Zolpidem sécurisé, prescription sacralisée - Porphyre n° 530 du 28/02/2017 - Revues
 
Porphyre n° 530 du 28/02/2017
 

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Actus

Auteur(s) : Christine Julien

Depuis sa mise sur le marché, en 1987, le zolpidem – Stilnox et génériques – voit son mésusage prendre de telles proportions que sa prescription sécurisée au 10 avril 2017 est la première mesure pour limiter les détournements.

« Une fois de plus, nous sommes mis devant le fait accompli. Nos patients vont être informés en même temps que nous, car la mesure va sans doute faire l’objet de commentaires dans la presse grand public », déplore le Dr William Joubert, secrétaire général du Syndicat des médecins libéraux (SML) et généraliste au Mans (72). À partir du 10 avril 2017(1), il devra prescrire le zolpidem – Edluar(2), Stilnox et génériques – sur ordonnance sécurisée sans chevauchement, sauf mention expresse. L’hypnotique apparenté aux benzodiazépines (BZD) suivra en partie la législation des stupéfiants. Il restera sur liste I, sans conservation des ordonnances trois ans, détention sous clé, déconditionnement ou délai de carence. Cette mesure découle de cas réguliers de pharmacodépendance depuis sa commercialisation, en 1987.

Abus et dépendance en tous genres

La pharmacodépendance au zolpidem se manifeste « chez des utilisateurs chroniques dans une utilisation thérapeutique mais à doses élevées », et « chez des patients qui l’utilisent dans le cadre d’un mésusage ou d’un abus, à la recherche d’un effet autre qu’hypnotique »(3). Les enquêtes d’addictovigilance, dès 2003, montrent des cas graves impliquant des doses très importantes, jusqu’à 600 voire 2 000 mg par jour(3). Sur 107 notifications circonstanciées entre novembre 2010 et avril 2013, 124 mg par jour étaient consommés en moyenne, pour moitié par des femmes de 40 ans. Dans 41 % des cas, le médicament était obtenu par nomadisme, vol ou « deal » et 47,6 % des sujets recherchaient des effets psycho-actifs « positifs ». Une fois sur deux, l’utilisation était « conforme ». Des voies d’administration intraveineuses ou nasales étaient retrouvées. En 2013, les différentes enquêtes des Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance (CEIP) positionnent le zolpidem « comme une substance problématique présentant un profil d’abus et de pharmacodépendance différent de celui des benzodiazépines et de la zopiclone »(3). Sa prescription sécurisée est préconisée.

Tout vient à point qui sait attendre

Une étude pas encore publiée révèle que le zolpidem a été décelé dans des seringues collectées dans les automates d’échange. « Dans une région, il a été identifié dans une seringue sur cinq, et parfois il est le seul produit retrouvé », confie le Dr Nathalie Richard, directrice adjointe de la direction des médicaments des addictions, en neurologie, stupéfiants et psychotropes à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Les outils de surveillance des CEIP(4) montrent « qu’il y a du trafic avec des prescriptions sur des ordonnances volées et falsifiées », poursuit Nathalie Richard. Ce que confirme le Dr Maryse Lapeyre-Mestre, directrice du CEIP-Addictovigilance de Toulouse : « Ces derniers mois, le nombre d’ordonnances falsifiées remontées via l’enquête Osiap où figure le zolpidem est hallucinant (voir encadré). Pour les pharmaciens, la prescription sécurisée est une bonne nouvelle ». Pour Nathalie Richard, cette mesure « va sacraliser sa prescription et la sécuriser. Ce n’est pas la solution miracle pour empêcher tous les détournements, mais cela va les limiter ».

Papi et mamie aussi…

La zopiclone n’est pas visée par la mesure car « il n’y a pas d’identification de problèmes majeurs spécifiques. […] La dépendance à cette molécule ne partage pas les caractéristiques retrouvées avec le zolpidem »(5), même si abus et dépendance existent (voir interview). Toute BZD est susceptible d’être détournée, mais seules quelques-unes le sont de manière spectaculaire. « Ce n’est pas clairement explicable par leur pharmacologie », analyse Nathalie Richard. Après avril, si le mésusage « persiste ou s’amplifie », une durée de prescription écourtée et une primo-prescription restreinte pourraient suivre. Le Dr Joubert a bien remarqué que quelques patients âgés sous zolpidem se réveillaient la chambre chamboulée, mais de là à penser que l’hypnotique était si dévoyé… En attendant la lettre de l’ANSM qui informera médecins et pharmacies de la mesure, il prescrira Noctamide, au cas où la zopiclone un jour serait aussi concernée… Zolpidem, lormétazépam ou autres BZD, Nathalie Richard insiste : « Il est important de peser la première prescription et de faire prendre conscience aux médecins et aux patients qu’elle peut induire des difficultés à arrêter. »

(1) Journal officiel du 10 janvier 2017, lire Porphyre N° 529, février 2017.

(2) Pas encore disponible en France.

(3) Séance du 21 novembre 2013 de la commission des stupéfiants et psychotropes, ANSM.

(4) Osiap, Observation des produits psychotropes illicites ou détournés de leur utilisation médicamenteuse (Oppidum), Décès en relation avec l’abus de médicaments et de substances (Drames), enquête sur la soumission chimique…

(5) Séance du 16 décembre 2014, commission des stupéfiants et psychotropes, ANSM.

Trafic sur ordonnances

L’enquête Ordonnances suspectes, indicateur d’abus possible (Osiap) contribue à évaluer le potentiel d’abus et de dépendance des médicaments grâce à la surveillance et au recueil des ordonnances suspectes identifiées par les officinaux lors d’une enquête annuelle portant sur deux périodes de quatre semaines. En 2014, sur 914 ordonnances comptant 240 substances et 323 spécialités différentes, le zolpidem a été le plus cité (37,4 %). Puis viennent le bromazépam, la zopiclone, l’alprazolam et la morphine. La zopiclone et la morphine ont augmenté par rapport à 2013 et l’alprazolam a baissé.

L’interview
Dr Maryse Lapeyre-Mestre Responsable du Centre d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance et d’addictovigilance (CEIP-A) de Midi-Pyrénées, praticien hospitalier au CHU de Toulouse (31), pharmacologie clinique.

L’ordonnance sécurisée est un signal disant que la prescription doit se réfléchir

Quelle analogie entre le zolpidem et les benzodiazépines ?

Zolpidem et zopiclone ont une structure chimique différente des benzodiazépines (BZD) mais ils partagent les mêmes propriétés anxiolytique, hypnotique, myorelaxante et anticonvulsivante.

Qu’est-ce qui les différencie ?

Il peut exister des spécificités concernant les sous-unités du récepteur GABA, mais la grande différence porte sur leurs délai et durée d’action. Zopiclone et zolpidem n’ont aucune indication dans l’anxiété car leur délai d’action est très court et leur effet très rapide après leur prise, d’où leur indication comme hypnotiques.

BZD, zolpidem et zopiclone ont-ils les mêmes effets indésirables ?

Oui, avec troubles de la mémoire, du comportement, baisse de la vigilance, risque accru de chutes, en particulier chez le sujet âgé. À long terme, il y a une tolérance – l’effet thérapeutique diminue pour une même dose – et une dépendance.

Est-ce que tous sont amnésiants ?

Oui, c’est une amnésie antérograde. Vous ne vous souvenez pas de ce qui s’est passé durant le temps d’effet du produit. Ce n’est pas grave si on s’endort, mais en cas de réveil, cette propriété peut être utilisée aux dépens du consommateur.

Le zolpidem serait-il la nouvelle drogue du violeur puisque premier (10 cas sur 72) dans l’enquête sur la soumission chimique en 2012 ?

Non, c’en est une parmi tout l’arsenal. Il est vrai que le zolpidem est facile d’accès et moins détectable par la victime que la zopiclone au petit goût amer ou métallique. Le principe d’une soumission chimique (NDLR : administrer une substance psychoactive à des fins criminelles ou délictuelles à l’insu ou sous la menace) est d’utiliser un produit à effet immédiat au niveau du système nerveux central. Dès que la personne s’endort, si vous la réveillez, elle a un trou noir.

Quelle est la particularité du mésusage du zolpidem ?

Outre celui de la consommation chronique d’hypnotiques, il y a une escalade dans son usage, avec des prises de 30 à 40 comprimés par jour, non observées avec les autres BZD et la zopiclone. Les sujets dépendants débutent au lever et continuent les prises pour rester actifs toute la journée. C’est une fraction marginale des utilisateurs mais ça a l’air assez spécifique au zolpidem. Il est aussi plus incriminé en accidentologie routière, en raison certainement d’une prise supplémentaire en milieu de nuit pour cause de réveil précoce.

Ces effets paradoxaux d’éveil sont-ils observés avec d’autres ?

Avec le midazolam et avant avec le triazolam (Halcion). Ceci est dû à une cinétique et une lipophilie particulières conférant une rapidité d’action au niveau du système nerveux… C’est un ensemble d’éléments sans doute plus qu’un mécanisme d’action particulier.

À quoi faut-il faire attention ?

Au moment de l’initiation, rappeler que les symptômes se traitent sur une courte durée. Que la prise « si besoin » est à proscrire. Tout psychotrope devrait être soumis au régime de responsabilisation de la prescription avec l’annonce de la date du début et de la fin, et un contrat thérapeutique. L’ordonnance sécurisée donne un signal disant que la prescription doit se réfléchir.

Et pour zolpidem au comptoir ?

Être attentif à toute augmentation de posologie, rappeler la courte durée d’action et proscrire une prise en milieu de nuit.

Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?


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