La dispensation pharmaceutique sous protocole est imminente - Porphyre n° 552 du 23/04/2019 - Revues
 
Porphyre n° 552 du 23/04/2019
 

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Auteur(s) : Anne-Gaëlle Harlaut

Thomas Mesnier, médecin urgentiste, député La République en marche (LREM) de la première circonscription de la Charente, est le rapporteur général du projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé. Il a accordé un entretien à Porphyre.

Cette fois nous y sommes presque. Déposé par le député LREM et médecin urgentiste Thomas Mesnier dans le cadre de la loi Santé, l’amendement sur la dispensation pharmaceutique sous protocole a été adopté en première lecture par la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale le 21 mars 2019. Cet amendement, devenu ainsi article de loi, diffère du premier sur le même sujet retoqué en octobre 2018 dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Exit l’expérimentation régionale, l’amendement voté édicte une mesure applicable, sous certaines conditions, à tous les pharmaciens. Thomas Mesnier l’explique à Porphyre.

Pourquoi défendre la dispensation en pharmacie de certains médicaments à prescription obligatoire ?

Dans ma pratique de médecin urgentiste, j’ai d’abord constaté les difficultés des patients pour consulter rapidement un médecin de ville. Finalement, ils arrivent aux urgences avec une pathologie qui ne nécessite pas ce recours, ou aggravée faute d’une prise en charge précoce. Puis, j’ai été missionné par Agnès Buzyn, ministre de la Santé, la première année de mon mandat pour travailler sur l’accès aux soins, en particulier non programmés. L’idée d’une dispensation pharmaceutique sous protocole a émergé au cours de mes travaux durant lesquels j’ai rencontré les interlocuteurs du monde de la santé. J’ai pu notamment la confronter avec les syndicats de pharmaciens et la présidente de l’Ordre, avec un accueil favorable puisque c’était déjà une demande pour certains. Le rapport que j’ai remis au ministère en mai 2018 comportait déjà cette proposition.

Qu’est-ce qu’une dispensation pharmaceutique sous protocole ?

Il n’est pas question de prescription pharmaceutique mais de délivrance par les pharmaciens (ndlr : uniquement des pharmaciens diplômés) de certains médicaments dans certaines situations, selon des protocoles définis et dans un cadre particulier. Cette dispensation ne serait pas réservée aux urgences lorsque le médecin est indisponible mais en pratique courante, car l’idée est d’ouvrir une porte d’accès supplémentaire aux soins. Par ailleurs, par rapport au premier amendement déposé en 2018 (ndlr : non porté par Thomas Mesnier), il ne s’agirait pas d’une expérimentation régionale mais d’une mesure directement applicable à l’ensemble des pharmaciens.

Quel est ce cadre particulier ?

Cette dispensation ne pourra se faire que dans le cadre obligatoire d’un exercice coordonné pluri-professionnel, qu’il s’agisse d’une équipe de soin primaire, d’une maison de santé, d’un centre de santé ou d’une communauté professionnelle territoriale de santé. Elle devra également suivre l’application de protocoles conçus et visés par la Haute Autorité de santé (HAS). Par ailleurs, elle ne pourra se faire que sous réserve d’une formation des pharmaciens à ces protocoles et d’une information obligatoire du médecin traitant.

Pour quels types de pathologies ?

Il s’agirait de pathologies aiguës du quotidien pour lesquelles un protocole sous forme de questions, voire d’un test d’orientation diagnostique (Trod), permet la décision thérapeutique, par exemple une angine ou une cystite. Dans le cas de l’angine, typiquement, une forte douleur de la gorge et un test positif suffisent pour justifier un traitement antibiotique. Mais je ne peux me prononcer sur les pathologies. Nous ne faisons qu’ouvrir une possibilité législative. Le cadre scientifique reviendrait à la HAS. À elle de définir dans un deuxième temps et par décrets les protocoles et les recommandations. En Suisse, la dispensation pharmaceutique sous protocole existe déjà et concerne une vingtaine de pathologies. Il serait possible de commencer plus doucement et de faire évoluer progressivement le panier de soins.

Quelles formes prendraient ces protocoles nationaux ?

Là encore, il revient à la HAS d’en définir la teneur. Classiquement, il pourrait s’agir d’arbres décisionnels avec le motif, les questions à poser, éventuellement un test à réaliser. Au moindre doute, le pharmacien devra réorienter vers un médecin. Si la dispensation est justifiée, le protocole définit une classe de médicaments de première ou de deuxième intention, par exemple, en cas d’allergie, la posologie et la durée de traitement. Le pharmacien n’a pas le choix du médicament, il n’est pas prescripteur et on évite également tout conflit d’intérêts.

Une prise en charge par la Sécurité sociale est-elle prévue ?

C’est un souhait pour ma part mais la question du remboursement n’est pas posée par la loi. Elle devra faire l’objet de négociations conventionnelles. Du reste, le ministère a annoncé le remboursement des tests d’orientation diagnostique des angines. Les choses se mettent en place de façon cohérente autour de la loi Santé.

Les médecins craignent un dérapage vers une prescription pharmaceutique. Pas vous ?

Non ! On doit résoudre les problèmes d’accès aux soins, et le recours à l’ensemble des professionnels de santé est une des solutions. Les pharmaciens sont qualifiés. Ce sont des spécialistes du médicament et, sous réserve d’une formation, ils peuvent appliquer des protocoles. Des protocoles locaux existent d’ailleurs déjà entre médecins et pharmaciens, pour les cystites par exemple. La mesure permet de leur donner un cadre légal, scientifique et de les développer. Par ailleurs, la France est un des pays où l’on consomme le plus d’antibiotiques. Or seuls 40 % des médecins généralistes font des Trod pour les angines. Un pharmacien, en suivant le protocole, sera obligé de faire le test. C’est un point positif pour une meilleure gestion de l’utilisation des antibiotiques.

Quel est le calendrier à venir ?

La loi a été adoptée en première lecture à l’Assemblée nationale. Elle part au Sénat au mois de mai avant lecture définitive à l’Assemblée nationale et adoption avant la fin de session parlementaire, soit fin juillet. On a maintenant de grandes chances d’aboutir. Le cas échéant, l’idée est que la mesure soit effective au premier janvier 2020, sous réserve bien sûr que la Haute autorité de santé ait mis en place les protocoles.

Repères

→ Octobre 2018

La députée LREM Delphine Bagarry dépose un amendement au projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2019 pour expérimenter dans deux régions, et pendant 3 ans, « la dispensation, par les pharmacies d’officine, de certains médicaments à prescription médicale obligatoire dans le cadre d’un protocole médical et de coopération conclu avec le médecin traitant et les communautés de santé des structures d’exercice coordonnées ». Le 26octobre 2018, les députés recalent cet amendement en première lecture de la loi à l’Assemblée nationale.

→ 13 mars 2019

L’amendement déposé par le député Thomas Mesnier visant à autoriser la dispensation pharmaceutique sous protocole de médicaments à prescription médicale obligatoire est adopté par la Commission sociale de l’Assemblée nationale en première lecture de la loi Santé le 13 mars 2019.

Deux autres amendements en bonne voie

1. Remplacer un médicament en rupture sans l’accord du médecin

Également porté par Thomas Mesnier, l’amendement qui autorise le pharmacien à remplacer un médicament d’intérêt thérapeutique majeur en rupture de stock a aussi été adopté en première lecture de la loi Santé. En pratique, si la rupture d’approvisionnement met en jeu le pronostic vital ou entraîne une perte de chance importante du patient, le pharmacien serait autorisé à remplacer, sans accord exprès et préalable du prescripteur, le médicament manquant par une molécule équivalente conformément aux recommandations établies par l’ANSM. « Cette mesure s’entend en pratique courante et non seulement en cas d’absence du prescripteur, explique Thomas Mesnier, et son champ d’application est large dès lors que le patient court un risque d’aggravation de son état clinique, par exemple pour les anticoagulants, les traitements de cardiologie… Nous ne prévoyons pas de liste limitative de médicaments. C’est au pharmacien, avec sa science, de décider du switch (ndlr : l’échange, le changement)  ».

2. Généraliser le « pharmacien correspondant »

Apparu dans la loi Hôpital, patients, santé et territoires en 2009, un dispositif permet au pharmacien désigné correspondant dans une équipe de soin de renouveler ou d’ajuster un traitement chronique à la demande ou avec l’accord du médecin. Depuis, aucun protocole n’a été signé ! En 2018, la loi de financement de la Sécurité sociale introduit son application dans le cadre d’expérimentations. Un amendement de Thomas Mesnier, adopté en première lecture, autoriserait sa mise en œuvre en dehors des protocoles de coopération. Il deviendrait donc une compétence de droit commun des pharmaciens d’officine à condition que pharmacien et médecin concernés soient adhérents ou signataires du projet de santé d’une maison de santé pluri-professionnelle ou d’une équipe de soins primaires. « Il s’agit de donner un cadre juridique pour le renouvellement de traitements par le pharmacien dans le cadre de pathologies chroniques. C’est complémentaire à la dispensation sous protocole en cas de pathologie aiguë pour un meilleur accès au soin », ajoute le député.

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