L’obésité bouscule les a priori

Comme 2022, 2023 se présente comme une année charnière pour la prise en charge des personnes en situation d’obésité. Et ce d’abord sur le plan de l’accompagnement. Début février, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié le Guide du parcours de soins : surpoids et obésité de l’adulte qui décrit « le juste enchaînement et au bon moment des différentes compétences professionnelles » autour de ces personnes. Il fait suite aux recommandations de prise en charge de 2^e et 3^e niveaux parues en juin 2022 qui traitaient de l’approche médicale. Celles relatives à la chirurgie bariatrique sont attendues dans les prochaines semaines.

Deux éléments importants irriguent ce div. D’abord, le déterminant socioéconomique, puisque les sujets les plus défavorisés socialement sont près de quatre fois plus souvent touchés par la maladie que les plus favorisés et consultent moins souvent. Ensuite, la sensibilisation du corps médical : l’attitude de certains soignants peut parfois être qualifiée de grossophobe de par leur condescendance, leur manque de bienveillance, voire leur brutalité.

Le guide vise à améliorer le dépistage de l’obésité, à mieux informer et accompagner, sans stigmatiser. Il s’adresse à tous les professionnels du champ médicosocial et de santé concernés, y compris les pharmaciens. Il préconise de parler de ces difficultés lors d’un entretien pharmaceutique avec les personnes en situation d’obésité suivies pour maladie chronique, ou de proposer d’en discuter de façon confidentielle avec celles se plaignant au comptoir de leur poids ou de ses conséquences sur leur sommeil, les douleurs… Avec ceux qui achètent ou demandent des produits amaigrissants, des coupe-faim, des diurétiques, des laxatifs, etc., il faut pouvoir discuter des raisons motivant ces consommations, a fortiori s’il s’agit d’achats réitérés. Il convient aussi de les sensibiliser aux conséquences souvent ignorées de ces produits sur la santé, et « au risque d’effet Yo-Yo qui peut favoriser la progression du poids et faire basculer une personne en surpoids dans l’obésité, précise Marie-Claude Brindisi, nutritionniste au centre hospitalier universitaire (CHU) de Dijon (Côte-d’Or). Par ailleurs, de telles demandes peuvent aller de pair avec des troubles du comportement alimentaire », qui nécessitent de consulter le médecin traitant.

L’IMC ne suffit pas

Si le diagnostic d’obésité repose bien sur un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², la prise en charge, elle, est fondée sur un ensemble de paramètres plus étoffés. La nutritionniste, coautrice de la réactualisation des recommandations de la HAS pour la pratique clinique parues mi-2022, explique : « La nouveauté de ce div est d’échelonner le niveau de prise en charge en fonction de la complexité de l’obésité, qui ne repose pas désormais sur la seule valeur d’IMC mais aussi sur son étiologie, son retentissement médical, fonctionnel ou sur la qualité de vie, sur les troubles psychologiques ou du comportement associés, notamment alimentaire, ainsi que sur la trajectoire pondérale. » Pour chacun de ces facteurs, des seuils de gravité sont définis. Si l’un d’eux est jugé sévère, l’obésité est également considérée comme telle : « Ce qui veut dire par exemple qu’une personne ayant un IMC de 35 kg/m² avec une hyperphagie boulimique ou une sévère dégradation de qualité de vie est éligible au niveau de recours 3, auprès d’un centre spécialisé de l’obésité ou d’un CHU, alors qu’une personne avec un IMC de 45 kg/m² sans comorbidité relèvera, elle, d’un niveau de recours 2 dans lequel un médecin spécialiste de l’obésité la prendra en charge. »

De ce fait, la sévérité de l’obésité évolue au cours de la vie, y compris si l’IMC reste supérieur à 30 kg/m². L’objectif est d’améliorer l’état du patient. « On sait qu’il sera difficile que tous soient pris en charge au niveau 3 étant donné le faible nombre de centres spécialisés sur le territoire. L’idée est que tous ceux qui sont concernés puissent bénéficier d’une expertise pour dresser un bilan exhaustif médical, biologique, fonctionnel et psychosocial, et ensuite redonner la main à des professionnels plus proches en charge d’articuler la prise en charge la plus appropriée. La difficulté reste d’avoir accès à l’offre qui est parfois restreinte et à des professionnels qui ne sont pas toujours formés sur le sujet », reconnaît-elle.

Le but de la prise en charge ne se résume donc pas à un objectif pondéral, mais à l’amélioration des éléments définissant la gravité de l’obésité. « C’est pourquoi l’indication de perte pondérale est toujours adaptée à l’âge, à la situation du patient et à ses attentes », insiste Marie-Claude Brindisi. L’activité physique et l’alimentation forment le socle de la prise en charge. L’éducation thérapeutique et les thérapies cognitivo-comportementales et émotionnelles ou la méditation de pleine conscience sont des compléments incontournables lorsqu’il existe des troubles du comportement alimentaire associés ou lorsque le rapport à l’alimentation, au corps ou des événements de vie ont un impact majeur sur le patient.

Des médicaments qui changent la donne

Après des années où la chirurgie bariatrique a constitué le seul véritable complément aux mesures hygiénodiététiques, une génération de molécules efficaces est arrivée ces derniers mois. La prescription de ces nouveaux médicaments relève des niveaux 2 et 3 de prise en charge.

Les patients atteints de formes monogéniques ou syndromiques, qui représentent environ 5 % des cas d’obésité, bénéficient d’une innovation majeure : le setmélanotide (Imcivree) est le premier médicament à disposer d’une autorisation d’accès précoce en cas de déficit génétique en pro-opiomélanocortine ou de mutation du récepteur à la leptine (LEPR), tous deux se traduisant notamment par une hyperphagie marquée. D’autres molécules sont en développement pour répondre à ces situations cliniques où l’obésité est souvent massive et précoce.

Pour les obésités communes, dont les principaux facteurs favorisants sont la prédisposition génétique, le surpoids parental et le statut socioéconomique, une révolution s’est amorcée avec le développement des analogues de GLP-1. Cette incrétine aux propriétés antidiabétiques joue aussi un rôle dans la vidange gastrique et la prise alimentaire. Le liraglutide 3 mg (Saxenda, non remboursé) a été le premier autorisé dans l’obésité et dans le surpoids avec facteurs de risque. Plus récemment le sémaglutide (Wegovy, qui sera remboursé pour les IMC supérieurs ou égaux à 35 kg/m²) a été autorisé en cas d’échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite (moins de 5 % de perte de poids à six mois) ou d’emblée si l’obésité compromet l’autonomie ou entraîne une altération sévère de la fonction d’un organe. Les essais cliniques décrivent une perte pondérale supérieure à celle du liraglutide (12 % versus 6 %). Et le mouvement n’est pas terminé. Le tirzépatide est un double incrétinomimétique agoniste à la fois de GLP-1 et de glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP). Les essais cliniques révèlent des pertes de poids qualifiées de « spectaculaires » par la communauté scientifique, de l’ordre de 20 %. Il faut toutefois noter une importante variabilité interindividuelle : certains ne répondent pas aux incrétinomimétiques et doivent arrêter le traitement à trois mois, alors que d’autres bénéficient d’une réponse supérieure à la moyenne. Sur le plan de la tolérance, les troubles digestifs liés au traitement semblent gérables la plupart du temps.

Mais l’arrêt du traitement se traduit par une reprise de poids. Car le tissu adipeux n’est pas une simple « zone de stockage » : il se comporte comme un organe endocrine qui synthétise et secrète des hormones, des cytokines… La prise de poids conduit à des modifications morphologiques et fonctionnelles de ce tissu qui induisent des anomalies métaboliques et un syndrome inflammatoire. Devenu fibreux, ce dernier rend les réserves lipidiques moins facilement mobilisables et la perte de poids plus difficile. L’obésité est bien une maladie chronique liée au dysfonctionnement d’un organe, à l’image du diabète. La culpabilité des patients ne devrait ainsi plus avoir lieu d’être.