Premier lifting pour la perfusion à domicile

« Considérée par certains comme une usine à gaz lors de sa mise en œuvre, la nomenclature de la perfusion à domicile par forfaits a néanmoins permis de révéler certaines dérives et d’y mettre un terme », constate Fabrice Camaioni, pharmacien, président de l’Union nationale des prestataires de dispositifs médicaux (UNPDM). À l’exemple de certains examens d’imagerie « avec injection » où le radiologue facturait un set de perfusion alors qu’il ne s’agissait que d’une injection(1) ! Ce pharmacien, également président de la commission Exercice professionnel de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), reconnaît toutefois « une mise en œuvre compliquée » lors de l’entrée en vigueur des forfaits de perfusion le 1^er mai 2016.

Deux ans plus tard, en réponse aux difficultés rencontrées par les professionnels du secteur, un arrêté de mars 2018(2), applicable depuis le 1^er avril, apporte les premières modifications à la nomenclature de 2016, aussi appelée « nomenclature Perfadom », du nom des forfaits proposés.

Un forfait pour debrancher les diffuseurs

« Le problème du débranchement par les infirmières à domicile des diffuseurs posés à l’hôpital a rapidement été relevé par les pharmaciens et autres prestataires dès la sortie de la nomenclature en 2016, remarque André Tanti, vice-président du Comité économique des produits de santé (CEPS), section des dispositifs médicaux. Dans ce cas, la délivrance d’un set pour le débranchement du diffuseur ne pouvait pas être rattachée à une prescription de perfusion faite par l’hôpital. »

Pour pallier cette carence, un forfait Perfadom 24 est autorisé à la prescription médicale et infirmière depuis le 1^er avril 2018. Il correspond à l’un des neuf types d’ensembles de consommables et d’accessoires décrits dans la nomenclature pour réaliser les soins (voir encadré p. 6). Les recommandations pour manipuler les diffuseurs sont identiques à celles des autres modes de perfusion. Et le port de gants, de surblouse à manches longues et serrées, de masque et de lunettes de protection est recommandé lors de la perfusion de cytotoxiques.(3)

D’autres prescriptions infirmières

Une autre nouveauté est liée aux problèmes soulevés par l’entretien d’une voie veineuse centrale (VVC) entre les cures de traitement lorsqu’aucun forfait d’intercure n’était prévu par la prescription initiale de la perfusion. Ici aussi, les infirmières peuvent dorénavant prescrire deux forfaits de consommables et d’accessoires jusque-là réservés à la prescription d’un médecin. Par exemple, pour l’entretien d’une voie veineuse centrale entre deux cures de chimiothérapie. Les forfaits Perfadom 21 et 22 sont indiqués pour une perfusion à domicile par VVC avec ou sans Picc-Line (voir encadré p. 7). Pour le moment, aucune règle n’est prévue pour la rédaction des prescriptions infirmières.

Concernant les médecins, « les officinaux sont souvent amenés à délivrer à partir de prescriptions “classiques” car les modèles de prescriptions complexes proposés avec la nomenclature Perfadom(4) ne sont toujours pas utilisés par tous les prescripteurs », observe Fabrice Camaioni. Et de rappeler que ces modèles de prescription « ne sont pas opposables ». De fait, le non-respect de ces modèles ne pouvant être opposé aux prescripteurs, les ordonnances « classiques » restent valables.

Des règles de cumul adaptées

La nomenclature de 2016 stipulait que les forfaits d’entretien intercure ne devaient pas être cumulés avec la prescription des forfaits Perfadom 10 à 20 dans les sept jours précédents (voir encadré p. 6). Depuis le 1^er avril, quand deux prestataires et/ou pharmaciens interviennent dans le cadre d’une même perfusion ou nutrition parentérale à domicile, ces règles de non-cumul s’appliquent indépendamment pour chacun d’eux. « Il est apparu difficile de faire appliquer ces conditions de non-cumul dans le cas où, par exemple, une infirmière s’adresse à une pharmacie pour un forfait intercure alors que la perfusion est globalement prise en charge par un autre prestataire, constate André Tanti. Dorénavant, dans une telle situation, le pharmacien est dispensé d’entrer dans des règles de calcul avec les prescriptions délivrées par l’autre prestataire. Le CEPS restera néanmoins vigilant à ce que cela ne donne pas lieu à des abus, notamment par la multiplication des intervenants en vue de cumuler plus de prescriptions. » L’objectif économique de la nomenclature par forfaits demeure la réduction du nombre de consommables facturés à l’Assurance maladie par des prescriptions jugées inadaptées.

D’autres règles de cumul précisées

La nomenclature de 2016 prévoyait déjà que des perfusions simultanées d’une solution via différents systèmes d’administration vers divers sites d’injection ne donnaient pas lieu à la prise en charge de plusieurs perfusions. Les perfusions simultanées étant entendues comme celles dont le début et la fin sont simultanés. L’arrêté de mars 2018 ajoute qu’il en va de même dans le cas d’un seul mode d’administration et d’une tubulure vers plusieurs points d’injection. Exception faite pour les prises en charge des consommables correspondant au forfait Perfadom 25 relatif aux traitements par immunoglobulines (voir encadré Immunoglobulines).

Des économies jugées insuffisantes

La nomenclature par forfaits de 2016 visait une économie de 35 millions d’euros sur deux ans pour l’Assurance maladie. Pour cela, une convention signée avec les prestataires de santé à domicile et les syndicats de pharmaciens prévoyait une enveloppe maximale de 316 millions d’euros pour les remboursements de la perfusion et de la nutrition parentérale à domicile en 2016. Or, les chiffres de la CNAM-TS faisant état d’une dépense de 323 millions d’euros, le CEPS a appliqué la pénalité prévue par la convention, soit une baisse de 3,59 % des tarifs des forfaits Perfadom depuis le 1^er avril 2018.

« Cette pénalité est doublement scandaleuse », s’insurge Fabrice Camaioni. D’une part, « ce dépassement est avant tout dû à une augmentation du volume des patients traités à domicile du fait de la volonté constamment réaffirmée de transférer les soins de l’hôpital vers la ville. Sans que les économies générées par ce transfert ne soient prises en compte » dans le calcul du CEPS. D’autre part, « l’enveloppe fixée spécialement pour la perfusion par gravité n’a pas été dépassée. Ce mode de perfusion étant prépondérant à l’officine, l’UNPDM a dénoncé une baisse de tarifs du même ordre de grandeur que pour les autres modes d’administration, alors que les pharmaciens se sont montrés vertueux ».

Concernant l’augmentation des volumes, André Tanti, le vice-président du CEPS, répond qu’avant la nomenclature 2016, « la CNAM-TS n’enregistrait que des remboursements de matériels nécessaires à la perfusion, comme des tubulures ou autres. Ces chiffres ne permettent pas de savoir si c’est le nombre de perfusions qui augmente ou la quantité de matériels prescrits pour un même volume de perfusion. Seule la prescription par forfaits permettra à l’avenir d’objectiver le nombre de perfusions effectuées à domicile. » Pour ce qui est de la baisse des tarifs appliquée à tous les modes de perfusion, Fabrice Camaioni suppose que « le CEPS a infligé une baisse de 3,59 % à tout le monde pour éviter des discussions sans fin avec les différents prestataires impliqués… »