Une femme traitée pour une ostéoporose - Porphyre n° 522 du 26/04/2016 - Revues
 
Porphyre n° 522 du 26/04/2016
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Nathalie Belin

Suite à une fracture du poignet il y a trois mois, Madame G., 66 ans, a passé une ostéodensitométrie qui a révélé une ostéoporose. Son rhumatologue propose d’instaurer un traitement par bisphosphonate.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation.

Condiv

C’est quoi ?

→ Une fracture du poignet après 50?ans fait suspecter une ostéoporose. Le médecin a prescrit un dosage de la vitamine D et une ostéodensitométrie. Cet examen radiologique évalue la densité minérale osseuse (DMO) et permet le calcul du T-score, le rapport entre la DMO du patient et celle théorique d’un adulte jeune de même sexe, au même site osseux. Le T-score de – 2,5 de Madame G. a confirmé le diagnostic.

→ L’ostéoporose est une maladie du squelette caractérisée par une diminution de la masse de l’os et une détérioration de la structure interne du tissu osseux. Elle rend les os beaucoup plus fragiles, et accroît donc considérablement le risque de fractures.

→ Une fracture ostéoporotique survient suite à un traumatisme léger ou en l’absence de tout traumatisme. Les plus fréquentes touchent le poignet, les vertèbres et la hanche.

Quels sont les facteurs de risque ?

→ Outre l’âge et le sexe féminin, le risque d’ostéoporose est plus élevé en cas d’antécédents personnels ou familiaux de fractures, d’IMC < 19 kg/m2 comme pour Mme G., de ménopause avant 40 ans, de tabagisme, d’immobilisation prolongée, d’alcoolisme, d’alimentation pauvre en calcium, de carence en vitamine D par manque d’exposition solaire.

→ Ces facteurs, et d’autres tels que la baisse de l’acuité visuelle, de l’audition, des troubles orthopédiques, sont évalués lors du diagnostic pour estimer le risque fracturaire global.

Quelle évolution ?

Il existe un risque de récidive de fracture, éventuellement plus grave – fémur, vertèbres, humérus… –, qui peut être à l’origine de l’entrée en dépendance du patient.

Objectif

La prescription vise à limiter la perte osseuse et à prévenir toute nouvelle fracture.

Supplémentation vitamino-calcique

Toute carence d’apport en calcium et en vitamine D doit être corrigée pour que le traitement soit efficace et puisse induire la formation osseuse. Les apports calciques alimentaires estimés au moyen d’un questionnaire sont privilégiés comme ici, car mieux tolérés qu’une supplémentation calcique.

Traitement par bisphosphonates

L’alendronate, le risédronate ou l’acide zolédronique constituent le traitement de première intention de l’ostéoporose post-ménopausique. Ils sont prescrits en général pour quatre à cinq ans, puis l’intérêt de les poursuivre est réévalué au cas par cas, en tenant compte de leur effet rémanent car l’effet freinateur de la résorption osseuse persiste un à cinq ans après la fin du traitement.

Médicaments

Risédronate

Il inhibe la résorption osseuse induite par les ostéoclastes. Le remodelage osseux résulte d’un équilibre strict entre les ostéoclastes, qui détruisent l’os ancien, et les ostéoblastes, qui assurent la formation du nouveau tissu osseux.

Cholécalciférol

La vitamine D ou cholécalciférol augmente l’absorption intestinale du calcium indispensable à la formation osseuse et exerce une action directe sur l’os en formation. La posologie d’entretien prescrite ici vise à maintenir le taux physiologique de vitamine D dans la normale.

Repérer les difficultés

Observance

Il s’agit d’un traitement de longue durée dont le bénéfice ne peut se mesurer qu’au long cours avec l’absence de nouvelle fracture. Le risque de lassitude et d’abandon est important.

Expliquer les effets indésirables

Des effets sont certes associés aux bisphosphonates, et il faut les expliquer, mais il faut aussi convaincre la patiente qu’ils sont connus et maîtrisables par une bonne prévention.

Ce que je dis à la patiente

J’ouvre le dialogue

« Je vois que le médecin a décidé l’instauration d’un traitement. A-t-il évoqué avec vous les bénéfices attendus ? Sa durée ? » Madame G. a compris qu’elle devrait le prendre au moins cinq ans, mais « ça ira ». Le médecin lui a demandé de voir le dentiste régulièrement, elle ignore pourquoi. Dites-lui que c’est pour vérifier l’état de sa bouche et que le traitement n’abîme pas sa mâchoire, mais c’est très rare.

« Vous avez opté pour une prise mensuelle, le médecin vous a-t-il bien expliqué ? Pouvez-vous me dire ce que vous avez retenu ? » Elle souhaite que vous lui réexpliquiez.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

→ Risédronate : l’os se détruit et se reconstruit en permanence. Ce médicament inhibe la destruction de l’os, et donc accroît la masse osseuse.

→ Cholécalciférol : la vitamine D favorise l’absorption intestinale du calcium nécessaire à la formation de l’os.

Horaires d’administration

• Risédronate : les comprimés se prennent deux jours consécutifs par mois, par exemple le 1er et le 2 de chaque mois, au moins 30 minutes avant tout aliment, uniquement avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée (du robinet, de source) car la nourriture et les sels minéraux, calcium, magnésium… peuvent diminuer l’absorption de la molécule. Il est impératif de ne pas s’allonger dans la demi-heure qui suit pour éviter tout risque de lésions de l’œsophage. En cas d’oubli, le rattraper le lendemain seulement si l’intervalle avant la prochaine prise est d’au moins sept jours, sans décaler la date de cette prochaine prise.

• Cholécalciférol : prendre l’ampoule, pure ou diluée dans un peu d’eau, pendant ou en dehors d’un repas.

Effets indésirables

• Risédronate : possibles troubles digestifs (constipation, dyspepsies…), douleurs musculo-squelettiques, irritations œsophagiennes en cas de non-respect des conditions de prise. Le risque d’ostéonécrose de la mâchoire est rare et prévenu par un contrôle dentaire préalable à l’instauration du traitement, puis par un suivi régulier et une bonne hygiène bucco-dentaire.

• Cholécalciférol : le seul effet indésirable possible est lié à un surdosage (hypercalcémie, hypercalciurie).

J’accompagne

Observance

• Insister sur le bénéfice du traitement et son intérêt à le suivre : il a prouvé son efficacité pour réduire le risque de fractures et s’il a été instauré, c’est qu’il est réellement utile.

• Surveillance : toute douleur et/ou inflammation dentaire nécessite l’avis du chirurgien-dentiste. Signaler au médecin des douleurs musculo-squelettiques et/ou des troubles digestifs importants.

• Interactions : ne pas prendre le bisphosphonate en même temps qu’un autre médicament pour éviter toute diminution de son absorption. Les sels de calcium, fer, aluminium, magnésium sont à prendre à au moins deux heures de distance.

Hygiène de vie

• Recommander une alimentation suffisamment énergétique afin de lutter contre l’amaigrissement et riche en protéines pour limiter la fonte musculaire et en calcium.

• Encourager le cas échéant l’arrêt du tabac et une consommation modérée d’alcool – maxi deux verres par jour – car tabac et alcoolisme sont corrélés à une diminution de la DMO. n Préconiser l’activité physique, qui freine la perte osseuse et renforce les muscles et l’équilibre, et l’aménagement du domicile pour limiter les chutes : suppression des tapis, amélioration de l’éclairage, pose de barres d’appui…

Vente associée

Des plantes reminéralisantes sont traditionnellement recommandées après une fracture : prêle, bambou, lithothamne, une algue riche en calcium. Dans Basidol Arkogélules, Bambou gélules Naturactive, Aqualcium Oligocean…

Prescription

Dr R.

Rhumatologue

Mme G. 66 ans, 48 kg, 1,60 m (IMC = 18,75)

• Risédronate (Actonel) 75 mg 2 cp deux jours consécutifs par mois.

• Cholécalciférol (Uvedose) 100 000 UI 1 ampoule tous les trois mois.

• Enrichir son alimentation en calcium.

Traitement pour un mois. À renouveler cinq fois.

Chiffres clés

→ Taux recommandé de 25-(OH)-vitamine D circulante en cas d’ostéoporose : entre 30 et 70 ng/ml (75 à 175 nmol/l).

→ L’ostéoporose est définie par un T-score≤ – 2,5.

Entre – 2,5 et – 1, c’est une ostéopénie, une diminution de la densité osseuse.

→ La patiente me demande

La patiente me demande

« Je n’aime pas les produits laitiers, alors comment je fais pour avoir du calcium ? » I déalement, après la ménopause, il faudrait se rapprocher d’un apport de 1 000 à 1 200 mg par jour en calcium, ce qui peut être atteint avec quatre portions de produits riches en calcium : deux yaourts ou 30 g de gruyère… Si cela est difficile, on peut choisir une eau minérale riche en calcium – Courmayeur, Hépar, Contrex… –, dont certaines contiennent plus de 500 mg de calcium par litre, et opter pour des fruits et légumes riches en calcium : persil, cresson, épinard, fenouil, brocoli, choux, légumes secs, fruits secs…

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