Une femme souffrant de fibrillation auriculaire - Porphyre n° 519 du 26/01/2016 - Revues
 
Porphyre n° 519 du 26/01/2016
 

Savoir

L’ordo

Auteur(s) : Nathalie Belin

Madame R., sous Co-Renitec et statine, a des palpitations et une fatigue anormale. L’ECG révèle une fibrillation auriculaire. Le médecin modifie le traitement antihypertenseur et ajoute un anticoagulant.

Ce que je dois savoir

Législation

L’ordonnance est conforme à la législation.

Condiv

C’est quoi ?

La fibrillation auriculaire ou atriale (FA) est un trouble du rythme fréquent. Il est lié à des contractions rapides et saccadées des oreillettes, à l’origine d’une augmentation de la contraction des ventricules, et donc du rythme cardiaque, pouvant dépasser 150 battements par minute.

Symptômes

La fibrillation auriculaire peut être asymptomatique, et découverte lors d’un examen de routine (rythme cardiaque irrégulier à l’auscultation, électrocardiogramme). Ou donner des signes peu spécifiques : palpitations, dyspnée, fatigue anormale, intolérance à l’effort. Parfois, elle se révéle par une complication : accident thrombo-embolique, AVC, infarctus du myocarde. Le diagnostic est dans tous les cas affirmé par l’ECG.

On distingue la FA paroxystique, avec retour spontané en rythme sinusal (normal) en moins de 48 heures, la FA persistante, dont les épisodes durent plus de sept jours, et la FA permanente.

Complications

Les épisodes peuvent rester paroxystiques de nombreuses années ou la fibrillation auriculaire est d’emblée persistante. Elle peut aggraver ou favoriser une pathologie cardiaque, notamment l’insuffisance cardiaque.

Dans tous les cas, même si elle est paroxystique et/ou asymptomatique, c’est un facteur de risque majeur et indépendant d’embolie artérielle, et notamment d’accident ischémique cérébral embolique.

Objectif

Le traitement vise à prévenir les complications thrombo-emboliques et l’insuffisance cardiaque et, le cas échéant, à améliorer les symptômes et la qualité de vie du patient.

Traitement anticoagulant

Il est indispensable sauf en cas de FA isolée sans facteur de risque thrombo-embolique associé ; ici, Mme R. est hypertendue. Les AVK sont le traitement de référence, mais les anticoagulants oraux d’action directe sont envisagés en cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication aux AVK, ou quand le maintien de l’INR dans la zone cible, entre 2 et 3, est difficile. Leur facilité d’utilisation (dose fixe, pas de surveillance de routine, ni d’interactions alimentaires) peut les faire préférer aux AVK.

Traitement de l’arythmie

Deux options sont possibles et peuvent se succéder. Contrôler la fréquence cardiaque par des bêta-bloquants, cas de Mme R., ou des inhibiteurs calciques qui limitent les symptômes en réduisant la fréquence cardiaque. Ou vérifier le rythme cardiaque en cas d’échec ou en cas de symptômes invalidants, à l’aide d’une cardioversion pharmacologique avec un antiarythmique, ou électrique en délivrant un choc électrique à un patient à jeun, sous brève anesthésie générale.

Médicaments

Bisoprolol/hydrochlorothiazide

Cet antihypertenseur associe le bisoprolol, un bêta-bloquant, et de l’hydrochlorothiazide, un diurétique thiazidique. Ce dernier accroît l’élimination de sodium et d’eau, et donc atténue les résistances périphériques et la pression artérielle. Le bisoprolol, antagoniste sélectif des récepteurs bêta-1, diminue le débit cardiaque et inhibe la sécrétion de rénine ; il abaisse également le rythme cardiaque, permettant de corriger les symptômes de la fibrillation.

Apixaban

Antithrombotique inhibiteur direct du facteur Xa permettant la formation de thrombine, donc d’un thrombus.

Pravastatine

Hypolipidémiant inhibiteur de l’HMG-CoA réductase, enzyme intervenant dans la synthèse endogène du cholestérol.

Repérer les difficultés

Mise en place d’un anticoagulant

L’anticoagulant expose à un risque de complications hémorragiques que Mme R. doit connaître. Une observance rigoureuse est nécessaire pour assurer l’efficacité du traitement. Il faudra également systématiquement vérifier les coprescriptions car les anticoagulants oraux directs interagissent avec d’autres traitements : AINS, aspirine, clarithromycine, antifongiques azolés, inducteurs enzymatiques…

Changement de l’antihypertenseur

Le médecin introduit le bêta-bloquant à pleine dose pour ne pas induire de crise hypertensive. Mme R. risque d’être fatiguée les premiers jours, le temps que son organisme s’habitue.

Ce que je dis au patient

J’ouvre le dialogue

« Je vois que le diagnostic de fibrillation atriale a été confirmé. Que vous a dit le médecin exactement ? » permet de s’assurer des connaissances sur la pathologie. « Vous a-t-il expliqué comment prendre ces nouveaux traitements ? » permet d’établir un plan de prises par rapport à son mode de vie.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

• Bisoprolol/hydrochlorohtiazide : cette association d’antihypertenseurs comporte un diurétique, le même que dans Co-Renitec, et un bêta-bloquant qui va agir à la fois sur votre tension artérielle et vos palpitations.

• Apixaban : l’anticoagulant prévient la formation d’un caillot artériel, favorisé par le trouble du rythme.

• Pravastatine : toujours le même traitement pour faire baisser votre cholestérol.

Horaires d’administration

• Bisoprolol/hydrochlorohtiazide : le matin pendant ou en dehors d’une prise alimentaire.

• Apixaban : au cours ou en dehors du repas. Un oubli peut être récupéré jusqu’à six heures avant la dose suivante. Sinon, ne pas rattraper la dose omise.

• Pravastatine : le soir pour une meilleure efficacité, au cours ou en dehors du repas.

Effets indésirables

• Bisoprolol/hydrochrorohtiazide : fatigue, céphalées, troubles digestifs ; possibles troubles hydroélectrolytiques, cauchemars, dépression.

• Apixaban : saignements tels épistaxis, hématomes, gingivorragie, hémorragie oculaire, gastro-intestinale. Des nausées sont rapportées.

• Pravastatine : douleurs, faiblesse ou crampes musculaires doivent faire suspecter une atteinte musculaire et faire pratiquer un dosage de créatine phosphokinase (CPK).

J’accompagne

Observance

• Prendre les traitements le plus régulièrement possible. Ne jamais interrompre de son propre chef le bêta-bloquant, car risque de troubles du rythme grave, ni l’anticoagulant. La plupart des soins dentaires simples tels qu’une extraction ne présentent pas de risque de saignement suffisant pour justifier l’arrêt de l’anticoagulant.

• Toujours signaler les traitements pris à tout professionnel de santé et avoir sur soi la carte de surveillance du traitement anticoagulant.

• Limiter les efforts au début du traitement pour ne pas majorer la fatigue due au bêta-bloquant.

• Contacter en urgence le médecin en cas de saignements inhabituels (dans les urines, les selles, gingivorragie importante…) et de signes évoquant un saignement interne (malaise, maux de tête ne cédant pas…).

• À proscrire en automédication : AINS ou aspirine (risque hémorragique), millepertuis (inducteur enzymatique), pamplemousse.

Hygiène de vie

• Le cas échéant, arrêter le tabac car il accélère la fréquence cardiaque et favorise l’hypoxie.

• Une activité physique modérée est bénéfique car elle agit sur le risque cardio-vasculaire mais proscrire tout effort pénible et s’arrêter en cas de survenue d’un épisode de fibrillation.

Vente associée

Un pilulier serait utile, pour éviter tout oubli du traitement anticoagulant en particulier.

Prescription

Dr G.

Généraliste

Mme R.,

65 ans, 62 kg

Arrêter Co-Renitec.

• Bisoprolol/ hydrochlorothiazide (Lodoz) 10 mg/6,25 mg

• 1 cp par jour.

• Apixaban (Eliquis) 5 mg

2 cp par jour.

• Pravastatine (Elisor)

20 mg

1 cp par jour.

Traitement pour un mois.

Le rythme cardiaque

Le rythme normal est de 60 à 100 battements par minute.

La fibrillation auriculaire est plus fréquente en cas de diabète, d’hypertension artérielle, d’obésité ou d’insuffisance cardiaque.

La patiente me demande

« Une amie m’a conseillé de prendre du Ginkor Fort pour soulager des jambes lourdes… »

Ce n’est pas le meilleur choix car ses composants ne sont pas indiqués avec votre pathologie. Le ginkgo pourrait augmenter l’action de votre anticoagulant par des propriétés anti-agrégantes plaquettaires, tout comme certaines autres plantes, mélilot, petit-houx… De plus, il renferme de l’heptaminol, susceptible d’accroître la tension artérielle. Je vous recommande plutôt un gel local en attendant de faire le point avec votre médecin, qui pourra vous prescrire des bas de compression, très efficaces pour soulager votre inconfort.

Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?


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