Le diabète gestationnel

Qu’est-ce que c’est ?

• Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois lors de la grossesse.

• Deux situations sont distinguées :

→ un diabète patent, de type 2, préexistant à la grossesse mais méconnu car asymptomatique et qui persistera après l’accouchement ;

→ une anomalie de la tolérance glucidique apparaissant lors de la grossesse, en général en deuxième partie, et disparaissant en postpartum. C’est un diabète gestationnel « pur ».

→ Il est fréquent. Une étude de 2012(1) a estimé sa prévalence en France à environ 8 %.

Quelles conséquences ?

• Pour la mère. Il existe un risque modérément accru d’hypertension artérielle (HTA) et de prééclampsie (voir Dico+), corrélé au degré de l’hyperglycémie initiale. Ce risque augmente en cas de surpoids ou d’obésité associé.

Le risque de diabète gestationnel lors d’une prochaine grossesse est fortement accru. Il existe aussi un risque, persistant au moins vingt-cinq ans, de développer un diabète de type 2. « 20 % des nouveaux cas de diabète de type 2 en France sont représentés par des femmes ayant eu un diabète gestationnel », précise le Dr Benamo, du centre hospitalier d’Avignon (84).

• Pour l’enfant. La macrosomie, c’est-à-dire un poids de naissance supérieur à 4 kg, est la principale conséquence d’un diabète gestationnel, avec d’éventuelles difficultés à l’accouchement, avec traumatismes obstétricaux. Une hypoglycémie néonatale est aussi possible par augmentation de la sécrétion insulinique fœtale suite au déséquilibre glycémique maternel. À long terme, il existerait un risque modéré de complications métaboliques, justifiant la surveillance habituelle de l’évolution pondérale infantile.

Quels facteurs de risque ?

Les principaux facteurs sont une surcharge pondérale, l’âge maternel supérieur à 35 ans, l’origine ethnique (plus faible risque pour les femmes d’origine caucasienne ou « blanches »), des antécédents familiaux au premier degré de diabète de type 2 et des antécédents personnels de diabète gestationnel ou de macrosomie. Un syndrome des ovaires polykystiques pourrait aussi être un facteur de risque.

Comment est-il dépisté ?

• Le dépistage n’est pas systématique mais ciblé. Il est recommandé en présence d’au moins un des facteurs de risque suivants : âge maternel = 35 ans ; indice de masse corporelle (IMC = poids en kg : taille 2 en cm) = 25 kg/m² ; antécédents de diabète chez les apparentés au premier degré ; antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome. En l’absence de ces facteurs, la décision de dépister ou non fait l’objet d’une évaluation et d’une information individuelles.

• Idéalement, le dépistage ciblé est effectué en pré-conceptionnel ou lors de la première consultation prénatale. Il repose sur la réalisation d’une glycémie veineuse après douze heures de jeûne. Chez les femmes non dépistées au premier trimestre ou chez celles dont la glycémie était normale, la réalisation d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) est recommandée entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée (voir arbre stratégique). Ce test est aussi proposé en l’absence de facteurs de risque si l’échographie du troisième trimestre révèle un fœtus dont le poids estimé est supérieur au 97^e percentile.

• Une bandelette urinaire ne pose pas le diagnostic. Chez toutes les femmes enceintes, une bandelette urinaire, à la recherche d’une glycosurie notamment, est réalisée à chaque consultation prénatale, mais cela ne permet pas un diagnostic précoce du diabète gestationnel.

Quelle prise en charge ?

• Les mesures hygiéno-diététiques sont la base de la prise en charge. Une restriction calorique est indiquée en cas d’obésité, sans être inférieure à 1 600 kcal par jour. L’apport en glucides avec des sucres lents, représentant 40 à 50 % de l’apport calorique total, doit être réparti en trois repas et deux à trois collations. L’apport de glucides riches en fibres, avec céréales complètes, légumineuses, etc., est recommandé. Une activité physique régulière est maintenue ou mise en place, en l’absence de contre-indication ; par exemple, 30 minutes trois à cinq fois par semaine.

• Une autosurveillance glycémique est réalisée quatre à six fois par jour : au moins une fois à jeun et deux heures après chaque repas. Elle surveille l’efficacité des mesures hygiéno-diététiques et indique une éventuelle insulinothérapie. L’objectif est une glycémie capillaire à jeun inférieure à 0,95 g/l et une glycémie deux heures après le début des repas inférieure à 1,20 g/l.

• Une insulinothérapie est envisagée après sept à dix jours de mesures hygiéno-diététiques si ces objectifs ne sont pas atteints, avec principalement le recours aux analogues rapides, asparte et lispro. Si une insuline d’action lente est nécessaire, l’insuline NPH est privilégiée, mais les analogues lents peuvent aussi être utilisés. Les antidiabétiques oraux ne sont pas indiqués.

• Le suivi jusqu’à l’accouchement est identique à celui d’une grossesse classique si le diabète est bien équilibré, sans retentissement fœtal. Sinon, un suivi rapproché, avec surveillance plus fréquente de la pression artérielle, protéinurie, échographie supplémentaire en fin de grossesse…, peut être mis en place. La découverte d’un diabète de type 2 durant la grossesse réclame dans tous les cas un suivi rapproché à partir de 32 semaines d’aménorrhée. Un déclenchement ou une césarienne peuvent être proposés selon le poids fœtal estimé.

• Une surveillance est nécessaire en post-partum immédiat pour s’assurer de la normalisation de la glycémie, sans traitement. Une contraception adaptée avec microprogestatifs ou dispositif intra-utérin est nécessaire si d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire sont présents, tels qu’obésité, HTA, dyslipidémie…

Quelles informations donner ?

→ Il n’y a pas de risque de complications particulières si les objectifs glycémiques sont atteints.

→ Le diabète gestationnel disparaît après l’accouchement mais peut récidiver lors d’une autre grossesse. Il expose à un risque de diabète de type 2 au long cours, notamment en cas de surpoids. Cela incite à poursuivre une prévention, avec activité physique régulière, contrôle du poids. « Et à dépister régulièrement un diabète de type 2, tous les un à trois ans selon les facteurs de risque et avant une prochaine grossesse ».

→ En dehors de la grossesse, le dépistage d’un diabète de type 2 est préconisé chez les femmes en surpoids ou obèses.