Les traitements de la DMLA
Le point sur
Auteur(s) : Nathalie Belin
LA DMLA, C’EST QUOI ?
Définition
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie dégénérative rétinienne chronique qui atteint la macula, région centrale de la rétine jouant un rôle dans la vision précise et celle des couleurs. Débutant après 50-55 ans, elle voit sa prévalence augmenter avec l’âge, pour atteindre plus de 20 % à 80 ans. Elle est la première cause de malvoyance acquise dans les pays industrialisés.
Le début de la maladie
Au stade de maculopathie liée à l’âge (MLA), forme précoce sans retentissement visuel, se constituent des drüsens. Ces dépôts de lipides et de protéines s’accumulant sous la rétine au niveau de la région maculaire sont uniquement visibles au fond d’œil. La MLA évolue ensuite lentement vers le stade de DMLA avérée.
Sous deux formes
> Forme sèche ou atrophique. Elle se traduit cliniquement par une perte très progressive de la vision (gêne dans la lecture, l’écriture…). Aucun traitement médicamenteux n’est disponible.
> Forme néovasculaire. Dite aussi humide ou exsudative, cette forme se caractérise par le développement de néovaisseaux sous la rétine et peut induire une baisse très rapide de la vision en quelques semaines. Certains signes doivent alerter (voir interview).
Une DMLA atrophique peut évoluer vers une DMLA exsudative et inversement.
DEUX TRAITEMENTS
La DMLA exsudative peut bénéficier de deux grands types de traitement : les injections intravitréennes d’anti-angiogéniques ou anti-VEGF, et la thérapie photodynamique ou PDT.
Tous sont des médicaments d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie.
Les anti-angiogéniques
Ils constituent le traitement de première intention. Il s’agit du ranibizumab (Lucentis) et de laflibercept (Eylea). Le pegaptanib (Macugen) n’est quasiment plus utilisé du fait d’une efficacité limitée.
> Mécanisme d’action. Le VEGF-A (facteur de croissance vasculaire endothélial) est le principal facteur de la prolifération des cellules endothéliales, de la néovascularisation (ou angiogenèse : formation de nouveaux vaisseaux) et de l’hyperperméabilité vasculaire, trois éléments contribuant à la progression de la forme humide de la DMLA.
Les anti-VEGF se lient avec le VEGF-A circulant et empêchent sa liaison au récepteur. Le pegaptanib a une forte affinité pour une certaine forme du VEGF-A : c’est un VEGF dit sélectif. Le ranibizumab est un fragment d’anticorps humanisé doté d’une affinité pour toutes les formes du VEGF-A ; c’est un inhibiteur dit non sélectif. L’aflibercept se lie également à toutes les formes du VEGF-A, mais aussi au PlGF (facteur de croissance placentaire) également impliqué dans les processus de néovascularisation et perméabilité vasculaire.
À noter : le bévacizumab (Avastin), anticorps monoclonal qui a une affinité pour toutes les formes du VEGF-A, est parfois utilisé hors AMM dans la DMLA.
> Initiation. Ces traitements sont d’autant plus efficaces qu’ils sont débutés sur des néovaisseaux récents. Leur efficacité est transitoire, les injections sont à répéter dans le temps, parfois mensuellement, pour maintenir le bénéfice visuel.
> Administration. En injection intravitréenne sous anesthésie locale et asepsie stricte. La phase d’induction pour le ranibizumab et l’aflibercept comporte une injection mensuelle durant trois mois. Les injections sont ensuite poursuivies tous les mois sous ranibizumab, ou tous les deux mois sous aflibercept.
> Effets indésirables. Élévation de la pression oculaire dans l’heure suivant l’injection, troubles visuels temporaires, douleur oculaire, hémorragies sous-conjonctivales, décollement du vitré, irritation, sécheresse oculaire… Les injections intravitréennes peuvent être associées à des endophtalmies (infections intra-oculaires) ou à des cataractes traumatiques, impliquant une prise en charge en urgence. Le patient doit être informé des signes d’alerte (voir conseils). Autres troubles très fréquents : céphalées, rhinopharyngites, arthralgies. Autre trouble, mais non formellement démontré : augmentation potentielle du risque thrombo-embolique.
> Interactions. Pas d’études spécifiques.
La photothérapie dynamique
Réservée à certaines formes agressives de DMLA et parfois combinée à une injection d’anti-VEGF, elle se pratique en deux étapes.
> Mode d’action. La vertéporfine (Visudyne) est une molécule photosensibilisante qui a une forte affinité pour les cellules à prolifération rapide, en particulier l’endothélium des néovaisseaux choroïdiens. Après injection en perfusion intraveineuse de 10 minutes, elle est activée grâce à un laser dirigé sur la néovascularisation repérée par angiographie. La réaction photochimique induite entraîne l’occlusion vasculaire locale.
> Effets indésirables. Après la perfusion, les patients demeurent photosensibles 48 heures. Les réactions de photosensibilisation sont à type de coups de soleil consécutifs à une exposition à la lumière (voir conseils). Autres effets : risque de baisse sévère de l’acuité visuelle (qui peut devenir permanente, 1 à 4 % des cas), réactions au site d’injection (œdèmes, douleurs…), douleurs lombaires liées à la perfusion. Des infarctus du myocarde survenant dans les 48 heures suivant la perfusion sont rapportés chez des patients présentant des risques cardio-vasculaires.
> Interactions. L’association à des médicaments photosensibilisants (tétracyclines, sulfamides, phénothiazines, diurétiques thiazidiques…) est susceptible d’augmenter le risque de réactions photosensibilisantes.
Conseils aux patients
> Injection d’anti-VEGF. Il est recommandé que soit administré au patient un topique antibactérien à large spectre trois jours avant et trois jours après l’injection. Le cas échéant, bien respecter la prescription. Le jour de l’injection, ne pas se maquiller les yeux, ni le visage. Dans les jours suivants, l’apparition de douleurs oculaires ou d’une gêne, de rougeurs ou de troubles de la vision allant en s’aggravant, ou encore une augmentation de la sensibilité à la lumière, doivent amener à consulter sans tarder l’ophtalmologiste.
> Après thérapie photodynamique. Porter des vêtements protecteurs car les écrans UV ne sont pas efficaces, et des lunettes de soleil à haute protection durant 48 heures. Les lumières de forte intensité (lampes de bronzage, lampes halogènes ou celles émises par des appareils médicaux, cabinet dentaire…), doivent également être évitées.
L’exposition à la lumière intérieure ambiante douce est en revanche recommandée pour favoriser l’élimination du produit.
Marielle Palluet, BP 1991, préparatrice dans la Loire (42)
La formation continue est indispensable à l’officine, surtout si, comme moi, on a quitté les bancs de l’école depuis plus de vingt ans. Je m’occupe d’une association de personnels en pharmacie du Roannais qui invite régulièrement un médecin à nous parler de sa spécialité et de son approche des traitements. Les articles des revues professionnelles sont également des piqûres de rappel sur des pathologies ou des points de pharmaco. J’apprécie quand ils font ressortir l’essentiel à dire au patient. Avant, on nous enseignait à écouter et surtout à ne rien dire mais aujourd’hui, il faut communiquer : s’informer, synthétiser et apprendre à bien retranscrire.
Dr Jérôme Selton,
médecin ophtalmologue, service d’ophtalmologie, CHU de Nancy (54).
« La DMLA n’est plus une pathologie forcément “cécitante”. »
Connaissait-on la DMLA il y a vingt ans ?
La DMLA a toujours existé, mais les connaissances ont beaucoup évolué. L’émergence de nouvelles méthodes diagnostiques, dont la tomographie par cohérence optique (OCT), a permis un dépistage plus précoce et un meilleur suivi, notamment des formes débutantes. Les progrès dans sa prise en charge offrent un certain espoir. La DMLA n’est plus considérée comme une pathologie forcément « cécitante » aujourd’hui.
Peut-on prévenir la maladie ?
On ne peut pas agir sur l’âge ou le terrain génétique, au premier plan. En revanche, il faut encourager l’arrêt du tabac, principal facteur de risque environnemental.
La prévention passe aussi par le dépistage et la surveillance. Il faut encourager tout patient dès l’âge de 55 ans, a fortiori en cas d’antécédents familiaux, de baisse de la vision ou de la sensibilité des contrastes, à une visite de contrôle chez son ophtalmologiste. Toute baisse brutale de l’acuité visuelle, la déformation des lignes ou des images, l’apparition d’une tache dans le champ visuel doit amener à consulter en urgence l’ophtalmologiste (suspicion d’apparition d’une forme exsudative).
À qui sont destinés les suppléments vitaminiques ?
Vitamines C, E, bêta-carotène, oxyde de zinc, oxyde de cuivre, lutéine, zéaxanthine s’utilisent sur recommandation de l’ophtalmologiste après examen du fond d’oeil. Ils ne sont utiles que dans certaines formes, notamment au stade de MLA pour limiter la progression vers une forme évoluée, ou lorsque la DMLA n’atteint qu’un seul oeil, afin de protéger le second.
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