La varicelle et le zona - Porphyre n° 520 du 26/02/2016 - Revues
 
Porphyre n° 520 du 26/02/2016
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Anne-Gaëlle Harlaut*, Pr Olivier Épaulard**

La varicelle et sa récurrence, le zona, sont des maladies virales éruptives majoritairement bénignes. Leur prise en charge est avant tout symptomatique. Elles peuvent donner lieu à des formes graves et/ou compliquées qui justifient un traitement antiviral chez certains patients à risque. La prévention vaccinale, non recommandée de façon systématique pour la varicelle, comporte un vaccin contre le zona pour les personnes âgées.

La maladie

Définitions

La varicelle et le zona sont des manifestations du même virus, le virus varicelle-zona (en anglais Varicella-Zoster Virus, VZV), qui appartient à la famille des herpès virus.

• La varicelle, qui correspond à la primo-infection, est une maladie généralisée dont l’expression cutanée est au premier plan. Plus de 90 % des cas surviennent entre 1 et 14 ans, avec un maximum entre 1 et 4 ans. Très contagieuse, elle est très fréquente, 95 % des individus la contractent au cours de leur vie.

• Le zona correspond à la réactivation localisée ou « récurrence » du VZV resté latent dans l’organisme, plusieurs années ou décennies après l’éruption initiale de varicelle. Environ 20 % des individus sont touchés durant leur vie. Exceptionnelle chez l’enfant, son incidence augmente après 50 ans et est maximale après 70 ans.

Physiopathologie

Transmission

Le virus, dont le réservoir est humain, se transmet majoritairement par voie respiratoire, lorsqu’un patient atteint de varicelle, dit « excrétant », émet des virus via les gouttelettes de salive. Plus rarement, par les mains souillées après un contact direct avec les lésions cutanées de la varicelle ou, exceptionnellement, du zona.

Mécanismes infectieux

Primo-infection (varicelle)

• La période d’incubation virale après contact est de deux à trois semaines. Après invasion par voie respiratoire, un premier passage du virus dans le sang (virémie) lui permet de pénétrer dans de nombreux monocytes-macrophages, où il commence sa réplication. Après quelques jours, une nouvelle virémie, plus intense, permet au VZV de gagner tous les organes, dont la peau et les muqueuses. Il se réplique alors dans les kératinocytes, formant les vésicules typiques de l’éruption cutanée.

• La contagiosité d’un malade débute un à trois jours avant l’apparition des vésicules et se poursuit en général une semaine, jusqu’à ce que toutes les vésicules soient devenues croûteuses. Dans la plupart des cas, le système immunitaire limite la réplication virale à la peau et aux muqueuses, mais une atteinte des poumons, du foie ou du système nerveux central est possible.

Latence (asymptomatique)

Durant la primo-infection, le VZV migre par voie nerveuse puis s’installe dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et rachidiens, où il persiste à l’état latent, sans se répliquer ni symptômes. L’organisme produit des anticorps spécifiques qui neutralisent le VZV en cas de contacts futurs et confèrent ainsi à l’individu une immunité durable contre la varicelle.

Récurrence (zona)

Sans que le mécanisme ne soit complètement connu, l’état de latence du VZV dans les ganglions sensitifs peut être rompu. Le virus se réplique à nouveau dans un ganglion puis migre, via les fibres nerveuses sensitives, vers le territoire cutané concerné où apparaît la lésion du zona. Quand elle survient, cette réactivation se produit en général une seule fois dans la vie.

Facteurs déclenchants

La défaillance du système immunitaire, congénitale ou acquise (immunosuppresseurs, sida, chimiothérapie, cancer, infection intercurrente, longue corticothérapie, greffe…), est le facteur le mieux identifié pour la réactivation virale. L’âge élevé est un facteur évident mais de mécanisme mal compris. Un choc émotionnel pourrait être un facteur favorisant.

Symptômes

Varicelle

Forme typique bénigne

• La maladie débute par une sensation de malaise général, avec une fièvre modérée, 38 à 38,5 °C, suivie de l’éruption cutanéo-muqueuse « maculo-vésiculaire ». D’abord, des macules (Dico+) rosées plus ou moins nombreuses qui deviennent en quelques heures des vésicules (Dico+) entourées d’un érythème.

• Typiquement, l’éruption est prurigineuse et atteint d’abord le cuir chevelu puis le tronc, les muqueuses buccales et génitales, les membres sauf paumes et plantes des pieds, et le visage. En quelques jours, les vésicules sèchent et donnent des lésions croûteuses qui tombent en laissant une tache hypopigmentée transitoire, voire une petite cicatrice. Plusieurs poussées de vésicules se succèdent. L’éruption typique comporte ainsi de façon concomitante des lésions d’évolution différente chez le malade. Sur les muqueuses, les lésions peuvent prendre l’aspect d’érosions rondes de quelques millimètres.

• La guérison est en général spontanée après dix ou quinze jours d’évolution.

Formes graves(1)

• Ce sont des formes très extensives et/ou hémorragiques et celles avec des localisations viscérales immédiates. L’éruption est profuse et s’étend à divers organes, avec de possibles ulcérations de muqueuse (digestive), nécroses et hémorragies. Peuvent survenir des atteintes graves comme une thrombopénie, une hépatite, une myocardite, une glomérulonéphrite, un purpura fulminans (Dico+), une pneumopathie…

• Sujets à risque : enfants immunodéprimés, nouveau-né dont la mère fait une varicelle entre cinq jours avant et deux jours après l’accouchement (varicelle néo-natale : risque accru de complications pulmonaires et neurologiques, évolution mortelle dans 30?% des cas, hospitalisation systématique), ou enfant contaminé lors de la grossesse (varicelle congénitale, voir encadré p. 29).

Zona

Forme typique bénigne

• L’expression clinique est généralement limitée au dermatome du ganglion sensitif à partir duquel la réactivation du virus a lieu. Le dermatome est le territoire cutané innervé par les fibres nerveuses sensitives d’une même racine.

Parfois, l’éruption est précédée de douleurs dites « radiculaires », ressenties sur le trajet du nerf deux ou trois jours avant l’apparition de la lésion et qui peuvent perdurer jusqu’à guérison, voire au-delà. Plus ou moins vives, ces douleurs se manifestent par une sensation de brûlure, un picotement, et sont parfois décrites en « coup de poignard ». La lésion cutanée typique, unilatérale, débute par un placard rouge sur lequel apparaissent rapidement des vésicules à liquide clair groupées en bouquets. Deux à cinq jours plus tard, les vésicules sèchent. Les croûtes tombent au bout de dix jours environ, laissant des taches hypopigmentées, parfois de petites cicatrices. L’éruption s’accompagne généralement d’un prurit, d’une fièvre modérée et d’une adénopathie (Dico+) dans le territoire concerné.

• Tous les territoires cutanés peuvent être touchés, les plus fréquents étant le thorax, notamment en intercostal (50 % des cas), le visage (20 %, dont une localisation « ophtalmique »), les régions lombaire (12 %), cervicale (11,5 %) et sacrée (4,5 %).

• Hors complications (voir plus loin), la lésion disparaît totalement en deux à trois semaines.

• Cas particuliers : il existe des formes « érythémateuses », où seul le placard rouge est visible, ou purement croûteuses, dans lesquelles le stade de vésicule passe inaperçu. Le zona ophtalmique désigne une forme dans laquelle les lésions siègent au niveau du front, de la paupière et de l’aile du nez. Plus fréquent chez les plus de 50?ans, il peut être à l’origine de complications oculaires (voir Complications). Le zona facial se manifeste en général par des vésicules à l’intérieur de l’oreille et du conduit tympanique (avec vive otalgie), et surtout par une anesthésie de la langue et une paralysie faciale.

Forme grave

Dans la forme généralisée, la lésion initiale est suivie de vésicules semblables à la varicelle sur tout le corps. Cette forme profuse, où les lésions peuvent prendre un aspect hémorragique et nécrotique, est surtout rencontrée chez les patients immunodéprimés et/ou en cas de cancer sous-jacent. Elle peut atteindre différents tissus et s’accompagner de complications graves pulmonaires, neurologiques ou hépatiques.

Complications

Varicelle

Outre les formes graves d’emblée, la varicelle peut donner lieu à des complications plus ou moins sévères.

• Infectieuses : les surinfections cutanées concernent 1 à 4 % des varicelles, notamment chez l’enfant, par un staphylocoque doré ou un streptocoque pyogène sous forme de placards croûteux jaunâtres. La fasciite nécrosante (voir Dico+) à streptocoques, habituellement associée à une bactériémie, est rare mais à risque létal.

• Pulmonaires : la pneumopathie varicelleuse est la complication la plus fréquente chez l’adulte (le tabagisme est un facteur de risque), responsable de 30 % des décès dus à la varicelle. Elle survient un à six jours après l’éruption et se manifeste par une toux, une dyspnée, une hémoptysie (Dico+) ou détresse respiratoire et une fièvre élevée.

• Neurologiques : ataxie cérébelleuse réversible (troubles des mouvements), méningo-encéphalite (1 cas sur 40 000 mais grave car risque de mort et de séquelles neurologiques), méningite, myélite… Le syndrome de Reye, létal dans 80 % des cas et favorisé par la prise d’aspirine, associe encéphalopathie et stéatose hépatique (Dico+).

• Autres exceptionnelles : hépatite, thrombopénie, néphropathie, arthrite, thrombose, atteintes oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.

• Sont à risque : les immunodéprimés. Chez les moins de 5 ans immunocompétents, le taux de complications est de 5 %, la mortalité étant quatre fois plus élevée chez les moins de 1 an que chez les 1-14 ans ; les pneumopathies sont la principale cause de décès avant 6 mois, les encéphalites prédominent ensuite. Les adolescents et jeunes adultes immunocompétents, sont davantage susceptibles de développer une pneumopathie potentiellement grave.

Zona

L’âge élevé des patients, l’intensité des douleurs avant et lors de la poussée éruptive et la gravité des lésions cutanées sont des facteurs de risque.

• Infectieuses : les lésions du zona peuvent se surinfecter comme dans la varicelle, le plus souvent sans gravité.

Les principales autres complications concernent en particulier les personnes âgées.

• Oculaires suite au zona ophtalmique : une kératite (inflammation de la cornée) en général réversible mais parfois responsable d’une baisse irréversible de l’acuité visuelle par opacification de la cornée, une uvéite (Dico+ p. 29), une atteinte des paupières… Certaines régressent, d’autres peuvent aboutir à la perte de la vision de l’œil. Toute lésion péri-oculaire ou du visage nécessite un suivi spécialisé.

• Algies post-zostériennes : ces douleurs neuropathiques dites de désafférentation (Dico+ p. 29) persistent après la cicatrisation de la lésion cutanée jusqu’à plusieurs mois - en général moins de six -, voire des années, altérant la qualité de vie. Elles se manifestent typiquement par des douleurs lancinantes, une sensation de brûlure, des picotements, parfois déclenchés par le simple frottement d’un vêtement.

Diagnostic

Clinique avant tout

Le diagnostic de la varicelle ou du zona est guidé par l’aspect des lésions vésiculeuses - la présence concomitante de différents stades lésionnels est typique de la varicelle - et leur topographie unilatérale et localisée à un territoire pour le zona.

Éventuellement biologique

• Le diagnostic direct est réservé aux formes atypiques et aux cas où un diagnostic de certitude est nécessaire pour orienter la prise en charge (atteinte neurologique, patient immunodéprimé, grossesse…). La présence du VZV est recherchée par mise en culture ou traitement par immunofluorescence du liquide prélevé dans les vésicules ou par PCR (réaction en chaîne par polymérase), qui met en évidence l’ADN viral dans le liquide vésiculaire ou dans les milieux biologiques (sang, liquide céphalo-rachidien, liquide amniotique).

• Le diagnostic direct ou sérodiagnostic, qui recherche la présence d’anticorps spécifiques dans le sérum, est surtout intéressant pour connaître les antécédents de varicelle en cas de doute, par exemple avant une grossesse, la mise en place d’un immunosuppresseur, etc.

Leur traitement

Objectif

• Le traitement des formes bénignes chez l’individu immunocompétent est essentiellement symptomatique pour soulager le patient : lutter contre la fièvre, les douleurs du zona en particulier, les démangeaisons et éviter la surinfection.

• Un traitement antiviral, qui lutte contre l’expansion de l’infection, est préconisé dans les formes graves et/ou compliquées ou pour les prévenir dans certaines situations à risque. Dans le zona, il vise surtout à prévenir les algies post-zostériennes et les complications oculaires du zona ophtalmique.

• Certaines complications nécessitent un traitement spécifique : antibiotiques contre une surinfection, antiviral et/ou anti-inflammatoire local dans certaines affections oculaires, antalgiques spécifiques contre les douleurs neuropathiques post-zostériennes.

Stratégie

Varicelle

• Non compliquée chez l’immunocompétent : antalgique/anti-pyrétique + anti-histaminiques pour soulager le prurit + soins d’hygiène + antiseptique local pour prévenir les surinfections.

• Avec surinfection cutanée avérée : traitement symptomatique sauf antiseptique + traitement antibiotique antistaphylococcique et antistreptococcique (exemple : amoxicilline/acide clavulanique ou macrolides).

• Varicelle grave et/ou compliquée(2) où à risque de complications graves(3) : traitement symptomatique + traitement antiviral (aciclovir en intra-veineux) + isolement strict à l’hôpital.

À savoir : l’efficacité d’un traitement antiviral n’est pas démontrée sur le fœtus lorsque la mère développe la maladie au cours de la grossesse car il est trop tardif, le foetus étant très probablement contaminé avant l’apparition de l’éruption chez la mère.

Zona

Phase aiguë

• Zona non compliqué, modéré et non ophtalmique chez l’immunocompétent de moins de 50 ans : traitement symptomatique (idem varicelle). Adapter l’antalgique selon la sévérité des douleurs : paracétamol seul ou associé à un opiacé, morphine.

• Chez un patient immunocompétent de plus de 50 ans et/ou présentant des facteurs prédictifs de survenue d’algies post-zostériennes(4) : traitement symptomatique + traitement antiviral par voie orale de famciclovir ou valaciclovir, à débuter dans les 72 premières heures de l’éruption.

• Zona ophtalmique : traitement symptomatique + traitement antiviral par voie orale, à débuter dans les 48 à 72 premières heures de l’éruption. « L’aciclovir n’a pratiquement plus de place en pratique par voie orale. On utilise en premier lieu le valaciclovir, qui a une meilleure disponibilité que l’aciclovir, et le famciclovir, qui a depuis peu son AMM dans cette indication », explique le Pr Olivier Épaulard (voir encadré).

• Zona chez patient immunodéprimé : traitement symptomatique + traitement antiviral avec aciclovir en intraveineux à débuter dans les 48 premières heures de l’éruption + isolement hospitalier.

Complications

• Surinfection locale : traitement antiseptique local en cas de surinfection légère. Dans les autres cas, un antibiotique oral ou (exceptionnellement) par voie intraveineuse est nécessaire : pénicillines, macrolide, synergistine…

• Douleurs post-zostériennes : les antalgiques classiques de palier II ou morphiniques sont rarement assez efficaces en raison de l’origine neuropathique des douleurs. Autres options : antalgiques psychotropes type antidépresseurs, anti-épileptiques, voire anesthésiques locaux en emplâtres ou en patchs.

Médicaments

Antalgiques/antipyrétiques

Phase aiguë

Le paracétamol est la seule molécule utilisée en toute sécurité, notamment chez l’enfant. Attention ! Ne pas utiliser d’aspirine en raison du risque de syndrome de Reye. Éviter aussi les autres AINS, dont l’ibuprofène, car suspectés d’augmenter le risque de surinfection bactérienne grave (fasciite nécrosante) ou de varicelle nécrotique. Néanmoins, le paracétamol est souvent insuffisant. Un antalgique de palier II l’associant à un opiacé, codéine ou tramadol, est alors recommandé en première intention : Ixprim, Dafalgan codéiné, Klipal codéiné… Si insuffisants, on recourt au sulfate ou au chlorhydrate de morphine à dose efficace : Actiskénan, Skenan, Moscontin, Oramorph…

Contre les douleurs post-zostériennes

Les antalgiques classiques, y compris morphine et oxycodone, peuvent être essayés mais sont souvent insuffisants en raison de l’origine neuropathique des douleurs, et exposent au long cours à une dépendance physique et psychique et à un syndrome de sevrage. Les autres options sont les antalgiques psychotropes par voie générale, antidépresseurs et antiépileptiques, qui réduisent l’excitabilité des neurones. Et les anesthésiques par voie locale.

• Antidépresseurs et antiépileptiques

→ Molécules : antidépresseurs tricycliques tels l’amitriptyline (Laroxyl : 50 à 150 mg/j), la clomipramine (Anafranil : 10 à 150 mg/j) et l’imipramine (Tofranil : 25 à 300 mg/j).

Le traitement est mis en place à faible dose puis augmenté par paliers d’une semaine jusqu’à la dose minimale efficace. L’effet bénéfique peut survenir quelques jours à quelques semaines après le début du traitement. Pour les antiépileptiques : la carbamazépine (Tégretol : de 200 à 400 mg/j), la prégabaline (Lyrica : de 150 à 600 mg/ j) et la gabapentine (Neurontin : de 900 à 3 600 mg/j).

→ Effets indésirables : ils limitent leur utilisation. Pour les imipraminiques : confusion, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire… Pour tous, un risque de somnolence, d’étourdissements, de vertiges qui potentialisent le risque de chutes et de fractures chez la personne âgée. « D’où l’intérêt d’utiliser un antiviral devant un zona afin d’éviter la survenue des algies post-zostériennes chez les personnes âgées. On limite d’une part le risque de douleurs invalidantes, mais aussi le risque d’exposition à des effets indésirables de leurs traitements. Une chute et une fracture de hanche après 85 ans, c’est vite la catastrophe », rappelle le professeur Olivier Épaulard.

• Anesthésiques par voie locale

→ Molécules : lidocaïne, sous forme d’emplâtre (Versatis, emplâtre de lidocaïne à 5 %), est indiquée localement chez l’adulte.

→ Posologie : appliquer le ou les emplâtres (maxi trois à la fois pour couvrir toute la zone) sur la zone douloureuse, sèche et non irritée, après cicatrisation des vésicules du zona. Réévaluer l’efficacité du traitement au bout de deux à quatre semaines, interrompre en cas d’inefficacité au terme de cette période.

→ Effets indésirables : réactions locales au niveau du site d’application, brûlures, dermatites, érythèmes, prurit, rash, irritation de la peau et vésicules…

À savoir : la capsaïcine en patch (Qutenza) est uniquement disponible en milieu hospitalier. Irritante, elle est indiquée après échec des autres traitements.

• Traitements non médicamenteux : cryothérapie (application de froid localement), acupuncture ou neurostimulation électrique transcutanée (stimulation sélective des nerfs périphériques par des courants de fréquence spécifique visant à bloquer la transmission de l’influx douloureux) ne sont pas évaluées.

Anti-prurigineux

Les anti-histaminiques H1 anticholinergiques (sédatifs) sont recommandés pour soulager et éviter les lésions de grattage et surinfections.

• Principales molécules et posologies. Alimémazine (Théralène ) : de 5 à 10 mg/prise pour les adultes et de 0,125 à 0,25 mg/kg/prise pour les enfants dès 1 an, maxi 4 prises/24 heures. Méquitazine (Primalan, cp et sirop dès 2 ans) : 10 mg/j en 1 ou 2 prises dès 12 ans, 2,5 mg /10 kg/jour de 6 à 12 ans, 1,25 mg/5 kg/jour en dessous de 40 kg. Dexchlorphéniramine (Polaramine) : 1/2 comprimé 2 ou 3 fois par jour de 6 à 12 ans, 1 comprimé 3 à 4 fois par jour après 12 ans. Hydroxyzine (Atarax) : 30 à 100 mg/jour pour les adultes, 1 mg/kg/jour dès 30 mois.

• Effets indésirables : somnolence diurne, sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire.

• Précautions d’emploi : l’hydroxyzine est associé à un risque d’allongement de l’onde QT responsable de nombreuses contre-indications (pathologies cardio-vasculaires, antécédents familiaux de mort subite, médicaments hypokaliémiants…). Les précautions d’emploi ont été renforcées en avril 2015 et la posologie ne doit pas dépasser 2 mg/kg par jour chez l’enfant de moins de 40 kg, 100 mg/jour chez l’adulte et l’enfant de plus de 40 kg et 50 mg/jour chez le sujet âgé.

Antiseptiques

Seuls des badigeons sur les lésions avec une solution de chlorhexidine aqueuse (Diaseptyl, Dosiseptine, Plurexid, Septivon…) sont recommandés pour prévenir la surinfection. L’utilisation d’autres solutions ou savon contenant des antiseptiques est déconseillée.

Antiviraux

L’utilisation d’un antiviral est réservée à certaines formes graves et/ou compliquées ou à la prévention des risques de complications (voir stratégie thérapeutique).

• Molécules (voir tableau ci-dessus) : aciclovir (Zovirax et génériques) par voie intraveineuse uniquement, dans la varicelle ou dans le zona de l’immunodéprimé ; famciclovir (Oravir), par voie orale dans le zona ; valaciclovir (Zelitrex) par voie orale dans le zona. À noter : le traitement antiviral local n’est pas recommandé, il est néanmoins parfois prescrit en pommade ophtalmique (Zovirax) en cas de zona ophtalmique (hors AMM).

• Mode d’action : antiviraux spécifiques des herpès-virus dont le VZV. Après phosphorylation par une thymidine kinase uniquement présente dans les cellules infectées par le virus, ces molécules phosphorylées deviennent des analogues nucléosidiques capables de s’incorporer aux chaînes d’ADN viral, où elles jouent le rôle d’inhibiteurs compétitifs de l’ADN-polymérase virale. Elles stoppent l’élongation de la chaîne d’ADN des virus et interrompent ainsi leur réplication. À noter : le valaciclovir est la prodrogue de l’aciclovir (ester de L-valine et d’aciclovir) dont la biodisponibilité orale est trois à cinq fois supérieure, d’où une diminution de la dose et du nombre de prises quotidiennes.

• Effets indésirables : nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, sensation de vertige, éruption cutanée. Chez l’insuffisant rénal, possibles mais rares troubles neurologiques (convulsions, hallucinations, coma…). Insuffisance rénale aiguë en cas de déshydratation ou d’association à des médicaments néphrotoxiques.

La prévention

Vaccins

Contre la varicelle

Deux vaccins sont disponibles en France : Varivax et Varilrix.

• Caractéristiques/indications. Ce sont deux vaccins vivants atténués monovalents préparés à partir de la souche « Oka » du VZV qui confèrent une immunité dans près de 100 % des cas, durable plusieurs années mais non définitive. Ils sont indiqués chez les sujets à partir de 12 mois pour la prévention de la varicelle. « C’est un vaccin vivant et sa durée d’action étant longue, il n’est donc pas nécessaire de revacciner. Par contre, un vaccin contre le zona pourra être envisagé par la suite, dès 65 ans », explique le Pr Olivier Épaulard.

• Politique vaccinale. La couverture vaccinale doit atteindre 90 % pour éviter le déplacement de la varicelle vers l’âge adulte auquel les complications sont potentiellement plus sévères. Cet objectif étant jugé non réalisable pour une maladie majoritairement infantile et bénigne, et la séroprévalence de la maladie étant déjà très élevée à l’âge adulte, la vaccination systématique n’est pas recommandée en France.

• Qui vacciner ? L’intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie. Il est préconisé en l’absence d’antécédents cliniques de varicelle ou lorsque l’histoire est douteuse (un contrôle sérologique peut alors être réalisé) chez les 12-18 ans, les femmes avec projet de grossesse et dans les suites d’une première grossesse, les individus dès 12 ans en relation avec un cas de varicelle (dans les trois jours qui suivent), toute personne en contact étroit avec un immunodéprimé, les enfants candidats receveurs dans les six mois précédant une greffe, les professionnels en contact avec la petite enfance, les étudiants en formation de santé.

• Schéma vaccinal : dès 12 mois, deux doses en sous-cutanée espacées de quatre à huit semaines (Varivax) ou de six à dix semaines (Varilrix).

• Effets indésirables : fièvre, réactions au point d’injection (douleurs, œdème) et éruption cutanée caractérisée par un petit nombre de papules ou vésicules varicelleuses.

• Contre-indications : femme enceinte (éviter une grossesse dans le mois suivant l’injection), troubles de la coagulation, leucémie, lymphome et tout autre néoplasie maligne, traitement immunosuppresseur en cours, y compris de fortes doses de corticostéroïdes, déficit immunitaire sévère, tuberculose active, affection fébrile aiguë (> 38,5 °C) en cours, hypersensibilité à la néomycine.

• Interactions médicamenteuses : si le vaccin n’est pas administré de façon concomitante avec le vaccin à virus vivants rougeole-oreillons-rubéole (ROR), il faudra respecter un intervalle d’au moins un mois entre les deux vaccinations.

Contre le zona

Le vaccin Zostavax est disponible en France depuis juin 2015.

• Caractéristiques/indications : vaccin vivant atténué indique chez les 50 ans et plus pour la prévention du zona et des douleurs post-zosteriennes (DPZ) ; il réduit l’incidence du zona et la durée et la sévérité des douleurs. Inscrit sur la liste I, il est remboursé par la Sécurité sociale à 30 % pour les 65 à 79 ans révolus.

• Politique vaccinale : le Haut conseil de la santé publique (HCSP) n’émet pas de recommandations, en l’état actuel des connaissances, sur la vaccination large par ce vaccin.

• Schéma vaccinal : une dose unique en sous-cutanée. La durée de protection n’étant pas encore connue, la nécessité d’une deuxième dose et le délai éventuel n’ont pas encore été déterminés.

• Effets indésirables : céphalées, réaction au point d’injection (érythème, douleur, œdème, prurit, induration…). Une éruption cutanée et de la fièvre ont été signalées mais l’insuffisance des données post-commercialisation ne permet pas d’estimer leur fréquence à ce jour.

• Contre-indications : idem que pour celles de la varicelle. Zostavax n’est pas indiqué pour prévenir la varicelle et ne doit pas être administré aux enfants et adolescents dans ce cadre, ni dans le traitement curatif du zona et des DPZ chez l’adulte.

• Interactions médicamenteuses : peut s’administrer en même temps que le vaccin grippal inactivé mais en deux sites différents, mais pas en même temps que Pneumo 23 en raison d’une probable baisse de l’immunogénicité de Zostavax. Aucune donnée avec d’autres vaccins.

Immunoglobulines spécifiques

Les immunoglobulines spécifiques du virus varicelle-zona (VZIG, anticorps spécifiques préparés à partir de donneurs immunisés) permettent de réduire le risque de forme grave quand elles sont administrées dans les 96 heures suivant le contact avec un patient malade.

La seule spécialité, Varitect, administrée par voie intraveineuse, est réservée à l’usage hospitalier et fait l’objet d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nominative. Elle peut être prescrite en cas de contact chez les nouveau-nés, les prématurés, les adultes et enfants immunodéprimés et la femme enceinte non immunisée.

Conseils aux patients

Observance

• Le traitement antiviral, lorsqu’il est prescrit, doit être débuté le plus tôt possible et poursuivi jusqu’au bout. Boire régulièrement tout au long du traitement, notamment chez la personne âgée, pour prévenir les effets inésirables néphrotoxiques et neurologiques.

• Pour les anti-histaminiques : répartir le traitement dans la journée en privilégiant une prise avant le coucher pour éviter de se gratter la nuit. Respecter un temps de traitement le plus court possible pour limiter le risque d’effets anticholinergiques.

• Pour les antalgiques opiacés, respecter les délais de prise. Ne pas augmenter les doses sans avis médical. Boire suffisamment et privilégier une alimentation riche en fibres pour éviter le risque de constipation. Attention à la consommation d’alcool qui potentialise les effets neuropsychiques type somnolence ou hallucinations.

Automédication

• Seul le paracétamol peut être utilisé en toute sécurité à doses usuelles et en l’absence de contre-indications. Rappeler que l’aspirine et autres AINS, dont l’ibuprofène, ne doivent pas être employés en raison du risque potentiel de complications.

• Aucun autre produit que la chlorhexidine aqueuse n’est conseillé en application locale : procéder par badigeons avec une compresse stérile sur les lésions puis laisser sécher à l’air libre. Les antiviraux locaux type aciclovir en pommade ne sont pas recommandés.

• Éviter la prise d’aspirine dans les six semaines suivant la vaccination en raison du risque potentiel de syndrome de Reye.

Vie quotidienne

Hygiène

• Prendre une douche ou un bain par jour, pas trop chaud, avec un lavant doux type syndet, sécher les lésions à l’air libre ou en tamponnant délicatement avec un linge propre. Aucun produit type talc, crème, pommade, gel ne doit être appliqué en raison du risque de surinfections et de macération.

• Éviter de gratter les lésions, se laver les mains fréquemment, garder les ongles courts et propres pour limiter les lésions de grattage et les surinfections, ne pas les exposer au soleil.

• Protéger sous un pansement non adhérent les lésions de zona particulièrement sensibles au frottement des vêtements.

Transmission

• Un sujet non immunisé peut contracter la varicelle après un contact avec un individu atteint de varicelle, voire (exceptionnellement) de zona.

• Un individu immunisé ne développe pas un zona au contact d’individus atteints de varicelle ou de zona.

• Éviter tout contact entre une personne atteinte de zona ou de varicelle et un nourrisson, une femme enceinte non immunisée ou un patient immunodéprimé. Consulter immédiatement en cas de contact fortuit avec un patient atteint de varicelle.

• L’éviction des collectivités en cas de varicelle n’est pas obligatoire mais la contagiosité étant maximale les jours avant et après éruption cutanée, elle est souhaitable jusqu’au stade de croûtes (plus de vésicules visibles). Elle n’est pas nécessaire en cas de zona.

• Encourager l’entourage non immunisé des personnes à risque, tels nouveau-né, femme enceinte non immunisée, immunodéprimé…, à se faire vacciner pour les protéger.

(1) Prise en charge des infections à VZV, conférence de consensus de la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), 1998.

(2) Varicelle extensive, hémorragique, ulcéro-nécrotique, avec atteinte viscérale, purpura fulminans, pneumopathie varicelleuse

(3) Patients à risque de complications : nouveau-né dont la mère a déclaré une varicelle entre cinq jours avant et deux jours après l’accouchement, nouveau-nés et nourrissons de moins de 1 an, femme enceinte dix jours avant l’accouchement, sujet immunodéprimé quelle qu’en soit la cause.

(4) Éruption étendue, douleurs de la phase aiguë sévères, prodromes algiques plusieurs jours avant éruption cutanée.

Info+

→ Zona chez le nourrisson : rare mais possible s’il a contracté la varicelle in utero car c’est une situation où la varicelle est faiblement immunisante (peu d’anticorps produits).

→ Aucun cas de varicelle fœtale n’a été observé après un zona maternel car le zona est une affection sans virémie (sans circulation sanguine des virus).

Dico+

→ Macule : tache cutanée rouge plane (non palpable).

→ Vésicule : cloque cutanée hémisphérique de petite taille emplie d’un liquide.

→ Purpura fulminans : bactériémie à méningocoque avec choc d’évolution foudroyante.

Info+

→ 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre la varicelle mais sa survenue pendant la grossesse est rare, environ 5 à 7 cas sur 10 000 grossesses.

Source : Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents : varicelle et zona, support du cours du Collège des enseignants en dermatologie de France, 2010-2011.

Dico+

→ Adénopathie : hypertrophie d’un ou plusieurs ganglions lymphatiques.

→ Fasciite nécrosante : infection et destruction des tissus mous (fascia) qui enveloppent un organe ou un muscle.

→ Hémoptysie : rejet de sang par la bouche lors d’une toux.

→ Stéatose hépatique : dépôts anormaux de lipides dans le foie.

La varicelle congénitale

La grossesse ne semble pas être un facteur de gravité particulier pour la mère atteinte de varicelle. Par contre, la transmission au fœtus expose le nouveau-né au syndrome de varicelle fœtale. Potentiellement grave, voire mortel, il associe à divers degrés des atteintes cutanées, neurologiques, ophtalmologiques et musculo-squelettiques.

Le risque est particulièrement important si la varicelle survient avant la vingtième semaine de grossesse ; une surveillance échographique spécifique est alors recommandée. Après la vingtième semaine, le risque de complications est moindre mais le faible pouvoir immunisant de la varicelle congénitale augmente le risque de zona dans les premières années de vie de l’enfant.

Info+

→ Cas de varicelle : environ 700 000 cas par an en France, 3 000 hospitalisations (75 % des personnes ont moins de 10 ans) et 20 décès (30 % ont moins de 10 ans), selon l’Institut de veille sanitaire (Invs).

→ Les corticoïdes par voie orale n’ont pas leur place en phase aiguë du zona en raison du risque de « flambée » de l’infection virale et n’ont pas montré d’intérêt dans les douleurs post-zostériennes.

Un collyre corticoïde peut néanmoins être prescrit après avis spécialisé dans certaines complications oculaires de type kératite ou uvéite.

Témoignage

“Conseiller le vaccin contre le zona est un bon réflexe”

Pr Olivier Épaulard, professeur des universités, praticien hospitalier, service des maladies infectieuses, CHU de Grenoble (Isère).

« Conseiller le vaccin contre le zona à la pharmacie peut être une bonne chose, du moins informer le public qu’il existe et l’inciter à en parler avec son médecin. On limite ainsi le risque de zona mais surtout ses complications (les algies post-zostériennes), les traitements de ces complications et leurs effets indésirables potentiels. Ce n’est pas négligeable chez la personne âgée. Le vaccin dont on dispose actuellement est un vaccin vivant qui devrait induire une immunité à vie mais, paradoxalement, on n’est pas sûr qu’il soit efficace après cinq ans. Ce qui n’empêche pas de le conseiller et d’envisager éventuellement une revaccination plus tard. D’ici-là, nous disposerons sans doute d’un autre vaccin, inactivé cette fois, dont les essais thérapeutiques en cours semblent montrer une efficacité deux fois plus longue. »

Dico+

→ Uvéite : inflammation des structures internes de l’œil : iris, corps ciliaires, choroïde.

→ Douleurs de désafférentation : résulte d’une lésion nerveuse responsable d’un dysfonctionnement dans la transmission et le contrôle des messages douloureux.

Info+

→ La survenue de la varicelle ou d’un zona chez un adulte jeune doit faire rechercher une cause d’immunodépression comme l’infection par le VIH.

Témoignage

François H.,

68 ans, retraité

« Au départ, je ressentais comme une petite brûlure dans le dos, j’ai cru que je m’étais blessé en bricolant. Puis ma femme m’a dit que j’avais une grosse plaque rouge avec des cloques entre les côtes, j’ai plutôt pensé à une piqûre d’insecte. Comme le contact de ma chemise devenait trop gênant, j’ai vu le médecin, qui m’a parlé de zona et m’a donné un traitement oral par Zelitrex. Au départ, je ne me suis pas inquiété, c’est en allant chez ma fille enceinte de trois mois que ça a été le branle-bas de combat : et si elle pouvait l’attraper, si c’était dangereux pour le bébé ? D’autant que c’est elle qui m’avait désinfecté la plaie à plusieurs reprises… Le médecin nous a rassurés, elle ne risquait pas de refaire la varicelle puisqu’elle l’avait eue à 4?ans et que le zona ne s’attrape pas. Au bout de quinze jours, les douleurs avaient disparu et la lésion ne se voyait presque plus. Je sais que ça peut revenir mais, dans mon cas, c’était très supportable. Je ne me suis donc pas décidé à me faire vacciner. »

À retenir

→ La varicelle et le zona sont dus au même virus, le zona étant la récurrence de la maladie chez une personne qui a eu la varicelle.

→ La varicelle se transmet par contact avec un patient atteint de varicelle, exceptionnellement de zona.

→ Les formes bénignes, largement majoritaires, se traduisent par une éruption cutanée vésiculeuse étendue (varicelle) ou localisée (zona).

→ Les formes graves ou les complications générales sont rares mais potentiellement mortelles.

→ Les principales complications du zona sont des troubles oculaires du zona ophtalmique et les algies post-zostériennes. Elles concernent plus particulièrement les sujets âgés.

→ Le traitement des formes bénignes de zona et varicelle est symptomatique avec antalgique, anti-prurigineux, antiseptique local et règles d’hygiène.

→ Le traitement ou la prévention des formes graves et/ou compliquées impose le recours à des antiviraux par voie générale.

→ Le traitement des algies post-zostériennes, d’origine neuropathique, fait appel à des antalgiques spécifiques psychotropes.

→ Éviter le contact avec des personnes à risque de formes graves et/ou compliquées. Consulter si c’est le cas.

→ Attention au risque d’automédication avec des AINS, y compris ibuprofène et aspirine, en raison du risque potentiel de complications graves, ou avec les topiques (talc, pommade, solutions autres que chlorhexidine aqueuse), qui exposent à un risque de macération et de surinfection des lésions.

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