L’hypertension artérielle - Porphyre n° 535 du 31/08/2017 - Revues
 
Porphyre n° 535 du 31/08/2017
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Katia Quincampoix

L’hypertension artérielle est une pression anormalement forte du sang sur la paroi des artères qui persiste au repos. Le plus souvent asymptomatique, elle est le premier facteur de risque cardio-vasculaire mondial. 20 % des hypertendus ne sont pas traités et 50 % des patients sont mal contrôlés sous traitement.

La maladie

Définition

L’hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation trop importante de la pression dans les artères, même au repos. Elle est définie comme une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 140/90 mm Hg mesurée en consultation et persistant dans le temps. Ces mesures doivent être constatées lors de trois consultations successives sur une période de trois à six mois

Cette limite de 140/90 mm Hg a été déterminée sur la base d’études montrant un effet bénéfique sur le risque cardio-vasculaire lorsque les chiffres de la tension sont en dessous (voir Info+).

Physiopathologie

Pression artérielle

Lorsque le cœur se contracte, il agit comme une pompe qui propulse le sang dans les artères pour apporter l’énergie et l’oxygène nécessaires à l’organisme. Le sang exerce une pression sur la paroi des artères. Cette pression, appelée couramment tension artérielle, repose sur deux valeurs :

• la pression systolique, qui correspond à la pression dans les artères au moment où le cœur se contracte, c’est la systole, et éjecte le sang dans le réseau artériel. C’est la pression maximale qui s’exerce sur les artères ;

• la pression diastolique, qui correspond à la pression dans les artères quand le cœur se dilate et se remplit. Durant cet intervalle, la pression dans les artères est minimale, c’est la diastole.

• La pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque (Q), du volume sanguin et des résistances périphériques (RP).

PA = Q x RP, où Q = fréquence cardiaque x volume d’éjection systolique.

• La PA varie dans la journée. Elle baisse durant le sommeil, le repos ou quand il fait chaud. Elle s’élève quand il fait froid, lors d’activités, en cas d’émotions soudaines ou d’efforts violents, et avec l’âge, les artères devenant moins élastiques.

Systèmes de régulation

Système rénine-angiotensine-aldostérone

La production de la rénine, enzyme d’origine rénale, est notamment stimulée par une baisse de pression artérielle au niveau du rein. Elle induit la transformation de l’angiotensinogène, protéine hépatique, en angiotensine I, elle-même transformée en angiotensine II via l’enzyme de conversion de l’angiotensine. L’angiotensine II induit une puissante vasoconstriction artériolaire, stimule la sécrétion d’aldostérone, qui génère une rétention hydrosodée, et potentialise l’action du système sympathique.

Système nerveux

Des récepteurs, carotidiens et aortiques, sensibles aux variations de la pression artérielle (ou barorécepteurs) stimulent selon le cas le système sympathique vasoconstricteur, ou parasympathique, vasodilatateur. Certaines HTA s’expliqueraient par une diminution de la sensibilité des barorécepteurs. De nombreux centres nerveux supra-bulbaires interviennent, expliquant le rôle de l’émotion (colère, accident, effort, douleur…), qui peuvent augmenter la PA, et, à l’inverse, du sommeil qui peut abaisser la PA.

Étiologies

Dans la majorité des cas, l’HTA est liée à une augmentation des résistances périphériques.

• Dans 90 à 95 % des cas, l’HTA est essentielle, c’est-à-dire sans cause précise, mais certains facteurs favorisent son apparition : âge, excès de sel, surpoids, sédentarité, origine ethnique (les Antillais et les personnes originaires du sud de l’Asie sont davantage susceptibles de développer une HTA), antécédents familiaux.

• Dans 5 à 10 % des cas, l’HTA est secondaire :

→ à une pathologie rénale (insuffisance, sténose des artères rénales…), des glandes surrénales (hyperaldostéronisme, phéochromocytome voir Dico+…), anomalie neurovasculaire, apnée du sommeil… ;

→ à l’iatrogénie médicamenteuse : AINS, corticoïdes, vasoconstricteurs, dont décongestionnants nasaux en utilisation prolongée, œstroprogestatifs, triptans, dérivés de l’ergot de seigle… ;

→ à des substances : réglisse en excès (voir Info+ p. 22), cocaïne, ecstasy, amphétamine, LSD…

→ Dans de rares cas, l’HTA est la conséquence d’une mutation génétique familiale.

Signes cliniques

Le plus souvent, l’HTA est asymptomatique et découverte fortuitement. Cependant, certains symptômes, non spécifiques, peuvent alerter : maux de tête, vertiges, troubles de la vue, bourdonnements d’oreilles, épistaxis…

Complications

L’hypertension artérielle est l’un des principaux facteurs de risque cardio-vasculaire.

• Non traitée, elle diminue la durée de vie de dix à vingt ans. Sa gravité est liée à ses conséquences à long terme sur différents organes.

• Elle entraîne une rigidification de la paroi des artères et des anomalies du fait de la pression mécanique permanente exercée sur ces dernères. Elle favorise la formation de plaques d’athéromes (de lipides) Celles-ci endommagent les parois des vaisseaux et réduisent leur calibre, ce qui perturbe l’oxygénation et les échanges avec les tissus. Elles peuvent aussi se rompre, provoquant la formation d’un thrombus (caillot) qui bouchera l’artère. Peuvent être concernées la carotide (cerveau), les coronaires (cœur), les artères du rein ou des membres inférieurs. Ainsi, l’HTA augmente le risque d’AVC, d’infarctus du myocarde, d’artériopathie des membres inférieurs et d’insuffisance rénale chronique.

• L’augmentation de la pression artérielle impose au cœur un surcroît de travail pouvant conduire à une insuffisance cardiaque. L’atteinte athéromateuse des coronaires peut générer une insuffisance coronarienne, ou angine de poitrine.

• En retentissant sur la circulation rétinienne, l’HTA peut causer des lésions de la rétine.

Diagnostic

Répéter les mesures au cabinet

La découverte d’une HTA est souvent fortuite. Une PA en consultation supérieure ou égale à 140/90 mm Hg doit être confirmée par au moins deux mesures répétées, lors de trois consultations successives, sur une période de trois à six mois, sauf en cas d’HTA sévère (PA > 180/110 mm Hg), qui nécessite une prise en charge rapide.

Confirmer en ambulatoire

• Il est de plus recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour s’assurer de son caractère permanent. Les mesures au domicile sont globalement plus basses qu’en cabinet, car moins stressantes. Ainsi, le seuil définissant l’HTA en ambulatoire est fixé à 135/85 mm Hg.

• Deux méthodes pour la mesurer en ambulatoire : l’automesure à l’aide d’un autotensiomètre, et la mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa, voir Info+), utile en cas de grande variabilité tensionnelle ou de suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne.

• Une HTA en consultation associée à une PA normale hors cabinet médical (PA diurne moyenne < 135/85 mm Hg) est appelée « HTA blouse blanche ». Elle ne requiert habituellement pas le recours à un antihypertenseur, mais nécessite une surveillance annuelle et des mesures hygiéno-diététiques, car le risque de passage à une HTA permanente est élevé.

• L’HTA masquée : ce type d’HTA a été découvert depuis que les appareils d’automesure ont rendu possible la prise de la tension à domicile. Elle est définie par une PA normale au cabinet médical mais élevée en ambulatoire. Indétectable par le praticien, cette HTA est d’origine inconnue. Elle pourrait être plus dangereuse que l’HTA classique, eu égard au risque d’accident vasculaire (AVC et infarctus). Elle est plus fréquente chez les diabétiques.

Recherche d’autres éléments

Le bilan initial élimine une HTA secondaire et identifie les facteurs de risque cardio-vasculaire associés, diabète, dyslipidémie, tabagisme.

• L’interrogatoire précise les antécédents familiaux de maladies cardio-vasculaires, l’âge, le mode de vie (tabac, sédentarité…), les traitements (AINS, corticoïdes, œstroprogestatifs…).

• L’examen clinique apporte des informations complémentaires : poids, trouble du rythme…

• Les examens, avec glycémie à jeun, bilans lipidique et de la fonction rénale, ECG de repos.

• Un avis spécialisé et des examens complémentaires (écho-doppler des artères rénales…) sont requis en cas d’HTA sévère, de patient de moins de 30 ans ou de suspicion d’HTA secondaire.

Suivi

Le suivi est régulier, mensuel, puis tous les trois à six mois pour surveiller la tension, évaluer la tolé rance avec la recherche d’une hypotension orthostatique. Un contrôle biologique (sodium, potassium, créatininémie, protéinurie) est réalisé tous les un à deux ans, voire moins en cas de diabète, d’insuffisance rénale, d’HTA mal contrôlée…

Son traitement

Objectif

• Le but est d’abaisser la pression artérielle pour diminuer la morbimortalité cardio-vasculaire. Le risque de troubles cardio-vasculaires double chaque fois que la pression systolique grimpe de 20 mm Hg et que la diastolique augmente de 10 mm Hg. Une PA contrôlée diminue le risque d’AVC de 35 à 40 %, de troubles rénaux et ophtalmiques, et pourrait réduire la démence à prédominance vasculaire.

• Il est recommandé d’obtenir, dans un délai de six mois, une PA systolique entre 130 et 139 mm Hg et diastolique < 90 mm Hg au cabinet, confirmées par des mesures au domicile (< 135/85 mm Hg).

• Chez les 80 ans ou plus, il est recommandé d’obtenir une PA systolique < 150 mm Hg (< 145 mm Hg en ambulatoire). Un traitement trop intensif expose à des hypotensions orthostatiques, plus fréquentes chez eux du fait d’une moindre performance des réflexes de régulation de la pression artérielle.

Stratégie thérapeutique

Mesures hygiéno-diététiques

• Elles font partie intégrante de la prise en charge. Initiées dès la première consultation, elles sont recommandées seules dans un premier temps ou d’emblée associées au médicament, notamment si la PA > 180/110 mm Hg ou en présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Elles reposent sur une activité physique régulière, la réduction du poids si besoin, la suppression ou la diminution de la consommation d’alcool, la normalisation de l’apport sodé (6 à 8 g par jour) et l’arrêt du tabac. Si ces mesures ne permettent pas d’atteindre l’objectif tensionnel dans les trois mois, ou plus tôt selon le profil du patient (présence ou non d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire, adhésion à ces mesures…), un médicament est instauré.

Traitement médicamenteux

• Monothérapie en première intention avec, au choix, un diurétique thiazidique, un inhibiteur calcique, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou de l’angiotensine II (ARA 2). Les bêta-bloquants peuvent être utilisés mais semblent moins protecteurs vis-à-vis du risque d’AVC.

• Le choix tient compte notamment de l’âge, des pathologies et traitements associés et de la tolérance. La Haute Autorité de santé(1) recommande, pour des raisons économiques, de préférer un IEC à un ARA 2 et de réserver ces derniers en cas de toux sous IEC. Chez le patient diabétique, à partir du stade de microalbuminurie, et chez l’hypertendu avec protéinurie, un IEC ou un ARA 2 sont préconisés en raison de leur effet protecteur sur la fonction rénale.

• Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint après un mois, une bithérapie est instaurée, avec de préférence deux des trois classes suivantes : IEC (ou ARA 2), inhibiteur calcique, diurétique thiazidique. D’autres bithérapies sont néanmoins possibles. Si l’objectif n’est toujours pas atteint, on peut recourir à une trithérapie, avec une association IEC (ou ARA 2), inhibiteur calcique et diurétique thiazidique par exemple.

Médicaments

Diurétiques thiazidiques

Famille de diurétiques de choix dans l’HTA en première intention (voir Info+ p. 28).

• Molécules : ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide, méthyclothiazide.

• Mode d’action : ils augmentent l’élimination de sodium et de chlore et, dans une moindre mesure, de potassium et diminuent donc la volémie. Ils sont hypokaliémiants, d’où leur association à des diurétiques épargneurs potassiques tels que triamtérène et amiloride.

• Effets indésirables : hypokaliémie, hyponatrémie, risque de déshydratation et hypotension.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Molécules : DCI en –pril (voir tableau p.26).

• Mode d’action : inhibent l’enzyme de conversion, d’où une diminution de la synthèse de l’angiotensine II, vasoconstrictrice, et qui stimule la synthèse d’aldostérone favorisant la réabsorption de sodium et d’eau au niveau rénal.

• Effets indésirables : toux sèche et irritative, parfois rhinite, hyperkaliémie, hyponatrémie, troubles digestifs, risque d’hypotension ; réactions d’hypersensibilité, rares angiœdèmes.

Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA 2)

• Molécules : DCI en –sartan (voir tableau p. 26).

• Mode d’action : les ARA 2 bloquent les récepteurs de l’angiotensine II, et donc s’opposent à ses effets (voir IEC).

• Effets indésirables : idem aux IEC, sauf toux.

Bêta-bloquants

• Molécules : DCI en –ol, (voir tableau p.26).

• Mode d’action : antagonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, ils s’opposent donc à l’action de la noradrénaline et de l’adrénaline. En bloquant les récepteurs bêta-1 cardiaques, ils entraînent une baisse de la fréquence cardiaque, ce qui réduit la PA (voir Physiopathologie). En bloquant les récepteurs bêta-2 au niveau des bronches et des vaisseaux, ils peuvent induire une vaso- et broncho-constriction.

• Effets indésirables : hypotension, bradycardie et fatigue, dyspnée, essoufflements, bronchospasme, aggravation d’asthme ou de BPCO (moindre avec les cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bétaxolol, bisoprolol, céliprolol, métoprolol, nébivolol), refroidissement des extrémités, aggravation des artérites et des phénomènes de Raynaud ; dysfonction érectile ; cauchemars pour les plus liposolubles (notamment propranolol, timolol, bétaxolol…). Ils peuvent masquer les signes annonciateurs d’une hypoglycémie chez les personnes diabétiques.

Inhibiteurs calciques

• Molécules. À effet bradycardisant : vérapamil, diltiazem. Dihydropyridines : les molécules avec DCI finissant en –dipine.

• Mode d’action. Ils freinent l’entrée de calcium en agissant sur les canaux calciques présents au niveau des fibres lisses vasculaires, d’où une vasodilation avec baisse des résistances périphériques et de la pression artérielle. Vérapamil et diltiazem agissent en plus au niveau cardiaque en diminuant la fréquence et la contractilité du cœur.

• Effets indésirables : du fait de l’effet vasodilatateur, surtout avec les dihydropyridines, céphalées, rougeur de la face, œdèmes des membres inférieurs, hypotension. Les atteintes gingivales sont rares. En plus pour les bradycardisants : bradycardie, troubles du rythme cardiaque ; constipation possible sous vérapamil.

Conseils aux patients

Observance

Difficultés

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le taux d’observance des hypertendus diagnostiqués serait de 40 %. Le traitement de l’HTA est le plus souvent maintenu à vie et permet un contrôle efficace et stable de la tension. Le principal piège à éviter est de l’arrêter lorsque la tension redevient contrôlée.

Évaluation

Le Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA) a mis au point des outils pour les professionnels de santé et les patients afin d’estimer le niveau d’observance. Le programme « Agir pour l’observance » est disponible sur www.comitehta.org.

• L’outil FLAHS-Observance est un calculateur du risque d’inobservance. En renseignant des critères sur l’état de santé et les traitements, trois catégories de risque – faible, fort ou intermédiaire – sont établis et des conseils, indiqués.

• Logiciel « Hy-Result » sur le site automesure.com. Un algorithme interprète automatiquement des résultats de mesure de pression artérielle. Ce procédé original permet aux patients pratiquant l’automesure de respecter le protocole et de mieux comprendre leurs résultats. C’est un système d’aide à la décision conforme aux recommandations scientifiques.

Attention au déni !

Pour préserver une identité fragilisée par l’âge et/ou un problème de santé, ici l’HTA, certaines personnes préfèrent refuser tout élément pouvant révéler une dépendance. La contrainte d’un traitement permanent peut entraîner un déni de l’HTA et une inobservance.

Accompagner

La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d’un éventuel réseau de soins optimise l’observance. Le rôle de l’officinal est de sécuriser le patient dans son environnement.

• Conserver la même marque de générique peut faciliter l’observance et diminuer les erreurs.

• Trois ou quatre consultations annuelles chez le médecin traitant sont un rythme communément admis.

Gérer les événements intercurrents

• Fortes chaleurs. Les diurétiques thiazidiques peuvent générer des désordres hydro-électrolytiques. Les fortes chaleurs peuvent aggraver la déshydratation. Diarrhée, vomissements et canicule sont à risque d’insuffisance rénale aiguë. Conseiller de consulter.

• Attention à l’hypotension. En cas de vertiges, de fatigue anormale, inciter à mesurer sa PA ou à la faire contrôler en pharmacie. Il peut s’agir d’une hypotension liée au traitement. Inciter à se lever en deux temps et à revoir le médecin.

Automédication

• Vérifier les interactions médicamenteuses : un quart des effets indésirables graves rapportés (Inserm, décembre 2012) sous antihypertenseurs correspondent à une association des IEC, ARA 2 ou diurétiques avec AINS (aspirine, ibuprofène…). Ces AINS peuvent contribuer à augmenter la pression artérielle, et ainsi diminuer l’efficacité des antihypertenseurs. Informer les patients, notamment insuffisants cardiaques ou rénaux chroniques, du risque potentiel de cette association et d’en parler à leur médecin, qui adaptera si besoin les posologies de l’anti-HTA.

• Limiter les formes effervescentes, du fait de leur teneur élevée en sodium, les vasoconstricteurs et les laxatifs stimulants (comme une forte diarrhée), qui peuvent entraîner une hypokaliémie et ne doivent pas être associés avec des diurétiques thiazidiques. Limiter les suppléments calciques car les diurétiques diminuent l’élimination urinaire du calcium.

Vie quotidienne

Un traitement contre l’hypertension n’est efficace qu’en respectant une hygiène de vie.

Surpoids

Perdre quelques kilos peut contribuer à baisser la pression. 5 kilos en moins, c’est réduire de 2 à 10 points la tension artérielle systolique.

L’objectif est un indice de masse corporel (IMC = poids (kg)/taille2 (m)) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial. Limiter les graisses (sauces, fromages, charcuterie, viandes grasses…), privilégier les fruits et les légumes, les légumineuses, les viandes « blanches » (volaille, lapin…), le poisson. Limiter sa consommation d’alcool à moins de deux verres de vin par jour chez la femme et moins de trois chez l’homme, et ses apports de lipides saturés alimentaires.

Apports en sel

Consommer 6 à 8 g de sel par jour maximum. Diminuer à 5 g baisserait la PAS chez les patients normotendus de 1 à 2 mm Hg et de 4 à 5 mm Hg chez les hypertendus(1). Limiter fromages, charcuterie, pain, biscuits apéritif, plats « tout prêts », sauce soja… Ne pas resaler.

Activité physique

La sédentarité joue un rôle important dans l’élévation de la pression artérielle. Encourager l’activité physique, avec 30 minutes par jour, cinq à sept jours par semaine, adaptée aux possibilités du patient : marche, vélo, natation…

Tabac

Fumer est un risque majeur d’athérosclérose. Chaque cigarette a aussi un effet direct sur la pression artérielle, en augmentant la fréquence cardiaque. Inciter à consulter un tabacologue et à adopter les substituts nicotiniques.

Stress et mauvais sommeil

L’adrénaline sécrétée en situation de stress élève la tension artérielle en raison de son effet vasoconstricteur. Lorsque le stress devient chronique, il endommage à la longue les artères et le cœur et altère le contrôle de la pression artérielle.

L’anxiété et le stress ne provoquent pas d’HTA durable. Cependant, les méthodes de relaxation peuvent s’avérer utiles dans certains cas. Pour certains patients en position de déni vis-à-vis de leur HTA, le stress peut être un mauvais prédiv pour ne pas se traiter (CFLHTA, 2001).

Isolement social

Un mode de vie précaire contribue à un renfermement sur soi. Ses conséquences négatives sur l’hygiène de vie renforcent l’hypertension. En cas de difficultés, encourager une prise de rendez-vous avec une assistante sociale.

(1) Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte , Haute Autorité de santé, septembre 2016

Avec l’aimable participation du Dr Nicolas Postel-Vinay, unité d’hypertension artérielle de l’hôpital européen Georges-Pompidou à Paris, et directeur du site automesure.com

Info +

→ La relation entre chiffres tensionnels et risque cardiovasculaire est linéaire et continue au-delà de 115/75 mm Hg. Il faudrait alors traiter 90 % des personnes ! Admettre 140/90 comme seuil, et l’objectif visé chez un hypertendu, est un compromis pragmatique visant a priori les « plus menacés ».

→ La réglisse ou glycyrrhizine entraîne HTA, hypernatrémie et hypokaliémie en cas de consommation d’au moins 2 à 7 g de glycyrrhizine par jour sur plusieurs mois, ou 100 à 200 g par jour durant sept jours. Effets délétères dès 0,2 mg/kg/jour. Ne pas dépasser 4 g de réglisse/kg de confiserie ou 50 mg/L de boissons sans alcool ou 300 mg/L avec alcool. La tension se normalise en quatre à huit semaines après l’arrêt.

Dico +

→ Phémochromocytome : tumeur des surrénales sécrétant des catécholamines (adrénaline et noradrénaline) entraînant crise hypertensive avec amaigrissement, sueurs, anxiété, tremblements, hyperthermie et tachycardie.

Info +

→ L’urgence hypertensive est une PA≥ 180/110 mm Hg mesurée à plusieurs reprises et avec des signes de souffrance viscérale ou une complication engageant le pronostic (confusions, douleur thoracique, convulsions…). Elle concernerait 1 à 2 patients/100 000 par an.

→ La Mapa (mesure ambulatoire de la pression artérielle) s’effectue via un tensiomètre porté à la ceinture et relié à un brassard qui enregistre la tension toutes les 15 minutes le jour et toutes les 30 minutes pendant le sommeil.

Hypertension et femme enceinte

Les femmes normo-tendues peuvent développer une hypertension artérielle au cours de leur grossesse, appelée HTA gravidique (10 à 15 % des grossesses). Survenant le plus souvent à partir du deuxième trimestre, elle disparaît après l’accouchement, en général dans les six semaines. Des œdèmes d’apparition brutale ou s’aggravant rapidement, une prise de poids récente et brutale (plusieurs kilos en quelques jours) doivent alerter. Elle nécessite du repos, une surveillance et, si besoin, un traitement médicamenteux. La méthyldopa (Aldomet) est recommandée en première intention au cours de la grossesse. Labétalol, nifédipine ou nicardipine font aussi partie des traitements recommandés.

Interview
60 % des patients hypertendus ont un autotensiomètre et sont donc davantage impliqués

Dr Nicolas Postel-Vinay

médecin généraliste praticien dans l’unité d’hypertension artérielle de l’hôpital européen Georges-Pompidou à Paris et directeur du site automesure.com

Les arythmies* peuvent-elles être à l’origine de mesures erronées de la pression ?

Clairement, oui, surtout si ces patients sont en fibrillation auriculaire. C’est un réel problème sur la fiabilité de l’automesure chez eux.

Certains appareils détectent les arythmies, mais on manque de données sur leur fiabilité. Dans peu de temps, des appareils intégrant un petit électrocardiogramme les détecteront. Et l’équipe officinale devra guider le patient vers son médecin traitant pour avis.

Comment repérer un autotensiomètre fiable ?

Les listes d’appareils des agences sanitaires sont désormais caduques car les exigences métrologiques ont augmenté avant la mise sur le marché. En pratique, se fier aux normes CE.

Comment doit-on prendre la tension ?

Les recommandations européennes déconseillent sa prise au poignet, sauf cas particulier comme l’obésité. Hors circonférence du bras dépassant 40 cm, un brassard huméral adapté est fortement préconisé.

Quand s’inquiéter d’une HTA en officine ?

C’est une question extrêmement difficile car la gravité d’une mesure tensionnelle ne se base pas seulement sur des chiffres, mais s’analyse au regard de la clinique. Schématiquement, quand la tension est supérieure à 180 mm Hg/ 110 mm Hg, il faut tenir compte des antécédents (âge, cardiopathies, insuffisance rénale, etc.) et des signes cliniques (douleur à la poitrine, essoufflement, sensation de malaise inhabituelle…). L’interprétation des céphalées est plus complexe. Elles peuvent être à l’origine d’une HTA, et non une conséquence. L’officinal doit être prudent. Dans la majorité des cas, appeler le Samu n’est pas la bonne réponse car un rendez-vous après un repos suffira.

Comment convaincre des mesures hygiéno-diététiques ?

Elles sont importantes et doivent être mise en avant à l’officine, particulièrement chez les 35-45 ans afin de retarder un traitement médicamenteux. En pratique, leur impact est faible, 2 à 4 mm Hg, et différé, avec six à douze mois de délai.

Que constatez-vous de plus en plus ?

La pratique de l’automesure ne cesse d’augmenter. 60 % des patients hypertendus ont un autotensiomètre. Les patients sont de plus en plus équipés, et donc impliqués. Avec l’exemple du logiciel « Hy-Result » (voir p. 28).

En cas de risque cardio-vasculaire accru, faut-il cibler des objectifs plus stricts ?

Oui. Les données des études cliniques montrent qu’un objectif inférieur à 120 mm Hg pour la pression artérielle systolique est souhaitable, en tenant compte de la tolérance et des effets indésirables associés aux traitements. Ceci nécessitera une surveillance beaucoup plus rapprochée et personnalisée. L’avenir est à une information aux patients scientifiquement fiable. La compréhension des chiffres d’automesure en langage clair pour les patients est également très utile aux professionnels. Dans l’optique d’une amélioration de la santé publique, le personnel officinal doit promouvoir l’utilisation de ces outils.

(*) L’arythmie est une anomalie qui affecte la fréquence cardiaque normale. Le cœur a tendance à battre trop lentement (bradycardie), trop vite (tachycardie) ou de façon irrégulière.

En savoir +

→ Professionnels de santé et patients www.automesure.com, avec feuille de relevé des chiffres, calcul automatique des moyennes des PAS et PAD et traduction graphique des résultats.

→ Professionnels www.sfhta.org, Société française d’hypertension artérielle.

→ Patients www.comitehta.org, Comité français de lutte contre l’hypertension artérielle. www.fedecardio.com, Fédération française de cardiologie.

Principales contre-indications médicales

→ Diurétiques thiazidiques : insuffisance rénale sévère.

→ IEC et ARA 2 : insuffisance rénale sévère, deuxième et troisième trimestres de la grossesse.

→ Inhibiteurs calciques : infarctus du myocarde récent, angor instable. Pour diltiazem et vérapamil : certains troubles du rythme sévères, bradycardie sévère.

→ Bêta-bloquants : bradycardie sévère, bloc auriculo-ventriculaire, insuffisance cardiaque non contrôlée, infarctus du myocarde récent. Phénomène de Raynaud, asthme et BPCO (seulement dans leurs formes sévères pour les cardiosélectifs).

Info +

→ Autres familles d’antihypertenseurs.

La méthyldopa (Aldomet), d’action centrale. La clonidine (Catapressan), la moxonidine (Physiotens), la rilménidine (Hyperium) d’action centrale et à l’efficacité sur la morbi-mortalité cardio-vasculaire non démontrée. Idem pour les alpha-bloquants et autres vasodilatateurs (minoxidil, prazosine, urapidil…).

→ Diurétiques de l’anse. Leur action puissante est mise à profit en cas d’insuffisance cardiaque et ils sont aussi préférés en cas d’insuffisance rénale : furosémide (Lasilix) ; bumétanide (Burinex) ; pirétanide (Eurelix). Ils sont hypo-kaliémiants.

→ Anti-aldostérone : la spironolactone (dans Aldactone et Spiroctan, ou associée à l’altizide, dérivé thiazidique dans Aldactazine) est un diurétique épargneur potassique, donc hyperkaliémiant. Elle est en général associée aux autres diurétiques si ces derniers ne sont pas assez efficaces. Elle peut induire impuissance et gynécomastie chez l’homme, troubles des règles chez la femme.

L’automesure tensionnelle

→ Quand ? Pour confirmer le diagnostic, après modification de l’antihypertenseur ou pour améliorer l’observance.

→ Quel autotensiomètre ? Voir interview p. 25.

→ Comment ? Selon la règle des trois : trois mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise des médicaments et trois mesures entre le dîner et le coucher sur trois jours de rang. Des périodes plus longues sont recommandées par exemple afin d’améliorer l’observance. Il n’est pas utile de mesurer plus fréquemment sa tension (risque d’anxiété…).

→ En pratique : se détendre quelques minutes avant et uriner si besoin. Prendre la mesure à hdiv du cœur, l’avant-bras posé sur la table. Ne pas bouger ni parler durant la mesure. Noter les valeurs systolique et diastolique, et de la fréquence cardiaque si l’appareil ne comporte pas de mémoire. Des relevés d’automesure sont disponibles sur www.cespharm.fr

→ Quand l’éviter ? Chez les stressés ou anxieux ; juste après une émotion ou une séance de sport (attendre au moins heure). Elle n’est pas recommandée chez les enfants (pas d’études). Les arythmies cardiaques peuvent être à l’origine de mesures erronées (voir interview).

À RETENIR

→ L’HTA est une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 140/90 mm Hg, lors de trois consultations successives sur trois à six mois. Dans 90 % des cas, elle est idiopathique.

→ Perte de poids si besoin, limitation du sel et des graisses saturées, activité physique, arrêt du tabac, des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées seules dans un premier temps ou d’emblée associées au traitement médicamenteux, notamment si PA supérieure à 180/110 mm Hg ou en présence de plusieurs autres facteurs de risque cardio-vasculaire.

→ Le traitement médicamenteux fait appel à une monothérapie, avec diurétique thiazidique, inhibiteur calcique, inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou de l’angiotensine II (ARA 2). Les bêta-bloquants peuvent être utilisés. Après un mois, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint, bithérapie avec IEC (ou ARA 2), inhibiteur calcique, diurétique thiazidique, voire trithérapie.

→ En l’absence de signes cliniques, l’observance s’avère difficile.

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