Une femme avec ulcère veineux au pourtour fragilisé - Porphyre n° 527 du 26/10/2016 - Revues
 
Porphyre n° 527 du 26/10/2016
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Thierry Pennable

Madame C., 80 ans, a un ulcère de jambe qui cicatrise mal, avec une peau périlésionnelle rouge. La réfection du pansement est douloureuse. L’infirmière en prescrit un avec argent. La fille de Madame C. vient le chercher.

Ce que je dois savoir

Législation

• Une prescription autorisée. Cette prescription émane d’une infirmière libérale autorisée à prescrire des pansements lorsqu’elle agit pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers dans le cadre de ses compétences. Ce qui est le cas ici, puisque Madame C. a aussi une prescription de soins infirmiers depuis quelques semaines.

• Oui, mais sauf ceux à l’argent. Depuis 2006, les infirmières peuvent prescrire tous les pansements dits actifs (hydrocolloïdes, hydrocellulaires, alginates, etc.) excepté, depuis 2012, ceux avec de l’argent. Pour une prise en charge par l’Assurance maladie, la prescription doit émaner d’un médecin, la mention « Prescription faite après accord du médecin traitant » ne suffit pas.

• Pas plus de quatre semaines. Urgocell Ag est indiqué dans les ulcères veineux et pris en charge dans certaines conditions (voir plus loin), et notamment pour une durée de soins de quatre semaines maximum. « À renouveler 2 fois » pour un pansement présenté en boîte de 16 mérite de questionner l’infirmière sur ses besoins. Même si le pansement est renouvelé une fois par jour, deux boîtes suffisent. Si les deux jambes sont concernées, quatre boîtes sont nécessaires. Une plaie très exsudative peut justifier la réfection du pansement deux fois par jour. Dans tous les cas, le traitement avec Urgocell Ag est de quatre semaines maximum.

Condiv

C’est quoi ?

• Cette ordonnance prend en charge un ulcère de jambe veineux. C’est une plaie avec perte de substance cutanée, située en dessous du genou, qui ne cicatrise pas depuis plus d’un mois.

• Elle est liée à une hyperpression veineuse soit superficielle (maladie variqueuse), soit profonde (syndrome post-thrombotique), qui crée une ischémie superficielle en raison du ralentissement de la microcirculation. Tout traumatisme, même minime, peut entraîner un retard de cicatrisation, et par conséquent un ulcère.

Quelle est l’évolution ?

La cicatrisation et l’absence de récidive dépendent de la taille de l’ulcère, de l’âge du patient, de l’efficacité du traitement, des désordres circulatoires sous-jacents et de l’observance. Un ulcère de jambe n’est jamais une fatalité même s’il évolue depuis plusieurs années.

Objectif

Le traitement vise à cicatriser l’ulcère et éviter sa récidive. Soigner la plaie est d’une efficacité limitée si la cause de l’ulcère n’est pas traitée.

Ainsi, une compression par bas, qui améliore le retour veineux, est associée à des soins locaux.

• La cicatrisation de l’ulcère, grâce à des soins qui favorisent la cicatrisation tissulaire.

• Le traitement d’une macération péri-ulcéreuse : avec un pansement hydrocellulaire à l’argent et non adhésif.

• Le port de la compression : Madame C. porte des bas depuis deux mois déjà.

Dispositifs médicaux

Compresses stériles non tissées

Les compresses non tissées sont un assemblage thermoformé de fibres viscose/polyester avec absorption, résistance mécanique au déchirement, grammage et dimensions pliées déterminées. Indiquées dans le nettoyage des plaies ou de la peau saine en péri-opératoire, pour la confection de pansement en post-opératoire, de même en cas de plaies aiguës à risque infectieux. Elles sont préférées en phases de bourgeonnement et d’épidermisation car elles risquent moins d’accrocher et d’arracher la surface fragile de plaie en formation que les compresses tissées. Leurs surfaces exprimées en cm2 sont des surfaces utiles nominales. Ainsi, une surface par compresse supérieure ou égale à 100 cm2 équivaut à une surface de 10 x 10 cm. Elles sont présentées par sachets de deux.

Bandes Stérilux

Ce sont des bandes extensibles tissées en coton et polyamide, purifiées et enveloppées individuellement. Elles existent en trois longueurs (2, 3 et 4 m) et cinq largeurs (5, 7, 10, 15 et 20 cm). Elles sont indiquées pour la protection et/ou la fixation de pansements.

Urgocell Ag

C’est un pansement hydrocellulaire non adhésif composé d’une compresse en mousse de polyu-réthane (PUR) super-absorbante, d’un support en PUR, et au contact de la plaie, d’une trame en polyester imprégnée de carboxyméthylcellulose dispersée dans un réseau lipophile de vaseline, associés à du sulfate d’argent. Les ions argent de cette trame lipido-colloïde, libérés dans le lit de la plaie au contact de l’exsudat, conféreraient une action anti-bactérienne au pansement. Urgocell Ag est indiqué dans le traitement séquentiel de quatre semaines des ulcères de jambe à caractère inflammatoire, ayant au moins trois de ces cinq signes cliniques : douleur entre deux changements de pansement, érythème péri-lésionnel, œdème, plaie malodorante, exsudat abondant.

Repérer les difficultés

Inhérentes à la législation

• Faire modifier le prescripteur. Une infirmière n’a plus le droit de prescrire des pansements avec de l’argent. Suggérez à l’infirmière en charge des soins de demander au médecin traitant de le faire. De même, si les soins requièrent du sérum physiologique pour laver la plaie, l’infirmière ne peut le prescrire, sauf à prescrire des sets de soins de plaie…

• Durée du traitement. Demandez à l’infirmière si une ou deux jambes sont concernées et à quelle fréquence elle refait le pansement. En fonction des cas, suggérez de ne délivrer qu’une boîte et de voir au fur et à mesure de l’évolution de la plaie. Et de passer à Urgocell simple au bout de quatre semaines si besoin.

• Plus petit conditionnement. Si l’infirmière ne marque qu’une boîte de compresses, vous ne pouvez délivrer que le plus petit conditionnement, soit ici une boîte de dix.

Bonnes pratiques de soins

• Interroger l’observance de la compression. La fille de Madame C. a une prescription de bas de compression pour sa mère. Demandez-lui si sa mère les porte et si elle les supporte.

• Rappeler l’importance d’un nettoyage de plaie adéquat. Lavage avec de l’eau et du savon et rinçage avec du sérum physiologique.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

Interrogez la fille de Mme C. : « Comment votre maman vit la situation ? » Elle vous dit que sa plaie la gêne et elle espère que ça ne durera pas trop longtemps. Demandez : « Savez-vous si votre maman porte régulièrement ses bas ? » Ajoutez : « Rappelez-lui que sa plaie guérira plus vite si elle les met tous les jours ». Ensuite, dites-lui : « Je dois faire rectifier l’ordonnance pour sa prise en charge par l’Assurance maladie. Pour ce détail ‘‘technique’’, je téléphonerai à l’infirmière plus tard ».

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

Le pansement maintient un environnement humide au niveau de la plaie afin de favoriser le processus de cicatrisation. Il libère des ions argent censés éliminer les mauvais germes et diminuer l’inflammation de la peau. Les bords de la plaie doivent être sains pour que la cicatrisation soit possible.

Modalités des soins

• Ne pas utiliser d’autre produit sur la plaie. Celle-ci se lave avec de l’eau et du savon.

• Mettre les bas de compression dès le matin et les enlever au coucher.

Précaution d’emploi

Ne pas laisser le pansement en place au cours d’un examen par IRM à cause des ions argent.

J’accompagne

Observance

Outre une éventuelle infection, l’exsudation peut être due au retour veineux qui ne se fait pas correctement si la compression n’est pas suffisante ou correctement appliquée. Pour être efficace, elle doit être posée le matin avant le lever. Si l’infirmière qui l’applique ne passe pas dès le matin, Mme C. doit s’allonger une heure et demie avant sa venue, avec les jambes surélevées pour les « vider » à nouveau.

Vente associée

Proposer d’autres matières pour les bas avec l’hiver qui arrive. Suggérer à l’infirmière des sets de soins pour plaies chroniques.

Prescription

Mme M.

Infirmière.

Rebecca C.

80 ans, 1,64 m, 52 kg.

Ordonnance

• Compresses stériles non tissées 10x10 1 boîte.

• Bandes Stérilux 10x4 (4465552) 30 unités.

• Urgocell Ag 15 x 20 2 boîtes.

À renouveler 2 fois.

Législation

→ Pas de substitution pour les dispositifs médicaux selon l’article L716-10 du code de la propriété industrielle et l’article L5125-23 du code de la santé publique. Vous ne pouvez donc pas donner d’autres bandes que des Stérilux ou un autre pansement que Urgocell Ag, sauf à téléphoner à l’infirmière pour qu’elle modifie sa prescription…

La fille de la patiente me demande

« Il ne faudrait pas désinfecter la plaie pour que ça aille plus vite ? »

L’usage systématique des antiseptiques sur une plaie chronique est fortement déconseillé par les experts de la cicatrisation. Ils sont toxiques vis-à-vis des cellules et peuvent provoquer des résistances bactériennes locales. Ils ont de plus des effets allergisants et irritants. Ils sont parfois utilisés sur prescription médicale et dans des cas bien particuliers sur un temps court. Votre maman n’est pas concernée.

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