Une femme souffrant d’alcoolo-dépendance - Porphyre n° 523 du 27/05/2016 - Revues
 
Porphyre n° 523 du 27/05/2016
 

Savoir

l’ordo

Auteur(s) : Anne-Gaëlle Harlaut

Madame L., 61 ans, alcoolo-dépendante, prend 230 mg de baclofène depuis six mois. Comme elle éprouve encore des envies d’alcool difficilement contrôlables en soirée, le médecin adapte la prescription.

Ce que je dois savoir

Législation

Le baclofène est ici prescrit hors AMM dans le traitement de l’alcoolo-dépendance en cas d’échec des autres thérapeutiques disponibles chez un patient de plus de 18 ans. Cela est prévu depuis 2014 dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU), dont elle respecte le cadre : mention « Prescription sous RTU » et traitement ne dépassant pas un mois. Madame L. a déjà pris Aotal puis Selincro, sans succès.

Condiv

C’est quoi ?

Le baclofène est le volet médicamenteux de la prise en charge de la dépendance à l’alcool, complication qui résulte d’un usage abusif chronique d’alcool éthylique. En cas d’échec des thérapeutiques disponibles, il est prescrit pour aider au maintien de l’abstinence après un sevrage ou à la réduction majeure de la consommation jusqu’au niveau faible défini par l’OMS (maximum trois verres par jour chez l’homme et deux chez la femme), comme c’est le cas pour Madame L.

Symptômes

L’alcoolo-dépendance se manifeste sur les plans pharmacologique, psychologique et comportemental : tolérance à l’alcool (besoin d’accroître les doses pour un même effet), sevrage en cas d’arrêt brutal, centrage sur la recherche d’alcool, craving (désir compulsif de boire), poursuite de la consommation malgré des conséquences nocives… Elle s’accompagne fréquemment de troubles psychologiques : stress, troubles du sommeil, dépression, etc.

Objectif

Cette patiente est stabilisée à 260 mg de baclofène depuis deux mois. Le ciblage de sa prise en fin de journée vise à pallier son horaire habituel de craving. Les autres traitements – paroxétine et bromazépam – prennent en charge l’anxiété associée.

Médicaments

Baclofène

Analogue structural de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) d’action myorelaxante centrale, le baclofène possède une AMM dans le traitement des contractures spastiques de certaines atteintes neurologiques (sclérose en plaques…) et d’origine cérébrale. En stimulant les récepteurs GABAergiques, il inhibe la libération de dopamine dans le circuit de « récompense », d’où son emploi dans le traitement de l’alcoolo-dépendance.

Bromazépam

Benzodiazépine utilisée ici dans le traitement symptomatique des manifestations anxieuses.

Paroxétine (Deroxat)

Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine employé notamment comme antidépresseur et, comme c’est le cas ici, dans le traitement de troubles anxieux généralisés.

Repérer les difficultés

Objectif du baclofène

Même si nombre de patients deviennent indifférents à l’alcool sous baclofène, l’objectif prioritaire est de réduire la consommation et non le « zéro alcool ». Cette difficulté d’appréhension du traitement, très différent des autres, concerne plus particulièrement l’officinal, qui doit se repositionner vis-à-vis des objectifs du patient.

Posologie ciblée

Jusqu’ici répartie sur la journée, la posologie du baclofène a été modifiée pour concentrer les prises à l’heure constatée de « craving » pour Madame L. 190 mg sur 230 mg sont ainsi administrés après 16 heures, période de la journée la plus difficile pour cette patiente.

Effets sédatifs additionnés

L’association baclofène/benzodiazépine est à prendre en compte en raison de la potentialisation des effets sédatifs du baclofène.

Signes psychiques

Des décompensations psychiatriques sont rapportées sous baclofène et imposent une attention particulière.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Le médecin a modifié les horaires de prise du traitement, sans doute pour répondre plus efficacement à vos difficultés quotidiennes. Vous a-t-il expliqué sa démarche ? Comment se passe le traitement ? Êtes-vous toujours accompagnée sur le plan psychologique ? » Madame L.est ouverte sur ses difficultés. Elle avoue avoir beaucoup de mal à ne pas craquer le soir en rentrant du travail. La journée et le week-end avec ses enfants se passent mieux, même si elle ne parvient pas au « zéro alcool ». Hormis une envie de dormir qui survient en matinée, elle supporte bien le traitement, mais avec la reprise du travail, elle n’a plus le temps de consulter le psychologue.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

→ L’enjeu est de maintenir une faible consommation et de résister aux envies impérieuses. Le fait de déplacer les prises en soirée va y contribuer, tout en réduisant la somnolence en matinée. L’abstinence totale n’est pas le but prioritaire mais pourra le devenir ensuite.

→ Les traitements contre l’anxiété aident à gérer les troubles associés à la dépendance et à son traitement difficile et long.

Horaires d’administration

• Baclofène : la posologie est progressivement croissante et concentrée dans la soirée. Prendre à la fois, avec un verre d’eau et si possible en mangeant, 2 comprimés au lever, à midi, 3 à 16 h puis 4 à 17 h, 18 h, 19 h et au coucher.

• Bromazépam : 1/2 comprimé à 17 h et au coucher si anxiété, à avaler avec un peu d’eau.

• Paroxétine : 1 comprimé le matin au cours du petit déjeuner, à avaler avec un verre d’eau.

Effets indésirables

→ Baclofène : sédation, vertiges, acouphènes, nausées, diarrhées, vomissements, troubles musculo-squelettiques (hypotonie, myalgies, crampes…) et cardio-vasculaires (hypotension, bradycardie). Plus rarement : insomnies et décompensations maniaques.

→ Bromazépam : sédation, troubles mnésiques, sensations ébrieuses, céphalées, confusion, hypotonie musculaire.

→ Paroxétine : somnolence, insomnie, agitation, cauchemars, vertiges, céphalées, nausées, hypersudation, dysfonction sexuelle, asthénie.

J’accompagne

Surveillance

• Les conditions de suivi de la RTU imposent une surveillance régulière (voir encadré).

• Ne pas stopper brutalement la paroxétine sans avis médical ni le baclofène, dont l’arrêt peut provoquer un syndrome de sevrage (dyskinésies, convulsions…). Si c’est un souhait, diminuer les doses par paliers progressifs sur avis médical.

• Surveiller toute modification psychique, notamment des insomnies nocturnes, des idées noires, qui peuvent révéler la décompensation sous baclofène d’une pathologie psychiatrique sous-jacente, comme un épisode hypomaniaque ou une bipolarité préexistante. Consulter rapidement.

• Suivi psychologique : indissociable du traitement médicamenteux, il permet de mettre toutes les chances de son côté sur le long terme.

Hygiène de vie

• Conduite : attention à la sédation, notamment renforcée par l’association baclofène/benzodiazépine. Mieux vaut s’abstenir ou, si nécessité absolue, faire des trajets courts et/ou des pauses fréquentes.

• Alcool : déconseillé avec le baclofène et les anxiolytiques en raison d’une majoration de la sédation mais difficilement contournable dans ce cadre évidemment ! Si l’appétence à l’alcool revient plus fortement, inciter à reconsulter rapidement.

• Automédication : éviter la prise d’autres sédatifs comme les anti-histaminiques, la codéine…

Vente associée

Penser à la phytothérapie pour aider à lutter contre l’anxiété avec aubépine, valériane, passiflore, rhodiola…, et comme soutien à la désaccoutumance et protecteur hépatique avec la racine de kudzu.

Prescription

Dr J.

Généraliste

Mme Liane L. 61 ans, 69 kg, 1,65 m

• Baclofène 10 mg « Prescription sous RTU »

2 cp au lever,

2 cp à midi,

3 cp à 16 h,

4 cp à 17 h, à 18 h et à 19 h,

4 cp au coucher.

• Bromazépam 6 mg

1/2 cp à 17 h et au coucher si besoin.

• Paroxétine 20 mg

1 cp par jour.

QSP 1 mois.

La RTU baclofène

→ La RTU impose un protocole de suivi via les prescripteurs. Ils doivent recueillir et transmettre à l’ANSM les données d’efficacité et de sécurité de chaque patient sur le site www.rtubaclofene.org. Et au-delà de 120 mg par jour, ils doivent solliciter l’avis d’un spécialiste de l’alcoolo-dépendance. Fin 2015, seuls 6 200 patients étaient inscrits, soit environ dix fois moins que le nombre de personnes sous baclofène dans cette indication.

L’inclusion des patients étant jugée trop contraignante, les conditions de la RTU sont actuellement en révision.

La patiente me demande

« Si je reprenais en plus du Selincro, ce ne serait pas plus efficace ? Et qu’en est-il des vitamines B1 et B6 que je prenais auparavant ? » Non. Le baclofène ne doit pas être associé à d’autres traitements de l’alcoolo-dépendance. Les vitamines B1 et B6 sont recommandées dans la prévention d’épisodes neurologiques (comme l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou le Delirium Tremens) lorsque l’on cesse l’alcool brutalement comme c’est le cas avec les autres traitements. La diminution de consommation sous baclofène étant progressive sans nécessairement viser une abstinence complète, ces vitamines ne sont pas obligatoires.

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