Orthèses de série du membre inférieur - Le Moniteur des Pharmacies n° 3448 du 14/01/2023 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3448 du 14/01/2023
 

Cahier Formation

CONSEIL

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LE GENOU

« Il me faudrait une genouillère rotulienne »

Très hétérogènes, les orthèses de genou sont des dispositifs médicaux de classe I qui visent à stabiliser voire à immobiliser l’articulation et ses ligaments. Indiquées en traumatologie ou en rhumatologie, elles compensent une déficience ou favorisent la cicatrisation des structures articulaires.

LES MODÈLES

Le degré d’immobilisation, les spécificités et l’inscription à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) par l’Assurance maladie sont des points de repère pour classifier les genouillères et leurs indications mais, en pratique, la frontière entre les catégories peut être ténue car elle dépend aussi du degré de sophistication des modèles.

Les « dynamiques »

• Les orthèses dites « dynamiques » autorisent mais limitent l’amplitude des mouvements de rotation latérale voire de flexion/extension.

• Les genouillères élastiques, sous forme de manchon textile, permettent une contention variable selon leur force de compres­sion, généralement de classe II ou III (voir page 12). La matière élastique favorise l’effet proprioceptif, la présence optionnelle de baleines latérales renforce la stabilisation. Les fibres textiles adiathermiques, voire la présence de laine, procurent un effet antalgique, notamment recherché en cas d’arthrose.

• Les genouillères articulées ont pour point commun la présence de renforts latéraux articulés généralement métal­liques, munis pour certains de vis, de crémaillères, voire d’une butée, qui permettent de limiter de façon évolutive les mouvements de flexion/extension. Certaines, dites « quatre points d’appui », possèdent de plus des embrasses (bandes qui relient les deux montants latéraux) rigides sur la cuisse et le mollet pour limiter le dérobement de l’articulation en cas d’atteinte ligamentaire. On distingue les modèles textiles, dont les renforts sont enchâssés dans un manchon à enfiler ou ouvert, des modèles entièrement rigides (souvent nommés « attelles »), généralement maintenus par des bandes autoagrippantes.

Les « statiques »

Les attelles de type Zimmer permettent une immobilisation totale de l’articulation dans une position définie, soit en extension totale soit avec un angle de flexion de 20° selon les indications du prescripteur. Ce sont des orthèses de grande taille, recouvrant les trois quarts de la jambe, monoblocs ou constituées de panneaux mobiles en textile épais non élastique et munies de renforts non articulés en face postérieure et latérale.

Les spécificités

• Des adjonctions confèrent aux orthèses des spécificités pour s’adapter davantage au siège et au type de lésion.

• Les genouillères dites ligamentaires, articulées ou non, sont munies de baleinages ou ressorts latéraux de rigidité variable, le plus souvent complétés de sangles transversales ou croisées de type strapping autoagrippantes dans le but de renforcer la stabilisation dans le plan frontal et de favoriser ainsi la cicatrisation et le soutien de ligaments lésés. Les genouillères dites rotuliennes ou patellaires présentent un évidement ou une fenêtre rotulienne. Un anneau ou une pelote en silicone, en mousse ou en gel élastomère entoure la rotule pour amortir et limiter ses mouvements. Indiquées en cas d’atteinte rotulienne (syndrome fémoropatellaire, luxation, gonarthrose, etc.), elles peuvent également être ligamentaires.

• D’autres adjonctions sont possibles comme des systèmes d’appui qui exercent une pression localisée correctrice, notamment du valgus ou du varus (genouillères pour gonarthrose), des renforts de maintien (sangles, ressorts, inserts gonflables, etc.), des renforts de confort (coussins de mousse ou de silicone, bandes antiglisse, entre autres) ou encore des coussins de gel amovibles pour cryothérapie.

Les principales orthèses de genou

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Le modèle

• Le choix dépend avant tout de la pathologie, de sa gravité, du stade de sa prise en charge et doit donc être précisé par le prescripteur. A l’officine, le conseil cible les genouillères souples pour une instabilité légère, par exemple reprise du sport post-lésionnelle ou douleurs chroniques d’arthrose (par ailleurs prise en charge médicalement). Les modèles ouverts sont préférés en cas de difficulté d’enfilage (personne âgée, arthrose des mains, etc.). Les attelles monoblocs étant plus confortables, elles doivent être privilégiées en cas de port prolongé. Attention au moment de la commande, la majorité des modèles sont ambidextres mais pas tous !

Prise de mesures

• Selon les modèles, la taille est généralement déterminée par la circonférence du genou légèrement fléchi à 10°, voire de la cuisse et/ou du mollet. Parfois, la hdiv d’une partie de la jambe ou de l’entrejambe est requise, notamment pour les attelles d’immobilisation qui doivent couvrir au moins les trois quarts de la jambe.

• Idéalement, prendre les mesures le matin si le membre a tendance à gonfler dans la journée.

Essayage

• Il est incontournable pour vérifier la taille et renseigner sur la technique de mise en place.

• L’orthèse doit être centrée au niveau du genou, la partie de tricot le plus fin dans le creux poplité (zone située à l’arrière du genou). Le cas échéant, l’évidement rotulien doit entourer la rotule. Quand elle comporte des éléments conformables (panneaux, baleines, etc.), les tordre doucement pour s’adapter à la morphologie du patient : il ne doit pas y avoir d’espace entre la peau et l’orthèse pour assurer un bon maintien. Les attelles de type Zimmer glissent moins portées à même la peau, néanmoins un port au-dessus du pantalon est possible si le patient doit ôter régulièrement l’attelle.

• La genouillère doit maintenir le genou sans trop le serrer (effet garrot) ni être trop lâche (inefficacité).

• Si l’orthèse possède des sangles de strapping, suivre le sens d’enroulement indiqué par le fabricant et faire répéter le geste au patient, puis serrer suffisamment pour renforcer le maintien sans gêne et rappeler au patient de l’ajuster au fur et à mesure si l’œdème se résorbe.

• Faire marcher le patient pour vérifier le confort et la bonne tenue de l’orthèse. Si le patient présente un large tour de cuisse, les attelles d’immobilisation peuvent provoquer un frottement désagréable à l’entrejambe, il faut alors choisir une attelle moins haute. Les orthèses les plus techniques, notamment articulées rigides, nécessitent des réglages précis de la hdiv et de l’angle de flexion. Leur pose est complexe et souvent réservée au médecin ou kinésithérapeute.

CONSEILLER

Durée de port

• Les orthèses compressives se portent généralement de façon discontinue, lors des activités ou en cas de douleurs. Les ôter dans tous les cas la nuit.

• Pour les orthèses d’immobilisation, se conformer aux indications du prescripteur.

Entretien

• Les modèles textiles se lavent à la main ou à la machine à basse température selon les indications du fabricant et les précautions habituelles pour les orthèses élastiques (voir encadré page 6).

• Les modèles rigides et renforts métalliques se nettoient avec un chiffon sec, les orthèses permettent une utilisation aquatique (rééducation, sport, etc.) peuvent nécessiter une lubrification régulière des mécanismes avec une huile sèche.

Autres

• Du chaud ou du froid : le port de l’orthèse peut être alterné ou combiné avec l’application de chaud (arthrose, douleurs chroniques, etc.) ou de froid (inflammation, entorse, etc.) à l’aide d’une poche de glace, de poches de gel ou d’argile pour thermothérapie.

• En cas d’œdème : surélever légèrement le membre dès que possible.

• En cas de gonarthrose, conserver une activité physique adaptée comme la marche et lutter si besoin contre le surpoids aide à ralentir l’évolution. Des talonnettes amortissantes peuvent également être utiles (voir page 9).

• En prévention des récidives, notamment de tendinites, penser à l’échauffement avant une activité sportive, à une bonne hydratation et au port de bonnes chaussures.

LA CHEVILLE

« Deuxième entorse, cette fois je prends la chevillère ! »

Les chevillères élastiques et orthèses stabilisatrices de cheville sont des dispositifs médicaux de classe I destinés à maintenir, à compenser ou à immobiliser l’articulation lors d’affections traumatiques ou rhumatologiques. Elles sont notamment indiquées lors d’entorse de la cheville, pathologie traumatique de l’appareil locomoteur la plus fréquente, objet d’environ 6 000 consultations médicales par jour en France, selon la Haute Autorité de santé (HAS).

CLASSIFICATION

Les chevillères élastiques de contention

• Manchons constitués de fibres textiles et élastiques, elles permettent un maintien souple de l’emboîtement des articulations de la cheville dans l’axe du pied sans l’immobiliser. En limitant l’amplitude des mouvements, elles soulagent la douleur, favorisent la cicatrisation des structures lésées et limitent le risque d’aggravation ou de récidives lors de la reprise de l’activité. L’effet compressif aide à réduire l’œdème et favorise la proprioception (voir page 4). La présence éventuelle d’adjonctions confère aux chevillères des spécificités d’action et d’indications (voir tableau page 7). Les chevillères ligamentaires sont munies de sangles de dérotation (de type strapping) qui renforcent notamment la limitation des mouvements de rotation, protégeant ainsi de la distension des ligaments. Les chevillères malléolaires présentent des renforts en silicone autour de la malléole pour favoriser sa protection, la résorption de l’œdème, la proprioception et l’effet antalgique. Les chevillères achilléennes protègent et déchargent le tendon d’Achille grâce à des inserts en silicone à l’arrière du talon et parfois sous la voûte plantaire avec, lors de la marche, un effet de massage et de compression intermittente qui favorise la vascularisation et la résorption des hématomes. Ces dispositifs pris en charge sont inscrits à la section « Orthèses élastiques de contention des membres » de la liste des produits et prestations remboursables, ou LPPR (voir tableau page 7). Le tarif est fixé par rapport à ces spécificités techniques : type de maillage (un sens ou deux sens), classe de pression de contention (hors classe, classe I, II, III) et présence ou non d’amortisseurs.

Orthèses stabilisatrices de cheville

• Semi-rigides, ces orthèses présentent deux coques latérales plus ou moins rigides, maintenues autour de la cheville par un système de fermeture autoagrippant le plus souvent. En immobilisant la cheville dans le plan frontal, elles bloquent les mouvements de torsions latérales mais autorisent ceux de flexion-extension pour permettre la marche et les exercices de rééducation. L’immobilisation favorise la cicatrisation et évite le risque d’aggravation des lésions. Elles sont généralement munies d’inserts pneumatiques prégonflés ou gonflables ou bien en mousse, en gel ou encore en silicone, positionnés au contact de la cheville qui ont une fonction antiœdémateuse (en favorisant la circulation) et de confort. L’immobilisation peut être renforcée par des adjonctions comme des sangles de strapping, des poulies latérales ou un système de blocage du talon ou des sangles en position antérolatérale qui assurent une fonction antiglisse du talon. On distingue les modèles « statiques », indiqués notamment en phase aiguë post-traumatique (voir tableau page 7) des orthèses stabilisatrices dites « dynamiques » dont les matériaux plus fins, souvent enchâssés dans une chaussette textile, ciblent une utilisation lors d’activités quotidiennes, plus particulièrement pour la reprise du sport ou en cas d’instabilité chronique.

• Ces dispositifs pris en charge sont inscrits sous la dénomination « Orthèse stabilisatrice de cheville dans le plan frontal » de la LPPR (voir tableau page 7).

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Choix du modèle

Il est déterminé par le prescripteur selon le type d’atteinte et sa sévérité. A l’officine, les chevillères élastiques peuvent être conseillées pour sécuriser la reprise d’activité et éviter les récidives.

Prise de mesures

• Pour les chevillères élastiques, la taille est déterminée par la circonférence de la cheville, environ 2 cm au-dessus de la malléole (où elle est la plus fine). Certains modèles sont ambidextres, d’autres non. En cas d’hésitation entre deux tailles, privilégier la plus petite. Les orthèses stabilisatrices peuvent être à taille unique ou nécessiter des mesures, diverses selon les modèles : taille du patient, pointure, largeur ou tour de talon, tour de cheville. La plupart des modèles sont unilatéraux.

Essayage

• Les chevillères élastiques s’enfilent comme des chaussettes : placer correctement le talon dans l’emplacement prévu et les éventuels inserts en gel ou silicone en regard de la malléole ou du tendon d’Achille. Vérifier qu’elle serre suffisamment sans effet garrot : elle doit être confortable dès sa pose. Ajuster le cas échéant les sangles en suivant le sens indiqué par chaque fabricant : en serrant suffisamment pour renforcer le maintien sans inconfort ni effet garrot. Les orthèses stabilisatrices doivent s’ajuster aux particularités morphologiques du patient : placer le pied avec une chaussette sur la languette talonnière dont l’écartement s’adapte si besoin à la largeur du pied puis mettre en place les coques latérales pour insérer la cheville (attention certaines ont un sens avant/arrière) et la fixer grâce aux bandes autoagrippantes ou aux lacets. Certains modèles permettent de régler la compression par gonflage/dégonflage des inserts latéraux en utilisant la tubulure fournie. Actionner le cas échéant les bandes strapping en suivant le sens indiqué. Introduire le pied dans une chaussure large et vérifier la possibilité de flexion extension du pied. Penser, pour les chevillères achilléennes munies d’un insert sous le pied, à utiliser la talonnette de compensation fournie pour équilibrer l’autre jambe.

CONSEILLER

Entretien

• Les chevillères textiles sont lavables en suivant les précautions habituelles des orthèses élastiques (voir encadré). Les parties rigides des chevillères stabilisatrices se nettoient avec un chiffon, si besoin à l’eau et au savon. Les adjonctions en mousse peuvent se laver à la main comme les textiles, voire à la machine.

Port

• Le port quotidien varie selon la gravité et le type de lésion. Dans certains cas d’entorse moyenne à grave, il peut être préconisé de jour comme de nuit. Les orthèses stabilisatrices se portent généralement dans des chaussures qui participent à la stabilisation de l’articulation : les choisir de préférence montantes et à lacets, de type basket. Penser à placer les inserts en gel pour cryothérapie au congélateur au moins 30 minutes avant de mettre l’orthèse.

Principaux dispositifs d’appareillage de série de la cheville
Autres

En cas d’entorse, la consultation médicale est incontournable pour en déterminer la sévérité, pas forcément liée aux symptômes. Le protocole POLICE (voir encadré page 5) doit être conseillé et mis en place le plus vite possible avant puis après la consultation : conseiller une poche de glace ou de gel pour cryothérapie et, si besoin, une paire de cannes anglaises pour faciliter les déplacements immédiats. La ré­édu­cation fonctionnelle a un rôle majeur dans la prévention des récidives. Elle doit être encouragée et mise en place dès que la douleur le permet. Des antalgiques, paracétamol ou anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), peuvent être conseillés si besoin en complément, par voie orale ou locale.

LE PIED

« Le chirurgien m’a prescrit une chaussure de décharge »

LES TALONNETTES

Dispositifs médicaux de classe I, elles sont destinées à éviter ou à amortir les appuis, ainsi qu’à corriger une inégalité de membre ou un défaut d’architecture du pied.

Principaux modèles

• Les talonnettes amortissantes. En matériaux souples (élastomère, silicone, mousse, etc.), elles répartissent les pressions, absorbent les chocs et soulagent ainsi les talalgies (douleur au talon) notamment liées à une épine calcanéenne, une tendinite ou une bursite achiléenne, une fasciite plantaire ou les dorsalgies grâce à leurs propriétés antivibratoires. Elles peuvent présenter un évidement pour épine calcanéenne (dites « avec éviction d’appui ») et/ou être intégrées à une semelle qui prolonge l’amorti.

Talonnettes amortissantes Pedipro Softer (Thuasne) avec inserts amovibles pour épine calcanéenne.

• Les talonnettes de surélévation. Constituées de blocs empilables, elles mettent le pied en équin à une hdiv progressivement dégressive, notamment pour favoriser la cicatrisation après une rupture du tendon d’Achille.

• Les talonnettes de compensation. Unilatérales et calibrées en millimètres, elles compensent une inégalité de longueur des membres et soulagent les symptômes associés (douleurs de dos, de genoux, etc.).

• Les talonnettes correctrices. En matériaux rigides (liège, cuir, etc.), elles corrigent une déviation : talonnette supinatrice (plus épaisse sur le bord interne du talon) pour un pied valgus ou pronatrice (plus épaisse sur le bord externe du talon) pour un pied varus.

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• Choix du modèle. Seules les talonnettes amortissantes peuvent relever du conseil à l’officine. Les autres types nécessitent un avis médical car un usage inapproprié peut être délétère. Aucun modèle de série n’est remboursé.

• Mesures et essayage. La taille est généralement déterminée par la pointure du patient.

• Prévoir des chaussures suffisamment larges pour insérer la talonnette. Positionner la zone d’appui centrale sous le talon : les talonnettes sont maintenues grâce à des rebords hauts ou à des pastilles autoagrippantes. Elles ne doivent pas être au contact direct d’une peau lésée.

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• Port. Sauf les modèles de compensation, les talonnettes doivent être portées par paire pour ne pas créer une inégalité de longueur de membres.

• Entretien. Les talonnettes en silicone se nettoient à la main, avec de l’eau tiède savonneuse et doivent sécher loin d’une source de chaleur. Les autres sont nettoyées avec un chiffon humide.

• En cas de talalgies. Porter un bon chaussant non usé en évitant les semelles ou talons trop fins, éviter de courir sur des sols trop durs ou irréguliers, lutter contre le surpoids.

LES RELEVEURS DE PIEDS

Dispositifs médicaux suropédieux (qui enveloppent le mollet et le pied) de classe I, ils maintiennent le pied dans un angle droit et compensent ainsi un équin du pied. Ils sont notamment indiqués en cas d’atteinte neurologique avec déficit ou paralysie des nerfs ou muscles releveurs de pieds responsables d’hémiplégie flasque ou de steppage.

Principaux modèles

• Les releveurs rigides, « monoblocs » en polypropylène, en ortholen ou en carbone, sont constitués d’une semelle trois quarts ou entière et d’un montant plus ou moins ajouré qui se fixe sur la jambe par une sangle autoagrippante.

• Les releveurs souples sont constitués d’une gaine textile à fixer en bas de la jambe, reliée à un élastique maintenu par des crochets sur la chaussure qui assure le relevage du pied (voir encadré p. 10). Certains offrent la possibilité d’ajouter un bracelet métatarsien qui se substitue à la chaussure pour un port pied nu ou en chausson.

Releveur de pied monobloc Pero-med AFO III/II (Thuasne).
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• Le modèle dépend des besoins thérapeutiques et des spécificités individuelles : en cas de morphologies atypiques (poids extrêmes, par exemple) les releveurs les plus souples (monobloc ou ortholen) peuvent convenir ; si le patient est réfractaire à porter des chaussures fermées, un modèle souple élastique est nécessaire.

• Mesures et essayage. La taille des monoblocs est déterminée grâce à la pointure : ils ne sont pas ambidextres et certaines marquent proposent des modèles homme ou femme. Les releveurs à élastique, ambidextres, nécessitent la mesure du tour de cheville. L’essayage est essentiel pour vérifier la taille et l’adéquation avec le chaussant.

• Prise en charge. Les releveurs inscrits au titre II de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) en nom de marque sont remboursés à hdiv de 76,22 €.

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• Port. Porter lors de la marche, voire au repos si nécessaire. Attention, les monoblocs en polypropylène peuvent être « cassants » par températures très froides (- 10° C ou moins mais sur une longue période)

• Entretien. Laver les monoblocs à l’eau savonneuse à + 30° C, rincer puis essuyer. La durée de vie moyenne d’un élastique de releveur souple est de 3 mois : éviter leur exposition directe au soleil pour la prolonger et toujours avoir un élastique de rechange (disponibles en vente seul, non remboursé).

LES DISPOSITIFS POUR HALLUX VALGUS

L’hallux valgus est une déformation progressive du gros orteil avec déviation de l’articulation vers l’extérieur (oignon) et de l’extrémité de l’orteil vers l’intérieur. Il peut occasionner des douleurs, des callosités, des difficultés à se chausser et une gêne esthétique. Il concerne surtout les femmes en raison d’une hyperlaxité articulaire notamment à la ménopause.

Principaux dispositifs

• Les emplâtres, rondelles évidées ou manchons souples à enfiler sur l’orteil ont une action antalgique en évitant le frottement de l’oignon. Les dispositifs en silicone absorbent davantage les contraintes mécaniques.

• Les séparateurs d’orteils, sous forme de bobine ou de demi-lune en mousse ou en silicone se placent dans l’espace interdigital, seuls ou intégrés à une coquille protectrice de l’articulation. En limitant la déviation du gros orteil, ils réduisent la douleur et évitent l’aggravation d’un hallux valgus débutant.

• Les orthèses correctives, sous forme de manchon, intègrent un renfort latéral en regard de l’articulation qui rectifie l’axe de l’orteil pour éviter l’évolution ou maintenir l’alignement en postopératoire. Les matériaux, plus ou moins rigides (renfort silicone thermoformable, attelle articulée avec angle de flexion ajustable, etc.), guident leurs indications : port de jour pour permettre la marche, de nuit uniquement ou les deux.

Orthèse corrective pour hallux valgus Aircast Acty Toe (Don Joy).
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• Le choix du modèle varie selon la finalité, le degré de la déformation, le type de chaussures, l’activité physique. Un avis médical est nécessaire en postopératoire et préférable chez les diabétiques. Les orthèses correctives ne doivent pas être utilisées lorsque l’orteil n’a plus de mobilité latérale.

• Prise de mesure. Les modèles à taille variable nécessitent la mesure de la circonférence de l’avant-pied, en dessous de l’oignon et/ou la pointure. Certains modèles sont ambidextres.

• Essayage. Prévoir des chaussures suffisamment larges pour ne pas compresser l’oignon ou les autres orteils. Les orthèses textiles s’enfilent comme une chaussette, les pièces protectrices contre l’oignon. Les orthèses articulées s’ajustent en serrant les sangles du médiopied puis de l’orteil : s’assurer que l’articulation du gros orteil est alignée avec la partie articulée. Des modèles possèdent des clips de verrouillage pour bloquer l’articulation en flexion à 0° ou 30° durant les phases de repos. Il existe des orthèses thermoformables, trempées dans l’eau chaude puis maintenues en place avec l’hallux redressé à la main ou à l’aide d’un écarteur.

• Prise en charge. Certaines orthèses correctives inscrites au titre II de la LPPR, « Attelle rigide sans chaussure », béné­ficient d’une prise en charge de 12,13 €.

Conseils associés

• Port. Les orthèses correctives se portent à même la peau, le jour et/ou la nuit selon les modèles. Si un port continu est préconisé, repositionner l’orthèse régulièrement car elle peut légèrement tourner. Lors d’une première utilisation, ne pas la porter plus de 2 heures les 3 premiers jours pour habituer progressivement l’articulation. Des chaussures pour hallux valgus, à l’avant-pied large et extensibles, peuvent être conseillées.

• Entretien. Les dispositifs en silicone se lavent à l’eau savonneuse ou dans un filet en machine à + 30° C selon les préconisations. Les sangles et coussinets des orthèses rigides se lavent à + 30° C (attaches fermées), la partie articulée à la main avec un détergent doux.

• Sur la pathologie. Eviter les chaussures pointues ou à talons hauts, surveiller l’apparition de cors ou durillons, une visite régulière chez un podologue est conseillée. La chirurgie est le seul traitement curatif de l’hallux valgus qui s’aggrave avec le temps : plus elle a lieu tôt, moins elle est lourde.

LES CHAUSSURES THÉRAPEUTIQUES

Les chaussures thérapeutiques de série (CHTS) sont des dispositifs médicaux de classe I indiqués en cas d’anomalies qui nécessitent un maintien ou une correction non assurée par une chaussure classique.

Classification

• Les chaussures thérapeutiques à usage temporaire (CHUT) permettent la reprise de la marche en minimisant les contraintes mécaniques.

Les CHUT de décharge de l’avant-pied (de type Barouk), d’inclinaison variable en talus (l’appui se fait sur le talon) possèdent une demi-semelle ou, plus confortables, une semel­le totale soutenant toute la longueur du pied. Fermées ou ouvertes sur l’avant-pied pour la gestion de pansements ou d’un œdème, elles sont principalement utilisées en postchirurgie, en cas de mal perforant ou de fractures.

Les CHUT de décharge du talon permettent un appui principalement sur l’avant-pied, notamment en postopératoire ou en cas d’escarre du talon.

Les CHUT pour augmentation du volume de l’avant-pied, munies de lacets ou bandes auto­agrippantes sur le dessus, facilitent le chaussage en cas de diabète, de pathologie rhumatologique, traumatique, neurologique ou vasculaire. Attention, certaines gammes les nomment Barouk type II, à ne pas confondre avec les CHUT de décharge !

• Les chaussures thérapeutiques à usage prolongé (CHUP), également réglables en volume, sont destinées à un usage prolongé, en cas de déformations chroniques, de pied-bot…

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• Le type de chaussure est déterminé par la prescription, le choix du modèle peut être guidé par l’esthétique, les matériaux (cuir, tissu, etc.), la forme ouverte ou fermée, l’absence de coutures internes, la semelle amovible pour utiliser des semelles orthopédiques…

• Prise de mesure. La pointure détermine le plus souvent la taille, elle peut être vérifiée à l’aide d’un pédimètre, de préférence en fin de journée (sur pieds gonflés), avec des chaussettes. Pour certains modèles, il est nécessaire de mesurer la largeur du pied. Elle s’exprime en chiffre ou en lettre (A, B, C…) et se calcule ainsi : largeur du pied = tour de pied (cm) × 2 − pointure. Le tour de pied se mesure en position debout, au plus large de l’avant-pied. Certains modèles de CHUP offrent la possibilité de pointures dépareillées.

• Essayage. Certaines chaussures de décharge sont ambi­dextres, d’autres non. Faire marcher le patient pour apprendre à ne pas dérouler le pas (genou non fléchi) ; des cannes anglaises peuvent aider. En cas de port prolongé d’une chaussure de décharge (plus de 3 semaines), il existe des chaussures de rééquilibrage, avec une haute semelle pour l’autre pied (non prises en charge).

• Prise en charge. Les CHTS sont inscrites par nom de marque au titre II de la LPPR : à l’unité pour les CHUT, tarif de 27,51 € ou 30,49 € selon le type, non renouvelables car à usage temporaire ou par paire pour les CHUP au tarif de 71,65 € (1 paire par an).

Conseiller

• Port. Porter les CHTS avec des chaussettes, les éventuelles lésions recouvertes d’un pansement. Les modèles de décharge doivent être gardés aux pieds pour tout déplacement, jour ou nuit. La durée de port est fixée par le médecin.

• Entretien. Les CHUT de décharge sont lavables à la main voire en machine à + 30° C. Les CHTS en cuir s’entretiennent comme une chaussure classique.

Chaussure de décharge de l’avant-pied PodaPro (Don Joy) Chaussure de décharge de l’arrière-pied Podo-med T500501 (Thuasne)Chaussure à volume variable : CHUT Soa (Don Joy)

LA COMPRESSION

« Des bas pendant et après ma grossesse… mais de quelle classe ? »

LA COMPRESSION MÉDICALE

Les bas de compression sont des dispositifs médicaux de classe I destinés à la prévention et au traitement des affections veineuses et/ou lymphatiques et de leurs complications. L’effet compressif est assuré par les fibres élastiques qui exercent une force de pression active sur le membre, élevée et constante au repos et augmentant peu à l’effort.

Principe

• Par effet mécanique, la pression exercée par les fibres élastiques lutte contre la stase et l’hyperpression veineuse, facilite le retour veineux vers le cœur et maîtrise le volume de l’œdème.

• Ces orthèses exercent une pression standardisée, dite « médicale », maximale à la cheville puis dégressive en remontant sur le mollet pour être quasi nulle à la cuisse.

Classification

Selon la pression mesurée en millimètres de mercure (mmHg) à la cheville, quatre classes sont définies : classe I entre 10 et 15 mmHg, II entre 15,1 et 20 mmHg, III entre 20,1 et 36 mmHg et au-delà pour la classe IV. Bas, chaussettes, bas-cuisses ou collants ont la même efficacité.

Indications

• La compression médicale est essentiellement indiquée dans les affections veineuses aiguës (thrombose veineuse superficielle ou profonde), chroniques (syndrome post-thrombotique, insuffisance veineuse), dans l’ulcère de jambe à prédominance veineuse, en lymphologie. Elle est également indiquée en prévention de la thrombose veineuse dans les situations à risque (grossesse, long trajet, alitement postopératoire, etc.).

• C’est le traitement de base à partir du stade C2 de classification des affections veineuses chroniques (voir encadré). Aux stades C0 et C1 (jambes lourdes, œdème, prurit… sans signes cliniques ou présence de télangiectasies et varices inférieures à 3 mm), elle a une action antalgique mais son efficacité pour freiner l’évolution n’est pas prouvée.

Délivrer Choix du modèle

• La classe de compression dépend du degré de sévérité de la maladie veineuse (voir encadré). La compression, a minima de classe II, peut être un conseil officinal en prévention de la thrombose veineuse chez la femme enceinte (durant toute la grossesse et six semaines après l’accouchement) ou avant un voyage long. De même, pour soulager les symptômes d’une insuffisance veineuse chronique débutante, notamment en été, en cas de station debout prolongée.

• Le modèle dépend des préférences du patient, l’essentiel étant de favoriser l’observance. En cas de varices au niveau du creux poplité, éviter néanmoins les chaussettes. Penser aux particularités qui favorisent l’adhésion : pied ouvert, culotte plus extensible, bande antiglisse.

• Les orthèses antithromboses, appelées improprement ATE (pour « antithromboemboliques ») car aucune donnée n’affirme leur efficacité sur la survenue d’embolie pulmonaire, sont destinées à la prévention de la thrombose veineuse profonde chez les patients alités : de classe II, elles possèdent une fenêtre d’inspection ou le pied ouvert pour faciliter les soins. Selon la Haute Autorité de santé, les chaussettes sont préférables aux bas pour lesquels existe un risque de pose incorrecte et d’effet garrot.

• Les matières peuvent orienter le choix : coton pour sa bonne tolérance, bambou ou Tencel pour leur absorption, laine ou soie pour l’isolation thermique ou les fibres synthétiques comme la microfibre, fine et plus aisée à enfiler, le Nylon résistant ou la viscose très absorbante.

Prise de mesures

• Prendre les mesures à chaque délivrance ou renouvellement, le matin quand l’œdème est moindre ou après un repos de 20 minutes au moins jambes surélevées, sur chacune des jambes, pieds et jambes nus. Selon les indications et abaques du fabricant : tour de cheville au plus fin (au-dessus de la malléole), tour de mollet et/ou cuisse, hdiv sol-creux poplité ou sol-entrejambe (à l’intérieur ou derrière la jambe jusqu’au pli fessier), parfois la pointure ou le tour de taille/de hanche pour les collants.

• Des modèles de série adaptés aux morphologies atypiques existent : cuisses ou mollets larges/fins, pied long, adaptation par le fabricant de la hdiv, de la pointure, de la taille de l’antiglisse, ouverture du bout de pied.

• Superposer deux bas additionne leur compression en cas de difficulté d’enfilage d’une classe élevée. Choisir alors des hdivs différentes, pieds fermés et ouverts, pour limiter l’effet garrot.

Essayage

• La délivrance implique une éducation du patient à la technique de pose, l’essayage permet en outre de trancher entre deux tailles en cas d’hésitation.

• Pour l’enfilage, retourner l’orthèse sur son envers en laissant la pointe de pied sur l’endroit, introduire la pointe de pied puis le talon et dérouler lentement. Masser la jambe de bas en haut pour lisser les plis.

Prise en charge

• Ces orthèses sont inscrites au titre I de la LPPR, sous-chapitre « Orthèses élastiques de contention des membres ». Le tarif dépend des spécifications techniques, du type de produit et de sa classe, le prix de vente n’est pas limité.

• La première prescription, par un médecin, une sage-femme ou un kinésithérapeute, comprend généralement deux paires pour alterner. Les renouvellements interviennent en principe à 6 mois (période de garantie de ces orthèses), plus tôt en cas de modifications morphologiques. Officiellement, quatre paires sont prises en charge par an avec une tolérance de certaines caisses jusqu’à huit paires annuelles.

Indications de la compression dans la maladie veineuse chronique
Conseiller Faciliter l’enfilage

• Enfiler les bas dès le matin, en position assise, sur une peau sèche (sans cosmétique). Tailler ses ongles court et ôter ses bagues pour éviter les accrocs ou porter des gants fins. Veiller au soin des callosités des pieds et porter des chaussures où le frottement est moindre. Ne pas trop étirer les bas au niveau des cuisses pour limiter les forces de friction qui favorisent une intolérance cutanée et l’apparition d’ampoules.

• En cas de difficultés, se faire aider, essayer un enfile-bas (souple, à anse, etc.) ou des gants enfile-bas (rugueux). La technique de superposition des bas est une autre alternative.

Port

Dès le matin et durant toute la journée ou l’activité à risque (avion, par exemple), les bas sont retirés pour la nuit à l’exception des bas antithromboses en l’absence de contre-indications.

Entretien

• Laver les bas chaque jour pour restituer leur force de compression, en suivant les précautions des orthèses élastiques (voir encadré page 6), et les renouveler tous les 6 mois s’ils sont portés régulièrement.

• Quand les bandes antiglisses perdent de leur adhésivité, les laver au savon pour éliminer les squames cutanées ou frotter avec un coton d’alcool.

Sur la maladie veineuse

• Les règles hygiénodiététiques qui favorisent le retour veineux doivent être associées aux orthèses : éviter la station assise jambes pendantes ou croisées, ou debout sans bouger, le piétinement, l’exposition prolongée à la chaleur, les vêtements serrés, les talons hauts, les prises de poids excessives. Pratiquer une activité physique régulière, doucher ses jambes à l’eau froide, surélever ses pieds la nuit.

• Les veinotoniques sont un traitement complémentaire qui peut améliorer modestement certains symptômes fonctionnels (douleur, impatiences, etc.) sans efficacité prouvée sur l’évolution de la maladie. Les conseiller en cures courtes, sans les associer entre eux.

Chaussettes homme marinière (Sigvaris)Bas cuisse Venoflex Kokoon (Thuasne)Chaussettes antistase Clinic (Thuasne)

LA COMPRESSION DU SPORTIF

• Sur un principe similaire à celui de la compression médicale, les manchons et chaussettes à destination des sportifs visent à améliorer la performance et à optimiser la récupération musculaire. Ils ne bénéficient cependant pas des mêmes normes.

• Ils proposent des spécificités adaptées à la pratique sportive : tissus absorbants/antitranspirants, semelle massante, zones de renfort (talons, orteils, par exemple) ou strapping, sans coutures et/ou à bords larges pour le confort, etc.

Classification

• La force de pression n’est pas normalisée et rarement indiquée. Quand c’est le cas, elle est en moyenne de 15 à 25 mmHg équivalant à une classe II ou III en compression médicale.

• Pour le membre inférieur, ils se déclinent en deux formes : chaussettes (ou socquettes, plus basses) ou molletière (dit « manchon ») qui couvre le mollet.

Mode d’action

• La compression vise à favoriser le retour veineux mais aussi l’équilibre par amélioration de la proprioception et à réduire les oscillations musculaires par « gainage ».

• La grande majorité des dispositifs s’appuie sur la compression lentement dégressive de la cheville vers le genou, parfois associée à une zone de compression supplémentaire sur le muscle du mollet. Plus rarement, la compression est progressive (du mollet vers la cheville) ou sélective, ciblée sur le triceps du mollet pour en activer la pompe veineuse.

Bénéfices attendus

• Sur la performance. Le manque de normalisation des dispositifs et les résultats contradictoires des études ne permettent pas de valider les supposés bénéfices durant l’effort. Les pressions musculaires durant le sport pouvant atteindre 200 mmHg, il est probable que ces dispositifs aient peu d’influence. Des études montrent néanmoins une diminution de la sensation de fatigue et de la lactémie pour les activités intenses répétées de type sprint. Une amélioration de l’équilibre par effet proprioceptif et une diminution des microlésions par effet gainant sont par ailleurs avancées.

• Sur la récupération. Les études montrent des bénéfices plus probants, notamment une diminution des douleurs et de l’œdème et une récupération plus rapide de la puissance musculaire après un effort intense (marathon, course cycliste, etc.). L’amélioration du retour veineux favoriserait l’oxygénation des muscles, l’élimination de l’acide lactique, la diminution de l’inflammation. Le maintien de la chaleur locale jouerait un rôle.

Délivrer Choix du modèle

• Il existe des modèles pour hommes, femmes ou unisexes, ciblés sur l’effort et/ou la récupération. Choisir une force de compression au moins égale à une classe II lorsque celle-ci est spécifiée. Pour l’effort, les socquettes et chaussettes englobent la cheville et peuvent ainsi participer à son maintien (renforts et effet proprioceptif). Les modèles présentent généralement des zones de renfort et d’amortissement des chocs.

• Pour la récupération, les socquettes et chaussettes sont indiquées afin de faciliter le retour veineux.

Mesures

• Les mesures, généralement identiques à la compression médicale, sont prises de préférence en fin de journée, après un effort ou au moins sur un mollet contracté pour s’approcher des conditions d’utilisation à l’effort.

• Aucune prise en charge par la Sécurité sociale n’est prévue.

Conseiller

Les dispositifs se portent durant toute la durée de l’effort et/ou pour la récupération : pendant 2 heures au plus pour un manchon (effet garrot qui entrave le retour veineux par la suite) ou 2 heures au moins pour les chaussettes. En cas d’effort intense (marathon, trail, etc.), certaines études montrent un effet optimal après 24 à 48 heures de port (hors sommeil).

Chaussettes de compression sportive (Gibaud) effort et récupérationChaussettes de récupération Up Recovery (Thuasne)Manchon de compression Run/Trail Up Activ (Thuasne)

L’ESSENTIEL À RETENIR

CHOIX DU MODÈLE

– Selon la finalité, le degré d’immobilisation, la sévérité de l’atteinte, la phase de traitement.

– Sur prescription (se conformer au type d’orthèse prescrit).

– Adapter, si possible, le modèle aux spécificités anatomiques, au goût, au mode de vie, aux capacités de manipulation.

– Les dispositifs médicaux ne sont pas substituables.

ESSAYAGE

Systématique, dans un endroit confidentiel, pour :

– vérifier la taille ;

– éduquer le patient ou contrôler la technique de pose et les capacités de celui-ci ;

– ajuster les parties réglables ;

– s’assurer de la tenue à la marche et de l’absence d’effet garrot. Les orthèses doivent maintenir, immobiliser et/ou compresser le membre en restant confortables.

PRISE DE MESURES

– A chaque délivrance ou renouvellement.

– Le matin ou sur jambe reposée pour les orthèses compressives et/ou en cas d’œdème, et sur muscles échauffés pour la compression sportive.

– Selon les indications du fabricant pour chaque modèle.

PRISE EN CHARGE

– Par l’Assurance maladie si l’article est inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), avec parfois une restriction à certaines indications.

– Sur prescription d’un médecin ou, pour certaines orthèses élastiques, d’un kinésithérapeute ou d’une sage-femme.

– Remboursement au tarif LPPR, pas d’entente préalable, pas de prix limite de vente.

– Renouvellement possible pour certaines orthèses, généralement après l’expiration du délai de garantie ou en cas de modifications morphologiques importantes.

CONTRE-INDICATIONS ET PRECAUTIONS D’EMPLOI DES ORTHESES COMPRESSIVES

Genouillères, chevillères : ne pas porter au contact d’une peau lésée, avis médical nécessaire en cas de troubles de la circulation sanguine (artériopathies, varices, etc.), de diabète et de neuropathies périphériques.

Bas de compression :

– contre-indications absolues : artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec indice de pression systolique (IPS) inférieur à 0,6 ; microangiopathies diabétiques évoluées (si pression supérieure à 30 mmHg), phlegmatia coerulea dolens (phleìbite bleue douloureuse avec compression artérielle), thrombose septique ;

– réévaluation régulière du bénéfice/risque en cas d’AOMI avec IPS entre 0,6 et 0,9, de neuropathie périphérique évoluée, de dermatose suintante ou eczématisée, d’intolérance aux fibres utilisées.

VRAI OU FAUX ?

Depuis la crise du Covid-19, le pharmacien peut substituer les dispositifs médicaux.

Réponse : faux. La dérogation introduite durant la crise sanitaire en cas de rupture de stock a pris fin en juillet 2020. Les dispositifs médicaux prescrits en nom de marque ne sont pas substituables. Si la prescription comprend une description générique d’un dispositif et non en nom de marque, celle-ci doit permettre de le rattacher à une catégorie de la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance maladie (LPPR). En respectant ce rattachement, le pharmacien peut délivrer la marque de son choix. Néanmoins, en cas d’imprécision (spécificité anatomique, adjonctions, etc.), il doit, comme pour toute délivrance orthopédique, contacter le prescripteur et solliciter les précisions nécessaires qu’il mentionne sur l’ordonnance dont une copie modifiée sera envoyée au prescripteur.

Par Carmela Azzopardi et Anne-Gaëlle Harlaut, pharmaciennes, avec l’aimable collaboration de Jacques Fecherolle, orthopédiste-orthésiste, président du Syndicat national de l’orthopédie française (Snof)

EFFET PROPRIOCEPTIF

Sensibilité du système nerveux aux informations provenant des muscles, des os et ligaments des articulations qui permet d’appréhender et d’adapter la position du corps dans l’espace et les mouvements.

ADIATHERMIQUE

Qui conserve la chaleur.

VALGUS

Se dit d’un membre ou d’un segment de membre qui présente une forme déviée en dehors (à l’opposé de l’axe du corps).

VARUS

Se dit d’un membre ou d’un segment de membre qui présente une forme déviée en dedans (vers l’axe du corps).

PROTOCOLE POLICE

En cas d’entorse ou de traumatisme musculaire, un protocole en cinq étapes est à mettre en place.

Protection : protection de l’articulation avec une orthèse en phase aiguë, voire des cannes anglaises si la pose du pied est impossible.

Optimal loading (charge optimale) : remise en charge douce et progressive de la cheville (marche, exercices de rééducation).

Ice (glace) : glaçage immédiat de la cheville après traumatisme pendant 15 à 20 minutes, à répéter plusieurs fois par jour tant que l’œdème est présent.

Compression : strapping ou orthèse pour limiter l’œdème.

Elevation : surélever le membre en position assise ou couchée.

TESTEZ-VOUS ?

Nicole, 62 ans : « J’ai peur que cette chevillère élastique n’irrite davantage ma peau sèche. Vous auriez une crème ? »

Le pharmacien : « Oui, je peux vous conseiller une huile ou une crème nourrissante à appliquer avant de mettre en place votre chevillère. »

Le pharmacien a-t-il bien répondu ?

Non. Les corps gras peuvent endommager les fibres textiles élastiques avec un risque de perte d’efficacité de l’orthèse. C’est vrai pour les genouillères, les chevillères, mais surtout pour les bas de compression qui doivent conserver leur force de pression. L’application des cosmétiques doit se faire à distance du port des orthèses, par exemple avant le coucher lorsque l’orthèse est retirée la nuit.

ENTRETIEN DES ORTHÈSES ÉLASTIQUES

Pour préserver l’élasticité et la force de compression des orthèses textiles :

les laver à la main ou à la machine, selon les instructions du fabricant, à l’eau tiède (+ 30 à + 40° C au maximum) avec un savon doux, sans détergent agressif, adoucissant ou eau de javel. Le cas échéant, ôter au préalable les parties rigides amovibles. Laver les bas autofixant à l’envers pour éviter l’autoadhésion des bandes antiglisse.

Rincer abondamment et essorer doucement sans tordre le textile.

Sauf indication d’utilisation possible du sèche-linge, laisser sécher à l’air libre, à plat, loin de toute source de chaleur.

Par Agathe Legrand et Anne-Gaëlle Harlaut, pharmaciennes, avec l’aimable collaboration de Rémi Quadrini, orthopédiste-orthésiste, intervenant pour le diplôme universitaire d’orthopédie de la faculté de pharmacie de Limoges (Haute-Vienne)

ÉPINE CALCANÉENNE

Excroissance osseuse semblable à une épine au niveau du calcanéum (os du talon).

FASCIITE PLANTAIRE

Inflammation du fascia plantaire, membrane fibreuse reliant l’os du talon à l’avant-pied.

ÉQUIN

Qui ne peut s’appuyer que sur la pointe.

SUPINATRICE

Qui force le mouvement de rotation vers l’exterieur (supination).

PRONATRICE

Qui force le mouvement de rotation vers l’intérieur (pronation).

STEPPAGE

Anomalie de la marche, où le sujet doit lever fortement la jambe à chaque pas afin de ne pas heurter le sol avec la pointe du pied.

MISE EN PLACE D’UN RELEVEUR À ÉLASTIQUE

(exemple de l’Aircast Podalib de DonJoy)

1 – Enfiler l’orthèse comme une chaussette, la positionner au-dessus des malléoles, la partie la plus haute à l’arrière de la jambe, bien centrée, puis serrer les Velcro.

2 – Fixer le crochet sur plusieurs brins de lacet bien serrés : plus le crochet est fixé loin de la cheville, plus le pied est relevé.

3 – Régler la tension des sangles pour amener le pied en flexion dorsale. Les excédents de sangle peuvent être coupés.

4 – Vérifier la marche : le patient doit poser en premier le talon puis le pied bien à plat.

5 – Pour le retrait, décrocher, retirer la chaussure puis l’orthèse sans desserrer les sangles pour conserver le réglage.

Par Carmela Azzopardi et Anne-Gaëlle Harlaut, pharmaciennes, avec l’aimable collaboration de Jacques Fecherolle, orthopédiste-orthésiste, président du Syndicat national de l’orthopédie française (Snof)

LES BANDES DE COMPRESSION/CONTENTION

Description : bandes textiles plus ou moins élastiques, en un ou plusieurs sens, sèches, imprégnées d’oxyde de zinc ou cohésives, parfois étalonnées pour faciliter la répartition homogène de la pression. Les systèmes multitypes associent plusieurs bandes entre elles.

Classification : selon leur degré d’allongement maximal, on distingue les bandes à allongement long ou court et inélastiques (allongement inférieur à 10 %). La taille et la largeur du modèle sont choisies selon la hdiv à couvrir et le degré de chevauchement prescrit.

Mode d’action : compression « sur mesure » de degré variable selon l’élasticité, l’étirement appliqué, la superposition. Les moins élastiques ont une action de contention passive (pics de pression lors des mouvements).

Indications : lymphœdèmes, postchirurgie, stades avancés de maladie veineuse chronique, ulcères de jambe.

Conseils : la pose doit être faite par un professionnel formé. Le port est continu 24 h/24 pour les moins extensibles, les plus élastiques sont ôtées pour la nuit. Des capitonnages (mousse, coussinets, etc.) peuvent être intercalés pour protéger les saillies osseuses et combler les creux. Même entretien que pour les bas de compression ; les bandes doivent être renouvelées après un nombre de cycles de lavage selon les indications du fabricant.

Exemple ci-contre : bande à allongement court Comprilan (BSN Medical).

Par Anne-Gaëlle Harlaut, pharmacienne, avec l’aimable collaboration des Drs Monira Nou Howaldt et Sandrine Mestre-Godin, médecins vasculaires au centre hospitalier universitaire de Montpellier (Hérault), membres de la Société française de médecine vasculaire (SFMV)

Conseils associés

Entretien

Parties rigides : chiffon sec ou humide avec séchage soigneux.

Parties textiles ou en silicone : à la main ou en machine selon les indications du fabricant après avoir retiré les parties amovibles ; avec un lavant doux, sans adoucissant ni produits chlorés, à une température maximale de + 30 à + 40° C. Sécher à l’air libre, à plat, loin d’une source de chaleur, et ne pas repasser.

Bas de compression : lavage quotidien recommandé pour restaurer la force de pression. Essorer sans tordre le textile. Nettoyage des bandes antiglisses à l’eau savonneuse ou à l’alcool.

Port

Durée et rythme de port selon la prescription médicale. Les orthèses élastiques se portent généralement uniquement la journée (sauf les bas antithromboses).

Pas d’application de corps gras (crème, lait, etc.) avant le port d’une orthèse (risque de détérioration des fibres élastiques ou de glissement).

Pas de contact direct avec une peau lésée.

Bas de compression : dispositifs d’enfilage ou superposition de classes en cas de difficultés d’enfilage.

Mesures complémentaires

Application de chaud ou de froid en alternance selon le type d’atteinte.

Des cannes anglaises peuvent être proposées si besoin.

Chaussure adaptée au port de l’orthèse, suffisamment large pour limiter le risque de frottements.

Règles hygiénodiététiques selon le type d’atteinte et la pathologie associée : surélever le membre en cas d’œdème, éviction de sources de chaleur, de piétinement et de vêtements serrés en cas d’insuffisance veineuse, pas de talons hauts ni de chaussures serrées en cas d’hallux valgus, rééducation précoce en cas d’entorse.

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