter chez un patient depuis plusieurs jours sous opioïde : somnolence, confusion et/ou hallucinations, traduisent un surdosage, alors que constipation, nausées et vomissements ne sont pas des signes de surdosage. Le risque de dépendance est particulièrement important et rapide avec les formes transmuqueuses de fentanyl, et surtout la voie nasale, dû à l’action très rapide de cette galénique, comme un effet « shoot ». Lors de leur délivrance, il faut toujours vérifier que le patient est bien déjà sous opioïde et réexpliquer les modalités de prise : uniquement en prévention, avant des soins, ou en cas de survenue d’un accès douloureux paroxystique, et sans dépasser 4 prises par jour.

Info+

→ Les opioïdes sont des composants extraits du pavot à opium ou des analogues obtenus par synthèse.

Info+

→ Il existe une grande variabilité individuelle de la réponse aux opioïdes du fait de particularités métaboliques d’origine génétique, en particulier pour la codéine et le tramadol, qui sont métabolisés en morphine, mais aussi pour la morphine elle-même qui subit un important effet de premier passage hépatique. Ceci aboutit à des quantités variables de métabolite actif selon les patients.

Info+

→ Les dosages inférieurs à 30 mg de codéine ne sont pas considérés comme antalgiques de palier 2 de l’OMS.

Info+

→ Les antalgiques sont classés par l’OMS en 3 paliers selon leur puissance d’action : palier 1 (la plus faible) à 3 (opioïdes forts). Sur des douleurs inflammatoires, les AINS (palier 1) peuvent avoir une efficacité supérieure aux antalgiques de palier 2 (opioïdes faibles). Cette classification est à l’origine destinée uniquement aux douleurs cancéreuses.

Principales contre-indications des opioïdes

→ Codéine : asthmatiques et insuffisants respiratoires, allaitement.

→ Tramadol : insuffisance respiratoire sévère, épilepsie non contrôlée.

→ Fentanyl : dépression respiratoire sévère, douleur aiguë ou postopératoire. Formes transmuqueuses : patients ne recevant pas un traitement de fond morphinique, épisodes récurrents d’épistaxis et radiothérapie antérieure de la face (pour la voie nasale).

→ Morphine et hydromorphone : insuffisance respiratoire décompensée, épilepsie non contrôlée, insuffisance hépatique sévère. Hydromorphone : douleur aiguë, allaitement. Morphine en traitement prolongé : allaitement.

→ Oxycodone : dépression respiratoire sévère, BPCO, asthme sévère, allaitement.

Dico+

→ Les récepteurs NMDA (acide N-méthyl-D-aspartique) : sont des récepteurs du glutamate, neurotransmetteur excitateur qui intervient dans la transmission du message douloureux et qui joue un rôle important dans les douleurs neuropathiques.

Les autres antalgiques opioïdes

→ Les agonistes-antagonistes (buprénorphine, nalbuphine) ont une efficacité antalgique plafonnée qui limite leur utilisation en premier recours de la douleur. Leur association à des agonistes purs est contre-indiquée car ils diminuent leur effet.

→ La péthidine est un agoniste opioïde pur dont l’action analgésique est plus faible que la morphine.

→ La méthadone est un agoniste opioïde pur qui fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques de l’ANSM* hors AMM dans les douleurs cancéreuses rebelles aux opioïdes classiques, en situation palliative avancée. « En plus d’être un opioïde pur, elle agit en effet sur les récepteurs NMDA (voir Dico+), d’où une action sur les douleurs neuropathiques, explique le Dr Munier. Elle est prescrite dans ce cadre par les centres de la douleur sous forme gélule ou sirop. » Depuis peu, un médicament, Mephenon - qui est de la méthadone en solution injectable - fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU, voir Dico+) dans ce type de douleurs.

* « Recommandations de bonne pratique, Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte », ANSM, juin 2010.

Dico+

→ Une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) est délivrée par l’ANSM dans le cadre d’une utilisation exceptionnelle de spécialités ne bénéficiant pas d’une AMM, quand par exemple il n’existe pas de traitement approprié sur le marché.

Info+

→ Les AINS sont contre-indiqués dès le début du 6e mois de la grossesse en raison d’un risque pour le fœtus d’atteintes rénales et cardiopulmonaires. Les 5 premiers mois, leur utilisation même ponctuelle est déconseillée, en raison du risque de fausse-couche notamment.

En savoir+

→ Les outils d’évaluation de la douleur et les recommandations de prise en charge dont « Utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte » sont sur le site de la Société française d’étude et de traitement de la douleur. www. sfetd-douleur.com

Prévenir et dépister le mésusage

→ L’échelle POMI (Prescription opioid misuse index) dépiste le mésusage des antalgiques opioïdes en cours de traitement. Elle consiste à poser 6 questions au patient afin de savoir s’il prend le « médicament antidouleur » en quantité plus importante ou plus souvent que la prescription, pour soulager ou supporter d’autres problèmes que la douleur, s’il a eu besoin de renouveler son ordonnance plus tôt, s’il a déjà eu la sensation de planer ou d’être stimulé en le prenant, s’il l’a pris et s’il a consulté plusieurs médecins pour obtenir plus d’anti-douleur… 2 réponses positives signent la possibilité d’un usage à risque de cet antalgique… Ce test simple permet à l’officine de repérer un mésusage et d’orienter vers le médecin un patient qui continue à prendre des opioïdes, par exemple après une douleur aiguë. Échelle à télécharger sur le site de l’OFMA, www.ofma.fr.

À RETENIR

SUR LA DOULEUR

→ Les douleurs nociceptives répondent en général bien aux antalgiques. Elles sont parfois associées à d’autres types de douleurs - on parle de douleurs mixtes -, d’où des difficultés parfois de diagnostic et d’efficacité des traitements.

→ La douleur aiguë est un signal d’alarme visant à protéger l’organisme. La mise en place d’un traitement adapté à la cause permet sa résolution.

→ La douleur est chronique si elle dure au-delà de 3 à 6 mois. Ce n’est plus un symptôme mais un syndrome multifactoriel complexe, invalidant sur les plans physique et psychique. La douleur perd sa finalité de signal d’alarme et devient une pathologie en soi.

SUR SA PRISE EN CHARGE

→ Le traitement d’une douleur aiguë vise à diminuer rapidement son intensité et à prévenir le risque de chronicité.

→ Le traitement antalgique d’une douleur chronique doit être associé à une prise en charge globale, pluridisciplinaire.

→ Douleur aiguë : l’antalgique est choisi en fonction de l’intensité de la douleur. Palier 1 pour les douleurs faibles, 2 (codéine, tramadol) pour les modérées à fortes, 3 (opioïdes forts) pour les douleurs intenses et/ou selon une escalade thérapeutique (échec du palier précédent).

→ Douleurs chroniques non cancéreuses. Idem ci-dessus avec des particularités : AINS avec durées et doses les plus courtes possibles ; opioïdes en cas d’échec des autres mesures car risque de dépendance et avec réévaluation régulière et arrêt si inefficacité après 3 mois.

→ Douleurs cancéreuses : l’usage des opioïdes forts est courant.

→ Dans tous les cas, l’antalgique est justifié pour limiter la douleur et ses complications : chronicisation, repli sur soi, diminution des activités…

→ Tramadol et codéine sont le plus souvent impliqués dans les décès liés aux antalgiques avec risques de mésusage, de dépendance et de convulsions, et d’hypoglycémie pour le tramadol.

→ Sous opioïdes. Somnolence, confusion ou hallucinations sont les premiers signes d’un surdosage. Une non-diminution des doses alors que la douleur a régressé expose aussi à une dépendance.

En savoir+

→ « État des lieux de la consommation des antalgiques opioïdes et leur usage problématique », février 2019. ansm.sante.fr, rubrique S’informer/Actualités.

→ « Médicaments antalgiques opioïdes : ce qu’il faut savoir, ce qu’il faut faire » du Réseau de prévention des addictions (Respadd) édité en partenariat avec l’OFMA (Observatoire français des médicaments antalgiques) sur www.respadd.org.

→ Structures de prise en charge de la douleur chronique : liste sur https://solidaritessante. gouv.fr/soins-etmaladies/ prises-encharge-specialisees/

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