Les otites - Porphyre n° 528 du 06/12/2016 - Revues
 
Porphyre n° 528 du 06/12/2016
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Nathalie Belin

Il existe plusieurs formes d’otites, dont la prise en charge diffère totalement. L’otite moyenne aiguë et l’otite séromuqueuse sont les plus fréquentes chez les enfants. L’otite externe, toujours aiguë, survient souvent en été et/ou dans un contexte de baignades ou de traumatismes du conduit auditif externe.

La maladie

Rappels anatomiques

L’oreille externe

• Elle est formée par le pavillon de l’oreille, le condit auditif externe et la couche épidermique du tympan.

• Le cérumen est un mélange de sécrétions riches en corps gras produites par les glandes sébacées et sudoripares. Il lubrifie et protège la peau du conduit auditif externe. De pH légèrement acide, 5 à 7, il possède des propriétés antibactériennes. Il s’élimine naturellement vers l’extérieur, entraînant avec lui poussières et particules qui peuvent s’accumuler dans le conduit auditif externe.

Oreille moyenne

Elle est séparée de l’oreille externe par le tympan et comprend la chaîne des osselets qui transmettent les sons vers l’oreille interne.

• L’oreille moyenne et le rhinopharynx sont tapissés par la même muqueuse respiratoire ciliée. Ils communiquent par l’intermédiaire de la trompe d’Eustache, ou trompe auditive.

• La trompe d’Eustache a la forme d’un canal étroit qui s’ouvre sous l’action de petits muscles, par exemple lors de la déglutition ou d’un bâillement. Ceci rééquilibre les pressions de part et d’autre du tympan et assure le drainage des sécrétions de l’oreille moyenne vers l’arrière-gorge.

Oreille interne

Elle transforme l’onde sonore en signaux électriques transmis au cerveau.

Physiopathologie

L’otite est une inflammation aiguë ou chronique de l’oreille. Les formes les plus courantes touchent l’oreille moyenne ou externe. Il existe trois formes d’otites.

Otite moyenne aiguë (OMA)

→ C’est une inflammation d’origine infectieuse de l’oreille moyenne.

→ Elle a souvent pour porte d’entrée une rhino-pharyngite virale. Celle-ci provoque une diminution des mouvements mucociliaires et une inflammation locale favorisant l’adhésion et la multiplication de bactéries normalement présentes dans le rhinophaynx et qui peuvent coloniser l’oreille moyenne et causer une OMA purulente (voir Diagnostic).

→ Les germes en cause sont des virus – virus respiratoire syncytial, rhinovirus… – ou des bactéries parmi lesquelles Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis sont le plus souvent retrouvées.

→ Très fréquente entre 6 et 24 mois, elle est plus rare chez l’adulte.

Otite séromuqueuse (OSM)

→ Appelée aussi otite séreuse, c’est une inflammation chronique, c’est-à-dire évoluant depuis plus de trois mois, de l’oreille moyenne.

→ Elle se définit par la présence d’un épanchement, de viscosité variable, non purulent, derrière la membrane tympanique.

→ Cet épanchement est favorisé par un dysfonctionnement ou une immaturité de la trompe d’Eustache, et donc un défaut de ventilation et d’évacuation des sécrétions de l’oreille moyenne. Il est aussi favorisé par des modifications de la muqueuse de l’oreille moyenne (épaississement…) suite à des infections ORL à répétition telles qu’OMA ou rhinopharyngite.

→ L’âge moyen de survenue est de 5 ans.

Otite externe

→ C’est une inflammation aiguë du conduit auditif externe, le plus souvent d’origine bactérienne.

→ Les germes en cause sont surtout Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus aureus, dont la prolifération est favorisée par la chaleur et l’humidité et/ou par une inflammation locale du conduit auditif externe. Des champignons sont plus rarement en cause.

→ Elle touche plutôt l’adulte ou le grand enfant.

Facteurs de risque

Otite moyenne aiguë

Les principaux facteurs favorisants sont les antécédents familiaux, l’âge car la précocité du premier épisode d’OMA, notamment avant l’âge de 6 mois, accroît le risque de récidive, le mode de garde en collectivité, le tabagisme passif, la carence martiale et peut-être la présence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO) car l’acidité peut altérer la muqueuse muco-ciliaire.

Otite séromuqueuse

• L’hypertrophie des végétations adénoïdes (voir Dico+) est considérée comme le principal facteur de risque chez l’enfant. Ces végétations sont des formations lymphoïdes fabriquant des anticorps, localisées derrière le nez en haut du palais, non visibles par la bouche. Elles sont particulièrement stimulées chez le jeune enfant qui rencontre continuellement de nouveaux germes. Les végétations adénoïdes disparaissent en général spontanément autour de la puberté. Ces végétations jouent le rôle de « réservoirs » des germes, ce qui entretient l’inflammation locale.

• Autres facteurs : infections ORL à répétition, notamment OMA récidivantes, malformation congénitale (fente vélo-palatine ou « bec-de-lièvre » voir info+, trisomie 21), dysfonctionnement de la trompe d’Eustache, d’où une mauvaise ventilation de l’oreille moyenne ou une obstruction nasale chronique ou, chez l’adulte, une tumeur du rhinopharynx (l’OSM est alors unilatérale). Chez l’enfant : mode de garde en crèche, carence martiale, tabagisme passif, terrain allergique (acariens, pollens, aliments…).

Otite externe

• Principaux facteurs : la macération liée à une humidité excessive du conduit auditif externe favorisée par les baignades, la plongée…, et les traumatismes locaux avec un nettoyage trop agressif du conduit auditif externe.

• Autres facteurs d’inflammation locale et d’otite externe : allergie de contact causée par un shampooing par exemple, eczéma ou dermite séborrhéique, port d’une prothèse auditive.

Signes cliniques

Otite moyenne aiguë

• L’otalgie est plus ou moins importante, avec irritabilité, pleurs, réveils nocturnes, frottements de l’oreille chez l’enfant. Elle est associée à une hyperthermie. Des signes liés à l’infection virale déclenchante peuvent être présents : obstruction nasale, rhinorrhée, toux…

• Chez le nourrisson, la fièvre et l’otalgie sont inconstants et parfois seuls des symptômes digestifs sont présents avec diarrhées, vomissements… Une otite associée à une conjonctivite est évocatrice d’une infection par H. influenzae.

• Une otorrhée, qui est un écoulement de liquide par le conduit auditif externe, survient parfois. Elle permet en général la disparition de la douleur et une nette baisse de la fièvre.

Otite séromuqueuse

• Elle survient souvent de manière insidieuse. Il n’y a pas de fièvre ni d’otalgie intense. En revanche, il peut exister une baisse de l’audition, plus ou moins importante et variable d’un jour à l’autre, ce qui explique qu’elle passe parfois inaperçue.

• Selon son importance, des troubles du comportement, du langage ou des apprentissages sont possibles chez l’enfant. Parfois l’adulte ou le grand enfant peut se plaindre d’impression de « plénitude » de l’oreille, de bruit étouffé ou de déplacement de liquide dans l’oreille. « Il faut cependant retenir que la plupart des OSM n’entraînent aucune symptomatologie clinique significative », précise le Pr Nicolas Leboulanger, ORL à l’hôpital Necker de Paris.

Otite externe aiguë

La douleur est parfois intense, irradiant vers la mâchoire et accentuée par la manipulation du pavillon de l’oreille ou du tragus, cette saillie cartilagineuse souple à l’entrée du conduit auditif externe.

Il existe parfois un prurit, des écoulements de l’oreille, des adénopathies en avant de l’oreille – augmentation de volume des ganglions lymphatiques –, une rougeur de l’orifice du conduit auditif, plus rarement de la fièvre.

Diagnostic

Otoscopie bilatérale systématique

L’otoscopie bilatérale permet de distinguer les trois otites et d’éliminer d’autres causes d’otalgies auriculaires avec bouchon de cérumen, corps étrangers…, ou extra-auriculaires, dont les otalgies réflexes au cours d’angines, de pharyngites ou celles d’origine dentaire…

• Tympan normal : il est translucide, de couleur grise et légèrement concave.

• Au cours de l’OMA, on distingue trois stades.

→ Otite congestive : le tympan est rouge mais non bombé. Il n’y a pas d’épanchement rétro-tympanique. Cette otite peut être spontanément résolutive ou évoluer vers une otite purulente.

→ Otite purulente collectée : le tympan est rouge vif, inflammatoire et bombé du fait de l’épanchement derrière le tympan.

→ Otite purulente perforée : le tympan se perfore sous la pression de l’épanchement. Il est alors peu visible à cause de l’otorrhée purulente.

• Au cours de l’OSM, le tympan a un aspect mat, parfois bleuté, des bulles d’air ou de liquide sont parfois visibles à travers la membrane tympanique.

• Au cours de l’otite externe, l’examen, souvent difficile car douloureux, révèle un conduit auditif externe rouge, irrité, souvent œdématié et rétréci.

Autres examens

• Audiométrie : réalisé par l’ORL, cet examen évalue un éventuel déficit auditif en cas d’OSM.

• Paracentèse : elle consiste à pratiquer une incision du tympan pour évacuer le liquide purulent accumulé dans l’oreille moyenne. Douloureuse, elle s’effectue dans les services hospitaliers après inhalation d’un mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote (Meopa) qui induit une analgésie légère. Elle peut être réalisée en vue d’un prélèvement pour identification bactériologique en cas d’échec thérapeutique, d’otites récidivantes ou de terrain particulier : nourrisson de moins de 3 mois, déficit immunitaire. Elle est aussi indiquée en cas d’OMA non perforée et très douloureuse.

Évolution

Otite moyenne aiguë

Elle est le plus souvent favorable en quelques jours, soit spontanément, soit sous traitement. En cas d’otite perforée, la fermeture du tympan survient après huit à dix jours.

Les complications infectieuses sont rares et essentiellement dues au pneumocoque : paralysie faciale, mastoïdite (voir Dico+), méningite, abcès cérébral… Elles sont plus à craindre chez l’enfant de moins de 2 ans, justifiant l’antibiothérapie systématique avant cet âge.

Otite séromuqueuse

• Dans la grande majorité des cas, l’évolution vers la guérison se fait spontanément en quelques semaines à quelques mois. Toutefois, des épisodes prolongés d’hypoacousie peuvent avoir un retentissement sur l’acquisition du langage ou les apprentissages scolaires.

• Rarement, elle peut se compliquer de lésions de l’oreille moyenne aggravant l’audition. Le dysfonctionnement chronique de la trompe d’Eustache expose dans de rares cas à la formation d’une poche de rétraction du tympan ou à sa perforation, à un cholestéatome (voir Dico+ p. 32), voire à une destruction des osselets.

Otite externe

• L’évolution est le plus souvent favorable en quelques jours sous traitement.

• La vigilance s’impose chez les patients immunodéprimés ou avec diabète mal équilibré chez qui l’infection peut s’étendre à l’os temporal ; on parle alors d’otite maligne ou nécrosante.

Le traitement

Objectif

La prise en charge vise à soulager la douleur, faciliter la guérison de l’infection et prévenir les complications.

Au cours d’une otite séreuse, une surveillance régulière s’impose afin de dépister une possible baisse auditive.

Stratégie

Elle diffère selon le type d’otite.

Otite moyenne aiguë

Traitement symptomatique

Un traitement antalgique-antipyrétique est prescrit pour soulager la douleur et la fièvre avec paracétamol en première intention ou ibuprofène (voir Interview p. 31).

L’association paracétamol/codéine, chez l’adulte et les plus de 12 ans, ou le tramadol dès 3 ans, se justifie en cas de douleurs importantes non soulagées par le paracétamol ou l’ibuprofène. La codéine ne doit plus être utilisée chez les moins de 12 ans en raison d’un risque de dépression respiratoire, ni après adénoïdectomie ou amygdalectomie quel que soit l’âge car risque additionnel de syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Au stade congestif

Une antibiothérapie générale n’est pas indiquée. Des gouttes auriculaires à visée anesthésique et antalgique (Otylol…) peuvent éventuellement compléter le traitement symptomatique : désobstruction nasale, antalgiques/antipyrétiques… Les antibiotiques locaux sont inutiles.

En cas d’OMA purulente

Les gouttes auriculaires sont inutiles sauf en cas d’OMA perforée où, dans ce cas, des gouttes auriculaires à base de fluoroquinolones ou rifamycine sont indiquées.

• Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie par voie générale est préconisée d’emblée.

• Chez l’enfant de plus de 2 ans, elle est recommandée en cas de symptômes « bruyants » (fièvre élevée, otalgie intense…) et peut être différée dans les autres cas, sous réserve d’une réévaluation de l’enfant après 48 à 72 heures.

→ L’amoxicilline est indiquée en première intention pendant huit à dix jours avant 2 ans, et durant cinq jours après 2 ans sauf l’association érythromycine-sulfafurazole sur dix jours.

→ En cas d’allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines : cefpodoxime si pas d’allergie aux céphalosporines ou sulfamide si allergie aux bêta-lactamines, voire la pristinamycine pour les plus de 6 ans. L’association amoxicilline/acide clavulanique est proposée en cas de syndrome otite-conjonctivite car forte probabilité d’infection par Haemophilus influenzae, une bactérie productrice de bêta-lactamase.

• Chez l’adulte : amoxicilline en première intention sur cinq jours (+ acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite). En cas d’allergie : céphalosporines ou pristinamycine ou cotrimoxazole ou lévofloxacine.

Sans amélioration après 48 à 72 heures ou en cas de réapparition des symptômes dans les quatre jours suivant l’arrêt du traitement antibiotique, il faut suspecter un germe résistant. L’association amoxicilline/acide clavulanique est alors proposée si elle n’a pas été utilisée. Un avis ORL peut aussi être recommandé pour réaliser une paracentèse (voir Diagnostic).

Otite séromuqueuse

En attaque

Un traitement n’est indiqué que dans trois situations : si cette otite est responsable d’OMA répétées ou avec hypoacousie gênante entraînant un risque de retard du langage ou des apprentissages, ou en cas de rétraction tympanique.

• Une corticothérapie courte de sept jours est en général prescrite en première intention.

• En cas d’échec peuvent être proposés :

→ une adénoïdectomie, c’est-à-dire une réduction chirurgicale du volume des végétations adénoïdes ;

→ la pose d’aérateurs transtympaniques ou « yoyos » : ces tubes creux posés en travers de la membrane tympanique sous anesthésie générale et en ambulatoire permettent de rétablir une ventilation correcte de l’oreille moyenne. Ils restent en place environ six à douze mois, davantage pour certains.

Traitement de fond

Des traitements de fond de la muqueuse rhinopharyngée, avec soufre, lavages de nez, antihistaminique si terrain allergique… peuvent aussi être instaurés « bien que sans efficacité prouvée », souligne le Pr Leboulanger. Les antibiotiques par voie générale n’ont pas non plus d’efficacité démontrée.

Des séances d’aérosol manosonique sont parfois proposées mais avec une efficacité modeste. La surpression favorise la pénétration des produits nébulisés dans les trompes d’Eustache.

Otite externe

Voie interne

Un antalgique de palier 2 de type codéine et tramadol est en général prescrit car l’otalgie est souvent intense.

L’antibiothérapie générale n’est indiquée que chez les patients à risque de complications : diabétiques mal équilibrés, immunodéprimés…

Voie externe

Des gouttes auriculaires antibiotiques sont indiquées. Celles renfermant des corticoïdes sont utiles pour réduire l’inflammation locale. « La mise en place d’une mèche auriculaire par l’ORL permet de dilater le conduit auditif, d’où un effet antalgique en calibrant le conduit et une meilleure diffusion locale des gouttes auriculaires », ajoute le Pr Leboulanger.

• Les aminosides (néomycine, framycétine) sont des antibiotiques ototoxiques (risque de troubles de l’équilibre, surdité). Ils sont contre-indiqués en cas de rupture tympanique.

• Les anesthésiques et antibactériens locaux sont contre-indiqués pour la même raison dans cette situation par prudence.

• Les fluoroquinolones et la rifamycine peuvent être utilisées en cas de port d’un aérateur transtympanique ou d’otite à tympan ouvert.

Médicaments

Bêta-lactamines

• Molécules. Pénicillines : amoxicilline, amoxicilline/acide clavulanique. Céphalosporines : céfuroxim axétil (C2G, chez l’adulte uniquement), cefpodoxime, céfotiam (C3G).

• Mode d’action : inhibition de la synthèse du peptidoglycane, constituant de la paroi bactérienne. L’acide clavulanique inhibe les bêta-lactamases, enzymes bactériennes inhibant l’action de l’antibiotique et sécrétées par certaines souches de bactéries.

• Effets indésirables : principalement troubles gastro-intestinaux, notamment en association à l’acide clavulanique, éruptions cutanées, candidose cutanéo-muqueuse et plus rarement colite pseudomembraneuse et manifestations allergiques (urticaire, voire éruption de type syndromes de Lyell et Stevens-Johnson ou pustulose exanthématique aiguë généralisée, œdème de Quincke).

• Surveillance : diarrhée sévère, douleurs abdominales importantes, fièvre élevée doivent faire suspecter une colite pseudomembraneuse.

• Conservation des suspensions buvables. Amoxicilline : sept jours à température ambiante après reconstitution. Amoxicilline/ acide clavulanique : sept jours au réfrigérateur. Cefpodoxime : dix jours au réfrigérateur.

Sulfamides

• Molécules. Cotrimoxazole : association de sulfaméthoxazole et de triméthoprime, un anti-infectieux. Sulfafurazole associé à l’érythromycine, un macrolide.

• Mode d’action : inhibition de la dihydrofolate synthétase, enzyme bactérienne qui permet la synthèse d’acide folique. Ce dernier sert lui-même de cofacteur à la synthèse des bases puriques et pyrimidiques de l’ADN.

• Effets indésirables : photosensibilisation, manifestations cutanées pouvant être graves avec allergie croisée avec les sulfamides hypoglycémiants, syndrome de Lyell ou Stevens-Johnson ; hématotoxicité (leucopénie et thrombopénie) ; atteintes rénales (cristalluries prévenues par une bonne hydratation durant le traitement).

Streptogramine

• Molécule : pristinamycine.

• Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes.

• Effets indésirables : troubles digestifs (très rarement, colites pseudomembraneuses), allergies cutanées, candidoses buccales. La survenue en début de traitement d’un érythème généralisé fébrile associé à des pustules impose l’arrêt et contre-indique toute nouvelle administration.

Fluoroquinolones

• Molécule : lévofloxacine.

• Mode d’action : inhibition de la synthèse des enzymes nécessaires à la réplication et à la transcription de l’ADN bactérien.

• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, infections à candida, photosensibilisation jusqu’à 48 heures suivant l’arrêt du traitement. Rares mais potentiellement graves : rupture du tendon d’Achille avec risque accru chez les patients de plus de 60 ans et ceux sous corticothérapie ou les sportifs, troubles cardiaques (tachycardie, allongement du QT…), réactions cutanées sévères, dont le syndrome de Stevens-Johnson ou le syndrome de Lyell.

Prévention

OMA et otites séreuses

Apprendre à l’enfant à se moucher le plus tôt possible et à ne pas renifler. « Le fait de se moucher fait s’ouvrir la trompe d’Eustache et permet d’insuffler de l’air dans l’oreille moyenne. Elle est ainsi bien ventilée et les sécrétions peuvent être évacuées. Quand on renifle, c’est l’inverse qui se produit : la paroi se resserre et empêche le drainage des sécrétions », explique le Pr Leboulanger. D’où l’importance des mouchages réguliers au cours des rhinopharyngites.

La vaccination antipneumococcique réduit l’incidence des OMA et de ses complications.

Otite externe

Limiter l’humidité du conduit auditif externe (voir Vie quotidienne/Bains et baignades) et tout traumatisme du conduit (voir Hygiène auriculaire).

Vie quotidienne

Observance

Antibiothérapie voie générale

• Bien respecter la durée prescrite, même après amélioration (disparition de l’otalgie, de la fièvre…) pour éviter les échecs thérapeutiques et la survenue de résistances bactériennes.

• Une prise aux repas, éventuellement associée à des levures ou des ferments lactiques (Ultralevure Arkolevure, Lactéol, Lactibiane…), limite les troubles digestifs, notamment les diarrhées. L’amoxicilline peut se prendre deux fois par jour.

• Sous fluoroquinolone ou sulfamide, attention au risque de photosensibilisation. L’apparition d’une douleur tendineuse, notamment au tendon d’Achille sous fluoroquinolone, impose l’arrêt du traitement.

Gouttes auriculaires

Réchauffer le flacon entre les mains pour que l’instillation soit moins désagréable. Des vertiges sont possibles si les gouttes sont trop froides ! Pencher la tête et instiller en évitant le contact de l’embout avec l’oreille. Laisser la tête inclinée quelques minutes en tirant une ou deux fois sur le lobe de l’oreille pour favoriser la diffusion de la solution.

Après adénoïdectomie

Les aliments mous, tièdes ou froids sont privilégiés pour limiter la douleur à la déglutition. Pas d’aspirine ni d’AINS qui pourraient favoriser les saignements les jours suivant la chirurgie. « Il est normal que l’enfant mouche “rosé” les premiers jours mais tout saignement important impose bien sûr de contacter rapidement l’hôpital », précise le Pr Leboulanger.

Automédication

• Proscrire les gouttes auriculaires en automédication pour calmer des douleurs d’oreille, à moins d’être certain de l’intégrité de la membrane tympanique : cas d’une otite externe par exemple survenant en période estivale dans un condiv de baignade.

• Pour soulager l’otalgie, proposer l’application de chaud avec un pack chaud/froid comme ColdHot, Actipoche… et recommander de dormir en position semi-allongée. Le paracétamol est l’antalgique per os de première intention (voir interview p. 31).

Vie quotidienne

Bains et baignades

• Lors des otites aiguës externes ou moyennes : les baignades en mer, piscine… sont à proscrire jusqu’à guérison complète pour ne pas majorer le risque infectieux.

• En cas de port d’un aérateur transtympanique, s’en tenir aux recommandations données par le médecin. « En général, il n’y a pas de précautions particulières sous la douche mais il faut éviter que l’eau n’entre dans l’oreille en cas de baignades en mer ou en piscine en raison du risque infectieux », précise le Pr Leboulanger. Proposez des bouchons anti-eau siliconés : Le Pluggy, Quies Silicone Natation…, mais attention, un port prolongé est déconseillé car ils maintiennent dans le conduit une humidité favorable aux infections. Les retirer juste après la baignade.

• En prévention des otites externes : après la douche ou les baignades, bien sécher le conduit auditif mais sans l’agresser avec sèche-cheveux, serviette par tamponnement doux. Avant la baignade, il est parfois proposé d’appliquer à l’entrée du conduit auditif quelques gouttes d’huile d’amande douce, qui formeront un film faisant barrière à l’eau. Éventuellement, des bouchons d’oreille avec les mêmes précautions que ci-dessus.

Hygiène auriculaire

• L’oreille « s’auto-nettoie » : le cérumen est progressivement expulsé vers l’extérieur du conduit. Un simple jet d’eau tiède dirigé sous la douche suffit à nettoyer l’entrée du conduit auditif externe.

• Les solutions d’hygiène auriculaire – Audispray, Docuspray, A-cerumen, Doculyse… – sont utiles chez les personnes qui produisent beaucoup de cérumen. Pas d’utilisation sur un tympan perforé ! L’emploi de cotons-tiges ou de tout autre objet pour nettoyer le conduit auditif externe est déconseillé car ils peuvent abîmer le film lipidique protecteur et favoriser la survenue d’otites externes. De plus, ces pratiques poussent le cérumen vers le fond du conduit, ce qui expose à des bouchons d’oreille.

Avec la collaboration du Pr Nicolas Leboulanger, service ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

Info+

→ Chez le nourrisson et l’enfant, la trompe d’Eustache est immature. Elle est plus courte, plus horizontale et béante, ce qui favorise le passage des germes vers l’oreille moyenne et explique la fréquence importante des otites moyennes aiguës (OMA) et des otites séreuses.

Info+

→ L’allaitement maternel exclusif et prolongé au moins trois mois est reconnu comme étant un facteur protecteur d’OMA chez le nourrisson de moins de 1 an.

Dico+

→ Facteur de risque : attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme. Exemples : hygiène insuffisante, HTA, consommation de tabac ou d’alcool…

(source : Organisation mondiale de la santé).

→ Fente vélo-palatine : absence de fusion du tissu embryonnaire du visage aboutissant à une perte de substance de la lèvre supérieure (fente labiale) et absence de substance de la voûte buccale conduisant à une communication entre le nez et la bouche (fente palatine).

Otite barotraumatique

→ Elle est provoquée par des variations importantes et rapides de pression dans l’oreille dues à la plongée sous-marine, un voyage en avion… Le tympan se déforme et peut subir des lésions allant jusqu’à la rupture.

→ Elle peut guérir spontanément mais toute douleur intense et/ou se prolongeant nécessite un avis médical rapide car le risque infectieux est important. Le traitement est fonction de l’importance du barotraumatisme, avec vasoconstricteurs nasaux, corticoïdes, antibiothérapie, aérosol manosonique, paracentèse.

→ La prévention repose sur la manœuvre de Valsalva qui permet de rééquilibrer les pressions de part et d’autre du tympan. Inspirer et expirer doucement en se bouchant le nez et en fermant la bouche. Les bouchons d’oreille munis de filtres microporeux, tels que Quies EarPlanes, FlyFit Alpine…, limitent la vitesse de variation de pression de l’air et peuvent être conseillés en prévention avant le décollage et surtout l’atterrissage en avion, avant le passage de tunnels en train…

Interview

Les gouttes auriculaires antalgiques ont peu d’intérêt”

Pr Nicolas Leboulanger, service ORL et chirurgie cervico-faciale, hôpital Necker-Enfants malades, Paris.

À l’officine, peut-on recommander la prise d’un AINS en cas de douleur à l’oreille ? Le paracétamol doit rester le traitement de première intention en cas d’otalgie. Si ce n’est pas suffisant, dans un condiv d’otite moyenne aiguë par exemple chez un jeune enfant et/ou devant une otalgie avec des signes de rhinopharyngite, la prise d’ibuprofène peut être conseillée en attendant un avis médical. Si on suspecte une otite externe, plus fréquente chez l’adulte ou un grand enfant dans un condiv de baignade, et une entrée du conduit auditif externe très douloureuse au toucher, il est préférable d’éviter les AINS qui pourraient aggraver l’infection, mais sans preuve à ce jour. Il est possible de conseiller du paracétamol codéiné par exemple. Dans tous les cas, le recours à des gouttes auriculaires antalgiques (Otipax…) a peu d’intérêt.

Dico+

→ Mastoïdite : ostéite (inflammation d’un os) de la mastoïde à évoquer en présence de fièvre et de douleur spontanée ou à la palpation de la mastoïde. Celle-ci est une saillie de l’os temporal en arrière du pavillon de l’oreille qui communique avec l’oreille moyenne.

Dico+

→ Cholestéatome : masse de tissu épidermique kératinisé se développant lentement dans l’oreille moyenne et qui érode progressivement les parois osseuses et les osselets. C’est une forme d’otite chronique pouvant être responsable de surdité, vertiges, méningite, paralysie faciale…

→ Rétraction du tympan : aspiration vers l’intérieur de la membrane tympanique causée par des troubles de ventilation de l’oreille moyenne. Cette poche de rétraction peut elle-même être à l’origine de complications : adhérer à la chaîne des osselets, entraîner un cholestéatome…

Info+

→ Des OMA récidivantes peuvent favoriser l’apparition d’une otite séromuqueuse. Inversement, une otite séromuqueuse est un facteur de risque d’OMA.

L’eau oxygénée boratée

→ Des solutions auriculaires d’eau oxygénée boratée(1) sont souvent prescrites pour nettoyer et assécher le conduit auditif externe au cours des otites externes ou en cas d’OMA perforée. En raison d’un effet « décapant » du film lipidique protecteur du conduit auditif, il ne faut y recourir que quelques jours maximum.

→ Ne pas employer chez l’enfant de moins de 30 mois car risque de passage systémique à l’origine d’effets indésirables graves digestifs, cutanés, neurologiques.

→ Du fait d’effets reprotoxiques(2), elles ne sont pas non plus recommandées aux garçons au moment de la puberté, ni aux femmes enceintes ou allaitantes. Chez les femmes en âge de procréer, une contraception efficace est préconisée.

(1) Préparation magistrale obtenue par dissolution à froid de 2,5 g d’acide borique et de 0,5 g de borate de sodium dans 100 ml d’eau oxygénée à 10 volumes. Il faut une autorisation de l’ARS pour la réaliser.

(2) Mise en garde de l’ANSM de juillet 2013 : Risques liés à l’utilisation de préparations hospitalières, magistrales et officinales contenant de l’acide borique et/ou ses dérivés (borax).

Info+

→ Le céfuroxim axétil (Zinnat) n’est plus recommandé chez l’enfant en raison d’une mauvaise acceptation de son goût.

Contre-indications médicales

→ Amoxicilline : allergie à la pénicilline.

→ Céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime-axétil : allergie aux céphalosporines. Céfotiam : insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique.

→ Cotrimoxazole, sulfafurazole : prématurés et nouveau-nés, allergie aux sulfamides.

→ Pristinamycine : antécédent d’éruptions cutanées graves.

→ Lévofloxacine : épilepsie, antécédents de tendinopathies sous fluoroquinolones, enfants ou adolescents en période de croissance, grossesse, allaitement.

→ Gouttes auriculaires à base d’aminosides et/ou d’anesthésiques antibactériens locaux : perforation tympanique.

→ Gouttes auriculaires à base de corticoïdes : infections virales du conduit auditif externe.

Dico+

→ Colite pseudo-membraneuse : inflammation sévère du côlon due à Clostridium difficile survenant au décours d’un traitement antibiotique.

En savoir+

→ Société française ORL

www.orlfrance.org

Les recommandations en oto-rhino-laryngologie.

→ Haute Autorité de santé

www.has-sante.fr

Fiche mémo Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternative à la codéine, janvier 2016.

Fiche mémo Principes généraux et conseils de prescription des antibiotiques en premier recours, février 2014.

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ L’otite est une inflammation aiguë ou chronique de l’oreille. Il en existe trois formes.

→ Otite moyenne aiguë (OMA) : surtout chez l’enfant dans un condiv de rhinoconjonctivite.

Prévention : désobstruction rhinopharyngée, vaccination antipneumococcique.

→ Otite séromuqueuse : insidieuse, souvent dans des suites de récidives d’OMA. Pas ou peu douloureuse mais baisse d’audition possible.

Prévention : apprendre à l’enfant à se moucher.

→ Otite externe : fréquente dans un condiv de baignade. Très douloureuse. Prévention : séchage en douceur du conduit auditif externe après les bains ; pas de cotons-tiges car ils agressent le film lipidique protecteur du conduit.

SUR LES MÉDICAMENTS

→ OMA. < 2 ans : amoxicilline en huit à dix jours. Enfant > 2 ans : possible de différer l’antibiothérapie sinon, cinq jours (dix jours sous érythromycine-sulfafurazole). Adulte : d’emblée antibiothérapie cinq jours.

→ Otite externe : gouttes auriculaires antibiotiques + antalgiques par voie générale. Antibiothérapie générale chez diabétique mal équilibré ou immunodéprimé.

→ Otite séromuqueuse : selon retentissement, adénoïdectomie + aérateurs transtympaniques.

Si tympan perforé, pas de gouttes auriculaires.

SUR LE PATIENT

→ Soulager la douleur : appliquer du chaud ; dormir la tête surélevée en cas d’OMA. Paracétamol en première intention mais palier 2 justifié lors d’une otite externe (> 12 ans).

→ Prévenir l’otite barotraumatique : manœuvre de Valsalva et/ou bouchons spécifiques.

→ Hygiène : jet d’eau tiède sous la douche. Solutions spécifiques si tendance aux bouchons de cérumen.

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