“Je voudrais quelque chose contre la constipation !” - Porphyre n° 551 du 20/03/2019 - Revues
 
Porphyre n° 551 du 20/03/2019
 

Exercer

Au comptoir

Auteur(s) : Nathalie Belin

1 Je questionne

Préciser la demande

« Est-ce pour vous ? un enfant ? une personne âgée ou alitée ? » Selon le cas, « Êtes-vous enceinte ? »

« Y a-t-il eu un changement dans les habitudes de vie récemment ? » (alimentation, voyage…) recherche une cause, le plus souvent banale, au trouble.

Recherchez certains critères

« Avez-vous fréquemment une constipation ou parfois une diarrhée ? », « D’autres symptômes sont-ils présents : douleurs abdominales importantes, nausées, amaigrissement…? » visent à débusquer des signes d’alerte.

« Prenez-vous des médicaments ? » et si oui, « Votre traitement a-t-il été modifié récemment ? » recherche une cause iatrogène et oriente le conseil.

2 J’évalue

Une constipation récente et occasionnelle relève le plus souvent d’une prise en charge officinale. Un avis médical s’impose en cas de constipation persistante malgré un traitement, et de signes d’alerte tels amaigrissement, suspicion d’un effet iatrogène, alternance de diarrhée et de constipation… Chez le nourrisson et le jeune enfant en cours d’acquisition de la propreté, une consultation médicale doit être rapide si les troubles persistent ou récidivent.

3 Je passe en revue

Laxatifs doux

• Laxatifs osmotiques. Mode d’action : ils augmentent l’hydratation des selles par appel d’eau dans la lumière intestinale. Leur action débute 24 à 48 heures après la 1re prise. Ils sont recommandés(1) en première intention du fait de leur efficacité et de leur bonne tolérance.

→ Les polyols (lactulose, sorbitol…) peuvent provoquer des douleurs abdominales, des ballonnements et des flatulences du fait d’une fermentation par la flore bactérienne colique.

→ Les macrogols ou PEG (polyéthylène glycol) ont une efficacité supérieure aux polyols et provoquent moins de douleurs abdominales car ils n’induisent pas de fermentation colique.

À savoir : une posologie d’instauration progressive aide à limiter les douleurs abdominales.

• Laxatifs de lest. Mode d’action : psyllium, sterculia, ispaghul, graines de lin, son de blé, gomme guar… agissent en 2 à 3 jours par un mécanisme similaire à celui des fibres alimentaires en augmentant le volume des selles et en les hydratant, sous réserve de boire suffisamment. Ils sont également utilisables en première intention. À savoir : ils peuvent être à l’origine de douleurs et de ballonnements qui seront limités par une instauration progressive de la posologie. Précautions : ils sont notamment contre-indiqués en cas de suspicion d’un fécalome (voir Le condiv).

Laxatifs lubrifiants

Mode d’action : À base d’huile de paraffine, ils facilitent l’exonération des selles en les lubrifiant et en les ramolissant. Ils agissent généralement dans les 24 heures. À savoir : ils peuvent induire un suintement anal désagréable, notamment en cas de doses trop importantes, et des fausses-routes avec un risque d’inhalation bronchique et de pneumopathie lipidique, en particulier chez les patients âgés et/ou allongés ou ayant des troubles de la déglutition. Au long cours, ils exposent à une réduction de l’absorption des vitamines liposolubles A, D, E et K.

Laxatifs par voie rectale

Mode d’action : lavements et suppositoires agissent localement par effet osmotique ou en stimulant le réflexe de défécation avec un délai de quelques minutes à 1 heure. À savoir : en cas d’utilisation prolongée, ils sont irritants et peuvent entraver le réflexe normal d’exonération, notamment chez l’enfant. Précautions : Ils sont déconseillés aux patients souffrant de poussées hémorroïdaires.

Laxatifs stimulants

Il s’agit de molécules de synthèse (bisacodyl, picosulfate de sodium…) ou des dérivés de l’anthraquinone (plantes à dérivés anthracéniques telles que cascara et séné). Mode d’action : ils agissent en 5 à 10 heures environ en augmentant la sécrétion d’eau et d’électrolytes dans l’intestin et en stimulant directement la muqueuse, ce qui favorise les contractions permettant l’évacuation des selles. À savoir : ils entraînent parfois des douleurs abdominales et tous sont irritants pour la muqueuse intestinale. Ils induisent une « purge » qui peut être suivie de l’absence de selles durant quelques jours. Au long cours, ils exposent à une dépendance avec la nécessité d’utiliser des doses croissantes, et à des troubles hydroélectrolytiques. Précautions : ils sont à éviter sous diurétiques, sous médicament à risque de torsades de pointe tels que dompéridone, mizolastine, moxifloxacine…, en cas de trouble du rythme cardiaque ou d’insuffisance cardiaque. Ils sont contre-indiqués avant 12 ans.

4 Je choisis

Selon le condiv

• Pas de demande particulière : un laxatif doux, osmotique ou de lest, à choisir selon les préférences parmi de nombreuses formes galéniques (solutions buvables, à croquer, à saupoudrer…).

• Rapidité d’action demandée : un laxatif lubrifiant ou un laxatif stimulant sur une période très brève (1 à 2 prises peuvent suffire, voire quelques jours maximum), ou un laxatif rectal.

• En cas d’échec des laxatifs de lest ou des osmotiques, ou en recours chez des patients qui n’ont pas eu de selles pendant plusieurs jours : éventuellement un laxatif stimulant en respectant les précautions d’emploi (pas chez les patients sous diurétiques ou insuffisants cardiaques).

Selon le patient

• Chez l’enfant (voir encadré page précédente) : un laxatif osmotique, occasionnellement un laxatif lubrifiant voire par voie rectale.

• Chez les personnes âgées : un laxatif osmotique ou par voie rectale ou un laxatif stimulant en cas d’échec.

• En cas d’insuffisance cardiaque, de troubles du rythme, chez les patients sous diurétiques : pas de stimulants.

• Lors de la grossesse : laxatif doux ou par voie rectale. Par prudence, pas de stimulants ; éviter les lubrifiants.

• Tendance aux ballonnements ou aux douleurs abdominales (syndrome de l’intestin irritable) : éviter les laxatifs de lest.

• Personnes alitées et/ou avec troubles de la déglutition : pas de laxatifs de lest, ni de lubrifiants.

5 J’explique

• L’utilité du traitement. Le traitement médicamenteux n’est recommandé qu’en cas d’échec des règles hygiéno-diététiques et/ou en complément de ces dernières, notamment lors de changement des habitudes alimentaires dû à un déplacement… En automédication, il n’y a pas lieu de poursuivre le traitement plus d’une dizaine de jours, le temps que les mesures hygiéno-diététiques fassent effet.

• Mon choix. Mieux vaut un laxatif doux qui agit sur le contenu sans irriter la muqueuse intestinale. Les infusions ou traitements à base de plantes et certains compléments alimentaires revendiquant une action naturelle renferment souvent des laxatifs agressifs pour la muqueuse intestinale. Lire la composition pour s’assurer de l’absence de séné ou de cascara chez les personnes prenant des diurétiques ou ayant des troubles cardiaques.

6 Je conseille

Utilisation

• Augmenter progressivement la posologie en fonction de l’efficacité.

• Penser à boire suffisamment lors de la prise des laxatifs de lest.

• Ne pas prendre les laxatifs lubrifiants juste avant de se coucher.

• Enrichir l’alimentation en fibres avec des fruits, des légumes verts, des céréales complètes… est la principale mesure préconisée. Augmenter son activité physique et boire suffisamment sont recommandés, mais leur efficacité est mal documentée.

• Se présenter aux toilettes à heure régulière, en prenant son temps. Limiter les efforts de poussée.

• Ne pas refouler une envie !

(1) « Prise en charge de la constipation. Recommandations pour la pratique clinique », Société nationale française de colo-proctologie, 2016.

Le condiv

La constipation est un symptôme défini par une plus faible fréquence des selles, classiquement moins de 3 par semaine, et/ou des selles dures ou difficiles à évacuer. Elle peut provoquer ballonnements, lourdeur voire douleurs abdominales. Elle est chronique si les troubles évoluent depuis au moins 6 mois.

→ Causes : insuffisance des apports en fibres et hydriques, changement d’habitude de vie avec stress, voyage, modifications alimentaires ; les hormones féminines - notamment la progestérone - influent sur le transit, d’où la fréquence de la constipation lors de la grossesse, de la ménopause et de certaines périodes du cycle menstruel ; secondaire à une maladie (Parkinson, hypothyroïdie, sclérose en plaques…) ou à des médicaments (opiacés, fer, anticholinergiques…).

→ Complications : rares. Les efforts de poussées favorisent ou aggravent la maladie hémorroïdaire. Chez les personnes âgées ou alitées, un durcissement progressif des matières fécales peut être à l’origine d’un fécalome, accumulation de matières fécales déshydratées au niveau du rectum pouvant générer une fausse diarrhée alternant avec des épisodes de constipation. La constipation est un des symptômes de l’occlusion intestinale.

Chez le nourrisson et l’enfant

→ Chez l’enfant avant 4 ans, la constipation est définie par la présence d’au moins 2 des critères suivants : moins de 3 selles/semaine ; comportement d’appréhension ou de rétention volontaire ; histoire de selles douloureuses et/ou très dures et/ou volumineuses ; selles palpables dans le rectum ou à l’examen de l’abdomen ; plus d’un épisode d’incontinence fécale/semaine chez un enfant ayant acquis la propreté.

→ Chez le nourrisson, la constipation est surtout définie sur des difficultés d’exonération. Pendant l’allaitement maternel, il peut y avoir des selles très espacées jusqu’à une par semaine mais non douloureuses du fait de l’absorption quasi totale des éléments contenus dans le lait maternel.

→ Mesures hygiéno-diététiques avant tout : hydratation, mais les eaux très minéralisées ne sont pas adaptées pour les biberons ; lait riche en lactose et pauvre en caséine type « Transit » ; apport suffisant en fibres après la diversification alimentaire et conseils sur l’apprentissage de la propreté. Pour faciliter l’évacuation des selles, ne pas être jambes pendantes sur les toilettes mais assis, avec un angle formé entre le rachis et les cuisses inférieur à 90 °(pieds posés sur un tabouret) ; proposer d’aller à la selle après les repas, sans contraindre.

→ Médicaments : laxatifs osmotiques - polyols avant 6 mois et macrogol après - prescrits si besoin plusieurs mois pour éviter d’installer un cercle vicieux. Occasionnellement, suppositoire à la glycérine et, chez le grand enfant, laxatifs lubrifiants.

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