La contraception d'urgence

GÉNÉRALITÉS : « Un rapport en début de cycle, c’est sans danger, non ? »

La contraception d’urgence (CU) hormonale par voie orale, facilement accessible, repose sur deux molécules : le lévonorgestrel, appelé encore parfois à tort « pilule du lendemain », et l’ulipristal acétate, ou « pilule du surlendemain » (voir page XX). Le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre posé en urgence, plus efficace que la CU par voie orale, nécessite l’intervention d’un médecin traitant, d’un gynécologue ou d’une sage-femme (voir page XX).

La CU vise à éviter la survenue d’une grossesse non prévue après un rapport sexuel à risque. Hormis le cas où le DIU est laissé en place après sa pose en urgence, elle ne protège pas les rapports ultérieurs et ne doit donc pas se substituer à une contraception régulière qui est plus efficace. Par ailleurs, elle ne protège pas des infections sexuellement transmissibles.

- La contraception d’urgence est indiquée après un rapport sexuel à risque, le plus rapidement possible pour une efficacité optimale et dans un délai maximum de 3 jours (lévonorgestrel) ou 5 jours (ulipristal acétate, DIU au cuivre). Elle peut être utilisée pour toutes les femmes en âge de procréer, quel que soit leur âge.
Les rapports à risque sont les rapports sexuels non ou mal protégés par un moyen contraceptif. Ils englobent les rapports sans aucune protection, les situations où un contraceptif non hormonal (préservatif, cape cervicale, diaphragme ou stérilet au cuivre) se rompt, glisse ou est expulsé et les erreurs d’utilisation des contraceptifs hormonaux qui ont pour conséquence un risque que le cycle menstruel ne soit pas correctement « endormi » : oubli de pilule de plus de 12 heures (ou 3 heures pour les microprogestatives), patch décollé depuis plus de 24 heures, anneau expulsé depuis plus de 3 heures et, pour chacune de ces méthodes, l’oubli de reprise ou de mise en place après la période d’arrêt. L’expulsion d’un DIU hormonal, plus rare, entre également dans cette catégorie.

- La CU est systématiquement indiquée dans ces situations quel que soit le moment du cycle : l’ovulation a lieu théoriquement 14 jours avant l’arrivée des règles, soit au milieu d’un cycle « classique » de 28 jours, mais ce n’est pas toujours le cas (voir encadré « Idées reçues »).

Le cycle menstruel est l’ensemble des phénomènes physiologiques orchestrés par les sécrétions hormonales préparant une éventuelle grossesse. Il se met en place à la puberté et se poursuit jusqu’à la ménopause. Il s’agit d’un processus où, de façon cyclique, un petit groupe de follicules ovariens se différencie pour libérer un ovocyte fécondable par un spermatozoïde. Sa durée varie selon les femmes, généralement comprise entre 23 et 35 jours. Le premier jour des règles marque le début du cycle qui comprend deux phases.

- L’hypophyse sécrète l’hormone folliculostimulante (FSH) qui permet la différenciation et la maturation de 1 voire 2 follicules dominants et la sécrétion d’œstrogène assurant l’épaississement de la muqueuse utérine (endomètre).

- Lorsque le taux d’œstrogène est suffisamment élevé, l’hypothalamus commande la libération rapide d’hormone lutéinisante (LH) hypophysaire. Ce pic de LH va provoquer, 24 à 36 heures après, la rupture de l’ovocyte mature et la libération de l’ovule : c’est l’ovulation qui intervient classiquement entre le 12^e et le 16^e jour du cycle.

Cette phase suit l’ovulation et dure en moyenne 14 jours. L’ovule libéré se déplace dans les trompes de Fallope en direction de l’utérus où il peut vivre en moyenne 24 heures. Il peut alors être fécondé par un spermatozoïde introduit lors d’un rapport sexuel récent : les spermatozoïdes vivent entre 3 à 5 jours dans les voies génitales féminines, ce qui explique qu’une fécondation est possible même avec un rapport antérieur à la date de l’ovulation. Le follicule se transforme en corps jaune qui produit des hormones, notamment la progestérone qui maintient la muqueuse utérine épaisse en vue d’une éventuelle nidation (implantation de l’ovule fécondé dans l’utérus). En l’absence de fécondation, le follicule s’atrophie, ce qui entraîne une diminution des taux d’œstrogène et de progestérone, aboutissant à la desquamation de la muqueuse utérine : ce sont les règles qui marquent le début d’un nouveau cycle menstruel.

« Le premier jour du cycle, c’est le jour d’arrêt des règles. »

Non, le premier jour du cycle est le premier jour des règles, soit en moyenne 14 jours après la précédente ovulation.

« L’ovulation a toujours lieu au 14^e jour du cycle. »

Oui, parfois, mais pas toujours ! La date exacte de l’ovulation est difficile à prévoir, car elle varie selon les femmes et individuellement selon les cycles. Elle peut être modifiée par certains facteurs comme la fatigue, le stress, un changement de mode de vie, etc.
« Il n’y a pas de risque de grossesse puisque j’ai encore mes règles. »

Une grossesse est possible à n’importe quel moment du cycle car une ovulation peut se déclencher très tôt, même pendant les règles.
« Il n’y a aucun risque de tomber enceinte avant les premières règles. »

Vrai et faux ! Il y a un risque si un rapport a eu lieu dans le mois précédant l’arrivée des premières règles car la première ovulation précède leur arrivée.
« Aucun risque si le partenaire se retire avant d’éjaculer. »

Même s’il est moindre, le risque de grossesse existe car des spermatozoïdes peuvent se trouver dans le liquide préséminal. C’est le cas également pour un préservatif qui « craque » avant éjaculation.
« Pas de risque s’il n’y a pas pénétration vaginale. »

Même rare, le risque de grossesse existe en cas d’éjaculation près de l’entrée du vagin parce que des spermatozoïdes mêlés aux sécrétions vaginales peuvent « remonter » dans le vagin (mouvement ascendant des sécrétions dans le vagin).

Par Carmela Azzopardi, pharmacienne, avec l’aimable relecture des D^rs Olivier Camagna et D^r Joëlle Robion, tous deux gynécologues et membres du Syndicat des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof)

LES MÉTHODES HORMONALES : « Je voudrais la pilule du lendemain. C’est vrai qu’elle est gratuite ? »  

Progestatif utilisé à faible dosage dans la contraception régulière, le lévonorgestrel est indiqué en contraception d’urgence à la dose de 1,5 mg depuis 1999. Son action principale à cette dose, dont le mécanisme n’est pas complètement connu, est de supprimer le pic de l’hormone lutéinisante (LH) et ainsi de bloquer et/ou de retarder l’ovulation. Cette action n’est possible que s’il est administré avant l’augmentation initiale du taux de LH : le lévonorgestrel n’a pas d’action en contraception d’urgence s’il est administré plus tard dans le cycle et il n’interrompt pas une grossesse déjà en cours.

L’ulipristal acétate, qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception d’urgence en 2009, est un modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone qui se lie avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone humaine. Comme pour le lévonorgestrel, son mécanisme d’action n’est pas totalement connu mais l’effet est similaire : en se liant aux récepteurs de la progestérone, l’ulipristal supprime le pic de la LH et inhibe ou retarde ainsi l’ovulation. Il n’interrompt pas une grossesse en cours.

- La contraception d’urgence (CU) hormonale est délivrée à l’officine avec ou sans prescription médicale pour une femme en âge de procréer quel que soit son âge. Elle peut être dispensée de manière anonyme.

- Il ne s’agit pas d’une option possible mais d’une obligation professionnelle inscrite dans le Code de la santé publique, un pharmacien ne peut la refuser au nom de ses convictions personnelles. Le refus de délivrance d’un produit de santé ne s’entend que si l’intérêt de la santé du patient paraît l’exiger, ce qui n’est pas le cas dans les conditions normales d’utilisation de la CU, y compris de façon répétée.

- Elle est aussi dispensée gratuitement et de façon anonyme aux collégiennes, lycéennes (même majeures) et étudiantes à l’infirmerie scolaire ou dans les services de santé universitaires, aux femmes sans couverture sociale dans un centre de santé sexuelle, et pour toutes dans les centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) des virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des hépatites et des infections sexuellement transmissibles.

- La CU hormonale n’est pas efficace si l’ovulation a déjà eu lieu. Dans le cas contraire, son efficacité dépend du délai de la prise : plus elle est administrée tôt après le rapport à risque, plus elle sera efficace pour inhiber l’ovulation.
- D’après les monographies, le lévonorgestrel pris dans les 3 jours suivant le rapport à risque permet d’éviter entre 52 % et 85 % des grossesses. L’ulipristal acétate serait capable de retarder la rupture folliculaire, donc la libération de l’ovule, pendant au moins 5 jours dans 78,6 % des cas, même s’il est pris juste avant la date d’ovulation prévue.

- L’accueil professionnel et sans jugement dans ce condiv est une obligation inscrite dans le code de déontologie : « Le pharmacien doit faire preuve du même dévouement envers toutes les personnes qui ont recours à son art » (article R.4235-6).

- Il faut veiller à ne pas poser de questions intrusives d’emblée, éviter un ton moralisateur, pour ne pas mettre mal à l’aise la patiente, déjà souvent stressée. On peut introduire la discussion par une phrase de mise en confiance, par exemple : « Pour répondre le mieux possible à votre demande, je vais être obligé(e) de vous poser quelques questions qui peuvent vous paraître intrusives. »
- La dispensation de la CU implique un entretien pour évaluer son indication, guider dans le choix du produit à utiliser, accompagner la délivrance de conseils, informer sur la contraception et le risque d’infections sexuellement transmissibles (IST) et remettre des documents utiles.

- Elle se fait idéalement dans un espace de confidentialité. Quel que soit l’âge de la patiente, le secret professionnel doit être respecté. La délivrance est anonymisée pour les mineures qui en font la demande (voir chapitre « Facturation »).

La CU hormonale est indiquée après un rapport à risque (voir page XX) dans un délai maximal de 72 heures (3 jours) pour le lévonorgestrel et 120 heures (5 jours) pour l’ulipristal. Au-delà, une consultation est nécessaire.

Contre-indications

- Hormis l’hypersensibilité à l’un des composants, il n’existe pas de contre-indication absolue à la prise d’une CU hormonale.
Situations motivant un avis médical
- La CU hormonale ne doit pas être utilisée en cas de grossesse en cours ou de signes évoquant une grossesse comme un retard de règles. Elle n’est pas recommandée en cas d’atteinte hépatique et son efficacité peut être diminuée en cas de syndromes de malabsorption sévères comme une maladie de Crohn.
- Le lévonorgestrel est déconseillé chez les femmes ayant un risque de grossesse ectopique [GLOSSAIRE], notamment en cas d’antécédents de salpingite ou de grossesse extra-utérine en raison d’un sur-risque suspecté avec la molécule : l’ulipristal est alors à favoriser. Des événements d’accidents thromboemboliques ayant été décrits après la prise de lévonorgestrel, ce risque doit être pris en compte chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux suggérant une thrombophilie.

L’ulipristal n’est pas recommandé en cas d’asthme sévère traité par glucocorticoïdes oraux en raison d’un effet antiglucocorticoïde montré chez l’animal in vivo.

Allaitement

Allaiter n’est pas une contre-indication à la prise d’une CU hormonale mais les deux molécules étant excrétées dans le lait maternel, l’allaitement doit, par prudence, être interrompu pendant 8 heures pour le lévonorgestrel et 1 semaine pour l’ulipristal.

- Elles doivent être recherchées, notamment en consultant le dossier pharmaceutique pour orienter la prise en charge et les conseils.

- L’efficacité des deux molécules peut être diminuée en cas de prise au cours des 4 dernières semaines d’un inducteur enzymatique du cytochrome P450 (CYP) 3A4 tel que le millepertuis, la phénytoïne, la carbamazépine, les barbituriques, l’éfavirenz, la rifampicine, le ritonavir au long cours, la rifabutine, la griséofulvine. La méthode de CU par dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre est alors préférable. Pour le lévonorgestrel, la prise d’une double dose, soit 3 g, dans les 72 heures suivant le rapport à risque, est une option évoquée dans la monographie pour celles qui refusent le DIU, mais son efficacité n’a pas fait l’objet d’études : un avis médical est nécessaire.

- L’ulipristal se liant au récepteur de la progestérone avec une forte affinité́, il peut interférer avec l’action des médicaments qui contiennent un progestatif : par conséquent, les pilules de contraception d’urgence à base d’ulipristal et de lévonorgestrel ne doivent pas être utilisées de façon concomitante (rien ne justifiant cette association par ailleurs) au risque d’une action antagoniste et d’une diminution de l’effet contraceptif d’urgence. Par ailleurs, l’efficacité́ des contraceptifs hormonaux combinés ou progestatifs peut être réduite en association à l’ulipristal, d’où la recommandation d’utiliser une autre contraception en complément, comme un préservatif, durant 14 jours après sa prise.

- Le délai depuis le rapport à risque est le principal critère à prendre en compte pour le choix entre lévonorgestrel et ulipristal, seul l’ulipristal pouvant être proposé au-delà de 72 heures et dans la limite de 120 heures.
- Hormis les éventuelles contre-indications, les deux méthodes sont utilisables indifféremment avant 72 heures.

Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) émet cependant des recommandations qui peuvent guider le choix d’une CU hormonale, en différenciant deux cas :

- les femmes qui ne sont pas sous contraception régulière hormonale : deux méta-analyses montrant une supériorité d’efficacité de l’ulipristal en période péri-ovulatoire, cette méthode serait préférable si le rapport a eu lieu à proximité de la date d’ovulation théorique (donc en milieu de cycle).
- les femmes qui utilisent une contraception régulière hormonale : l’efficacité de la CU par ulipristal pouvant être diminuée par un progestatif par compétition d’action au niveau des récepteurs à la progestérone, le CNGOF recommande plutôt l’utilisation de lévonorgestrel dans un délai limite de 72 heures.

Parmi les autres critères de choix à évoquer : le délai moindre d’interruption de l’allaitement et d’utilisation d’une contraception mécanique peut être un critère décisif en faveur du lévonorgestrel.

- La posologie est d’une prise unique d’un comprimé de lévonorgestrel 1,5 mg ou d’ulipristal 30 mg, le plus tôt possible après le rapport à risque pour une efficacité optimale et dans un délai maximal de 72 heures (3 jours) pour le lévonorgestrel ou 120 heures (5 jours) pour l’ulipristal. La prise de lévonorgestrel doit se faire si possible dans les 12 heures suivant le rapport.

- La prise peut se faire à n’importe quel moment du cycle sauf en cas de retard de règles (une grossesse doit alors être écartée).

- L’administration peut se faire avec ou sans nourriture. La prise lors d’un repas ou d’une collation pourrait néanmoins limiter le risque d’effets indésirables digestifs comme les nausées et vomissements. Tenir à disposition de la patiente un verre d’eau permet une prise immédiate à l’officine.

Les effets indésirables très fréquents (avec le lévonorgestrel) ou fréquents (avec l’ulipristal) sont notamment des maux de tête, des douleurs abdominales, des sensations vertigineuses, une fatigue, des nausées ou vomissements et des tensions mammaires. Des troubles de l’humeur et des myalgies sont également fréquents avec l’ulipristal.
Le cycle menstruel est par ailleurs fréquemment modifié : règles en avance ou en retard, dysménorrhées [GLOSSAIRE], métrorragies [GLOSSAIRE], spotting [GLOSSAIRE], etc.).

En cas de vomissements ou de fortes diarrhées. S’ils surviennent dans les 3 heures suivant la prise, la femme doit se procurer une nouvelle boîte et reprendre un nouveau comprimé sans délai.

Protection des rapports ultérieurs. La CU hormonale ne protège pas les rapports ayant lieu après la prise. Ils devront être protégés par un moyen de contraception régulière.

Poursuite d’une contraception hormonale. La prise d’une CU hormonale ne contre-indique pas la poursuite d’une contraception hormonale régulière qui doit même être encouragée malgré la baisse d’efficacité pour éviter les erreurs de reprise au cycle suivant (voir modalités page XX). Des précautions doivent néanmoins être prises en attendant que le cycle soit à nouveau « endormi » et, pour l’ulipristal, en raison d’une diminution d’action des progestatifs : il faut utiliser une méthode barrière (type préservatif) au moins 7 jours pour le lévonorgestrel et 14 jours pour l’ulipristal.

Signes évocateurs de grossesse. Rassurer la patiente, les tensions mammaires, nausées et vomissements sont aussi des effets indésirables fréquents de la CU hormonale. S’ils perdurent ou s’accompagnent d’un retard de règles, un test de grossesse est néanmoins nécessaire.

En cas d’allaitement en cours. Prendre le comprimé immédiatement après avoir allaité puis ne pas allaiter durant 8 heures pour le lévonorgestrel et, plus difficile à mettre en œuvre, pendant 1 semaine pour l’ulipristal. La lactation peut être entretenue en tirant et jetant son lait.

- La CU n’étant pas efficace à 100 %, une grossesse peut survenir : surveiller l’apparition des prochaines règles en gardant à l’esprit que la date d’arrivée peut être modifiée par la CU, avancée ou retardée de moins de 5 jours en général : en cas de retard de plus de 7 jours, de saignements anormaux en abondance ou pour se rassurer sur l’efficacité de la contraception d’urgence, il est nécessaire de faire un test de grossesse et de consulter.
- Il n’y a pas de risque connu de malformations fœtales suite à l’exposition à une CU. Pour collecter les données de sécurité concernant les grossesses survenues après la prise d’Ellaone (ulipristal), le laboratoire demande aux utilisatrices de les déclarer de façon anonyme sur le site hra-pregnancy-registry.com.

Absence de contraception régulière. La CU ne pouvant se substituer à une contraception régulière qui est beaucoup plus efficace, il est important de conseiller une consultation médicale pour faire le choix d’une méthode selon les besoins. Orienter vers un médecin, une sage-femme, un gynécologue ou un centre de santé sexuelle. Rappeler aux moins de 26 ans que la consultation médicale, les examens de biologie et la contraception sont entièrement pris en charge par l’Assurance maladie (voir page XX).

En cas de prises répétées. La prise répétée n’est pas recommandée en raison des dosages hormonaux qui peuvent perturber le cycle menstruel et des effets indésirables. Conseiller d’adopter une contraception régulière ou de changer de méthode en cas d’erreurs répétées. Rassurer néanmoins la patiente : la prise répétée n’expose en rien à un risque de trouble de la fertilité et la CU doit être prise dès qu’il existe un risque de grossesse après un rapport mal protégé, même si l’utilisation intervient dans un même cycle. En cas de risques répétés, il peut être conseillé de se faire prescrire une boîte de CU hormonale d’avance et de la garder sur soi pour une prise aussi tôt que possible.

En cas de risque d’IST. La CU hormonale ne protège pas des IST, il est conseillé d’aller se faire dépister en cas de rapport à risque (rapport sexuel génital, anal ou oral non protégé par un préservatif avec un ou des partenaires dont le statut sérologique est inconnu) : les tests de dépistage en laboratoire d’analyses peuvent être prescrits par le médecin ou la sage-femme, réalisés gratuitement sans prescription dans un laboratoire de biologie médicale pour les assurés sociaux et leurs ayants droit, ou de façon anonyme et gratuite dans les centres gratuits d’information, diagnostic et dépistage (CeGIDD) du VIH, des hépatites et des infections sexuellement transmissibles (liste sur vih.org).

- A chaque délivrance d’une CU hormonale, remettre le dépliant d’information « La contraception d’urgence » (version métropole ou outre-mer) accompagné, selon les besoins, du dépliant « Choisir sa contraception » et de la carte « Que faire en cas d’oubli de pilule ». Tous sont disponibles à la commande sur le site cespharm.fr.

- Pour toute question sur la contraception d’urgence, le numéro vert gratuit 0800 08 11 11, porté par le ministère de la Santé, est ouvert le lundi de 9 heures à 22 heures et du mardi au samedi de 9 heures à 20 heures. Le site Fil santé jeunes (voir page XX) propose lui aussi son numéro anonyme et gratuit : 0800 235 236 de 9 heures à 13 heures et de 14 heures à 18 heures, 7 j/7.

- Le laboratoire HRA Pharma met à disposition des patientes un numéro : le 0800 881 755 joignable du lundi au vendredi de 9 heures à 18 heures.

- Depuis le 1^er janvier 2023, la CU hormonale est disponible en pharmacie, gratuitement sans ordonnance et sans avance de frais quels que soient l’âge et la molécule choisie, sur présentation de la carte Vitale, d’une attestation de droits ou de la carte de l’aide médicale d’Etat pour les majeures. A noter que les divs ne limitent pas l’accès aux femmes, le code de la Sécurité sociale (article L.160-14) modifié en 2023 faisant mention de la suppression des frais d’acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence sans précision de genre. Sur le site officiel de l’administration française, il est fait mention d’une mesure « pour toute personne mineure ou majeure ».

- Pour la facturation en mode Sesam-Vitale ou Sesam dégradé, renseigner le numéro de Sécurité sociale ou NIR de l’assuré et le code d’exonération « exo div ».

- Pour les mineurs, la délivrance ne requiert ni consentement des parents, ni preuve de la minorité (pas de présentation d’une carte d’identité, une simple déclaration orale suffit). Elle peut se faire de manière anonyme : il faudra dans ce cas renseigner un NIR anonyme (2 55 55 55 CCC 042/XX*), la date réelle de naissance de l’utilisatrice ou correspondant au 1^er jour du 1^er mois de l’année en cours diminuée de 16 ans. La facturation, avec le code « exo div » est en mode Sesam dégradé.

- Sur ordonnance, elle est prise en charge par la Sécurité sociale également à 100 %.
- La délivrance de la CU à un homme n’affranchit pas de l’entretien et des conseils inhérents.

Par Carmela Azzopardi, pharmacienne, avec l’aimable relecture du D^r Olivier Camagna, et du D^r Joëlle Robion, tous deux gynécologues et membres du Syndicat des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof)

LE DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN AU CUIVRE  : « Quelle méthode pour limiter au maximum les risques ? »

Encore improprement appelé stérilet, le dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre est utilisé en contraception régulière et d’urgence. Plus efficace que les méthodes hormonales en urgence, il offre en outre l’avantage d’une porte d’entrée vers la contraception régulière : son utilisation, possible en première intention, devrait être encouragée selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français.

- Ces dispositifs médicaux sont composés d’un corps en plastique radio opaque, le plus souvent en « T », partiellement entouré de fils ou d’un manchon de cuivre. Leur taille, en moyenne de 3 cm, se décline en modèles « short » ou « standard » pour s’adapter à la hdiv de la cavité utérine. A l’extrémité de la tige se trouvent des fils en nylon, destinés à dépasser légèrement dans le vagin via l’orifice du col utérin : ils permettent de vérifier la présence du DIU et de faciliter son retrait.

- L’action du DIU repose essentiellement sur l’effet cytotoxique du cuivre sur les spermatozoïdes qui réduit leur durée de vie et leur mobilité, empêchant ainsi leur cheminement dans les trompes utérines. Cette action, mise à profit en contraception régulière, est immédiate dès le premier jour de pose d’où son utilisation possible en contraception d’urgence dans les 5 jours suivant un rapport à risque. Le DIU provoquerait également une réaction inflammatoire de la muqueuse utérine qui empêche la nidation de l’œuf, mais il n’empêche pas l’ovulation de se produire car il n’agit pas sur les sécrétions hormonales.

- Tous les DIU commercialisés, dont la surface de cuivre est de 375 ou 380 mm², peuvent être utilisés en contraception d’urgence. Ils peuvent ensuite devenir une contraception régulière ou être retirés dans un délai choisi par la patiente après le retour des règles.
- Ils peuvent être utilisés chez toutes les femmes, quels que soient leur âge et le moment du cycle.

- En contraception d’urgence, le DIU au cuivre est efficace à plus de 99 %, ce qui en fait la méthode la plus efficace.

- En contraception régulière, son efficacité est similaire sur une période de 5 à 10 ans selon les modèles.

Absolues : grossesse, cancer du tractus génital, malformations utérines, fibrome, polype, antécédents d’infection inflammatoire pelvienne (endométrite, salpingite, etc.), saignements vaginaux non expliqués, allergie au cuivre, infections génitales basses en cours ou datant de moins de 3 mois.

Relatives : valvulopathies cardiaques, troubles de la coagulation, anémie, hauts risques d’infection sexuellement transmissible (IST) notamment en cas de partenaires multiples.

L’Organisation mondiame de la santé (OMS) considère par ailleurs que la méthode ne doit pas être utilisée après un viol sans préservatif car il y a un risque trop important d’infection sexuellement transmissible.

- La prescription et la pose du DIU se font par un médecin ou une sage-femme, en cabinet de ville, établissement de santé ou centre de santé sexuelle (anciennement centre de planification et d’éducation familiale). Préciser qu’il s’agit d’une urgence pour un rendez-vous rapide.

- Classiquement, la mise en place d’un DIU nécessite deux rendez-vous. Le premier fait le point sur la situation, les contre-indications éventuelles et, le cas échéant, donne lieu à la prescription d’un DIU dont la taille est définie après mesure de l’utérus. En cas de haut risque d’infection sexuellement transmissible (IST), généralement chez les moins de 25 ans et/ou partenaires multiples, un dépistage d’infection par Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae doit notamment être réalisé.
- Le 2^e rendez-vous est consacré à la pose : elle est rapide, environ 2 minutes, mais peut être inconfortable voire un peu douloureuse d’où la prescription en amont d’un antispasmodique type phloroglucinol, habituellement 2 comprimés à 80 mg, et d’un antalgique, paracétamol ou anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), tous deux à prendre 1 à 2 heures avant la pose.

Pour respecter les délais de l’urgence, la pose peut avoir lieu lors du 1^er rendez-vous (si le praticien dispose d’un stock de dispositifs).

- La pose peut être suivie de légères pertes de sang et douleurs pelviennes pendant quelques jours.
- Au long cours, les effets indésirables les plus fréquents sont des ménorragies correspondant à un allongement des périodes de règles et/ou des saignements plus abondants et des spottings (légers saignements entre les règles). Ces effets s’observent surtout durant les 6 premiers mois et ont tendance à s’estomper au fil du temps.

- Les complications infectieuses sont rares, estimées à moins de 1 %, le plus souvent liées au geste, donc majorées dans les 20 jours suivant la pose. Le risque de maladie inflammatoire pelvienne est estimé à moins de 2 cas pour 1 000 utilisatrices, essentiellement lié au geste donc le plus souvent précoce.  
- Les risques d’expulsion du dispositif, de migration ou de perforation lors de la pose existent mais sont rares.

Les douleurs, comparables à celles ressenties au cours des règles, doivent s’estomper rapidement (24 à 48 h). Le paracétamol peut être utilisé pour les soulager, à raison d’un gramme toutes les 6 heures, et le phloroglucinol, à raison de 160 mg 3 fois par jour. Un AINS peut également être utilisé : ibuprofène ou, sur prescription, flurbiprofène. Le DIU doit par la suite n’occasionner aucune douleur : si elles persistent ou s’intensifient après la pose, il faut consulter.

Surveiller les signes infectieux tels que la fièvre, des pertes vaginales inhabituelles, notamment dans les semaines suivant la pose où le risque est plus élevé. Consulter rapidement le cas échéant.

Si les fils gênent le partenaire lors des rapports sexuels, ils peuvent être recoupés lors d’un rendez-vous de suivi.

En cas de ménorragies, un risque d’anémie existe, caractérisé par une fatigue, une pâleur, des essoufflements... Un antifibrinolytique, l’acide tranexamique, peut être prescrit pour réduire le flux menstruel.
Les tampons périodiques ne sont pas déconseillés avec un DIU de même qu’une cup menstruelle. Un risque de déplacement ou d’expulsion du DIU lors de leur retrait par effet ventouse a parfois été évoqué sans être confirmé par des études. Il est néanmoins prudent d’éviter tout retrait brusque. Pour la cup, bien pincer le fond de la cup avec ses doigts pour créer une dépression qui annule l’effet ventouse. Le risque infectieux, et notamment le syndrome du choc toxique, n’a pas de rapport avec le port d’un DIU mais avec la fréquence de changement de la protection.
Le DIU ne protège pas contre les IST. En cas de relations avec des partenaires dont le statut sérologique est inconnu, l’utilisation du préservatif est fortement recommandée.

Le recours au DIU au cuivre en contraception d’urgence n’étant pas efficace à 100 %, la patiente qui présente un retard de règles de 5 à 7 jours doit réaliser un test de grossesse.

Un rendez-vous de contrôle est programmé 1 mois à 6 semaines après la pose. S’il est laissé en place, un rendez-vous annuel est ensuite prévu pour contrôler la bonne position du dispositif et la surveillance gynécologique globale.
Si l’utilisatrice a besoin d’être rassurée sur la présence du dispositif, il lui est possible de surveiller ponctuellement la présence des fils à la sortie du col utérin, de préférence après les règles, car il est alors plus aisé de le faire. Cette proposition est néanmoins à nuancer individuellement : les fils peuvent être difficiles à identifier, ce qui peut être source d’inquiétude injustifiée pour la patiente.
Tout signe infectieux doit amener à consulter, même à distance de la pose.

Sur prescription médicale, les DIU au cuivre sont remboursés à 65 % par l’Assurance maladie et à 100 % pour les moins de 26 ans depuis le 1^er janvier 2022, de même que les consultations et examens encadrant la pose. L’ensemble du parcours peut être anonyme pour les mineures (voir page XX).

Par Bérangère Balaj, pharmacienne, avec la relecture de Bérénice Fanjeaux, gynécologue obstétricien, praticien au centre hospitalier régional de Metz-Thionville (Moselle)

LIMITER LES RISQUES D’ACCIDENTS : « C’est le deuxième oubli de pilule en 3 mois ! »

La meilleure façon d’éviter les risques de grossesse reste la prévention en facilitant l’accès à une contraception régulière et en optimisant son utilisation pour limiter la survenue d’accidents.

Pour les moins de 26 ans

Depuis le 1^er janvier 2022, toutes les femmes de moins de 26 ans affiliées à l’Assurance maladie ou à l’aide médical de l’Etat (AME) peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % et sans avance de frais des coûts liés à la contraception : la première consultation de contraception et de prévention des infections sexuellement transmissibles (également accessibles aux hommes de moins de 26 ans), une consultation de suivi, puis, annuellement, les examens biologiques et actes médicaux et les contraceptifs (pilules remboursées de 2^e génération, implants hormonaux, dispositifs intra-utérins, diaphragmes et progestatifs injectables).
Depuis le 1^er janvier 2023, les hommes et les femmes de moins de 26 ans bénéficient de la prise en charge à 100 % et sans avance de frais des préservatifs remboursés (Eden et Sortez couverts !). Ils sont par ailleurs remboursés à 60 % sur prescription pour les plus de 26 ans.

Pour tous

Certains contraceptifs sont délivrés gratuitement aux femmes mineures ou non couvertes par l’Assurance maladie dans les centres de santé sexuelle (anciennement centres de planification et d’éducation familiale) et les préservatifs masculins sont gratuits dans les centres de dépistage anonymes et gratuits (Ceggid). Certaines mutuelles prennent en charge les contraceptifs non remboursés.

Le parcours contraceptif des mineures ne nécessite pas le consentement des parents et elles peuvent, à leur demande, bénéficier du secret via l’utilisation d’un numéro de Sécurité sociale anonyme (NIR anonyme : 2 55 55 55 CCC 042/XX*), avec ou sans carte Vitale. Le secret de la facturation est également possible pour les préservatifs pris en charge pour les mineurs (NIR anonyme : 1 55 55 55 CCC 042/XX* pour les garçons et 2 55 55 55 CCC 042/XX*pour les filles) qui justifient de leur âge par une simple déclaration sur l’honneur.

Sur une ordonnance arrivée à expiration mais datant de moins d’un an, la dispensation de contraceptifs oraux est possible pour une durée supplémentaire de 6 mois au maximum non renouvelable. Le pharmacien doit alors indiquer sur l’ordonnance « dispensation supplémentaire de contraceptifs oraux » et préciser la durée qui ne doit excéder 3 mois par délivrance. Ce même renouvellement peut également être prescrit par les infirmiers.

Le choix de la méthode conditionne l’observance et l’efficacité de la contraception, il doit être fait selon l’état physiologique et pathologique (acné, règles abondantes, notamment) mais aussi du mode de vie (relation stable ou non, désir d’enfant, etc.). Les inconvénients et avantages des méthodes doivent être discutés avec le prescripteur. Des aides au choix sont disponibles : brochure « Choisir sa contraception » de Santé publique France (téléchargeable sur cespharm.fr), questionnaire en ligne sur questionnaire.choisirsacontraception.fr, etc.

Une routine. Associer la prise des contraceptifs oraux à un geste quotidien effectué à la même heure comme le brossage de dents, le maquillage, etc. Placer la plaquette en évidence par exemple près de la brosse, dans la trousse à maquillage, mais hors de portée des enfants.

Une alarme. Faire sonner son smartphone tous les jours à la même heure et/ou les jours de retrait de l’anneau ou du patch, ou de reprise de la pilule, ou encore installer une application d’alerte spécifique telle que Pill’Oops, Lady Pill Reminder, Rappel Pilule.

Une boîte de secours. Garder une boîte dans son sac ou son portefeuille pour pallier rapidement tout oubli au domicile, ainsi que l’ordonnance, même périmée, pour sa prolongation éventuelle.

La prise en continu. Les pilules à prise continue avec comprimés placebo sont une solution aux oublis qui concernent plus particulièrement la reprise.

Les méthodes « zéro oubli ». Les contraceptifs réversibles de longue durée d’action permettent de s’affranchir de la charge mentale contraceptive : DIU pour une durée de 3 à 10 ans selon les modèles ou implant progestatif sous-cutané pour 3 ans, en maintenant néanmoins une visite annuelle de contrôle.

Les méthodes « définitives ». Ceux et celles qui souhaitent s’affranchir totalement de la gestion contraceptive peuvent opter pour une méthode dite définitive car le plus souvent non réversible, vasectomie pour les hommes ou ligature des trompes pour les femmes. La vasectomie est aussi une solution de partage de la charge contraceptive dans un couple, la pratique a été multipliée par 12 en 11 ans : environ 1 900 interventions en 2010 contre plus de 23 300 en 2021. A noter qu’il faut environ 3 mois après la vasectomie pour que les spermatozoïdes soient absents dans l’éjaculat, période pendant laquelle il faut utiliser un autre moyen de contraception.

Leur efficacité est nettement moindre que les précédentes et ne peut être garantie car elle est fortement opérateur-dépendante.

Les préservatifs masculins, se placent sur la verge en érection en déroulant le préservatif tout en pinçant l’extrémité du préservatif pour en chasser l’air et limiter ainsi le risque de rupture lors de l’éjaculation. Le préservatif doit être retiré, le pénis toujours en érection, en tenant le bord du préservatif pour éviter qu’il ne reste dans le vagin. Ne pas ouvrir l’emballage avec un objet tranchant qui peut détériorer le préservatif.

Les préservatifs féminins, beaucoup moins démocratisés, peuvent être mis en place plusieurs heures avant le rapport sexuel : l’anneau souple doit recouvrir les organes génitaux externes et le corps du préservatif doit être introduit le plus profondément possible pour tapisser les parois du vagin. Après le rapport mais pas nécessairement juste après, l’anneau doit être tourné plusieurs fois sur lui-même pour éviter une fuite de sperme dans le vagin puis le préservatif retiré. Ne pas utiliser de préservatif masculin en même temps.

L’utilisation d’un gel lubrifiant vise à améliorer le confort du rapport sexuel et limite le risque de rupture du préservatif à condition qu’il soit compatible avec la matière du préservatif : les lubrifiants à base d’eau et/ou de silicone sont compatibles avec tous les préservatifs ; ceux à base de corps gras (vaseline, huile, etc.) sont incompatibles avec les préservatifs en latex qu’ils fragilisent mais compatibles avec le nitrile, le polyuréthane et le Sensoprène.

Les spermicides insérés dans le fond du vagin avant le rapport inactivent les spermatozoïdes : leur durée d’action étant de 60 minutes pour les ovules (une fois fondus, c’est-à-dire 10 minutes environ après avoir été introduits) et de 8 heures pour les crèmes. Ne pas réaliser de toilette au savon qui risque de réduire leur action dans les 2 heures avant ni dans les 4 à 8 heures après le rapport. De même, pas d’utilisation concomitante avec un traitement local, notamment antifongique.

Le diaphragme et la cape cervicale, qui forment une barrière dans le vagin empêchant le passage des spermatozoïdes, peuvent être insérés jusqu’à 2 heures avant le rapport sexuel et gardés après durant au moins 8 heures et au maximum 24 heures. Respecter la durée de vie des dispositifs, en général 2 ans, ne pas utiliser de lubrifiant au silicone avec les modèles en silicone ou huileux avec ceux au latex. Il est recommandé de les utiliser systématiquement avec un spermicide pour plus d’efficacité.

La contraception masculine thermique. Elle consiste, le plus souvent via un sous-vêtement dit « chauffant », à remonter les testicules vers la poche inguinale 15 heures au moins par jour pour élever leur température de + 2 °C et inhiber ainsi la spermatogenèse. L’efficacité n’intervient qu’après 2 à 4 mois, une autre contraception est nécessaire tant qu’elle n’est pas vérifiée par un spermogramme. La méthode reste confidentielle en raison d’un accès restreint aux consultations spécialisées et au matériel adapté.

Par Delphine Guilloux, pharmacienne, avec l’aimable relecture de l’équipe médicale du service de gynécologie médicale de l’hôpital Bicêtre, AP-HP, université Paris-Saclay

GROSSESSE ECTOPIQUE (OU EXTRA-UTÉRINE)

Nidation de l’œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une trompe de Fallope.

DYSMÉNORRHÉE

Douleurs pelviennes lors des règles.

MÉTRORRAGIES

Saignements génitaux en dehors des règles.

SPOTTING

Légère perte de sang en dehors des règles (cas particulier de métrorragie).

A distance

Rendez-vous physique