La sclérose en plaques (SEP)

La maladie

Physiologiques

Une atteinte neurologique

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire du système nerveux central (SNC). Elle se caractérise par une destruction progressive de l’enveloppe protectrice qui entoure les neurones du cerveau et de la moelle épinière, la gaine de la myéline. Dans la SEP, la démyélinisation provoque l’apparition de signes cliniques « neurologiques » en lien avec les zones du SNC affectées (voir Signes cliniques). La perte de myéline se fait « par plaques » ; elle est parfois remplacée par un tissu cicatriciel ou sclérose.

Des poussées

• Définitions : une « poussée » de SEP correspond à une attaque localisée de la myéline, qui se manifeste par des symptômes neurologiques. Les critères d’une poussée sont une durée supérieure à 24 heures et à distance de tout épisode fébrile.

• De formes très variables. Dans la forme la plus courante de SEP (voir plus loin), les « poussées » alternent avec des périodes de rémission. En moyenne, les poussées se répètent tous les 18 à 24 mois et durent de deux à six semaines, mais leur fréquence varie selon les patients, de plusieurs par an à une seule tous les dix ans.

• Rémission ou séquelle. Une re-myélinisation naturelle est possible si les lésions ne se recouvrent pas d’un tissu cicatriciel ou sclérose. C’est la période de rémission marquée par la diminution des symptômes. Elle s’étend le plus souvent sur quelques semaines, mais peut persister jusqu’à une année, voire davantage, en fonction de la gravité des lésions. Après douze ou dix-huit mois, les symptômes encore présents seront très probablement permanents. Ils sont alors appelés séquelles.

• Évaluation spécialisée. Une poussée doit être évaluée par un neurologue, qui prendra la décision d’engager un traitement ou pas. Si elle n’est pas trop invalidante, le neurologue peut se donner un peu de temps pour observer son évolution car elle peut régresser d’elle-même.

Trois grands types de SEP

Étiologie

Les causes exactes à l’origine de la SEP restent inconnues à ce jour. Multifactorielle, elle combinerait facteurs endogènes (terrain ou susceptibilité génétique) et exogènes d’environnement (infections, climat, latitude…). La théorie admise actuellement est que la SEP est une maladie acquise chez une personne prédisposée génétiquement et dont les lésions seraient provoquées par une réaction immunitaire anormale.

Signes cliniques

Toutes les grandes fonctions neurologiques peuvent être touchées, et, après quelques années d’évolution, toutes les atteintes peuvent coexister.

→ Imprévisibles : les symptômes sont extrêmement variables d’une personne à l’autre et d’une poussée à l’autre.

→ Dépendent du siège des lésions : les atteintes du cerveau entraînent des troubles visuels, sensitifs et/ou de l’équilibre ; celle de la moelle épinière occasionne des troubles moteurs, urinaires et/ou sexuels.

→ Les symptômes peuvent apparaître en quelques heures ou en quelques jours (poussées), et disparaître totalement ou partiellement en quelques semaines (rémission). Ainsi, une personne peut avoir besoin d’un fauteuil roulant durant la poussée et se tenir de nouveau debout après la rémission.

• Les troubles moteurs sont les premiers signes de la maladie dans 40 % des cas. Une faiblesse musculaire peut concerner un ou les deux membres inférieurs, plus rarement un hémicorps.

• La fatigue, très fréquente, perturbe souvent l’activité professionnelle, la vie quotidienne, les relations sociales et familiales. Il peut s’agir d’une fatigabilité disproportionnée par rapport à un effort fourni ou d’une fatigue chronique. Sa physiopathologie est mal connue.

• Les troubles sensitifs (fourmillements, diminution de la sensibilité du toucher, douleurs…) révèlent la maladie dans environ 20 % des cas. Les douleurs, majoritairement neurologiques, se caractérisent par des sensations de brûlures, échauffements, décharges électriques, ruissellements, sensation d’étau, fourmillements ou picotements.

• La spasticité est la raideur musculaire excessive des jambes et des bras. Elle correspond à une augmentation involontaire du tonus musculaire due à une baisse du contrôle du cerveau sur la moelle épinière, qui envoie de nombreux influx nerveux vers les muscles, qui se contractent par secousses. Elle peut aggraver une incapacité motrice et être responsable de douleurs, de perte d’autonomie.

• Les troubles urinaires sont présents dans 80 % des cas. Se distinguent :

→ les symptômes irritatifs caractérisés par des besoins soudains et irrépressibles d’uriner, appelés « urgenturie » ou « impériosité ». Ils sont accompagnés ou non de fuites urinaires, d’une pollakiurie (élévation anormale du nombre de mictions) et d’une nycturie avec un ou plusieurs levers nocturnes ;

→ les symptômes obstructifs liés à des difficultés de relâchement du sphincter de la vessie qui provoquent une mauvaise vidange vésicale : poussée abdominale, miction fractionnée en plusieurs jets, résidu post-mictionnel. Au stade ultime, la rétention urinaire est plus ou moins complète.

• La névrite optique rétrobulbaire est l’une des manifestations les plus fréquentes de la SEP. Elle révèle la maladie dans un tiers des cas.

→ Les troubles cognitifs sont présents dans 50 % des cas après cinq ans de maladie : troubles de la concentration et de la mémoire, alternance euphorie-dépression et possibilité de démence dans les formes très évoluées.

Diagnostic

Examen clinique

Il repose classiquement sur la survenue de deux poussées distinctes à plus de trente jours d’intervalle accompagnées de symptômes différents. Quatre critères sont essentiels :

→ une succession d’atteintes neurologiques révélée par la succession des poussées : dissémination temporelle des lésions ;

→ des atteintes de plusieurs zones du système nerveux central révélées par des symptômes différents : dissémination spatiale des lésions ;

→ une inflammation du SNC ;

→ une absence d’autres maladies évolutives comme les maladies inflammatoires systémiques (lupus érythémateux disséminé…), qui font partie des rares diagnostics différentiels.

Examens paracliniques

• L’IRM est l’examen de référence. Il visualise une dissémination spatio-temporelle des atteintes dès la première poussée et permet d’instaurer un traitement sans attendre la seconde poussée.

• L’analyse du liquide céphalo-rachidien par une ponction lombaire met en évidence l’inflammation du SNC chez 90 à 95 % des patients.

• Les « potentiels évoqués », potentiels électriques relevés après stimulation, sont réservés aux cas où IRM et ponction lombaire sont non concluants malgré des signes évoquant une SEP.

Évolution

• Elle est imprévisible, ce qui est un facteur de stress pour les patients. La plupart ont une espérance de vie normale ou proche de la normale. Un ralentissement ou une stabilisation de la maladie est possible, mais pas la guérison spontanée. La moitié des patients aura :

→ une gêne à la marche après huit ans d’évolution ;

→ besoin d’une aide à la marche (canne, etc.) après quinze ans ;

→ besoin d’un fauteuil roulant après trente ans de maladie.

• Des formes « bénignes » concernent 15 à 25 % des patients. Elles n’entraînent pas d’invalidité après dix à vingt ans d’évolution car les poussées régressent à chaque fois sans séquelles.

Suivi

Il est assuré par le généraliste et le neurologue, avec pour objectifs principaux de suivre l’évolution de la maladie, de rechercher d’éventuelles complications, de surveiller et d’adapter le traitement. La fréquence des consultations dépend de l’évolution et du traitement. Un suivi régulier prévient l’isolement social et professionnel.

Son traitement

Objectif

Actuellement, aucun médicament ne guérit la SEP. Le traitement vise à contrôler la maladie et à ralentir son évolution.

Stratégie thérapeutique

En cas de première poussée aiguë, le traitement repose sur des moyens médicamenteux et non médicamenteux selon trois axes :

• traitement de la poussée quand elle est symptomatique et/ou invalidante par corticoïdes intraveineux ;

• traitement des symptômes présents avec kinésithérapie si besoin ;

• mise en place d’un traitement de fond dès que la SEP est diagnostiquée, pour prévenir l’accumulation des lésions de démyélinisation et retarder une nouvelle poussée. Le choix du médicament tient compte de sa tolérance et des modalités d’administration. Changer de molécule est possible si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints.

Nouveau : les premières formes orales pour le traitement de fond de la maladie peuvent être prescrites en première intention. Elles sont une alternative aux classiques interférons et Copaxone. Et pour la première fois un traitement montre une efficacité intéressante dans les formes progressives de la maladie.

Traitement de la poussée

Il fait appel à des corticoïdes à forte dose.

• Molécule : la méthylprednisolone (Solumedrol et Mylan) par voie intraveineuse (IV) à 500 mg ou 1 g sous prescription hospitalière. En 2015, une étude française a démontré qu’une corticothérapie per os avait la même efficacité et la même tolérance qu’en IV (voir Posologie).

• Mode d’action : elle est utilisée pour ses effets anti-inflammatoires et, à fortes doses, pour diminuer la réponse immunitaire. Les corticoïdes à fortes doses accélèrent la récupération de la poussée en atténuant l’inflammation du système nerveux central.

• Posologies

→ En intraveineux : en « flash » ou « bolus » de 1 g par jour sur trois jours, en injection lente ou en perfusion. La première perfusion se fait sous surveillance à l’hôpital en raison d’éventuelles complications : troubles cardiaques et métaboliques, ou réactions psychiatriques de type délire et agitation. Les suivantes peuvent se faire à domicile en l’absence de contre-indication (diabète, HTA mal contrôlée, infections, troubles psychiatriques). Autres schémas possibles : doses dégressives sur plus de trois jours, relais per os avec prednisolone. Solupred et génériques sont indiqués dans le « traitement de la SEP en relais d’une corticothérapie intraveineuse ».

→ Par voie orale : prednisolone (Solupred et génériques) à 1 g par jour sur trois jours hors AMM.

Délai d’action : en général, les effets sont ressentis après huit à dix jours, mais le rétablissement, très variable, peut prendre plusieurs semaines.

• Effets indésirables : le prednisolone s’avère assez bien toléré avec goût métallique, excitation, insomnies, surtout si la perfusion est faite l’après-midi, bouffées de chaleur ou rougeurs passagères du visage.

Traitement de fond

Il vise à diminuer la fréquence des poussées et à retarder la progression du handicap. Tous les médicaments modulent la réponse immunitaire. Ils sont pris dès le début de la maladie et maintenus plusieurs années.

Première intention

Deuxième ou troisième intention

Traitement des symptômes

Il repose sur des médicaments, des mesures hygiéno-diététiques, des thérapies manuelles, kinésithérapiques ou psychothérapeutiques ou encore des appareillages. La prise en charge est pluridisciplinaire : neurologues, médecine physique et de réadaptation, urologues, gastro-entérologues, kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes…

Spasticité

Douleurs et troubles sensitifs

Troubles urinaires

Ils dépendent de l’existence ou pas d’un résidu post-mictionnel, défini par la quantité d’urine restant dans la vessie après la miction et provoqué par les symptômes obstructifs.

• En l’absence de résidu post-mictionnel : anticholinergiques, tels l’oxybutynine (Ditropan, 2,5 à 5 mg 3 fois/j), le trospium (Ceris, 20 mg 2 fois/j avant les repas) et la toltérodine (Detrusitol et toltérodine Accord, 1 à 2 mg 2 fois/j). La solifénacine (Vesicare, 5 à 10 mg/j en une prise) est indiquée dans le « traitement symptomatique de l’incontinence urinaire par impériosité… ».

• En présence de résidu mictionnel. En cas d’altération du débit (dyssynergie vésico-sphinctérienne) : alpha-bloquants, tels l’alfuzosine (Xatral, Urion et génériques 5 à 10 mg/j) ou le tamsulosine (Josir, Mecir, Omexel, Omix et génériques, 0,4 mg LP/j). La toxine botulinique de type A (Botox, Dysport, Xeomin), injectée dans le détrusor, inhibe le message efférent contrôlant l’activité motrice du détrusor en bloquant la libération d’acétylcholine. Le recours à l’autosondage intermittent est parfois nécessaire et à privilégier en cas de vidange vésicale prolongée ou incomplète.

Fatigue

Troubles visuels

• La névrite optique rétrobulbaire se manifeste par une baisse de l’acuité visuelle sur quelques heures ou quelques jours de façon habituellement unilatérale. Elle s’accompagne le plus souvent de douleurs aux mouvements du globe oculaire, d’un réflexe photomoteur (constriction physiologique de la pupille exposée à la lumière) diminué et d’un déficit d’une partie du champ visuel (scotome). La corticothérapie à fortes doses accélère la récupération visuelle et retarde la survenue d’un deuxième épisode. La récupération est complète en six mois dans 80 % des cas, mais la baisse de l’acuité peut être définitive dans les formes sévères.

• Autres troubles dus à des atteintes des nerfs crâniens : inconfort visuel, diplopie, paralysie oculo-motrice (du regard), mouvements du globe oculaire (nystagmus). Le phénomène d’Uhthoff – baisse de l’acuité visuelle de quelques minutes lors d’un effort ou de l’augmentation de la température corporelle – peut survenir après récupération d’une névrite optique rétrobulbaire.

Troubles génito-sexuels

Les troubles de l’érection peuvent être traités par inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildenafil, tadalafil…) ou injection intracaverneuse d’alprostadil (Caverject, Edex). Des lubrifiants contre la sécheresse vaginale sont nécessaires en cas de dyspareunie.

Conseils aux patients

Observance

Conservation des médicaments

Ils se gardent au réfrigérateur sauf Elsep, Betaferon et Extavia. Se conservent à température ambiante, Avonex : une semaine entre 15 et 30 ° ; Rebif : deux semaines ; Plegridy : 30 jours ; Copaxone : un mois. Après reconstitution, tous ces médicaments sont à utiliser immédiatement mais Betaferon et Extavia sont stables pendant trois heures à 2-8 °C et Tysabri et Lemtrada le sont durant huit heures.

Poussées

Avec l’expérience, le patient repère la poussée qui s’installe progressivement. Dans tous les cas, prévoir les conditions pour se reposer, car c’est le premier traitement. Reprendre des activités lorsque l’on se sent mieux. Si les symptômes s’aggravent ou empêchent les activités, il faut consulter le neurologue.

Aides à la marche

Aider la marche s’avère toujours bénéfique afin de préserver ses capacités et son autonomie. Les cannes anglaises sont conseillées pour des personnes qui peuvent marcher sans fatigue excessive. Un fauteuil roulant, électrique si nécessaire, est préconisé pour celles qui ne peuvent plus marcher ou qui ont besoin de faire des pauses fréquentes. Le fauteuil doit être perçu comme un moyen supplémentaire de préserver ses habitudes de vie.

Autosondage

Il est réalisé avec un simple respect des règles d’hygiène : lavage des mains à l’eau et au savon doux, toilette intime à l’eau et au savon doux ou avec une lingette sans alcool. L’autosondage ne doit pas être douloureux. En cas de douleur, inciter à refaire le point avec le service de neurologie. Cela peut être dû à une mauvaise utilisation du matériel, une maîtrise insuffisante du geste ou à une sonde pas adaptée à l’anatomie.

Vie quotidienne

Spasticité

Elle peut être diminuée par des douches ou des bains froids.

Fatigue

Une activité physique régulière adaptée permet de diminuer la fatigue. Fractionner les efforts et s’accorder des pauses permet au final de maintenir une activité plus prolongée. Adapter la vie quotidienne par le réaménagement du travail (mi-temps thérapeutique ou adaptation de poste), par l’aide d’une tierce personne, etc.

Éducation thérapeutique

Inciter à l’ETP quand elle est possible. Une enquête présentée lors des Journées de neurologie de langue française de 2012 a montré que les questions des patients qui bénéficiaient d’un programme d’ETP étaient moins nombreuses dans 57 % des cas et plus pertinentes pour 87 %. La prise en charge s’est également avérée plus facile dans 93 % des cas.