Prise en charge des forfaits de perfusion

Forfaits d’installation (FI)

• Il en existe six.

• Un forfait de prestation de première installation comprend des prestations techniques (visite d’installation, information du patient, démonstration de matériel, vérification de la bonne coordination des soins dans les 48 à 72 heures, etc.) et administratives, comme la rédaction d’un compte-rendu au prescripteur.

• Si la voie d’abord est centrale (chambre, Picc-line) : visite obligatoire à domicile par l’infirmier ou le pharmacien du prestataire ou du pharmacien de l’officine.

• Si la voie d’abord est périphérique : un préparateur ou un personnel formé du prestataire peut réaliser ces prestations techniques, le compte-rendu devant être visé par le pharmacien.

• Cas d’une perfusion par gravité : se déplacer à domicile est facultatif, mais aucun forfait d’installation-suivi n’est alors facturé.

Comment facturer les FI ?

• Le jour J de la première perfusion marque la date de référence de facturation du forfait d’installation, qui peut se tarifer à J1.

• Pour la gravité, le forfait d’installation comprend le suivi (F6) et ne se facture que si le prestataire ou l’officinal va à domicile.

• En cas de perfusions multiples (gravité + pompe ou + nutrition parentérale…), un seul forfait est pris en charge, le plus élevé.

• En cas de traitements discontinus : délai de 26 semaines au moins entre le dernier jour de la cure et le premier jour de la suivante pour tarifer une deuxième fois un forfait d’installation dans l’année pour un système actif (SA) ou un diffuseur (DIFF) ; délai de six semaines pour la gravité.

Attention quand les installations se succèdent :

→ SA ou DIFF en place : une GRAV de plus n’est pas prise en charge.

→ Après une GRAV, mise en place jusqu’à J + 3 d’un SA ou d’une nutrition parentérale (NP) : si même prestataire, il ne tarife pas le FI de gravité mais seul celui de la SA (F1), du DIFF (F4) ou de la NP ; si deux prestataires différents, le premier peut quand même tarifer le FI de GRAV (F6).

→ En cas d’installation supplémentaire à J + 4 (5^e jour) : les forfaits applicables sont F2 pour SA et F5 pour les DIFF.

→ Si la pose et le remplissage ont lieu dans un établissement de santé, le forfait applicable est le F3 en cas de SA ; rien pour le DIFF, pour lequel on facture seulement un suivi DIFF (F8).

Forfaits hebdomadaires de suivi (FS)

• Il en existe deux. Il n’y a pas de forfait suivi pour la gravité.

• Ils comportent des prestations administratives et des prestations techniques : livraison des accessoires, compte-rendu du prestataire au médecin et à l’infirmier en charge des soins, des astreintes 24 h/24 pour les systèmes actifs et les diffuseurs, des visites de suivi à domicile périodiques selon le système, etc.

• Comme pour le forfait d’installation, si la voie d’abord est périphérique : un préparateur de l’officine ou un personnel formé du prestataire peut réaliser ces prestations techniques.

• En cas de perfusions multiples (gravité + pompe, gravité + nutrition parentérale…), un seul forfait est pris en charge, celui au tarif le plus élevé.

Comment facturer les FS ?

• Par semaine à terme échu à compter de J + 6.

Exemple : pour une cure de dix jours de perfusion débutée le 1^er mai, vous tarifez le forfait d’installation le 1^er mai, mais les forfaits hebdomadaires de suivi le 7 mai et le 14 mai.

Forfaits hebdomadaires de consommables (FC)

• Les forfaits hebdomadaires de consommables et accessoires comprennent les accessoires de branchement et de débranchement de la voie d’abord, et d’entretien de la voie centrale si besoin. La LPP décrit des ensembles de produits à fournir en totalité ou en partie, à l’infirmier en charge des soins.

Remarque : outre les sets de soins classiques, vous devez fournir le pied à perfusion et un panier si besoin…

• Il en existe quatorze forfaits, dont deux pour entretenir des voies centrales, chambre et Picc-line, et un pour la transfusion. Chacun des onze premiers forfaits est fonction du mode d’administration, du nombre ou de la fréquence des perfusions, sachant que pour la gravité il y a un forfait « à la perfusion » (voir tableaux).

Comment facturer les FC ?

• Par semaine à terme échu à compter de J + 6.

• Les forfaits de consommables peuvent se cumuler mais il y a des limites (voir ci-après).

• Il existe un nombre limité de perfusions prises en charge par jour : cinq pour une administration mixte (GRAV + SADIFF), quatre pour SA et DIFF et trois pour GRAV.

Exemple : si j’ai cinq perfusions prescrites par DIFF et deux par gravité, j’en tarife quatre sur le DIFF et un sur la gravité.

• Pour un mode d’administration, le nombre de consommables se calcule par rapport à un nombre de perfusions par jour ou par semaine ou l’équivalent en nombre de perfusions par semaine. Le but est d’arriver au coût le moins élevé pour la Sécurité sociale.

• Les deux forfaits d’entretien sont renouvelés trois fois maximum pendant 28 jours suivant le débranchement (perfusion enlevée mais aiguille ou cathéter resté en place). Aucun autre forfait de voie centrale n’est pris en charge en même temps. Ils sont pris en charge si la voie n’est pas mobilisée durant au moins sept jours (sept jours pleins entre deux entretiens).

Exemples de tarification pour la gravité

Demander à l’infirmière ce qu’elle souhaite comme matériel !

→ Intégrer aux accessoires livrés un pied à perfusion et un panier si les solutés sont en bouteille en verre.

→ Délivrer un set de pose selon la voie d’abord : si c’est une voie périphérique, donner un set avec cathéter ; si c’est une voie centrale sur chambre, demander s’il faut une aiguille de Huber ou si elle est en place ; si c’est un Picc-line, demander s’il faut changer la valve (cf. Matériel, Porphyre n° 506).

Attention : on ne peut pas facturer en plus d’un forfait de consommables un pansement type Tegaderm, etc.

Cas n° 1 : le 6 juin, une perfusion par jour durant six jours sur trois heures de 500 ml de glucose 5 % 500 ml + NaCl 9 %.

Que facturer et à quelle date ?

• Forfait d’installation-suivi = F6 à 50 € si vous vous êtes déplacé et avez assuré la prestation. Tarifable : dès le 6 juin, premier jour des perfusions. Attention : si la prescription est sur dix jours, vous ne tarifez pas un autre F6 pour un suivi la deuxième semaine…

• Forfait de consommables : 1 perfusion par jour durant moins de sept jours = F17 à 11,80 x 6 jours = 70,80 €. À tarifer : à compter de J + 6, donc le 12 juin. Remarque : si la prescription est pour dix jours, vous tariferez F18 + 3 x F17 (le forfait hebdo pour 1 perfusion par jour + 3 forfaits à l’unité).

Cas n° 2 : le 6 juin, un patient sous nutrition parentérale (NP) par pompe (SA) deux fois par jour avec un prestataire extérieur. S’ajoutent quatre perfusions par jour par gravité d’Acupan dilué dans 500 ml de NaCl 9 % durant dix jours.

Que facturer et à quelle date ?

• Perfusion mixte : la LPP ne prend en charge que cinq perfusions par jour, donc que trois gravités en plus des deux SA tarifés dans la NP. Attention : dans l’esprit de la nouvelle nomenclature, il n’est pas prévu que deux prestataires se partagent la perfusion, « car cela aboutirait à un surcoût pour l’Assurance maladie », dit le Ceps.

• Forfait d’installation et de suivi = NP car le plus coûteux.

• Forfait de consommables : 3 perfusions par jour durant dix jours = F20. Remarque : les forfaits de consommables pour la NP sont tarifés par le prestataire. À tarifer : à J + 6, donc :

→ semaine 1 : le 12 juin, tarifer F20 ;

→ semaine 2 : le 18 juin, tarifer F18 + 2 x F17.

Cas n° 3 : le patient a besoin d’un entretien inter-cures de sa voie centrale sur chambre. Il a trois cures de chimiothérapie de trois jours chacune espacées de trois semaines. La première a débuté le 31 mai, puis le 20 juin et le 11 juillet.

Que facturer et à quelle date ?

• Forfait de consommables : F21. À tarifer : le délai minimum est de huit jours (cf. voie centrale non mobilisée pendant au moins 7 jours), donc le 10 juin (car la première chimio finit le 2 juin + 8 jours = 10), le 18 juin. Puis les 1^er et 9 juillet car la deuxième chimio se termine le 23 juin. Enfin, les 21 et 28 juillet.

Cas n° 4 : le 1^er juin, antibiothérapie sur diffuseur 2/j pendant 14 jours. Le 3 juin (J + 2), ajout de corticoïdes par gravité 2/j durant 7 jours. La patiente meurt le 5 juin.

Que facturer et à quelle date ?

La semaine est due en termes de suivi et de consommables.

• Forfait d’installation : F4 facturé par le prestataire, qui ne peut facturer un F6 pour la gravité qui vient après. À tarifer : à partir du 1^er juin = premier jour de la cure par diffuseur.

• Forfait de suivi = F8. À tarifer : le 7 juin.

• Forfait de consommables : F14 + F18 + 2 x F17. Toute semaine entamée est due pour les consommables, mais pas plus. À tarifer : à terme échu à compter de J + 6, donc le 7 juin.

Remarque : le matériel restant à domicile et facturé ne peut être réutilisé par le prestataire ou l’officine. Livré et non facturé, il peut être remis dans le circuit sous couvert d’intégrité et de traçabilité.