Le diabète de type 2

La maladie
PHYSIOPATHOLOGIE
Rappels sur l’insuline et glucagon
> L’insuline est une hormone hypoglycémiante sécrétée par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. Elle augmente la captation du glucose par les muscles et le tissu adipeux et diminue la production hépatique de glucose. Elle permet aussi de stocker les lipides apportés par l’alimentation dans le tissu adipeux.
> Le glucagon, hormone sécrétée par les cellules alpha des îlots de Langerhans, favorise la transformation des glucides stockés dans le foie (glycogène) en glucose libéré dans le sang.

Insulinorésistance
Le diabète de type 2 débute souvent par un excès de graisse abdominale, lié à un surpoids ou à une obésité, et à l’origine d’un phénomène d’insulinorésistance. Celle-ci se traduit par une plus faible utilisation du glucose par les muscles et par un freinage moindre de la fabrication de glucose par le foie. À ce stade, les cellules bêta augmentent leur production d’insuline afin de maintenir une glycémie normale ; lors de cet hyperinsulinisme, il n’y a pas encore de diabète.

Déficit d’insulinosécrétion
Petit à petit, la sécrétion d’insuline devient insuffisante pour compenser le mécanisme d’insulinorésistance. Elle est aussi inadaptée car elle n’est plus sécrétée en phase avec l’augmentation post-prandiale de la glycémie. La glycémie s’élève et le patient devient diabétique. L’insulinopénie – déficit en sécrétion d’insuline – s’aggrave avec la durée du diabète, jusqu’à conduire au stade le plus sévère qui est un diabète de type 2 nécessitant le recours à l’insuline…

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SIGNES CLINIQUES
> Le diabète de type 2 reste longtemps asymptomatique, tant que l’élévation de la glycémie reste modérée. Plusieurs années s’écoulent entre le début de la maladie et son diagnostic, souvent réalisé à l’occasion d’un bilan de dépistage.
> Plus rarement et lorsque l’hyperglycémie est élevée, des manifestations cliniques telles qu’une soif intense (polydipsie) et des urines abondantes (polyurie) apparaissent. Un amaigrissement, une fatigue et des infections intercurrentes ou traînantes peuvent être présentes.
> Parfois la maladie est révélée par une complication : atteinte rénale, oculaire ou cardio-vasculaire, ulcération du pied…

FACTEURS DE RISQUE
Plusieurs gènes sont incriminés dans l’apparition d’un diabète de type 2. Un antécédent de diabète familial au premier degré (père, mère, frère ou sœur) augmente le risque d’être atteint. Sont également des facteurs de risque le surpoids, l’obésité, la sédentarité, les dyslipidémies, l’hypertension artérielle (HTA), l’âge (à partir de 40 ans), l’origine ethnique (sujets non caucasiens) et, pour les femmes, les antécédents de diabète gestationnel ou avoir eu des enfants pesant plus de 4 kg à la naissance.

COMPLICATIONS
Chroniques
Le diabète de type 2 est considéré comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant. L’hyperglycémie chronique entraîne des modifications au niveau de la membrane des cellules et perturbe leur fonctionnement.

Macroangiopathie
L’atteinte des gros vaisseaux artériels accélère l’athérosclérose et peut être à l’origine d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, d’AVC ischémique, d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou AOMI (voir Porphyre n° 497, nov. 2013, et Dico+).

Microangiopathies
Les lésions des capillaires sont à l’origine d’atteintes oculaires ou rétinopathies avec un risque de déficience visuelle ; rénales ou néphropathies avec un risque d’insuffisance rénale ; et nerveuses, dites neuropathie diabétique. L’atteinte des cellules nerveuses concerne :
> les nerfs périphériques avec douleurs et troubles sensitifs des membres inférieurs aggravant le risque de troubles trophiques induits par l’artérite. Exemple : le mal perforant plantaire ;
> le système nerveux autonome avec des manifestations cardio-vasculaires type hypotension orthostatique, tachycardie ; digestives avec des diarrhées… ; urogénitales avec des troubles urinaires, une impuissance, etc.

Risque infectieux
Du fait d’effets délétères sur les cellules de l’immunité, le diabète prédispose aux infections, essentiellement cutanées, dentaires ou urinaires.

Aiguës
Il s’agit essentiellement :
> de l’hypoglycémie, principalement d’origine iatrogène ou parfois due à un apport glucidique insuffisant, notamment en cas d’effort physique …

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Dico+
AOMI : l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, parfois appelée artérite, est un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs suite à des lésions athéromateuses.

Info+
Certains médicaments peuvent provoquer un diabète : corticoïdes, neuroleptiques,
ciclosporine, tacrolimus… Leur arrêt entraîne souvent une disparition de l’hyperglycémie, mais l’évolution peut aussi se faire vers un diabète.

Info+
Glycémie veineuse normale à jeun : < 1,1 g/l ; après charge orale de
75 g de glucose : < 1,40 g/l.…

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Interview : Dr Éric Benamo, endocrinologue, chef de service endocrinologie et maladies métaboliques au centre hospitalier d’Avignon (84)

Quels messages vous semblent importants à faire passer ou à réexpliquer aux malades ?
Il est important que le patient connaisse ses objectifs thérapeutiques car il est ainsi beaucoup plus enclin à bien prendre ses traitements et à suivre les recommandations hygiéno-diététiques et, selon le cas, ses objectifs tensionnels, de cholestérolémie, et bien sûr de glycémie et d’hémoglobine glyquée. Il est essentiel également de lui demander de quand datent ses derniers bilans rénal, dentaire, ophtalmologique ou cardiologique et, le cas échéant, de l’inciter à prendre les rendez-vous nécessaires car il arrive que le médecin généraliste n’y pense plus
ou que le patient oublie de le faire.

Et côté alimentation ?
Certaines personnes sont hospitalisées pour des hypoglycémies sévères car elles ne mangent pas assez voire plus du tout de féculents. Or, les patients diabétiques, surtout les personnes âgées, doivent maintenir des apports glucidiques réguliers. À titre d’exemple, il faut manger
de 150 à 200 grammes de féculents cuits à chaque repas soit l’équivalent d’une demi-assiette plate de pâtes, de riz ou trois à quatre pommes de terre.

Quand faut-il recommander une consultation spécialisée ?
La consultation chez un endocrinologue ou une courte hospitalisation au sein d’un service d’éducation thérapeutique est recommandée en cas de difficultés à atteindre l’objectif glycémique fixé ou pour un bilan éducatif approfondi, notamment chez les patients
en surpoids ou ceux ayant du mal à suivre les recommandations diététiques.


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À lire dans Porphyre n°506 d’octobre 2014