Jean, diabétique, est dénutri - Porphyre n° 551 du 20/03/2019 - Revues
 
Porphyre n° 551 du 20/03/2019
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Anne-Gaëlle Harlaut

Jean, 74 ans, a été hospitalisé pour une plaie du pied diabétique. Après des pansements et une chaussure de décharge, sa fille présente une première ordonnance de compléments nutritionnels oraux.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance ne respecte pas la réglementation. En effet, la première prescription de complément nutritionnel oral (CNO) ne peut pas dépasser un mois de traitement car une réévaluation de l’observance est recommandée après 1 a 2 semaines. Les prescriptions ultérieures peuvent être de 3 mois maximum, l’efficacité et la tolérance devant être reévaluées chaque mois pour ajuster, si besoin, la posologie. Les CNO sont des aliments diététiques destines a des fins médicales spéciales (ADDFMS) inscrits a la LPP, et rembourses chez les patients a la fonction intestinale normale et dénutris.

Condiv

C’est quoi ?

Cette ordonnance prend en charge une dénutrition chez un patient âge (> 70 ans), diabétique, dans le cadre d’une plaie du pied.

Quels signes cliniques ?

• La dénutrition est notamment définie chez la personne âgée comme une perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois, ou un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 21 ou une albuminémie < 35 g/l.

• Le pied diabétique désigne toute infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied survenant chez un sujet diabétique, en lien avec une neuropathie et/ou une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La plaie n’est pas due au diabète lui-même mais a une association de facteurs mécaniques externes sur un terrain avec une perte de sensibilité protectrice cutanée et une insuffisance de la perfusion de la peau. Le traumatisme externe est très souvent en lien avec les chaussures(1). La prise en charge spécialisée est une urgence en raison du risque élevé d’amputation.

• Plaie et dénutrition sont liées. Les plaies du pied diabétique sont un facteur de risque de dénutrition en raison d’un hypercatabolisme lié à la cicatrisation notamment, tandis que la dénutrition majore le risque de retard de cicatrisation.

Jean K., qui vit seul, souffre d’une ulcération du pied suite a une ampoule négligée. Il a perdu l’appétit lors de son hospitalisation et malgré les efforts de sa fille, il ne mange plus guère. Il a perdu 5 kg en 3 semaines. Isolé et contraint de renoncer au jardinage, il se sent déprimé.

Objectifs

Le traitement vise a corriger un état de dénutrition modéré lorsque l’alimentation spontanée n’a pas suffi à atteindre les apports énergétiques et protéiques recommandes, soit 30 a 40 kcal/ kg/j et 0,8 a 1,5 g de protéines/kg de poids corporel/ j. Les CNO sont pris en plus de l’alimentation, qui doit être poursuivie (voir « J’accompagne »). Ils permettent :

→ d’atteindre un apport alimentaire protéino-énergétique supplémentaire d’au moins 400 kcal/j et 30 g/j de proteines ;

→ de pallier d’éventuelles carences en micronutriments, notamment zinc ou vitamine C, impliques dans la cicatrisation.

Aliments diététiques

Fresubin DB

• Cette gamme de compléments nutritionnels oraux contient des macronutriments (protéines, glucides, lipides), des micronutriments (vitamines, minéraux) et des fibres. Fresubin DB est hypercalorique, hyperprotéine, sans lactose, ni gluten. La formulation pauvre en glucides avec un index glycémique bas, riche en acides gras mono-insaturés et en fibres, vise à aider à normaliser le métabolisme glucidique. La présentation buvable Drink en 200 ml arômes vanille, fruits de la forêt, cappuccino, pêche-abricot et praline, et la crème en pot de 200 g vanille, praline, fraise des bois et pêche-abricot apportent 300 kcal et 15 g de protéines par unité.

• Fresubin DB est indiqué, sous contrôle médical, pour maintenir un état nutritionnel et/ou corriger un état de dénutrition modérée en complément d’une alimentation orale insuffisante lorsque le tube digestif est fonctionnel et les possibilités de déglutition satisfaisantes, jusqu’au retour des apports spontanés satisfaisants.

Repérer les difficultés

• Maintenir et renforcer l’alimentation. S’assurer que Monsieur K. et sa fille ont compris que l’alimentation habituelle doit être maintenue et enrichie, le CNO n’étant qu’un complément.

• Positionner le CNO comme médicament avec une posologie quotidienne a suivre a la lettre.

• Respecter la prescription. La marque et le type de CNO ne peuvent être substitués. Ne pas confondre Fresubin DB Drink et DB Drink Max dont les apports protéino-énergétiques différent.

• Favoriser l’observance. La prise des CNO dans un condiv de perte d’appétit est difficile. Leur goût doit être pris en compte.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Le médecin a prescrit des compléments nutritionnels par voie orale pour votre père. C’est la première fois ? » s’assure de la nouveauté. « Il a des difficultés à manger ? » et « Qui lui prépare ses repas pendant sa convalescence ? », vous informent de la situation. « Ces produits sont un traitement à part entière avec une posologie. Le médecin vous a-t-il expliqué comment le prendre ? » affine votre conseil. « Plusieurs arômes existent. Que préfère votre père ? Le médecin en a-t-il tenu compte ? » posent les jalons de l’observance.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

• Ce traitement vise à compléter l’alimentation habituelle quand elle ne suffit pas a couvrir les besoins. Très riche en énergie et en protéines pour pallier les carences, il est pauvre en glucides pour ne pas déséquilibrer le diabète. Des apports suffisants tous les jours sont primordiaux pour favoriser la cicatrisation du pied.

• Il ne remplace pas l’alimentation mais doit être pris en plus. Il faut continuer a manger, voire a enrichir les repas. Lorsque l’alimentation habituelle redeviendra suffisante, le traitement sera arrêté, sur avis médical.

Modes d’administration

• Fresubin DB Drink : une bouteille par jour, au goulot, a la paille ou dans un verre, de préférence a distance des repas pour éviter de diminuer l’appétit. Agiter avant de boire en une fois ou de façon fractionnée. Une fois ouverte, la bouteille se conserve au réfrigérateur 24 heures ou 2 heures à température ambiante. L’arôme cappuccino peut être tiédi au bain-marie ou au micro-ondes ; ne pas faire bouillir pour ne pas dénaturer le produit.

• Fresubin DB Crème : un pot par jour, idéalement en collation loin des repas, a manger en une fois ou de façon fractionnée, à la cuillère. Mêmes règles de conservation que Fresubin Drink. L’arôme cappuccino peut être tiédi.

Effets indésirables

Les CNO sont généralement bien tolérés. Nausées, ballonnements, diarrhée en raison de la présence de fibres, mineurs, sont rapportés.

J’accompagne

Alimentation quotidienne

• Prendre de vrais repas. Viande, poisson, œuf 2 fois/j, féculents à chaque repas, 3 à 4 produits laitiers/j, 5 portions de fruits et légumes/j (1 portion = 80-100 g = taille d’un poing ou 2 cuil. à soupe pleines)… Augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée. Éviter un jeune nocturne > 12 heures. Privilégier les produits riches en énergie et/ou protéines. Respecter les goûts.

• Enrichir les portions. Pour augmenter l’apport protéino-énergétique des repas, mais pas le volume, ajouter sur les plats fromage râpé, œuf, crème fraîche, beurre…

• Miser sur la convivialité lors des repas en mangeant avec un parent, dans une maison de retraite, voire recourir a une aide a domicile.

Observance des CNO

• Varier les saveurs selon les goûts du patient pour éviter la lassitude.

• Servir frais. Les CNO sucres parfois écœurants sont mieux acceptés consommés bien frais et à la paille. Les conserver au réfrigérateur.

Vente associée

Proposer si besoin un pèse-personne sans se substituer au suivi essentiel par le médecin.

(1) Pied diabétique, Infirmiere Magazine , février 2019.

Prescription

Dr D., diabétologue. Monsieur Jean K.,

74 ans, 71 kg, 1,70 m.

• Fresubin DB Drink 200 ml

1 par jour.

• Fresubin DB Crème 200 g

1 par jour.

QSP 3 mois.

La fille du patient me demande

« Mon père pourrait en prendre 3 par jour pour plus d’efficacité ? » Non, il faut s’en tenir à la posologie du complément nutritionnel que le médecin a prescrite. Augmenter les prises risquerait de lui couper l’appétit aux repas et la priorité est qu’il retrouve une alimentation normale, équilibrée pour pouvoir ensuite se passer de Fresubin. Le médecin réévaluera la situation à la prochaine visite. Et il est le seul habilité à modifier si besoin le traitement.

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