Les rhinosinusites aiguës - Porphyre n° 511 du 28/03/2015 - Revues
 
Porphyre n° 511 du 28/03/2015
 

Savoir

La patho

Auteur(s) : Nathalie Belin*, Dr Jean-François Papon**

Une rhinosinusite aiguë correspond à l’inflammation de la muqueuse des fosses nasales et d’un ou de plusieurs sinus. D’origine virale dans la majorité des cas, les rhinosinusites relèvent d’un traitement symptomatique et d’une information sur les signes qui doivent amener à consulter un médecin : fièvre persistante, œdème palpébral, douleurs sinusiennes importantes… Une antibiothérapie s’impose si une origine bactérienne est suspectée.

La maladie

Physiopathologie

Rappels anatomiques

• Les sinus sont des cavités aériennes dans le massif facial et communiquent avec les fosses nasales par un orifice étroit appelé ostium qui perment leur drainage. Le rôle des sinus n’est pas clairement élucidé.

• On distingue quatre paires de sinus : maxillaires, ethmoïdaux, frontaux et sphénoïdaux. Les sinus ethmoïdaux sont présents dès la naissance, puis apparaissent les sinus maxillaires vers 3-4 ans, puis les frontaux et sphénoïdaux.

• Les fosses nasales et les sinus sont tapissés par la même muqueuse respiratoire ciliée. Celle-ci joue un rôle de défense vis-à-vis des agents infectieux ou irritants et permet le drainage du mucus. Lors d’une agression microbienne, chimique, mécanique, etc., la muqueuse naso-sinusienne est le siège d’une réaction inflammatoire limitant l’évacuation correcte des sécrétions.

Différentes atteintes

• Les rhinosinusites aiguës sont dans la grande majorité maxillaires, et d’origine virale.

• Les rhinosinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales sont plus rares « mais presque toujours d’origine bactérienne et exposent à un risque de complications graves car ces sinus sont proches de l’orbite, du cerveau et des méninges », explique le Dr Jean-François Papon du service ORL de l’hôpital Bicêtre (94).

Origine virale ou bactérienne

Rhinosinusite aiguë congestive

Une rhinosinusite aiguë a le plus souvent pour origine une rhinopharyngite virale (voir Dico+). L’inflammation des fosses nasales est à l’origine d’un œdème des muqueuses qui peut obstruer plus ou moins les ostium et gêner le drainage des sinus, expliquant l’apparition de douleurs modérées en regard des sinus maxillaires.

Rhinosinusite aiguë purulente

L’altération du mouvement mucociliaire peut parfois favoriser l’adhésion des bactéries et leur multiplication ; elles peuvent notamment proliférer dans les cavités sinusiennes et être à l’origine d’une rhinosinusite bactérienne dite rhinosinusite aiguë purulente. Les germes les plus souvent impliqués sont le pneumocoque et Haemophilus influenzae, parfois Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, ainsi que des streptocoques.

Signes cliniques

Rhinosinusite aiguë congestive

Les symptômes sont ceux du rhume : sensation d’obstruction nasale, souvent associée à une rhinorrhée (écoulement nasal) purulente, éternuements, toux ou gêne pharyngée, céphalées, fièvre modérée. S’y associent des signes de congestion – pesanteur, douleur modérée – au niveau des sinus maxillaires. L’évolution est spontanément favorable dans les dix à quinze jours.

Rhinosinusite maxillaire aiguë purulente

Surinfection d’une sinusite aiguë congestive

Une surinfection bactérienne est suspectée devant la présence d’au moins deux des trois critères majeurs suivants :

• douleur unilatérale et/ou pulsatile et/ou augmentée lorsque la tête est penchée en avant et/ou accrue en fin de journée et la nuit ;

• persistance ou hausse des douleurs sinusiennes malgré un traitement symptomatique pendant 48 heures ;

• augmentation de la rhinorrhée et persistance de son caractère purulent.

La présence de certains critères renforce la suspicion de sinusite bactérienne : une fièvre qui dure plus de trois jours, ou la persistance après dix jours de l’obstruction nasale, des éternuements, de la gêne pharyngée ou de la toux.

Origine dentaire

En l’absence de signes de rhinopharyngite, une douleur sous-orbitaire unilatérale doit faire rechercher un foyer infectieux au niveau d’une molaire ou d’une prémolaire de l’arcade dentaire supérieure.

Autres atteintes sinusales

Elles sont rares mais potentiellement graves du fait des complications potentielles.

• Sinusite frontale : la douleur souvent intense siège au-dessus de l’orbite et irradie vers le crâne. Fièvre, rhinorrhée et obstruction nasale sont présentes.

• Sinusite sphénoïdale : de diagnostic plus difficile, elle se traduit par des céphalées et des douleurs mal localisées mais le plus souvent rétro-orbitaires, irradiant vers la nuque, associée à une fièvre.

• Sinusite ethmoïdale ou ethmoïdite aiguë : elle concerne surtout le jeune enfant même si elle reste rare. Spectaculaire, elle se caractérise par l’apparition très rapide d’un œdème palpébral (au niveau de la paupière) débutant à l’angle interne de l’œil. Une fièvre élevée, des céphalées unilatérales, une rhinorrhée purulente plus importante du côté de la douleur sont présentes. L’ethmoïdite aiguë justifie un traitement en urgence, parfois par voie parentérale en milieu hospitalier.

Formes hyperalgiques

Lorsque l’ostium des sinus est complètement obstrué, les sécrétions purulentes s’accumulent dans les sinus, entraînant des douleurs accrues ; la rhinosinusite est dite hyperalgique.

L’inflammation qui a touché la muqueuse a aussi touché l’ostium. Si l’ostium (diamètre de 1,5 mm) est trop « sténosé », le sinus correspondant se retrouve isolé de la fosse nasale, donc très peu aéré. La pression dans le sinus augmente, l’inflammation aussi. Cela entraîne une élévation de la température et de la douleur.

Chez l’enfant

Les rhinosinusites sont rares. Les rhinosinusites maxillaires peuvent s’observer à partir de 3?ans. L’ethmoïdite aiguë touche surtout les moins de 5?ans. Les « frontales » s’observent à partir de 10?ans. Les sinusites sphénoïdales sont très rares.

Évolution et complicationsi

Vers la guérison

L’évolution se fait le plus souvent vers la guérison pour les sinusites maxillaires, y compris d’origine bactérienne. La guérison de l’infection virale initiale s’accompagne en effet de la récupération progressive des facultés de drainage du sinus, permettant de guérir de la surinfection bactérienne.

Complications

Elles sont possibles dans les formes sévères de sinusite maxillaire purulente et dans les sinusites frontales, sphénoïdales et ethmoïdales, notamment en présence de facteurs d’immunodépression.

• Complications ophtalmiques évoquant une extension intra-orbitaire de l’infection : œdème des paupières et/ou conjonctival, baisse de l’acuité visuelle, diplopie (vision dédoublée d’un objet), mydriase (pupille anormalement dilatée), exophtalmie (protrusion du globe oculaire hors de l’orbite)…

• Complications neuro-méningées : méningite, abcès cérébraux, thrombophlébite du sinus caverneux (sinus intracrânien traversé par un réseau veineux)… Des céphalées fébriles associées à des vomissements et à des troubles du comportement ou de la conscience doivent alerter.

• Extension sous-cutanée de l’infection : à craindre devant un œdème ou un érythème sous-cutané.

Diagnostic

Examen clinique

• Dans les sinusites maxillaires aiguës non compliquées, le diagnostic repose sur la clinique. Lorsque les signes d’une rhinite sont présents, l’examen médical vise à distinguer une simple rhinosinusite virale d’une rhinosinusite aiguë purulente (bactérienne).

• Les signes faisant suspecter une forme compliquée sont systématiquement recherchés : œdème palpébral, signes d’atteinte ophtalmique ou neuro-méningée. Ils imposent l’hospitalisation du patient et la mise en route d’une antibiothérapie parentérale en urgence.

Examens complémentaires

Scanner du massif facial et éventuellement cérébral

Il visualise l’atteinte des cavités sinusiennes. Il est recommandé dans les formes hyperalgiques, les sinusites frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales, chez le patient immunodéprimé, en cas de doute diagnostique ou en cas d’échec du traitement antibiotique.

IRM cérébrale et du massif facial

Elle est recommandée pour apprécier l’extension des lésions en cas de complications cérébro-méningées ou ophtalmiques et chez les patients immunodéprimés.

Prélèvement bactériologique

Par aspiration, écouvillon, voire ponction de sinus, un prélèvement peut être recommandé dans les sinusites compliquées, en cas d’échec de l’antibiothérapie ou chez l’immunodéprimé.

Autre

En cas de suspicion de sinusite d’origine dentaire, un cliché panoramique dentaire est prescrit, ainsi qu’un bilan bucco-dentaire.

Son traitement

Objectifs

Le traitement vise à diminuer la douleur, soulager l’inconfort et à traiter ou prévenir les complications infectieuses bactériennes.

Stratégie thérapeutique

• Le traitement fait appel à des mesures symptomatiques seules ou associées à une antibiothérapie selon le cas.

• En l’absence d’amélioration après 72 heures, le traitement prescrit, antibiothérapie ou symptomatique seul, doit être réévalué et conduire soit à l’instauration d’une antibiothérapie, soit à l’utilisation d’un autre antibiotique.

• La ponction et/ou le drainage des sinus sont réservés aux situations les plus sévères (avec complications…) ou aux cas de résistance aux traitements antibiotiques.

Mesures symptomatiques

• Les antalgiques de palier 2 (paracétamol-codéine, tramadol…) peuvent s’avérer nécessaires si ceux de palier 1 (paracétamol en première intention) ne soulagent pas la douleur.

• Le lavage des fosses nasales (sérum physiologique, eau de mer…) et le mouchage aident à drainer les sécrétions et à lever l’obstruction.

• Les vasoconstricteurs locaux, dès 15 ans, peuvent être utiles les premiers jours pour réduire la congestion. Du fait d’un risque potentiel d’effet rebond, ils s’utilisent cinq jours maximum.

• Une corticothérapie orale courte sur trois à cinq jours, en association à l’antibiothérapie, peut être proposée. « Elle est justifiée dans les sinusites hyperalgiques, précise le Dr Papon. En revanche, les corticoïdes locaux par voie nasale n’ont pas d’intérêt dans les sinusites aiguës ».

• L’utilité des aérosols et des mucolytiques n’est pas démontrée. Les AINS à dose anti-inflammatoire ne sont pas recommandés.

Antibiothérapie

Indications

L’antibiothérapie est indiquée dans les sinusites aiguës maxillaires purulentes répondant à des critères précis (voir Signes cliniques). L’objectif est d’éviter tout risque de complications.

Elle est également indiquée d’emblée dans les formes hyperalgiques, dans la sinusite maxillaire d’origine dentaire, ainsi que dans les sinusites à haut risque de complications : ethmoïdales, frontales, sphénoïdales, ou les sinusites survenant chez le patient immunodéprimé.

Choix de l’antibiotique

• Sinusites aiguës maxillaires : amoxicilline recommandée en première intention pendant sept à dix jours. En cas d’échec, l’association amoxicilline-acide clavulanique est indiquée. En cas d’allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, le céfuroxime axétil (céphalosporine de deuxième génération), le cefpodoxime ou le céfotiam (céphalosporine de troisième génération) sont indiqués sur cinq jours. En cas de contre-indication aux bêta-lactamines, on recourt à la pristinamycine ou à la télithromycine en tenant compte, pour cette dernière, des effets indésirables (troubles cardiaques, visuels, hépatiques…) et des interactions.

• Autres sinusites : amoxicilline-acide clavulanique en première intention dans les sinusites d’origine dentaire, dans les sinusites frontales, éthmoïdales et sphénoïdales.

• Situation clinique sévère ou à risque de complications graves ou en cas d’échec de traitement précédent : lévofloxacine ou moxifloxacine. Cette dernière est réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu’aucun autre antibiotique n’est utilisable.

Chez l’enfant

L’antibiothérapie s’impose devant un tableau de rhinopharyngite se prolongeant plus de dix jours ou en présence de facteurs de risque (asthme…). Dans les sinusites maxillaires, on recourt à l’amoxicilline en première intention et à l’association amoxicilline-acide clavulanique en cas d’échec ou dans les sinusites extra-maxillaires. En cas de contre-indication, cefpodoxime ou pristinamycine (dès 6 ans) est indiqué.

Médicaments

Bêta-lactamines

• Molécules : pénicillines (amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique) ; céphalosporines : céfuroxime axétil (Zinnat, CG2), céfotiam (Taketiam, CG3), cefpodoxime (Orelox, CG3).

• Mode d’action : inhibition de la synthèse du peptidoglycane, constituant de la paroi bactérienne. L’acide clavulanique inhibe les bêta-lactamases, enzymes bactériennes inhibant l’action de l’antibiotique et sécrétées par certaines souches de bactéries.

• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, notamment en association à l’acide clavulanique, éruptions cutanées, candidose cutanéomuqueuse et plus rarement colite pseudo-membraneuse (voir Dico+) et manifestations allergiques (urticaire, éruption de type syndrôme de Lyell, Stevens-Johnson ou pustulose exanthématique aiguë généralisée, œdème de Quincke).

• Surveillance : diarrhée sévère, douleurs abdominales importantes, fièvre élevée doivent faire suspecter une colite pseudomembraneuse.

• Conservation des suspensions buvables. Amoxicilline : sept jours à température ambiante après reconstitution ; amoxicilline-acide clavulanique : sept jours au réfrigérateur ; cefpodoxime : dix jours au réfrigérateur.

Macrolides et apparentés

• Molécules : télithromycine (Ketek), pristinamycine (Pyostacine).

• Mode d’action : inhibition de la synthèse des protéines bactériennes.

• Effets indésirables : troubles digestifs, allergies cutanées, candidoses buccales. Sous télithromycine, troubles visuels et perte de connaissance transitoire, allongement de l’espace QT, atteintes hépatiques.

• Surveillance : sous pristinamycine, la survenue en début de traitement d’un érythème généralisé fébrile, associé à des pustules, impose l’arrêt et contre-indique toute nouvelle administration.

Fluoroquinolones

• Molécules : lévofloxacine (Tavanic), moxifloxacine (Izilox).

• Mode d’action : inhibition de la synthèse des enzymes nécessaires à la réplication et à la transcription de l’ADN bactérien.

• Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux, infections à Candida, troubles du goût, risque de photosensibilisation (jusqu’à 48?heures après l’arrêt). Rares mais potentiellement graves : ruptures du tendon d’Achille (risque accru chez les plus de 60 ans et ceux sous corticothérapie ou les sportifs), troubles cardiaques (tachycardie, allongement du QT…), troubles de la vision, convulsions, atteintes hépatiques, neuropathies périphériques, réactions psychiatriques (idées suicidaires…), hypoglycémies chez le patient diabétique, réactions cutanées sévères, dont le syndrome de Stevens-Johnson ou le syndrome de Lyell.

• Surveillance : diarrhée intense ou persistante, signes de tendinites, troubles de la vision, symptômes de neuropathie tels que fourmillements, engourdissements, brûlures nécessitent d’alerter le médecin.

Vasoconstricteurs

• Molécules : par voie locale, oxymétazoline, éphédrine, phényléphrine, sulfate de tuaminoheptane, naphazoline ; par voie orale : pseudo-éphédrine.

• Mode d’action : ils stimulent les récepteurs alpha-adrénergiques, d’où une action vasoconstrictrice.

• Effets indésirables : palpitations, tachycardie, hypertension, infarctus du myocarde, AVC, convulsions, anxiété, agitation, troubles du comportement, rétention urinaire, sécheresse buccale, crise de glaucome par fermeture de l’angle. Risque de rebond de congestion nasale à l’arrêt du vasoconstricteur.

• Conservation. Dérinox : au réfrigérateur avant ouverture ; ouvert, maximum quinze jours à température ambiante. Déturgylone se garde huit jours maximum après reconstitution.

Conseils aux patients

Observance

Suivi du traitement

Recommandez de bien respecter les durées de traitement indiquées : courte durée pour les vasoconstricteurs ; antibiothérapie à poursuivre jusqu’au bout même si les symptômes s’améliorent. Et de rapporter les médicaments restant à la fin du traitement. Rappelez que toutes les sinusites ne nécessitent pas le même traitement.

Gare aux effets indésirables

La survenue d’une tachycardie ou de palpitations sous vasoconstricteur impose son arrêt.

Avec tous les antibiotiques, une diarrhée intense ou persistante survenant au décours du traitement, des douleurs abdominales importantes doivent conduire à consulter en urgence.

• Sous fluoroquinolones : des signes de tendinites (douleurs lors de certains mouvements, zone chaude, rouge, gonflée, sensible au toucher), des troubles de la vision ou des signes de neuropathie (fourmillements dans les membres…) nécessitent de consulter rapidement. Ne pas s’exposer au soleil durant le traitement et les 48 heures suivant l’arrêt, ou prévoir des vêtements couvrants et une crème haute protection.

• Sous télithromycine : en raison des troubles visuels et de perte de connaissance transitoires, recommandez de limiter la conduite automobile et de prendre le médicament au coucher.

Signes d’alerte

Dans tous les cas, certains signes requièrent une consultation en urgence : œdème palpébral, troubles de la vue, vomissements, troubles de la conscience…

Automédication

Lavage des fosses nasales

Sérum physiologique, eau de mer…, le nettoyage des fosses nasales s’effectue plusieurs fois par jour pour aider à décoller les sécrétions et éliminer les germes ; il est suivi d’un mouchage, une narine après l’autre. Pour aider à lever la congestion, une solution hypertonique peut être utile, ou on peut faire suivre le lavage de nez d’un spray nasal décongestionnant à base d’eau de mer hypertonique (Prorhinel Extra Eucalyptus, Actifed Air spray…) ou de substances décongestionnantes (Nasodren…).

Vasoconstricteurs en conseil

Si le patient demande un vasoconstricteur (voir Interview), vérifiez impérativement les contre-indications : pas avant 15 ans, ni chez le patient coronarien ou avec antécédent d’AVC, ou avec une HTA mal équilibrée ou des troubles urétroprostatiques (adénome de la prostate), en raison du risque de rétention urinaire, et en cas de risque de glaucome par fermeture de l’angle. Expliquez à la personne qu’elle ne doit jamais les conseiller à son entourage. Vérifiez que la prescription ne renferme pas de vasoconstricteurs locaux car l’association de deux vasoconstricteurs est strictement contre-indiquée, et ce quelle que soit leur voie d’administration. Insistez enfin sur la durée maximale du traitement de cinq jours.

Inhalations

En humidifiant les cavités nasales, elles peuvent soulager : Pérubore, Dolirhume aux huiles essentielles, Calyptol Inhalant… À base d’huiles essentielles, elles sont contre-indiquées avant 12 ans et en cas d’antécédents de convulsions.

Antalgiques

La prise d’ibuprofène ou de paracétamol-codéine peut être recommandée si le paracétamol ne soulage pas assez.

Vie quotidienne

Soulager l’inconfort

• Fluidifier les sécrétions : penser à boire suffisamment. Humidifier l’air de la maison et notamment de la chambre s’il est trop sec (un air sec assèche les sécrétions et aggrave la congestion) : recourir à un humidificateur ou à un bol d’eau posé sur les radiateurs.

• Sommeil : surélever la tête du lit pour mieux respirer. Maintenir la température de la chambre à 18-19 °C.

• Environnement : éviter tabac et atmosphères enfumées ou polluées, qui irritent les muqueuses et aggravent l’inflammation. Éviter de pencher sa tête en avant pour ne pas majorer la douleur.

Loisirs

La plongée et les voyages en avion sont contre-indiqués en cas de sinusite aiguë en raison du risque d’augmentation des douleurs car la rhinosinusite rend difficile l’ajustement de la pression interne par la trompe d’Eustache. En cas de nécessité de prendre l’avion, un avis médical est recommandé ; un vasoconstricteur local peut être prescrit pour éviter un barotraumatisme.

Prévenir la contagion

Comme pour une banale rhinopharyngite, se laver les mains régulièrement, au besoin avec une solution hydroalcoolique. Éviter d’embrasser des gens ou de serrer des mains. Se moucher avec des mouchoirs jetables et les jeter après utilisation, se laver les mains ensuite. Ne pas échanger couverts ni verre.

Info+

→ La sinusite purulente bactérienne complique environ 2 % des rhinosinusites virales chez l’adulte.

→ 5 à 10 % des rhinopharyngites de l’enfant se compliquent de rhinosinusites.

Principales contre-indications médicales

Amoxicilline : allergie à la pénicilline.

Céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime axétil : allergie aux céphalosporines. Céfotiam : insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique.

Pristinamycine : antécédent d’éruptions cutanées graves.

Télithromycine : antécédent d’hépatite ou d’ictère sous télithromycine, myasthénie, allongement de l’intervalle QT. Lévofloxacine : épilepsie, antécédents de tendinopathies sous fluoroquinolones, enfants ou adolescents en période de croissance, grossesse, allaitement.

Moxifloxacine : moins de 18?ans, antécédents de tendino-pathies sous fluoroquinolones, allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie non corrigée, bradycardie, insuffisance cardiaque, troubles du rythme, grossesse, allaitement.

Vasoconstricteurs : moins de 15 ans, antécédent d’AVC, HTA sévère ou mal équilibrée, insuffisance coronarienne sévère, antécédents de convulsions, risque de glaucome par fermeture de l’angle, risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques. Pour ceux qui renferment un corticoïde local (Dérinox, Déturgylone) : troubles de l’hémostase, infection due au virus de l’herpès.

Info+

→ Au cours d’une rhinopharyngite banale, l’aspect purulent des sécrétions est normal durant quelques jours et ne correspond pas forcément à une surinfection bactérienne.

Info+

→ Le rôle de l’antibiothérapie dans la prévention d’une évolution vers une forme chronique n’est pas démontré.

→ En cas de rhinopharyngite, l’antibiothérapie ne prévient pas la survenue d’une sinusite.

→ Depuis 2011, tous les vasoconstricteurs par voie orale ou nasale sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 15 ans (y compris Rhinofluimucil auparavant indiqué chez l’enfant de plus de 30 mois).

Interview
Les vasoconstricteurs oraux sont insuffisants pour lever l’obstruction

Dr Jean-François Papon

service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale à l’hôpital Bicêtre (Le Kremlin-Bicêtre, 94).

Les vasoconstricteurs oraux ont-ils un intérêt pour soulager une rhinosinusite ?

Non. S’il s’agit d’une véritable sinusite et non d’un rhume banal, les vasoconstricteurs oraux ne seront pas suffisants pour lever l’obstruction. D’ailleurs, ils ne sont pas cités dans les recommandations sur la prise en charge des rhinosinusites. Au regard des contre-indications et des précautions d’emploi de la pseudoéphédrine, il est inutile de la proposer. Il faut insister en revanche sur le lavage des fosses nasales. Une solution d’eau de mer hypertonique peut éventuellement être un plus.

En pratique, quand faut-il recommander une consultation médicale ou suspecter un échec de traitement ?

Un examen ORL est justifié, même si la rhinosinusite semble banale, dès lors que les symptômes surviennent chez un patient diabétique ou immunodéprimé, comme lors de la prise d’une corticothérapie prolongée, d’une chimiothérapie ou d’un traitement immunodépresseur, tels les anti-TNF alpha fréquemment prescrits en rhumatologie par exemple. Chez ces patients, les rhinosinusites peuvent être secondaires à des mycoses invasives dont le pronostic est grave.

Quant à l’échec du traitement symptomatique ou de l’antibiothérapie, il faut l’envisager en l’absence d’amélioration au bout de trois jours de traitement bien suivi. En effet, l’importance de l’œdème et de l’inflammation locale au cours d’une sinusite explique que les symptômes mettent du temps à s’améliorer, y compris sous antibiotique.

Info+

→ Un traitement par ferments lactiques peut être proposé en cas d’inconfort intestinal sous antibiotique, à poursuivre quelques jours après la fin du traitement pour aider à restaurer la flore intestinale : Ultralevure, Lactéol, Immunostim Diarrhée, Lactibiane ATB… Leur efficacité n’est pas prouvée.

Sinusites récidivantes et chroniques

• Une sinusite récidivante (plus de trois épisodes par an) doit faire rechercher une cause dentaire dans le cas d’une localisation maxillaire ou, dans toutes les autres localisations, une cause locorégionale (tumeur, anomalie anatomique…).

• Une forme traînante au-delà de douze semaines définit une rhinosinusite chronique. Celle-ci peut s’accompagner de poussées de rhinosinusite aiguë. Un scanner des sinus est le plus souvent nécessaire pour localiser l’atteinte et caractériser la maladie résiduelle après un traitement antibiotique. « Le scanner doit être effectué au moins quinze jours à trois semaines après la fin du traitement antibiotique », précise le Dr Papon. La cause la plus fréquente est la polypose naso-sinusienne, caractérisée par des polypes des fosses nasales responsables d’une obstruction et de troubles de l’odorat. Elle est souvent associée à un asthme ou à une hyperréactivité bronchique. S’il existe en plus une intolérance à l’aspirine, la triade polypose-asthme-intolérance à l’aspirine et à tous les AINS constitue le syndrome de Fernand Widal. Le traitement repose notamment sur la corticothérapie locale, voire des cures courtes de corticothérapie orale. « Devant des symptômes chroniques, il faut aussi savoir suspecter une sinusite d’origine fongique non invasive, explique le Dr Papon. Encore appelée “balle fongique”, cette forme de sinusite traînante, qui survient chez un patient immunocompétent, est due à des aspergillus et nécessite un traitement chirurgical ».

À RETENIR

SUR LA MALADIE

→ Une rhinosinusite aiguë a le plus souvent pour origine une rhinopharyngite virale ; on parle de rhinosinusite aiguë congestive. Lorsque l’origine est bactérienne, on parle de rhinosinusite aiguë purulente.

→ Certains critères font suspecter une surinfection bactérienne : douleur unilatérale et/ou pulsatile et/ou accrue lorsque la tête est penchée en avant ; persistance ou augmentation des douleurs malgré un traitement symptomatique de 48 heures ; fièvre durant plus de trois jours ou persistance après dix jours de l’obstruction nasale, des éternuements, de la gêne pharyngée ou de la toux.

→ Les rhinosinusites aiguës sont dans la grande majorité des sinusites maxillaires. Les frontales, ethmoïdales ou sphénoïdales sont plus rares, mais potentiellement graves.

SUR LE TRAITEMENT

→ Traitement symptomatique : antalgiques de palier 1 ou 2, lavage des fosses nasales, vasoconstricteurs locaux à partir de 15 ans sur cinq jours maximum, éventuellement corticothérapie orale courte sur trois à cinq jours.

→ Antibiothérapie dans les sinusites d’origine bactérienne. Sinusites aiguës maxillaires : amoxicilline pendant sept à dix jours ; en cas d’échec, association amoxicilline-acide clavulanique ; si allergie aux pénicillines, C2G ou C3G ou pristinamycine ou télithromycine.

→ Autres sinusites : amoxicilline-acide clavulanique en première intention. En cas d’échec ou de situation clinique sévère : lévofloxacine ou moxifloxacine.

SUR LE PATIENT

→ Améliorer le confort : boire suffisamment pour aider à drainer les sécrétions ; faire des inhalations : pas avant 12?ans ni en cas d’antécédents de convulsions ; humidifier l’air de la chambre s’il est trop sec ; surélever la tête du lit pour mieux respirer.

→ En l’absence d’amélioration après 72 heures : réévaluation du traitement prescrit.

→ En cas de nécessité de prendre l’avion, un avis médical est recommandé.

→ Consultation en urgence : si œdème palpébral, troubles de la vue, vomissements, troubles de la conscience…

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