Les troubles anxieux de l'adulte - Le Moniteur des Pharmacies n° 3498 du 27/01/2024 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
LE MONITEUR DES PHARMACIES n° 3498 du 27/01/2024
 

Auteur(s) : Par Stéphanie Satger et Maïtena Teknetzian, pharmaciennes, avec la collaboration du Pr Laurent Schmitt, professeur émérite de psychiatrie à la faculté de santé de l’université Paul-Sabatier de Toulouse (Haute-Garonne)

La prise en charge repose sur un traitement de fond qui s’appuie principalement sur le soutien psychothérapeutique, dont la thérapie cognitivo-comportementale. Lorsqu’il est nécessaire, le traitement de fond médicamenteux fait surtout appel aux antidépresseurs sérotoninergiques.  

Corinne F., 51 ans, mère de deux adolescentes, s’est séparée de son mari il y a quelques mois. D’un tempérament anxieux, elle est extrêmement angoissée à l’idée de ne pas parvenir à assurer au quotidien avec ses filles et a décidé de reconsulter le psychiatre qui l’avait suivie il y a quelques années. Elle sort aujourd’hui de consultation et présente son ordonnance.

Si les thérapies cognitives et comportementales constituent le traitement de première intention, les antidépresseurs éventuellement associés ponctuellement aux anxiolytiques apportent une aide précieuse. Accompagner le patient en lui donnant des conseils d’hygiène de vie et en aidant au bon usage des médicaments est essentiel à sa bonne prise en charge.

PATHOLOGIE

LES TROUBLES ANXIEUX EN 5 QUESTIONS

 

Les troubles anxieux représentent un groupe de pathologies psychiatriques d’expression différente qui ont en commun une anxiété pathologique, altérant la qualité de vie.

1 DE QUOI S’AGIT-IL ?

Les troubles anxieux représentent un groupe de pathologies bien identifiées, dont, principalement chez l’adulte, le trouble panique avec ou sans agoraphobie, l’anxiété sociale, le trouble anxieux généralisé et les phobies spécifiques. Depuis sa dernière version datant de 2013, le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (ou DSM 5) dissocie de cet ensemble le trouble obsessionnel compulsif et le stress post-traumatique, qui ne seront pas abordés ici.

Ces différents troubles ont en commun une anxiété pathologique et sont caractérisés par des signes somatiques neurovégétatifs et psychiques qui envahissent l’existence du patient et en altère considérablement la qualité de vie. Sans prise en charge appropriée, ils peuvent se compliquer d’épisodes dépressifs et/ou de troubles addictifs (alcool, cannabis, benzodiazépines, etc.).

2 EN QUOI L’ANXIÉTÉ PEUT-ELLE ÊTRE PATHOLOGIQUE ?

 

L’anxiété est une émotion normale et banale pouvant être ressentie vis-à-vis d’élément (objet, animal, etc.) ou de situations futures potentiellement menaçantes ou dangereuses pour le patient. Elle devient pathologique lorsqu’elle n’est pas (ou n’est plus) adaptée à la situation ou à l’environnement, ou lorsqu’elle survient sans cause objective. Même si le patient a conscience du caractère irrationnel de ses inquiétudes, son raisonnement et son comportement sont perturbés. L’anxiété doit avoir un retentissement sur la qualité de vie pour poser le diagnostic de troubles anxieux.

3 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES DES TROUBLES ANXIEUX ?

L’anxiété est le signe clinique majeur des troubles anxieux. Elle se traduit par un sentiment désagréable, décrit comme « une sensation de danger imminent ». Elle s’accompagne, le plus souvent, de pensées particulières pouvant devenir envahissantes (inquiétudes, idée de vulnérabilité, souvenirs ou images). Elle induit alors un comportement incontrôlé et inadapté, peut mener à une conduite d’évitement afin de ne pas être exposé à l’élément ou à la situation et constitue une souffrance pour l’individu.

A l’anxiété, les troubles anxieux associent :

 

- des symptômes physiques d’origine neurovégétative : crampes musculaires, tremblements, paresthésies, douleurs abdominales, nausées et parfois vomissements, troubles du transit, sueurs, bouffées de chaleur, sensation d’oppression thoracique, dyspnée, syndrome d’hyperventilation, palpitations cardiaques et précordialgies, tachycardie, sensation de « boule » dans la gorge, céphalées, vertiges, instabilité à la marche, polyurie, pollakiurie.

 

- des signes psychiques : sensation de malaise, de dépersonnalisation, de déréalisation, de perdre la raison, de mourir, par exemple.

L’attaque de panique (ou crise d’angoisse) correspond à un épisode anxieux paroxystique qui survient sans ou avec un facteur déclenchant (stress brutal, exposition à une situation ou à un objet phobogène, consommation d’alcool, de psychostimulant ou de psychodysleptiques, notamment). Elle se manifeste par une angoisse intense qui débute brutalement avec un paroxysme atteint en moins de 10 minutes. La crise dure entre 15 et 30 minutes et se manifeste par une sensation de perte de contrôle associée aux différents signes neurovégétatifs précités.

4 QUELS SONT LES PRINCIPAUX TROUBLES ANXIEUX DE L’ADULTE ?

 

Le trouble panique avec ou sans agoraphobie 

 

Le trouble panique est caractérisé par la répétition sur au moins 1 mois de plusieurs attaques de panique sans facteur déclenchant préalable. Il entraîne l’apparition d’une anxiété anticipatoire (telle que la peur de mourir, de devenir fou ou la crainte d’une nouvelle attaque de panique) qui est à l’origine d’une réorganisation de l’existence pour échapper aux situations favorisant les attaques. Il peut éventuellement être associé à de l’agoraphobie (laquelle ne doit pas être confondue avec l’anxiété sociale, détaillée ci-après), c’est-à-dire une crainte de certains environnements (foule, centres commerciaux, etc.), dont le sujet peut difficilement s’échapper, ou de situations dans lesquelles il craint d’être livré à lui-même en cas d’attaque de panique.

 

L’anxiété sociale ou la phobie sociale 

 

C’est un trouble caractérisé par une peur disproportionnée vis-à-vis d’une situation d’interaction sociale au cours de laquelle la personne, soumise à une observation durable, redoute d’être jugée négativement ou humiliée. Il apparaît souvent dans l’enfance ou l’adolescence sur un terrain prédisposé par une personnalité timide ou une anxiété préexistante et peut être aggravé par l’éducation.  

 

Le trouble anxieux généralisé (TAG)

 

Il s’agit d’un trouble chronique caractérisé par une anxiété excessive en fréquence et en intensité par rapport à la réalité du risque, apparue depuis plus de 6 mois. Il prend place progressivement souvent avant l’âge de 20 ans. Il évolue par périodes de plusieurs mois au cours desquelles persiste une inquiétude incontrôlable sur au moins deux thématiques différentes (par exemple : peur de l’accident, de la maladie, de ne pas y arriver). Il est associé à d’autres signes moins spécifiques : tension nerveuse, irritabilité, somatisation, troubles du sommeil. Il altère de façon significative la vie sociale et professionnelle.

 

Les phobies spécifiques 

 

Elles sont caractérisées par une peur intense et irraisonnée vis-à-vis d’un objet ou d’une situation (animaux, sang, piqûre, hdiv, orage, vols en avion, etc.), disproportionnée par rapport au danger réel. Dans un tiers des cas, leur apparition a été précédée d’un événement traumatisant.

5 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL ÉTABLI ?

Conscient du caractère irrationnel de son état, le patient peut avoir tendance à dissimuler son anxiété et à ne pas consulter, ce qui explique que, bien que faisant partie des troubles mentaux les plus fréquents, les troubles anxieux restent sous-diagnostiqués et insuffisamment pris en charge de façon adaptée.

C’est l’évolution du trouble qui va amener à une consultation lorsque la souffrance devient manifeste ou ingérable ou lorsqu’il a un retentissement majeur sur l’existence du patient et devient handicapant.

La démarche diagnostique repose sur l’analyse des caractéristiques de l’anxiété (antécédents, période d’apparition, intensité), mais aussi des différents condivs de survenue (notion de traumatisme, usage de substances anxiogènes comme le café, l’alcool, la cocaïne, les amphétamines ou encore sevrage de substances anxiolytiques). Elle inclut également la prise en compte des différents signes somatiques ou neurovégétatifs qui peuvent être parfois prédominants.

Le diagnostic différentiel vise à éliminer une étiologie organique (dysthyroïdie, hypoglycémie, pathologies cardiovasculaire, neurologique). Les différentes comorbidités des troubles anxieux (dépression dans plus de 50 % des cas, troubles addictifs dans 20 à 30 %) sont également recherchées dans le cadre du diagnostic.

PHYSIOPATHOLOGIE ET PHARMACODYNAMIE

 

Les différentes manifestations des troubles de l’anxiété sont liés à une perturbation de la transmission neuronale des systèmes sérotoninergiques, noradrénergiques et GABAergiques. Outre la thérapie cognitivo-comportementale, le traitement, qui fait appel à des médicaments corrigeant la quantité de neurotransmetteurs, permet de limiter les symptômes et d’améliorer la qualité de vie.

Physiopathologie des troubles anxieux

Les troubles anxieux sont en général caractérisés par des perturbations de la génération de la peur et de la modulation de l’émotion. L’étiopathogénie des différents troubles anxieux reste encore mal connue. Leur origine semble multifactorielle, associant une susceptibilité génétique, des paramètres environnementaux et culturels.

Leur apparition semble étroitement liée à une dysrégulation de la production de différents neurotransmetteurs :

 

- diminution de la production d’acide γ-aminobutyrique (GABA), principal neurotransmetteur inhibiteur des réactions neuronales excessives ;

 

- perturbation de la production de noradrénaline et diminution de celle de sérotonine. Ces deux neurotransmetteurs sont des modulateurs d’activité. Ils permettent à l’organisme d’adapter son comportement aux circonstances et à l’environnement.

Ces dysrégulations neuronales provoquent une perturbation des mécanismes cognitifs qui induit une interprétation erronée du danger (alerte émotionnelle disproportionnée) et une réaction anormale (attitude d’évitement).

Mécanisme d’action des différents médicaments

Le traitement des différents troubles anxieux repose en priorité sur des approches thérapeutiques non médicamenteuses, notamment la thérapie cognitivo-comportementale.

Le traitement de fond médicamenteux repose sur les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS : sertraline, paroxétine, escitalopram, citalopram) en première intention ou sur les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa : venlafaxine, duloxétine) et éventuellement, en dernière intention, sur les antidépresseurs tricycliques, appelés également antidépresseurs imipraminiques (clomipramine). Les antidépresseurs permettent, en fonction de leur sélectivité, d’augmenter le taux de sérotonine et de la noradrénaline dans les fentes synaptiques et de moduler ainsi l’activité neuronale. Les antidépresseurs imipraminiques exercent en outre des effets postsynaptiques antihistaminiques, adrénolytiques et anticholinergiques, à l’origine de nombreux effets indésirables, limitant leur utilisation, notamment chez la personne âgée.

Quand il est nécessaire, le soulagement rapide de l’anxiété fait appel à un traitement anxiolytique symptomatique de courte durée par benzodiazépines ou par buspirone. Les benzodiazépines sont des agonistes GABAergiques, qui diminuent l’excitabilité neuronale. Le mécanisme d’action de la buspirone n’est pas totalement élucidé. Elle présente un effet agoniste partiel sur les récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A pré- et post-synaptiques. Cette double action entraîne une augmentation de l’activité sérotoninergique, qui jouerait sur l’adaptabilité neuronale.

 

Par Stéphanie Satger, pharmacienne, en collaboration avec la Dre Caroline Pritschkat, cheffe de clinique-assistante, service de psychiatrie de l’adulte, hôpital Hôtel-Dieu (Paris).

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THÉRAPEUTIQUE

COMMENT TRAITER LES TROUBLES ANXIEUX ?

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs de la prise en charge
 

L’objectif est de contrôler l’anxiété pour garantir une vie personnelle, professionnelle et sociale normale et aussi de prévenir les complications (dépression, consommation excessive d’alcool, d’anxiolytiques, tentatives de suicide).

Principes de la prise en charge

La prise en charge individualisée prend en compte le type de trouble anxieux, son intensité et son ancienneté, les comorbidités du patient et les résultats d’éventuels traitements antérieurs. Elle doit commencer par un éclairage du patient sur la typologie du trouble lui permettant de comprendre son caractère dysfonctionnel. Le patient doit pouvoir intégrer les événements déclenchants pour faire un lien entre son parcours de vie et les symptômes anxieux. Cette étape s’accompagne de conseils hygiénodiététiques.

Si les stratégies de traitement varient selon le type de trouble et les autorisations de mises sur le marché (AMM) des médicaments, elles présentent des points communs, à savoir la mise en œuvre d’un traitement de fond au long cours, éventuellement complété d’un traitement symptomatique à court terme (les recommandations propres à chaque trouble ne seront pas étudiées en détail ici).

Traitement de fond

Les approches non médicamenteuses constituent le traitement de fond de première intention. Dans les formes mineures, une psychothérapie de soutien (par le médecin généraliste ou un psychologue) permet au patient de verbaliser ses difficultés. Pour des troubles plus affirmés et durables, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la plus efficace. Elle a pour but de modifier la perception face au risque inducteur d’anxiété et d’aider le patient à s’y confronter. Elle est pratiquée par un psychiatre ou un psychologue formé à cette technique. Mais, dans bien des cas, du fait des délais pour obtenir la prise en charge adéquate ou de l’action partielle de la psychothérapie, il sera nécessaire de proposer un traitement médicamenteux.

Le traitement médicamenteux repose en première intention sur les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). Comme dans la dépression, leur effet n’est pas immédiat mais apparaît progressivement au cours des premières semaines de traitement (jusqu’à 12 semaines dans le trouble de l’anxiété sociale).

La durée de traitement initial oscille autour de 6 mois. Toutefois, selon l’antériorité des troubles, elle peut être prolongée sur 1 an. Une réévaluation régulière est nécessaire, afin d’adapter la posologie de l’antidépresseur en fonction de son efficacité et de sa tolérance. L’arrêt du traitement sera progressif par paliers de 1 à 2 semaines pour éviter un rebond d’anxiété. La réapparition des symptômes peut conduire à renouveler le traitement.

En cas de résistance aux antidépresseurs de première intention, la clomipramine (antidépresseur tricyclique ou imipraminique) ou encore la prégabaline (antiépileptique analogue de l’acide γ-aminobutyrique, ou GABA) constituent des alternatives de deuxième ou troisième intention car elles sont moins bien tolérées.

Dans la mesure du possible, il n’est pas recommandé d’associer au traitement de fond médicamenteux un anxiolytique. Cette association ne doit être envisagée qu’en cas de formes très symptomatologiques ou invalidantes et sur une période courte.

Traitement symptomatique
 

Anxiolytique : les anxiolytiques sont utilisés en traitement d’appoint pour soulager rapidement les symptômes trop gênants de l’anxiété comme une attaque de panique. Les benzodiazépines représentent les anxiolytiques de référence. Leur prescription doit être la plus courte possible (quelques jours à quatre semaines) pour éviter les effets secondaires (troubles mnésiques, effet sédatif et dépendance), notamment chez les personnes âgées. Réglementairement, leur durée de prescription est limitée au maximum à 12 semaines. Il faut informer le patient des risques liés à leur utilisation au long cours, ainsi qu’en cas de conduite automobile. Les molécules à demi-vie courte sont à privilégier. L’arrêt du traitement doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage.

 

La buspirone (agoniste des récepteurs sérotoninergiques 5 HT1-A) n’induit pas de dépendance et constitue une alternative aux benzodiazépines, mais son long délai d’action est un inconvénient (2 à 3 semaines peuvent être nécessaires pour en ressentir les effets). L’hydroxyzine (antihistaminique H1) est une autre solution, mais elle est plus sédative qu’anxiolytique, présente des effets secondaires anticholinergiques et allonge l’intervalle QT à l’électrocardiogramme (ECG).

 

Autre traitement symptomatique : les ß-bloquants peuvent être prescrits pour atténuer les symptômes neurovégétatifs associés aux troubles anxieux, notamment dans le trouble de l’anxiété sociale.

Profils particuliers

 

Personne âgée 

Les ISRS et la venlafaxine sont les antidépresseurs recommandés. Leur posologie doit être adaptée. La clomipramine n’est pas recommandée à cause de ses effets anticholinergiques.

Le choix de benzodiazépines à demi-vie courte sans métabolite actif (alprazolam, lorazépam, oxazépam, clotiazépam) est absolument à privilégier pour limiter le risque iatrogène. L’hydroxyzine est à éviter en raison des effets anticholinergiques et cardiaques.

 

Femme enceinte 

Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), l’usage d’un ISRS (escitalopram, citalopram, paroxétine, sertraline) est possible. La venlafaxine et la clomipramine peuvent être utilisées en seconde intention. Une diminution de l’efficacité, due à des modifications pharmacocinétiques, peut survenir et il est possible d’augmenter alors les doses. Cependant, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé précise que l’usage de paroxétine est associé à un risque malformatif cardiovasculaire et que les ISRS utilisés en fin de grossesse exposent le nouveau-né aux risques d’hypertension artérielle pulmonaire et de manifestations neurologiques (hypertonie, tremblements, difficultés de succion, troubles du sommeil).

La prégabaline ne peut pas être employée pendant la grossesse en raison du risque tératogène (fentes orofaciales, malformations génito-urinaires, anomalies oculaires).

L’hydroxyzine et l’oxazépam sont les anxiolytiques recommandés par le Crat. En deuxième intention, le clorazépate, le diazépam et le prazépam peuvent être utilisés. Les anxiolytiques sont à éviter en fin de grossesse (risque de sédation néonatale). En cas de traitement jusqu’à l’accouchement, le personnel de la maternité doit être informé pour anticiper un syndrome de sevrage du nouveau-né. Lors de traitement par benzodiazépines, une surveillance du neurodéveloppement de l’enfant est recommandée.

 

Femme allaitante

D’après le Crat, la paroxétine et la sertraline sont les antidépresseurs de choix (faible passage dans le lait maternel).

L’anxiolytique à privilégier est l’oxazépam sur la plus courte durée et à une posologie plus faible que classiquement.

LES TRAITEMENTS

Thérapies non médicamenteuses

 

Les psychothérapies de soutien restent le traitement de premier recours le plus usuel et le plus pratiqué en attendant, si besoin, une approche plus spécifique.

 

Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

Les TCC représentent le traitement de première intention des troubles anxieux. Elles sont composées d’un ensemble de thérapies brèves et reconnues par les experts médicaux. Réalisées en séances individuelles (à raison d’au moins 1 séance par semaine pendant 3 à 6 mois), elles produisent un bénéfice durable sur l’anxiété pendant 6 mois après la fin de la thérapie. Elles ont pour but de corriger un comportement inadapté par l’apprentissage d’un nouveau comportement grâce à la restructuration de la pensée. Elles débutent par une analyse des symptômes ressentis par le patient, suivie le plus souvent par une exposition progressive à l’objet ou à la situation anxiogène dans un environnement sécurisé. Le patient prend conscience de son interprétation erronée des situations anxiogènes, de leur réel niveau de menace et peut, petit à petit, les surmonter.

Les TCC intègrent différentes techniques, dont :

 

- la cohérence cardiaque, qui consiste à apprendre à contrôler la respiration et permet une stimulation parasympathique bénéfique sur l’anxiété ;

 

- la thérapie cognitive, qui apprend à cesser de ruminer des idées négatives ;

 

- l’exposition, utile notamment dans les phobies ; 

 

- la méditation de pleine conscience, qui a démontré la même efficacité qu’un traitement antidépresseur avec une meilleure tolérance. Elle consiste à focaliser son attention sur l’anxiété ou les différents symptômes en les analysant sans jugement. Elle demande une implication régulière du patient.

 

Thérapie analytique

 

Elle n’est réalisée qu’en deuxième intention ou en cas d’échec du traitement médicamenteux. Elle est fondée sur les concepts psychanalytiques définis par Sigmund Freud. Elle permet de comprendre l’anxiété ressentie dans certains condivs. A l’aide de l’analyse du praticien, le patient apprend à mieux affronter la situation.

Antidépresseurs

Ils représentent le traitement de base des troubles anxieux et n’induisent pas de dépendance. L’effet anxiolytique est différent de leur effet antidépresseur.

Différentes molécules de classes pharmacologiques distinctes ont une AMM dans le traitement des divers types de troubles anxieux :

 

- quatre inhibiteurs ISRS (sertraline, paroxétine, escitalopram, citalopram) ;

 

- deux IRSNA (venlafaxine, duloxétine) ;

 

- un tricyclique (clomipramine).

En fonction de leur AMM, les antidépresseurs n’ont pas tous les mêmes indications :

 

- dans le trouble panique avec ou sans agoraphobie sont utilisés les 4 ISRS, la venlafaxine et la clomipramine ;

 

- dans le trouble de l’anxiété sociale sont utilisés la sertraline, la paroxétine, l’escitalopram et la venlafaxine ;

 

ISRS

 

Effets indésirables : nausées et vomissements liés à la stimulation sérotoninergique, fréquents en début de traitement et s’améliorant par la suite ; possibles hémorragies digestives ; troubles neuropsychiques (céphalées, agitation, insomnie, tremblements, etc.) ; allongement de l’intervalle QT avec notamment citalopram et escitalopram (qui impose d’être vigilant en cas de risque d’hypokaliémie) ; hyponatrémie ; troubles sexuels, syndrome sérotoninergique  favorisé par un surdosage ou une interaction médicamenteuse.

 

IRSNA

 

Effets indésirables : ce sont les mêmes que les ISRS auxquels s’ajoutent des poussées hypertensives, une tachycardie, sous venlafaxine en particulier, des dysuries liées à la stimulation noradrénergique, une hépatotoxicité sous duloxétine.

 

Interactions : outre celle du tableau, les IRSNA sont déconseillés avec les IMAO-A réversibles. La duloxétine est contre-indiquée avec la fluvoxamine et déconseillée avec la méquitazine et le tamoxifène. L’association aux autres sérotoninergiques peut exposer à un syndrome sérotoninergique.

 

Tricycliques

 

Outre ses effets monoaminergiques, la clomipramine exerce des effets postsynaptiques antihistaminiques, anticholinergiques et adrénolytiques, à l’origine d’effets indésirables qui justifient son utilisation en deuxième intention.

 

Effets indésirables : troubles atropiniques (sécheresse buccale, rétention urinaire, constipation, troubles de l’accommodation et mydriase) ; hypotension orthostatique et troubles du rythme cardiaque justifiant la réalisation d’un ECG (chez les patients de plus de 50 ans ou présentant des facteurs de risque cardiaque) et la correction d’une éventuelle hypokaliémie avant la mise sous traitement ; troubles neuropsychiques (somnolence, convulsions).

 

Interactions : outre celles du tableau, la clomipramine est déconseillée avec les IMAO-A et l’alcool. Son association avec d’autres sérotoninergiques majore le risque de syndrome sérotoninergique et celle avec des médicaments abaissant la pression artérielle, celui d’hypotension.

 

Ce sont des médicaments qui permettent d’agir rapidement sur l’anxiété et les différents symptômes neurovégétatifs mais qui ne traitent pas la cause de l’anxiété.

 

Benzodiazépines

Leur usage doit être limité dans le temps (quelques jours à 4 semaines) et réservé à des situations particulières dans lesquelles les manifestations anxieuses présentent un retentissement important sur le plan fonctionnel et la qualité de vie. Elles peuvent, au début du traitement de fond, être associées aux antidépresseurs pour limiter l’anxiété. Il existe un phénomène de tolérance pouvant pousser le patient à augmenter les doses et mener à une dépendance avec un risque de syndrome de sevrage à l’arrêt, c’est pourquoi leur utilisation doit être la plus courte possible et l’arrêt du traitement progressif. L’instauration doit débuter à dose la plus faible possible.

Dix benzodiazépines ont une indication dans le traitement des manifestations anxieuses : alprazolam, bromazépam, clobazam, clorazépate, clotiazépam, diazépam, loflazépate, lorazépam, oxazépam, prazépam. Cependant, les molécules à demi-vie courte (inférieure à 20 heures) et sans métabolites actifs (alprazolam, oxazépam, lorazépam, clotiazépam) doivent être privilégiées a fortiori en gériatrie. Les doses doivent être diminuées chez les sujets âgés, insuffisants rénaux ou hépatiques.

 

Effets indésirables : baisse de la vigilance, somnolence, sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre et faiblesse musculaire aggravent le risque de chutes chez la personne âgée ; amnésie rétrograde et altération des fonctions psychomotrices.

 

Interactions médicamenteuses : la consommation d’alcool est déconseillée (majoration de l’effet sédatif), l’association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central (antihistaminiques, autres anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques, morphiniques) doit prendre en compte le risque majoré de diminution de la vigilance, et pour les opiacés, de détresse respiratoire. L’association de deux benzodiazépines n’est pas recommandée.

 

Buspirone

Elle peut représenter une solution alternative aux benzodiazépines dans certaines situations et notamment dans le trouble anxieux généralisé. Cependant son activité est moins intense et son délai d’action, beaucoup plus long. Lorsqu’elle est utilisée en relais d’une benzodiazépine, elle doit être commencée 15 jours avant le début du sevrage. Elle n’induit pas de troubles cognitifs ni de dépendance ou de syndrome de sevrage.

La dose quotidienne est de 15 à 20 mg répartie en 2 ou 3 prises (sans dépasser 60 mg par jour). Le traitement ne doit pas dépasser 4 à 6 semaines.

 

Effets indésirables : nervosité, insomnie, vertiges, céphalées, somnolence, nausées, gastralgies, sueurs froides, douleurs musculosquelettiques, fatigue sont le plus souvent transitoires.

 

Interactions médicamenteuses : en plus de celle du tableau, l’association avec les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (érythromycine, itraconazole) est déconseillée. La consommation de jus de pamplemousse est à éviter.

Autres médicaments

 

Hydroxyzine

Elle est indiquée dans les manifestations mineures d’anxiété. Son activité anti-H1 explique son effet sédatif. Mais elle présente des propriétés anticholinergiques et est susceptible d’allonger l’intervalle QT, effets justifiant ses contre-indications et limitant son utilisation.

La posologie est de 50 mg à 100 mg par jour au maximum à répartir en 3 prises séparées. Une adaptation de la dose est recommandée (25 à 50 mg par jour au maximum) chez la personne âgée, l’insuffisant rénal sévère ou hépatique.

 

Effets indésirables : le plus souvent, somnolence, céphalées, fatigue et sécheresse buccale et, moins fréquemment, tachycardie, troubles de l’accommodation, réactions cutanées.

 

Interactions médicamenteuses : l’association avec des médicaments allongeant l’intervalle QT (dont le citalopram et l’escitalopram) est contre-indiquée, celles avec les autres dépresseurs du système nerveux central ou anticholinergiques doivent prendre en compte une addition d’effets indésirables de même nature.

 

Prégabaline

Elle représente une soluition alternative de dernière intention aux antidépresseurs, en cas d’échec thérapeutique. Elle est indiquée dans les troubles anxieux généralisés chez l’adulte. La dose journalière est de 150 mg à 600 mg à répartir en 2 à 3 prises. L’instauration du traitement ainsi que son arrêt doivent être progressifs. Une adaptation des doses au débit de filtration glomérulaire est nécessaire.

Pour éviter certains détournements d’usage, la prégabaline est un assimilé stupéfiant (prescription sur ordonnance sécurisée pour une durée de 6 mois au maximum).

 

Effets indésirables : étourdissements, somnolence, céphalées, troubles digestifs, arthralgie, prise de poids, nervosité, troubles visuels, tachycardie et, plus rarement, œdème de Quincke. 

 

Interactions médicamenteuses : l’association avec les opioïdes ou les médicaments dépresseurs du système nerveux impose une extrême prudence (risque d’insuffisance respiratoire ou de coma).

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ANALYSE D’ORDONNANCE

Instauration d’un traitement de fond de l’anxiété

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Quel est le condiv de l’ordonnance ?
Que savez-vous de la patiente ?

Mme F. venait régulièrement à la pharmacie pour ses deux filles quand elles étaient petites. Elle avait tendance à s’inquiéter souvent pour elles et était suivie par un psychiatre dans le but d’apaiser l’anxiété liée à la maternité. Depuis quelques années, ses passages sont beaucoup moins fréquents, sauf occasionnellement pour acheter de l’Euphytose et de la doxylamine. Elle demande aussi de temps en temps des mèches hémostatiques car elle a tendance à saigner du nez.

Depuis que son mari l’a quittée il y a quelques mois, son anxiété s’est fortement exacerbée. Mme F. fait des crises d’angoisse dans la journée et la nuit lors de réveils nocturnes. Les médicaments qu’elle a l’habitude de prendre en automédication ne suffisent plus à soulager ses angoisses. Elle avait dans un premier temps consulté son généraliste qui lui avait prescrit de la zopiclone car ses insomnies rendaient son quotidien difficile. Ce traitement s’est avéré inefficace sur ses angoisses en journée et n’a pas permis d’améliorer son quotidien. Devant gérer l’éducation de ses filles et son travail, elle a décidé de consulter à nouveau le psychiatre qu’elle avait consulté quelques années auparavant.

Que lui a dit le psychiatre ?
 

Le psychiatre a expliqué avoir prescrit un antidépresseur à composante anxiolytique, qu’il renouvellera sur plusieurs mois, ainsi qu’un anxiolytique pour la soulager rapidement. Il la reverra dans une quinzaine de jours pour mettre en place une thérapie cognitive et comportementale. Même si elle est extrêmement fatiguée, il ne la met pas en arrêt de travail car la sociabilisation dans son milieu professionnel lui procure beaucoup de bien. Il l’encourage d’ailleurs à ne pas s’isoler et à contacter ses amis et sa famille.

La prescription est-elle cohérente ?
Que comporte la prescription ?
 

L’escitalopram, un antidépresseur inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), est indiqué dans la dépression mais également dans certains troubles anxieux. Les ISRS constituent le traitement de fond de référence de l’anxiété.

 

L’oxazépam est un anxiolytique de la famille des benzodiazépines, prescrit pour traiter l’anxiété et l’insomnie d’endormissement de Mme F.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?
 

Oui. L’association d’une benzodiazépine à un ISRS ne doit pas être systématique mais est justifiée en cas d’état anxieux sévère. L’ISRS est prescrit sur la durée la plus brève possible, le temps que l’antidépresseur manifeste son effet, c’est-à-dire dans les premières semaines de traitement. L’anxiolytique doit idéalement avoir une demi-vie d’élimination brève, ce qui est bien le cas de l’oxazépam (demi-vie de 8 heures en moyenne).

Y a-t-il des contre-indications ?

Non, Mme F. ne souffre ni de myasthénie, ni de syndrome d’apnées du sommeil, ni d’insuffisance respiratoire qui contre-indiqueraient la benzodiazépine. Elle n’a en outre jamais présenté, à la connaissance du pharmacien, d’antécédent d’addiction qui pourrait l’exposer à un risque majoré de dépendance.

Elle ne suit par ailleurs aucun traitement pourvoyeur de torsades de pointe (méthadone, certains antipsychotiques, antiarythmiques ou antihistaminiques, par exemple) qui pourraient contre-indiquer l’emploi de l’escitalopram (susceptible d’allonger l’intervalle QT à l’électrocardiogramme).

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui, dans les troubles anxieux, la posologie initiale de l’escitalopram est de 5 à 10 mg (selon le type de trouble), et peut être augmentée à 20 mg par la suite si nécessaire.

La posologie de l’oxazépam doit être la plus faible possible, et répartie dans la journée avec la dose la plus importante le soir au coucher en cas d’insomnie.

Quels conseils de prise donner ?
Utilisation des médicaments

Le pharmacien rappelle à Mme F. que l’escitalopram est un traitement de fond, qu’elle doit le prendre tous les jours, et ne doit pas l’arrêter sans avis médical. Il lui réexplique qu’il s’agit d’un traitement au long cours qui sera reconduit plusieurs mois. En revanche, il vérifie que Mme F. a bien compris que le traitement par oxazépam est destiné à être ponctuel. Le pharmacien la rassure en lui expliquant que quand elle arrêtera l’oxazépam, l’escitalopram sera pleinement efficace et prendra alors le relais.

L’escitalopram s’administre en 1 prise journalière, indépendamment par rapport aux repas. Le pharmacien conseille à Mme F. de prendre son comprimé le matin pour limiter le risque de l’oublier et pour pouvoir, le cas échéant, rattraper un oubli dans la journée.

L’oxazépam doit être pris au moment des angoisses ou/et le soir en cas d’insomnie d’endormissement.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?
 

L’oxazépam est un traitement qui soulage les manifestations de l’anxiété et est donc à effet immédiat. L’escitalopram n’agit qu’au bout de 2 à 4 semaines. Mais l’oxazépam, en attendant la pleine efficacité de l’ISRS, devrait rapidement soulager les angoisses de Mme F.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

Les effets indésirables les plus fréquents sous escitalopram sont les céphalées et les nausées. Viennent ensuite les troubles de l’appétit avec prise de poids, la baisse de la libido, les rêves anormaux, la fatigue, l’hypersudation, les troubles digestifs, l’insomnie, la somnolence. Il convient de rassurer la patiente car la plupart de ces effets sont transitoires. L’anxiété paradoxale, qui peut survenir en début de traitement par antidépresseur, ne devrait pas concerner Mme F. car un anxiolytique est associé à l’escitalopram.

Les principaux effets indésirables de l’oxazépam (amnésie, dépendance, notamment) sont surtout rencontrés lors de traitements au long cours, c’est pourquoi il est important que Mme F. ne dépasse pas la durée de traitement prescrite par le médecin.

Conseils complémentaires

Le pharmacien alerte la patiente sur les risques de somnolence diurne et d’altération de vigilance liés à la benzodiazépine et à l’antidépresseur et la sensibilise au danger qu’ils peuvent représenter pour la conduite automobile, en particulier pendant la période où les deux médicaments sont associés. Il déconseille aussi la consommation d’alcool.

Il attire également l’attention de Mme F. sur les nombreuses interactions dans lesquelles l’escitalopram peut être impliqué (avec d’autres médicaments susceptibles d’allonger l’intervalle QT, comme la dompéridone, l’hydroxyzine et certains macrolides, et avec les autres sérotoninergiques comme le tramadol). Il déconseille l’utilisation concomitante de millepertuis et la met en garde contre les dangers de l’automédication et la réutilisation sans avis médical de certains médicaments qu’elle pourrait détenir dans son armoire à pharmacie.

 

Par Delphine Guilloux, pharmacienne, en collaboration avec le Pr Bruno Etain, psychiatre, département de psychiatrie et de médecine addictologique, hôpital Fernand-Widal, Paris.

CONSEILS ASSOCIÉS

Accompagner le patient

LES TROUBLES ANXIEUX VUS PAR LES PATIENTS

Impact psychologique

Les patients anticipent des situations désagréables dans un ou plusieurs domaines de leur vie (amoureux, professionnel, financier, etc.) ou encore relatives à leur état de santé. Ils peuvent craindre une nouvelle attaque de panique et verbalisent ressentir « la peur d’avoir peur ». Les peurs du patient, craignant de ne pas avoir le contrôle sur son environnement, le conduisent alors à adopter des conduites d’évitement de certaines situations anxiogènes, ce qui mène à son isolement.

Ces troubles ont un retentissement fonctionnel important et altèrent la qualité de vie. Ils peuvent être associés à une dépression et mener au suicide.

Impact physique
 

Le sujet anxieux peut ressentir des symptômes physiques : douleurs musculaires, sensation d’étouffement ou d’oppression thoracique, nœud à la gorge, maux de ventre, troubles du transit, modification de l’appétit, bouffées de chaleur, sueurs, palpitations, etc.

Impact sur la vie étudiante ou professionnelle

Si les troubles anxieux n’empêchent pas de réussir professionnellement, ils peuvent toutefois entraîner des difficultés de concentration, des troubles mnésiques et du sommeil, une fatigabilité, une irritabilité.

En cas de phobie sociale, la prise de parole en public peut s’avérer impossible et avoir des conséquences péjoratives sur certaines missions professionnelles ou lors du passage d’examens. Dans certains cas, la crainte d’un jugement négatif par autrui est tellement handicapante qu’elle conditionne l’orientation professionnelle ou conduit le patient à ne pas travailler ou à ne pas suivre de formation.

Après une interruption de travail, la reprise de celui-ci peut nécessiter des aménagements spécifiques, tels qu’un mi-temps thérapeutique.

Impact sur les relations
 

Les relations sociales sont souvent compliquées du fait de l’incompréhension des proches, réelle ou ressentie. Il peut être d’ailleurs nécessaire de proposer un accompagnement psychologique à l’entourage du malade, qui ne sait pas comment réagir face à cette anxiété, afin de lui permettre de mieux comprendre les crises d’angoisse et de savoir s’y adapter.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos des mesures non médicamenteuses

Les approches non médicamenteuses constituent le traitement de base des troubles anxieux.

Il est important de renseigner le patient sur l’offre de techniques permettant la gestion du stress et des émotions : cohérence cardiaque, thérapie cognitive, résolution de problème, méditation de pleine conscience, par exemple.

Encourager la pratique régulière d’une activité physique car elle permet de diminuer les tensions, les ruminations et améliore le sommeil. L’activité physique a un effet immédiat sur le stress en entraînant la sécrétion d’endorphines, à l’origine d’un état de bien-être. Recommander une activité physique aérobie de plein air comme le jogging ou la marche rapide. Les activités physiques qui nécessitent une concentration intense (escalade si le patient ne craint pas la hdiv, tir à l’arc, yoga, tai-chi, entre autres) sont particulièrement bénéfiques car elles allient activité sportive et méditation de pleine conscience. Les activités de loisir créatrices permettent également au patient de moins ruminer.

Insister sur l’importance de l’hygiène de vie et du respect d’horaires réguliers de lever, coucher et de repas. Déconseiller la consommation d’alcool. En effet, si la prise d’alcool (et de certaines drogues) peut avoir un effet immédiat désinhibiteur et anxiolytique, ces substances peuvent au contraire, au moment où elles n’agissent plus, entraîner un effet rebond, exacerber l’anxiété et interagir avec le traitement médicamenteux. Limiter aussi la consommation d’excitants (thé, café, guarana, tabac, etc.).

Une alimentation aux propriétés anti-inflammatoires et riche en glucides complexes, en acides gras poly-insaturés, en magnésium et vitamines B, en prébiotiques (pommes, bananes, laitue, asperges, artichaut), peut être intéressante du fait du rôle de l’alimentation dans la régulation nerveuse et de l’association possible entre une dysbiose intestinale et l’anxiété. 

A propos du traitement
 

Antidépresseurs 

Il s’agit d’un traitement de fond de l’anxiété. Expliquer au patient que les antidépresseurs sont efficaces dans cette indication, y compris en l’absence de dépression associée. L’informer que leur effet n’est pas immédiat mais apparaît progressivement les premières semaines de traitement. Il s’agit d’un traitement de plusieurs mois. L’arrêt, sur avis médical, sera progressif pour éviter un rebond d’anxiété.

Les ISRS et IRSNA, sont plutôt bien tolérés mais peuvent tout de même provoquer chez 20 % des patients des troubles digestifs, une sédation diurne, des troubles du sommeil, une baisse de la libido et une prise de poids modérée.

 

Benzodiazépines

Elles ne doivent pas être prescrites de façon systématique, mais réservées aux états anxieux très sévères et utilisées en traitement symptomatique en complément du traitement de fond. Lors de la délivrance, expliquer au patient qu’il s’agit d’un traitement ponctuel, qui vise à le soulager rapidement dans l’attente de la pleine efficacité du traitement de fond et que la benzodiazépine sera alors arrêtée. L’informer que la durée du traitement doit être la plus courte possible pour éviter les dépendances et les troubles cognitifs et qu’il ne doit pas reprendre de lui-même sans avis médical des anxiolytiques qu’il pourrait détenir en réserve dans son armoire à pharmacie.

Attirer l’attention du patient et de son entourage sur les risques de somnolence liés aux anxiolytiques et sur les dangers en cas de conduite automobile ou de machines dangereuses. 

 

Par Delphine Guilloux, pharmacienne, en collaboration avec le Pr Bruno Etain, psychiatre, département de psychiatrie et de médecine addictologique, hôpital Fernand-Widal, Paris

L’ESSENTIEL À RETENIR

A propos de la pathologie

Les troubles anxieux ont une forte prévalence dans la population et affectent fortement le fonctionnement des patients et leur qualité de vie, mais restent, pour autant, insuffisamment diagnostiqués et pris en charge de nos jours.

Chez l’adulte, il s’agit principalement du trouble panique avec ou sans agoraphobie, de l’anxiété sociale, du trouble de l’anxiété généralisée et de phobies spécifiques (animaux, sang, orages, vols en avion, hdiv, etc.). De mécanismes d’apparition différents, ces différentes entités ont en commun une anxiété pathologique, qu’elle soit anticipatoire ou survenant lors de l’exposition à une situation redoutée, génératrice d’une attitude d’évitement, laquelle a des répercussions sur la vie sociale du patient. Très souvent, ces troubles se compliquent ou sont associés à certaines comorbidités psychiatriques telles que la dépression et les troubles addictifs.

Les approches non médicamenteuses, au premier rang desquelles la thérapie cognitivo-comportementale, sont recommandées en première intention en traitement de fond des troubles anxieux. La mise en place du dispositif « Mon soutien psy » permet désormais la prise en charge par l’Assurance maladie de 8 séances avec un psychologue par an.

Le respect de certains conseils d’hygiène de vie est en outre nécessaire : assurer un rythme de vie régulier, éviter de consommer des excitants (café, thé, guarana, par exemple), pratiquer une activité physique régulière, avoir des activités de loisirs sportives et/ou créatrices. 

A propos du traitement médicamenteux

Le traitement de fond médicamenteux des troubles anxieux sévères fait appel aux antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA : citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline, venlafaxine), dont les indications diffèrent. Leur effet n’est pas immédiat mais apparaît progressivement au cours des premières semaines de traitement et peut justifier, dans les formes très sévères, leur association avec un anxiolytique au début de l’instauration du traitement antidépresseur.

Dans tous les cas, le traitement anxiolytique n’a qu’une visée symptomatique : il s’agit d’un traitement ponctuel dont la prescription se doit d’être de durée brève. Au moment de la délivrance, il faut s’assurer que le patient a bien intégré cette information. Réglementairement, leur prescription est limitée à 12 semaines. Quand elles sont nécessaires, les benzodiazépines à demi-vie courte (alprazolam, oxazépam, lorazépam, clotiazépam) doivent être privilégiées a fortiori chez un patient âgé.

Encourager le patient à signaler à tout prescripteur potentiel son traitement de fond, en raison des nombreuses interactions médicamenteuses dans lesquelles il peut être impliqué. Pour la même raison, déconseiller l’automédication.

La durée de prescription des anxiolytiques est limitée à 12 semaines.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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« Au moment de la délivrance d’une benzodiazépine, il faut vérifier que le patient a compris qu’il s’agit d’un traitement ponctuel »

 

psychiatre et psychothérapeute, consultation stress et anxiété de l’hôpital Fontan, centre hospitalier universitaire de Lille (Nord)

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Devant une ordonnance d’antidépresseur, il n’est pas évident pour le pharmacien de savoir si le traitement est destiné à corriger une dépression ou des troubles anxieux. Il est alors utile de poser la question au patient pour mieux le conseiller. Compte tenu du caractère chronique des troubles anxieux, il est important de connaître les alternatives aux médicaments et de faire passer le message que les psychothérapies et les techniques psychocorporelles sont le meilleur traitement et les mieux validés. En revanche, l’hypnose et les massages d’ostéopathie sont peu évalués. Le patient peut faire de lui-même certains exercices pour autogérer son anxiété : identifier des pensées dysfonctionnelles, reconnaître ses réactions corporelles et comportementales lorsqu’il est angoissé et s’entraîner à transformer ses pensées négatives en pensées positives, à ne pas ruminer, à contrôler sa respiration, à s’exposer aux situations redoutées. A cet égard, des guides de « self-help » (aide à soi-même ou auto-assistance), permettant de repérer l’anxiété et de mettre en place ces exercices, peuvent être conseillés par le pharmacien.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

POINT DE VUE

Pr Laurent Schmitt,

professeur émérite de psychiatrie à la faculté de santé de l’université Paul-Sabatier de Toulouse (Haute-Garonne)

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« Au moment de la délivrance d’une benzodiazépine, il faut vérifier que le patient a compris qu’il s’agit d’un traitement ponctuel »

A votre avis, les pharmaciens ont-ils un rôle à jouer dans le repérage des troubles anxieux ? 

Le pharmacien connaît bien le patient et a l’occasion de le voir régulièrement. Bien souvent, ce dernier ne se décrit pas comme anxieux et tend à banaliser son anxiété qu’il peut attribuer à une difficulté de vie, et à la considérer comme normale. Les troubles anxieux peuvent aussi être masqués par d’autres symptômes (fatigue, difficultés de concentration, troubles du sommeil, augmentation de consommation d’alcool, grignotage, par exemple) ou des comorbidités (dépression, addiction). Les pharmaciens doivent être attentifs lorsqu’un patient exprime de la fatigue, du stress, des problèmes de sommeil, achète de la phytothérapie relaxante ou des antiasthéniques. Il peut aider au repérage des troubles anxieux en posant des questions très simples (« Avez-vous des soucis ou des inquiétudes particulières ? », « Ressentez-vous un découragement, un mal-être ? ») et orienter le patient vers un médecin. La phytothérapie (camomille, valériane, passiflore, rhodiole, etc.) constitue certes un traitement de premier recours, mais elle n’est efficace que dans les formes légères, voire très légères.

Quels sont les messages à diffuser ?

En France, nous constatons, depuis longtemps, qu’il y a une surprescription de benzodiazépines. Le pharmacien doit faire passer le message que ce sont des traitements ponctuels de l’attaque de panique et de la crise d’angoisse et que leur prescription se doit d’être de durée brève. Au moment de la délivrance, il doit s’assurer que le patient a bien compris cela et lui expliquer que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont un meilleur effet à moyen et long termes. Les pharmaciens doivent par ailleurs s’alerter devant des ordonnances de bromazépam ou de clorazépate, dont les demi-vies sont longues, a fortiori si elles sont destinées à des personnes âgées. Il faut aussi être vigilant face aux associations de plusieurs benzodiazépines : elles sont inutiles. Parmi toutes les psychothérapies, les techniques de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) sont les plus efficaces, notamment sur le trouble anxieux généralisé et les phobies. Il faut diffuser l’information que si, pendant longtemps, elles n’étaient pas remboursées lorsqu’elles étaient assurées par un psychologue, désormais la mise en place du dispositif « Mon soutien psy »* permet, sur prescription médicale, la prise en charge par l’Assurance maladie de huit séances annuelles avec un psychologue engagé dans ce dispositif. C’est une avancée qui permet de lever certains freins à la TCC. Huit séances ne sont pas forcément suffisantes pour guérir, mais apportent déjà une aide précieuse.

POINT DE VUE

Dr Dominique Servant,

psychiatre et psychothérapeute, consultation stress et anxiété de l’hôpital Fontan, centre hospitalier universitaire de Lille (Nord)

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Devant une ordonnance d’antidépresseur, il n’est pas évident pour le pharmacien de savoir si le traitement est destiné à corriger une dépression ou des troubles anxieux. Il est alors utile de poser la question au patient pour mieux le conseiller. Compte tenu du caractère chronique des troubles anxieux, il est important de connaître les alternatives aux médicaments et de faire passer le message que les psychothérapies et les techniques psychocorporelles sont le meilleur traitement et les mieux validés. En revanche, l’hypnose et les massages d’ostéopathie sont peu évalués. Le patient peut faire de lui-même certains exercices pour autogérer son anxiété : identifier des pensées dysfonctionnelles, reconnaître ses réactions corporelles et comportementales lorsqu’il est angoissé et s’entraîner à transformer ses pensées négatives en pensées positives, à ne pas ruminer, à contrôler sa respiration, à s’exposer aux situations redoutées. A cet égard, des guides de « self-help » (aide à soi-même ou auto-assistance), permettant de repérer l’anxiété et de mettre en place ces exercices, peuvent être conseillés par le pharmacien.

L’ESSENTIEL

- Les troubles anxieux regroupent plusieurs maladies qui ont en commun de l’anxiété pathologique mais dont les mécanismes d’apparition sont différents. Ils dégradent fortement la qualité de vie.

- Ils sont fréquents dans la population, mais restent insuffisamment diagnostiqués et pris en charge à ce jour, du fait d’un manque de sensibilisation et de problèmes d’accès aux soins de psychothérapie.

Benjamin, 51 ans, employé dans une exploitation viticole

Depuis l’enfance, je suis anxieux. La situation s’est aggravée vers l’âge de 18 ans quand j’ai commencé à faire des malaises au contact de la foule. Je suis aussi devenu hypochondriaque. A partir de là, tout s’est compliqué. J’ai eu des difficultés à passer mon bac. J’ai choisi mes études par défaut car je n’arrivais pas à m’éloigner beaucoup de chez moi. Je suis suivi par un psychiatre et je prends un traitement antidépresseur. Je traverse encore parfois des périodes de grande anxiété ; pour les gérer, le psychiatre me prescrit de l’alprazolam, que je trouve vraiment efficace dans ces moments-là. Mais le médecin m’a expliqué qu'il ne faut pas en prendre trop souvent. J’ai fait de la thérapie cognitivo-comportementale, qui prend du temps et de l’énergie. Cela consiste à être exposé à ce qui m’angoisse, ce qui est difficile. Ma famille ne comprend pas mes inquiétudes et il m’arrive de me sentir vraiment seul face à ma maladie.

Vigilance !

Certaines contre-indications doivent être connues du pharmacien :

Escitalopram : allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT.

Citalopram : allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT, insuffisance rénale sévère.

Clomipramine : risque de glaucome par fermeture de l’angle, rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, infarctus du myocarde récent.

Benzodiazépines : insuffisance respiratoire, syndrome d’apnée du sommeil, myasthénie.

Buspirone : insuffisance rénale sévère, épilepsie.

Hydroxyzine : risque de glaucome par fermeture de l'angle, rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques, allongement acquis ou congénital de l’intervalle QT.

En savoir plus

Sélection de guides de « self-help »

Soigner le stress et l’anxiété par soi-même, Dominique Servant, éditions Odile Jacob.

Ecrit par un des membres fondateurs de l’Association française des troubles anxieux et de la dépression, ce guide pratique propose des conseils de travail psychologique et corporel pour lutter contre l’anxiété et ses complications physiques.

Faire face à l’anxiété et aux troubles anxieux, Michel Bourin, éditions Ellipses.

Ce guide, dont l’div est expert auprès de la Haute Autorité de santé pour les troubles anxieux et de l’humeur, a pour objectif d’améliorer la compréhension de l’anxiété pathologique et de faciliter le quotidien des patients et de leur entourage.

Le Club des anxieux qui se soignent, Frédéric Fanget, éditions Les Arènes

Cette bande dessinée, écrite par un psychiatre, présente des outils pour combattre la pensée anxieuse.

Quelques jours plus tard, Mme F. revient à la pharmacie. Elle se plaint de céphalées et souhaite un antalgique. Que lui conseiller ?

1) De l’ibuprofène.

2) Du paracétamol.

Réponse : les céphalées sont des effets indésirables en début de traitement par ISRS. Elles sont liées à l’activité sérotoninergique. Elles peuvent être soulagées par un antalgique de palier 1. La molécule la mieux adaptée dans le cas de Mme F., du fait de ses antécédents d’épistaxis à répétition, est le paracétamol. En effet, les ISRS peuvent entraîner des troubles hémorragiques et la prudence est recommandée chez les patients à tendance hémorragique et ceux traités par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il fallait choisir la deuxième proposition.

CHIFFRES

- Dans le monde et en France, la prévalence de tous les troubles anxieux en population générale (vie entière) est comprise entre 20 et 30 % selon les études.

- Les troubles anxieux concernent 2 fois plus la femme que l’homme.

- En France, les prévalences sont de l’ordre de 2 à 3 % pour le trouble panique, 3 à 5 % pour l’anxiété sociale, 5 % pour le trouble anxieux généralisé, 10 % pour les phobies spécifiques.

- Dépression et anxiété sont associées dans 60 % des cas.

- 7 % des suicides sont associés aux troubles anxieux.

Glossaire

DSM 5 

Cinquième version du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders publié par l’Association psychiatrique américaine permettant de classer les troubles mentaux.

PARESTHÉSIES

Sensation de « fourmillements » dans les extrémités.

PRÉCORDIALGIES 

Sensations de douleur thoracique, plus spécifiquement cardiaque.

PSYCHODYSLEPTIQUES

Substances (telles que le cannabis, les amphétamines, les opiacés, le LSD ou encore la cocaïne) capables de modifier l’activité mentale en induisant une perturbation du jugement, des idées délirantes ou des hallucinations.

SYNDROME SÉROTONINERGIQUE

Potentiellement fatal et lié à une accumulation de sérotonine, il comprend plusieurs types de symptômes : moteurs (hyperréflexie, myoclonie, tremblements, rigidité, hyperactivité), végétatifs (hyperthermie, tachycardie, perturbations de la pression artérielle, frissons, diarrhée, sueurs) et psychiques (agitation, confusion, hypomanie).

L’essentiel à retenir

- Les psychothérapies et particulièrement les techniques cognitivo-comportementales sont les traitements de première intention de tous les troubles anxieux.

- Dans les formes sévères de troubles anxieux, ces thérapies sont associées à un traitement de fond médicamenteux de plusieurs mois qui repose principalement sur les antidépresseurs sérotoninergiques.

- Les anxiolytiques sont des traitements symptomatiques qui ne doivent être prescrits que lorsqu’ils sont absolument nécessaires, et ce temporairement, sur la durée la plus courte possible. Leur durée de prescription et de délivrance est limitée à 12 semaines.

  • Par Stéphanie Satger, pharmacienne, en collaboration avec la Dre Caroline Pritschkat, cheffe de clinique-assistante, service de psychiatrie de l'adulte, hôpital Hôtel-Dieu (Paris)

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