Rejets et indus : rendez-vous au prochain règlement - Le Moniteur des Pharmacies n° 3456 du 11/03/2023 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
LE MONITEUR DES PHARMACIES n° 3456 du 11/03/2023
 
TIERS PAYANT

TEMPS FORTS

ENJEUX

Auteur(s) :
Par François Pouzaud

A bout, la profession a donné de la voix pour que les rejets de factures et les indus injustement réclamés par l’Assurance maladie cessent. Le processus de résolution des incidents de paiement est en marche, avec notamment la création d’un groupe de travail. Mais il va falloir du temps et quelques changements pour enrayer complètement la tendance.

 

Depuis plusieurs semaines, voire plusieurs mois, Thomas Fatôme, directeur général de l’Assurance maladie, est régulièrement interpellé sur le sujet par les syndicats pharmaceutiques. La base gronde : les pharmaciens se plaignent d’une fréquence anormalement élevée du nombre de rejets de factures et de réclamations d’indus injustifiés. Outre le préjudice financier subi, le traitement de ces litiges ronge un peu plus le temps pharmaceutique en officine déjà compté et grevé par la gestion de plus en plus pesantes des ruptures de médicaments.

 

« Aucune mesure n’est prise pour dégager du temps pharmaceutique et le directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) nous méprise. Nous n’avons eu que deux commissions paritaires nationales (CPN) en 2022 et il n’a assisté à aucune d’elles, s’exaspérait en début d’année Pierre-Olivier Variot, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). C’est de pire en pire, au point qu’on doit occuper un trois-quarts de temps pour venir à bout des problèmes de tiers payant. »

 

Le président de l’USPO ne cesse de réclamer à l’Assurance maladie un choc de simplification administrative et la création d’un « assistant administratif en officine », à l’instar des médecins libéraux qui ont obtenu des assistants médicaux. Si Thomas Fatôme fait la sourde oreille à cette dernière revendication, en revanche, il a entendu le coup de gueule sur l’inflation des rejets et indus. « J’ai bien perçu les irritants de la profession et on les prend au sérieux », a-t-il rassuré lors des 13es rencontres de l’USPO le 8 février dernier, profitant de cet événement pour annoncer la création d’un groupe de travail sur les deux sujets (rejets et indus) entre la Cnam et les syndicats de pharmaciens. La première réunion s’est tenue le 17 février.

 

Interrogée, l’Assurance maladie précise que ces problématiques ne sont pas spécifiques aux pharmaciens : « Elles concernent plusieurs catégories de professionnels de santé. Ces deux sujets ont été également identifiés dans le cadre de la mission “flash” de simplification administrative au profit des médecins, et ils font l’objet de propositions, notamment la fin des rejets des lots de remboursements en cas de rejet d’une feuille de soins. »

Tous les rejets sont dans la nature

 

Les causes des rejets injustifiés (et de réclamations d’indus) sont multiples et variées. Les rejets relatifs à l’aide médicale de l’Etat (AME) ou à la complémentaire santé solidaire (C2S) avec l’attribution au patient d’un code NIR provisoire commençant par un 7 ou un 8 figurent parmi les plus courants. « Les attestations ou cartes papier présentées sont valides alors que les droits ne sont pas forcément ouverts. Or, les pharmaciens ont l’obligation de faire le tiers payant pour ces cas-là sans bénéficier de la garantie de paiement, mais ils ne peuvent toujours pas à ce jour interroger le téléservice “Acquisition des droits intégrée” (Adri), s’insurge Guillaume Racle, conseiller économie et offre de santé à l’USPO. Valérian Ponsinet, président de la commission Convention et systèmes d’information de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF), se montre tout aussi agacé : « Cela fait un moment que ce sujet est sur la table, que nous demandons que Adri soit opposable. Signalons que ce dispositif n’est pas fiable à 100 % et qu’il est perfectible. Malgré ce constat partagé, l’Assurance maladie n’apporte aucune réponse satisfaisante alors que nous entrons en 2023 dans la phase de déploiement et généralisation de la e-carte Vitale. » L'USPO demande d'ailleurs la garantie de paiement dès le premier changement de situation du bénéficiaire de l’AME ou de la C2S, que le pharmacien en soit informé et que le téléservice Adri soit opérationnel dans ces cas.

 

Les rejets peuvent aussi être dus à un mauvais encodage des exonérations (par exemple : ALD, invalidité, maternité), à la difficulté de passer de l’une à l’autre pour une personne bénéficiaire de plusieurs régimes ou encore à un retard d’encodage d’un changement de prix dans la base de l’Assurance maladie.

 

Avec une fréquence également élevée, les demandes de pièces justificatives des caisses primaires (CPAM), alors que les accusés de réception logiques (ARL) sont positifs (les éléments de l’envoi sont conformes au cahier des charges), exaspèrent les pharmaciens. « Les motifs de rejet ne sont pas explicites, conteste Guillaume Racle, on ne sait pas quelle est la pièce manquante : la facture Cerfa en cas de feuille de soins électronique (FSE) en mode dégradé ? L’ordonnance ? »

 

Pierre-Olivier Variot reproche aux CPAM de méconnaître certaines dispositions de la convention pharmaceutique, notamment les délais de réclamation des pièces du dispositif de scannérisation des ordonnances (Scor) aux pharmaciens. « Ces réclamations sont parfois faites hors délais [au-delà de 90 jours, NdlR] quand les pharmaciens ne sont plus tenus de conserver les pièces. » Valérian Ponsinet épingle, lui, un cahier des charges Sesam Vitale obsolète à l’origine de rejets de FSE recyclées de la part des mutuelles. « Lorsqu’une facture comporte plusieurs honoraires, toutes les dates de valeur ne sont pas identiques, pour certains d’entre eux, c’est le jour de la facture, pour d’autres, c’est le jour de la date des soins (de la délivrance des médicaments) et ce recyclage demandé par la caisse génère des rejets de la part AMC car les mutuelles ne comprennent pas qu’il y ait des dates différentes. »

 

Certains blocages peuvent même faire sourire, comme pour ce pharmacien bourguignon qui a essuyé des refus de paiement pour l’un de ses patients, décédé d’après la caisse mais pourtant bien vivant. D’autres rient jaune quand les montants deviennent importants : un pharmacien a vu ses FSE rejetées pour « faux doublons » concernant un patient traité par Lucentis pour une dégénérescence maculaire de ses deux yeux, justifiant une ordonnance pour son œil droit et une autre pour son œil gauche, de même montant, mais cette nuance de la prescription a échappé à la caisse.

 

Les accidents du travail entraînent aussi des complications lorsque le payeur n’est pas le régime général mais un assureur privé. « Le pharmacien, n’ayant eu aucune information préalable sur le destinataire, a adressé à tort sa FSE à l’Assurance maladie », raconte Guillaume Racle.

 

Sur le plan financier, la note peut vite être salée pour la pharmacie : une perte de 1 à 2 % de marge à l’année sur les médicaments et dispositifs médicaux remboursables, selon l’USPO.

Une résolution en plusieurs temps

 

« La première séance du groupe de travail a permis de lister tous les griefs, soit une trentaine environ en ce qui concerne les rejets de factures et indus réclamés par l’Assurance maladie », indique Philippe Besset, président de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Avec la promesse ou l’assurance qu’ils seront tous traités… et réglés ?

 

Pas sûr. « Le tri va être fait entre les griefs qui relèvent directement de l’Assurance maladie et les autres qui sont du ressort de la réglementation, explique encore le président de la FSPF. Si les résolutions peuvent intervenir assez rapidement au niveau de la Cnam, en revanche, pour le reste, ça risque d’être beaucoup plus long car cela nécessite des évolutions de la réglementation. »

 

Le bât blesse surtout au niveau de la garantie de paiement portée par la carte Vitale et non par le téléservice Adri qui relève justement du champ réglementaire. « Dans le cas du régime obligatoire, la lisibilité des droits pour tous les patients, avec un accès automatique sur Adri, doit assurer une garantie de paiement, propose le président de l’USPO. Le fonctionnement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles devrait être facilité par le biais d’une procédure unique pour tous les organismes. »

 

Enfin, concernant les complémentaires santé, il regrette que le contrôle de l’ouverture des droits exercé par les pharmacies ait été mis en place sans compensation pour les pharmaciens et qu’il n’apporte pas aujourd’hui entière satisfaction.

Des règles à revoir

 

Autre millefeuille administratif à désépaissir : celui des règles de prescription et de dispensation de médicaments soumis à prescription restreinte – très souvent des spécialités onéreuses. « Il est important de revoir la multitude de règles de prescription et de dispensation, inapplicables pour les pharmaciens, avec le risque qu’ils se mettent dans l’illégalité, ainsi que les médecins et les praticiens hospitaliers, réclame Pierre-Olivier Variot. Ces exigences présentent une trop grande complexité, ce qui a des conséquences sur l’accès aux médicaments et engendre des incidents de paiement en cas de tiers payant. » C’est pourquoi il demande « la création d’un groupe de travail interprofessionnel pour simplifier les règles et respecter celles qui sécurisent la santé et l’observance des patients ».
Le syndicat prépare actuellement un livre blanc de propositions de simplification des règles de prescription et de délivrance appliquée à une liste restreinte de médicaments. Valérian Ponsinet se montre sceptique quant à la pérennité du groupe de travail et sa capacité à apporter des solutions : « Lors de la première séance, le 17 février, le discours de l’Assurance maladie était difficile à entendre, elle n’a fait que nous opposer les divs réglementaires qui incombent au pharmacien sans chercher à avoir une démarche constructive ou de manifester le désir d’agir pour améliorer les choses. Nous n’avons toujours aucune date pour la prochaine réunion. »

 

Avec l’augmentation anormale des rejets de factures et des indus injustifiés, l’Assurance maladie et les syndicats pharmaceutiques ont constitué un groupe de travail dont le but est de recenser les impayés et, dans la mesure du possible, les régler.

 

Si l’Assurance maladie peut intervenir rapidement sur les sujets qui la concernent, en revanche, les résolutions peuvent être longues pour ceux relevant du champ réglementaire (service Adri, par exemple).

 

Pour réduire les risques de rejets ou d’indus, les syndicats réclament la simplification des règles de prescription et de dispensation.

 
 
 

À retenir

Avec l’augmentation anormale des rejets de factures et des indus injustifiés, l’Assurance maladie et les syndicats pharmaceutiques ont constitué un groupe de travail dont le but est de recenser les impayés et, dans la mesure du possible, les régler.

Si l’Assurance maladie peut intervenir rapidement sur les sujets qui la concernent, en revanche, les résolutions peuvent être longues pour ceux relevant du champ réglementaire (service Adri, par exemple).

Pour réduire les risques de rejets ou d’indus, les syndicats réclament la simplification des règles de prescription et de dispensation.

Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?


Décryptage

NOS FORMATIONS

1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.

Les médicaments à délivrance particulière

Pour délivrer en toute sécurité

Le Pack

Moniteur Expert

Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !