LES ANTISÉCRÉTOIRES GASTRIQUES

Le pantoprazole est un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Cet IPP est indiqué dans le traitement d’entretien et la prévention des récidives d’œsophagite par reflux gastroœsophagien (RGO) chez les adultes et les adolescents âgés de 12 ans et plus. En cas de persistance des symptômes et selon les résultats de l’endoscopie digestive haute, une prise en charge au long cours peut être justifiée.

A long terme, les IPP entraînent une augmentation de la densité des cellules pariétales, des cellules entérochromaffines-likes (ECL) et de l’activité des pompes à protons. Ils provoquent également une hypergastrinémie (augmentation de la concentration sanguine de gastrine, hormone stimulant la sécrétion d’acide gastrique) en raison de l’hypochlorhydrie chronique. Bien que le mécanisme physiopathologique ne soit pas encore totalement élucidé, l’ensemble de ces facteurs pourraient donner lieu à un rebond d’acidité gastrique une quinzaine de jours après l’arrêt du traitement, se manifestant par des renvois acides et des brûlures d’estomac et dont la durée dépendrait de l’intensité de la suppression acide. De fréquence rare, ce phénomène pourrait persister jusqu’à 26 semaines. Il peut expliquer l’effet de « dépendance » parfois observé et la difficulté d’arrêt du traitement chez certains patients.

Selon la fiche de bon usage des IPP publiée en 2022 par la Haute Autorité de santé, il convient d’informer le patient du risque de survenue d’un rebond à l’arrêt du traitement. Celui-ci ne justifie pas une nouvelle prescription d’IPP, mais des antiacides ou des alginates peuvent être utilisés en complément des mesures hygiénodiététiques. Certains spécialistes suggèrent toutefois une diminution graduelle d’IPP en cas de traitement supérieur à 2 mois.

Le pharmacien rassure M. A. en lui expliquant qu’une réapparition temporaire de l’acidité est possible à l’arrêt du traitement par IPP. Il lui rappelle les conseils hygiénodiététiques pour limiter l’acidité gastrique et lui propose un antiacide d’action locale (Rennie ou Phosphalugel, par exemple), éventuellement associé à un alginate (Gaviscon), à prendre ponctuellement au moment des troubles mais à distance d’autres traitements.

Si les symptômes persistent, une consultation médicale est nécessaire.

Conseiller au patient de fractionner les repas pour ne pas surcharger l’estomac, de les prendre à heures fixes et de manger lentement.

Supprimer de l’alimentation les aliments identifiés à risque : alcool, café, épices, boissons gazeuses, chocolat, mets gras, etc.

Encourager l’arrêt du tabac, également reconnu comme facteur de risque.

Eviter toute activité physique trop importante ou de se pencher en avant après un repas. Attendre au moins 3 heures après avoir terminé de manger avant de se coucher. Surélever si possible la tête du lit de 45° afin de faciliter la digestion.

Déconseiller le port de vêtements serrés à la taille pour ne pas comprimer l’abdomen.

Encourager une perte de poids en cas de surcharge pondérale afin de limiter la pression sur l’estomac.

Apprendre à gérer le stress (identifié comme facteur favorisant).

Déconseiller la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en automédication, car les AINS en inhibant la cyclooxygénase de type 1 diminue la synthèse des prostaglandines E1 qui aident à protéger le tube digestif de l’acidité gastrique

Des tremblements survenant dans un condiv de traitement au long cours par IPP peuvent faire suspecter une hypomagnésémie iatrogène. Définie par un taux de magnésium dans le sang inférieur à 0,70 mmol/l, l’hypomagnésémie est parfois asymptomatique au début et se manifeste ensuite par une fatigue, des tremblements, des vertiges et étourdissements voire, dans les formes sévères, par des troubles du rythme cardiaque, des convulsions ou des troubles du comportement.

Des cas d’hypomagnésémie ont été décrits chez des patients traités par IPP depuis au moins 3 mois (et dans la plupart des cas depuis 1 an). Le mécanisme de survenue n’est pas encore totalement identifié. Les IPP diminueraient l’absorption intestinale du magnésium. Les formes sévères d’hypomagnésémie peuvent être associées à des hypocalcémies et des hypokaliémies.

C’est pourquoi la magnésémie doit être surveillée en cas de traitement par IPP au long cours, et ce d’autant plus régulièrement que le patient suit un autre traitement hypomagnésiémiant (comme les diurétiques de l’anse et les thiazidiques, par exemple).

La prise en charge de l’hypomagnésémie repose sur l’arrêt du traitement associé à une supplémentation en magnésium.

Compte tenu de l’âge de Mme F. et de son antécédent de fracture, le pharmacien lui préconise d’évoquer le problème avec son médecin traitant, sans attendre la prochaine consultation avec le spécialiste. Celui-ci pourra éventuellement juger opportun de mettre en place un traitement antiostéoporotique.

En attendant, le pharmacien rappelle l’importance de conserver une activité physique et les principales mesures hygiénodiététiques à mettre en place (limiter la consommation d’alcool, sortir régulièrement dehors pour assurer une exposition solaire suffisante, source de vitamine D, et consommer des produits laitiers).

L’association d’un érythème sur le visage et d’arthralgies chez une patiente traitée au long cours par IPP peut évoquer un lupus. Les principales atteintes lupiques sont cutanéomuqueuses, caractérisées par des lésions érythémateuses localisées le plus souvent sur le visage mais aussi possiblement sur les autres zones découvertes (mains, bras, décolleté) et des arthralgies. Cette pathologie résulte d’un dysfonctionnement du système immunitaire sous l’influence de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux (exposition au soleil notamment) et iatrogènes.

Parmi les médicaments incriminés, on retrouve entre autres les IPP. En effet, l’analyse de la base mondiale de pharmacovigilance de l’Organisation mondiale de la santé (VigiBase) a montré récemment un lien entre la survenue – rare – d’un lupus et la prise d’IPP, en moyenne après 12 semaines de traitement. Des signaux de pharmacovigilance ont été émis pour l’ésoméprazole, le lansoprazole et l’oméprazole.

La cimétidine est un antihistaminique H2 qui peut être utilisé en deuxième intention dans le traitement symptomatique du RGO sans gravité pour une durée maximale de 2 semaines. En cas de remontées acides ou de brûlures, il est possible d’administrer 1 comprimé jusqu’à 3 fois par jour.

Les effets indésirables les plus fréquemment recensés sont des céphalées, des sensations vertigineuses, des troubles gastro-intestinaux et des douleurs musculaires. Plus rarement, des atteintes hépatiques et une élévation transitoire des transaminases et de la créatinémie sont également rapportées.

M. W. ne présentant pas de signes cliniques d’hépatotoxicité (anorexie, nausées, urines foncées, selles décolorées), le pharmacien se montre rassurant et lui explique que l’augmentation du taux des enzymes hépatiques est certainement liée à la cimétidine. Dans ce cas, elle est transitoire et réversible à l’arrêt du traitement.

Il préconise à M. W. d’en parler à son médecin lors d’une prochaine consultation. Un contrôle des transaminases, effectué 15 jours après l’arrêt de la cimétidine, s’avérera effectivement normal.

Les traitements à court terme par IPP exposent fréquemment les patients à des troubles gastro-intestinaux (constipation, diarrhées, flatulences, nausées et vomissements). Dans la majorité des cas, ces troubles sont bénins et n’imposent pas l’arrêt du traitement.

Cependant, pris au long cours, les IPP sont susceptibles d’altérer la flore microbienne intestinale augmentant le risque de colonisation bactérienne de l’intestin. Cette colonisation peut être à l’origine d’infections potentiellement sévères. Des infections gastro-intestinales, rares mais graves, à Salmonella, Campylobacter et Clostridium difficile ont ainsi été rapportées chez des patients hospitalisés ou des sujets âgés traités par un IPP au long cours. Le développement de ces bactéries est favorisé par la diminution de l’acidité gastrique.

Devant le tableau clinique décrit par Laure, la pharmacienne suspecte une gastroentérite infectieuse. Elle recommande une consultation médicale impérative et urgente. Si Mme D. ne peut être vue dans la journée par un médecin, Laure devra emmener sa mère aux urgences.

La pharmacienne rappelle par ailleurs à Laure les principaux conseils diététiques à suivre en cas de diarrhées et pour compenser les pertes hydroélectrolytiques : privilégier le riz, les carottes cuites, les compotes ou la gelée de coing, les bananes mûres, veiller à boire régulièrement (eau, tisanes, bouillons).

Une confusion soudaine chez une personne âgée doit faire suspecter une hyponatrémie (natrémie inférieure à 135 mmol/l), qui peut également se traduire par une somnolence, une faiblesse, des nausées et des vomissements, une hypotension artérielle et des troubles neurologiques.

De fait, Monique P. est traitée par trois médicaments susceptibles d’abaisser la natrémie : l’hydrochlorothiazide (diurétique thiazidique), l’énalapril (inhibiteur d’enzyme de conversion) et le citalopram (inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine). Par ailleurs, l’ésoméprazole ajouté depuis 4 mois à ce traitement est également susceptible d’induire une hyponatrémie. Les hyponatrémies liées aux IPP s’observent surtout lors des traitements longs et chez les patients âgés. L’association de ces différents médicaments expose donc à un risque majoré d’hyponatrémie par addition d’effets indésirables de même nature.

Selon l’autorisation de mise sur le marché (AMM), le lansoprazole est indiqué chez l’adulte dans le traitement préventif de l’ulcère duodénal et de l’ulcère gastrique provoqués par un traitement prolongé par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) uniquement chez les patients à risque.

La population à risque de complications gastroduodénales liées aux AINS est constituée des personnes âgées de plus de 65 ans, des patients présentant un antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal et de ceux par ailleurs traités par antiagrégant plaquettaire et/ou corticoïde et/ou anticoagulant.

Pourtant, selon l’étude observationnelle de 2015 réalisée par le groupement d’intérêt scientifique Epi-Phare sur l’utilisation des IPP en France à partir des données du système national des données de santé (SNDS), les IPP seraient prescrits inutilement dans 80 % des cas chez des patients ne présentant aucun facteur de risque de complications. Par ailleurs, plus de 56 % des traitements d’instauration d’IPP chez les 18-65 ans étaient prescrits en prévention ou en raison de lésions gastroduodénales dues aux AINS avec une durée moyenne de 24,6 jours. Dans 90 % des cas, les traitements par IPP et AINS avaient démarré en même temps (laissant présumer un usage préventif).

Or, un mésusage prolongé des IPP majore le risque de survenue d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses. C’est pourquoi la Haute Autorité de santé (HAS) a rappelé en septembre 2022 (dans la fiche « Bon usage des inhibiteurs de la pompe à protons ») que l’association d’un IPP à un AINS ne devait pas être systématique et a précisé les situations à risque justifiant une coprescription d’AINS et d’IPP.

Le pharmacien connaît bien M. E. et sait qu’il ne présente aucun antécédent d’ulcère et ne prend pas d’autres médicaments. Il appelle le médecin pour discuter de la pertinence de la prescription. En accord avec celui-ci, il explique au patient que le traitement par lansoprazole n’est pas nécessaire d’emblée. Il rédige une fiche d’intervention pharmaceutique qu’il transmet au prescripteur.

Pour limiter les effets indésirables digestifs, le pharmacien conseille à M. E de prendre le kétoprofène au cours d’un repas et d’éviter pendant le traitement l’association avec tout autre AINS comme l’ibuprofène ou l’aspirine.

Dyspepsie fonctionnelle en l’absence de reflux gastroœsophagien (RGO) associés.

Soulagement des manifestations extradigestives isolées sans RGO documenté (troubles otorhinolaryngologiques, toux chronique, asthme ou douleurs dans la poitrine non cardiaque).

Prévention des lésions gastroduodénales au cours d’un traitement par AINS chez des patients non à risque de complications gastroduodénales.

Prévention des complications digestives au cours d’un traitement par antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants chez les patients à faible risque de complication (sans antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive) et en l’absence de traitement par AINS.

L’utilisation d’un IPP en association avec un AINS est pertinente chez les personnes âgées de 65 ans et plus ; en cas d’antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal après le traitement d’une éventuelle infection à H. pylori, de cotraitement avec un antiagrégant plaquettaire et/ou un anticoagulant et/ou un corticoïde.

Dans le RGO, la durée initiale du traitement est de 4 semaines.

En cas de manifestations extradigestives isolées sans RGO documenté, le recours aux IPP comme traitement d’épreuve ou test thérapeutique n’est pas recommandé.

Selon la fiche de bon usage des IPP publiée par la Haute Autorité de santé (HAS) en septembre 2022, dans un condiv de reflux gastroœsophagien (RGO), un traitement par IPP ne doit être instauré que chez les patients symptomatiques (brûlures gastriques ascendantes et/ou remontées acides). Les posologies recommandées dans le RGO de l’adulte sont les demi-doses pour l’ésoméprazole, le lansoprazole, le pantoprazole et le rabéprazole, la pleine dose pour l’oméprazole et la durée d’instauration d’un traitement pour RGO ne doit pas excéder 4 semaines.

Au-delà de 4 semaines, tout traitement doit être réévalué périodiquement par le prescripteur. Il sera poursuivi en cas de symptômes persistants ou d’œsophagite sévère à la dose la plus faible possible et la mieux supportée.

Cette recommandation a pour objectif de limiter un mésusage étendu des IPP et des traitements prolongés inutilement qui exposent à des effets indésirables potentiellement graves (notamment à des troubles rénaux, mais aussi infectieux, osseux et métaboliques), ainsi qu’à une majoration du risque d’interactions médicamenteuses.

La pharmacienne contacte le médecin pour discuter avec lui de la durée du traitement. Le prescripteur convient de revoir la patiente le mois suivant. La pharmacienne informe Mme F. qu’en accord avec le médecin elle modifie l’ordonnance et l’ajuste en portant la mention « Prescription pour 1 mois, vu avec le médecin ». Mme F. devra donc retourner voir son médecin dans 1 mois pour faire le point.

La pharmacienne enregistre son intervention dans l’outil de recueil en ligne des interventions pharmaceutiques Act-IP Officine, développé par la Société française de pharmacie clinique (SFPC). Elle rappelle en outre à Mme F. les mesures hygiénodiététiques à suivre (voir pas XX).

La prise d’oméprazole (Mopralpro) augmente le pH gastrique à un pH supérieur ou égal à 3. Cette modification du pH diminue la solubilité de l’atazanavir, son absorption et ses concentrations plasmatiques, majorant le risque d’échec thérapeutique antirétroviral. Selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de Reyataz, la concentration maximale d’atazanavir est réduite de plus de 60 % en cas d’administration antérieure d’oméprazole 40 mg et de 30 % pour 20 mg. L’intervalle de prise entre ces médicaments ne modifie pas les résultats.

C’est pourquoi, selon le thésaurus de l’Agence nationale du médicament et des produits de santé (ANSM), l’association de l’atazanavir avec l’oméprazole est déconseillée. D’après le RCP, elle n’est pas recommandée et, si elle s’avère indispensable, la posologie d’atazanavir doit être adaptée sans dépasser la dose de 20 mg d’oméprazole par jour.

La pharmacienne informe M. G. que l’oméprazole risque de diminuer l’efficacité de l’atazanavir et en profite pour le resensibiliser aux interactions possibles avec son traitement antirétroviral.

Elle lui propose un antiacide local à avaler 1 heure avant ou 2 heures après la prise de son traitement antirétroviral. Si ce médicament s’avérait insuffisant, une consultation serait indispensable. Avec l’accord du patient, elle remonte au médecin de M. G. par messagerie sécurisée les troubles rapportés et les conseils donnés.

Le méthotrexate est principalement excrété au niveau rénal par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. Cette élimination s’effectue majoritairement sous forme inchangée mais également métabolisée en 7-hydroxyméthotrexate (1 à 10 %). Une diminution de la clairance rénale de ce métabolite à la suite de l’association avec le pantoprazole a été observée dans la littérature. Cette interférence augmente les concentrations sériques de ce métabolite, avec un risque accru de toxicité, hématologique notamment.

Selon le thésaurus des interactions médicamenteuses de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l’association du méthotrexate avec un IPP est déconseillée s’il est utilisé à fortes doses (plus de 20 mg/semaine). Elle est classée en interaction à prendre en compte lorsque le méthotrexate est employé à des doses inférieures.

Du fait du traitement cytotoxique de la patiente et de sa posologie d’utilisation, le pharmacien ne délivre pas le médicament demandé par celle-ci. Il rappelle à Mme C. de demander conseil avant toute prise de médicament non prescrit par son médecin car son traitement l’expose à un risque élevé d’effets indésirables.

Il lui prodigue aussi des conseils hygiénodiététiques pour éviter cette acidité de fin de repas et lui recommande d’évoquer ce symptôme lors de la prochaine consultation avec son médecin.

En l’absence d’antibiogramme, le traitement probabiliste d’éradication d’Helicobacter pylori consiste en une quadrithérapie IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole pendant 14 jours. Il y a quelques années, la cimétidine (anti-H2), était utilisée en seconde intention, à la place d’un IPP, dans le traitement de l’ulcère gastrique, à la posologie usuelle de 800 mg/jour. Mais depuis 2020, la cimétidine n’a plus d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement de l’ulcère en raison d’alternatives médicamenteuses plus efficaces et d’un service médical rendu faible pour cette indication.

Par ailleurs, dans le cas de M. T., cet antisécrétoire gastrique n’est pas du tout adapté. En effet, aux doses supérieures ou égales à 800 mg/jour, la cimétidine est inhibitrice de cytochrome P450. De ce fait, son association avec le carvédilol est contre-indiquée car elle expose à un risque d’augmentation des concentrations du β-bloquant et de bradycardie excessive préjudiciable chez l’insuffisant cardiaque. 

Les céphalées sont des effets indésirables fréquents de l’oméprazole (1 à 10 % des patients). Mais le pharmacien rassure avant tout M. T. :  souvent bénignes, elles nécessitent rarement l’arrêt du traitement. Il lui explique que la cimétidine lui est formellement contre-indiquée en raison de son traitement pour le cœur.

Il délivre le paracétamol, en rappelant à M. T. que l’ibuprofène est à éviter en automédication chez l’insuffisant cardiaque.

La posologie usuelle des spécialités IPP disponibles sans ordonnance dans le traitement des symptômes du reflux gastroœsophagien (RGO) chez l’adulte est de 1 comprimé à 20 mg/j avec une durée maximale limitée à 14 jours, au terme desquels la persistance des symptômes doit faire orienter vers une consultation médicale. 

Comme les autres IPP, l’ésoméprazole est éliminé majoritairement par voie rénale. Cependant, aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez le sujet âgé ou insuffisant rénal. La demi-vie est d’environ 1,3 heure.

Les cas de surdosage sont exceptionnels, transitoires et bénins. La consultation de la monographie révèle que les seuls symptômes recensés lors d’une prise de 280 mg d’ésoméprazole ont été des troubles digestifs et de la fatigue.

Le syndrome de Zollinger-Ellison est une maladie rare caractérisée par de multiples ulcères digestifs récidivants associés ou non à une œsophagite. Ces lésions sont induites par une hypersécrétion d’acide gastrique liée à une tumeur du duodénum et du pancréas (gastrinome). Un contrôle permanent de cette hypersécrétion doit être assuré par un traitement antiulcéreux au long cours. Dans cette indication, la posologie usuelle d’ésoméprazole est de 40 mg 2 fois par jour.

Selon les éléments rapportés par Aude, sa mère souffre probablement de troubles de la déglutition. Ceux-ci constituent une entrave à la bonne observance des traitements dans la population gériatrique ainsi qu’un facteur de risque d’échec thérapeutique. Or, une insuffisance de traitement dans un condiv de syndrome de Zollinger-Ellison expose au risque de complications graves à type d’hémorragies ou de perforations digestives. Il faut donc s’assurer de la bonne administration du traitement.

Les comprimés formés de granules gastrorésistants d’ésoméprazole ne doivent en aucun être écrasés ou mâchés pour en faciliter la prise. Les granules du comprimé, une fois détériorés, seraient en effet inactivés par l’acidité gastrique. Chez les patients ayant des difficultés à avaler, les comprimés d’ésoméprazole peuvent toutefois être dispersés dans un demi-verre d’eau non gazeuse (les granules ne doivent ensuite pas être machés). Chez ceux en incapacité d’avaler, la solution obtenue peut être administrée par sonde gastrique.

Le pharmacien rappelle à Aude l’importance que sa mère suive son traitement antisécrétoire gastrique pour éviter des complications digestives et conseille de disperser les comprimés dans de l’eau non gazeuse. Le mélange doit être bu dans les 30 minutes après le délitement.

Le pharmacien recommande d’emmener rapidement Mme L. consulter un médecin pour évaluer ses troubles, éventuellement réévaluer la galénique (remplacement par les granulés pour suspension buvable) et mettre en œuvre si nécessaire une rééducation orthophonique.

Il donne également des conseils pour prévenir les fausses-routes : veiller à ce que Mme L. prenne ses repas dans le calme et soit bien installée avec la tête légèrement penchée vers l’avant (de façon que l’épiglotte obture la trachée), utiliser des verres bien évasés pour favoriser l’antéflexion de la tête.

Il est préférable de différer le traitement d’un ulcère gastrique découvert chez une femme enceinte. En outre, la découverte d’une grossesse chez une femme traitée pour un ulcère gastrique impose une réévaluation du traitement.

En effet, d’après la monographie du rabéprazole, cet IPP est contre-indiqué au cours de la grossesse, du fait d’un manque de données cliniques chez la femme enceinte. Un passage fœtoplacentaire (faible) a été mis en évidence chez le rat, sans preuve de risque pour le fœtus. Selon le Centre de référence des agents tératogènes (le Crat), les données concernant le rabéprazole sont rassurantes mais peu nombreuses, c’est pourquoi les autres IPP doivent être préférés chez la femme enceinte. L’ésoméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole peuvent être maintenus dans la perspective d’une grossesse et leur utilisation reste possible quel que soit le terme de la grossesse.

Concernant les antihistaminiques H2, la famotidine est à privilégier par rapport à la cimétidine : une fœtotoxicité à type d’effet antiandrogène a été mise en évidence lors d’utilisation prolongée de cimétidine chez l’animal, mais non observée cependant chez les garçons nés de mères traitées. 

Les antiacides et les alginates produisent un effet symptomatique rapide mais ne permettent pas la cicatrisation de la muqueuse en cas d’acidité. Le choix du médicament chez une femme enceinte doit tenir compte des effets indésirables du médicament sur le transit (un sel de magnésium sera préféré à un sel d’aluminium en cas de constipation liée à la grossesse). 

L’estomac assure le début de la digestion des aliments, notamment par la sécrétion d’acide chlorhydrique, et le passage du bol alimentaire vers l’intestin. Le pH gastrique varie habituellement entre 1 et 3. 

L’alimentation influe sur la sécrétion acide de l’estomac. Par voie vagale, elle stimule les cellules G de l’antre pylorique et la sécrétion de gastrine, hormone polypeptidique qui active à son tour la production d’histamine par les cellules entérochromaffines du corps de l’estomac.

L’histamine se fixe ensuite sur les récepteurs de type 2 à l’histamine (H2) situés sur le pôle vasculaire des cellules pariétales. La fixation de l’histamine sur ses récepteurs H2 provoque une production d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) à l’intérieur des cellules pariétales, puis la stimulation de l’échangeur H+/K+ ATPase (appelé également « pompe à protons »), situé sur le pôle apical des cellules pariétales. Des ions H+ sont libérés dans la lumière gastrique en échange d’ions K+ qui entrent dans les cellules pariétales.

Les ions K+ accompagnés d’ions Cl- retraversent la membrane gastrique via un cotransporteur chlore-potassium. Dans la lumière gastrique, les ions H+ et Cl- se combinent pour former de l’acide chlorhydrique (environ 1 à 1,5 litre par jour).

Les antisécrétoires gastriques agissent en inhibant la sécrétion d’acide chlorhydrique par les cellules pariétales. Ce sont des médicaments utilisés pour diminuer l’hypersécrétion d’acide gastrique ou protéger la muqueuse gastroduodénale. Ils sont indiqués dans la prise en charge ou la prévention des ulcères gastroduodénaux ainsi que dans le traitement du reflux gastroœsophagien (RGO) compliqué ou non d’œsophagite.

En fonction de leur mode d’action, on distingue deux types d’antisécrétoires gastriques : les inhibiteurs de la pompe à protons et les antihistaminiques H2 (ou anti-H2).

Identifiés par leur dénomination commune internationale (DCI) se terminant par le suffixe « -prazole », les IPP sont des dérivés imidazolés qui ont une action antisécrétoire gastrique importante.

Ils n’agissent pas au contact direct de la muqueuse gastrique. Ils sont d’abord absorbés au niveau intestinal puis distribués et secrétés au niveau des cellules gastriques, où ils sont transformés en molécules actives.

Leur efficacité s’installe progressivement et est dose-dépendante (l’augmentation du ph gastrique qu’ils induisent améliore leur biodispinibilité) : l’effet maximal est obtenu après 3 à 5 jours de traitement. Cet effet persiste même en cas de traitement au long cours.

Leur efficacité est supérieure à celle des anti-H2.

Leur mode d’action irréversible explique en effet que leur action antisécrétoire soit puissante et maintenue dans le temps : seul le renouvellement physiologique des pompes à protons environ 18 heures plus tard explique la perte d’efficacité en cas d’interruption de la prise médicamenteuse.

Selon les spécialités, les IPP sont indiqués chez l’adulte et l’enfant à partir de 1 an par voie orale ou injectable : 

- dans la prise en charge ou la prévention des ulcères gastroduodénaux avec ou sans infection à Helicobacter pylori ; la prévention et traitement des lésions digestives hautes induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison et en prévention des hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuses après endoscopie thérapeutique (uniquement ésoméprazole injectable pour cette dernière indication) ;

- dans la prise en charge du RGO compliqué ou non d’œsophagite.

Identifiés par leur DCI se terminant par le suffixe « -tidine », les antagonistes des récepteurs de type 2 à l’histamine ont une action antisécrétoire gastrique rapide (moins de 1 heure) mais d’intensité modérée et de courte durée (environ 6 heures).

Du fait de leur effet modéré et bref, leur place dans la stratégie thérapeutique de l’ulcère ou du RGO est restreinte, mais les anti-H2 restent intéressants en cas d’intolérance ou de contre-indications aux IPP.

Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ne doit être instauré que dans les formes symptomatiques de reflux gastroœsophagien (RGO). La durée de prescription initiale ne doit pas être supérieure à 4 semaines. En cas de renouvellement, il convient de réévaluer la pertinence du traitement.

L’éradication d’Helicobacter pylori fait appel à un traitement par IPP associé à une combinaison de plusieurs anti-infectieux. La durée de traitement (de 10 à 14 jours) et le protocole anti-infectieux varient selon qu’un antibiogramme ait été ou non réalisé et en fonction des résultats de celui-ci.  

Un traitement préventif par IPP des lésions gastroduodénales liées aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) n’est justifié que chez les patients soit âgés de plus de 65 ans, soit présentant un antécédent d’ulcère gastrique ou duodénal, soit traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde.

Un effet rebond temporaire peut survenir une quinzaine de jours après l’arrêt du traitement par un IPP. Ce phénomène de sevrage ne nécessite pas de nouvelle prescription. En complément du rappel des règles hygiénodiététiques adaptées, un traitement symptomatique ponctuel, par antiacide, pourra être proposé.

En pédiatrie, les IPP sont préconisés dans les ulcères duodénaux à Helicobacter pylori et uniquement dans les formes compliquées de RGO (avec œsophagite notamment).

Les antihistaminiques H2 (anti-H2), du fait d’une action moins intense et s’épuisant avec le temps, ne doivent être utilisés qu’en seconde intention.

En augmentant le pH gastrique, les antisécrétoires gastriques réduisent l’absorption pH-dépendante de nombreux médicaments. L’association des IPP à la rilpivirine est notamment contre-indiquée, celle à l’atazanavir ou au velpatasvir, déconseillée.

Les IPP diminuent en outre l’élimination rénale du méthotrexate et majorent ainsi son risque de toxicité gastro-intestinale et hématologique. L’association IPP/méthotrexate est déconseillée pour des doses de méthotrexate supérieures ou égale à 20 mg par semaine.

La cimétidine à fortes doses est inhibitrice enzymatique : elle diminue le métabolisme des médicaments associés et augmente leur toxicité. L’association cimétidine (à une dose supérieure ou égale à 800 mg par jour)/carvédilol est, de ce fait, contre-indiquée.

S’ils sont globalement bien tolérés à court terme, la prise prolongée d’IPP majore en revanche le risque de survenue d’effets indésirables, tels que :