Les rhinosinusites aiguës

PATHOLOGIE

Les rhinosinusites aiguës en 5 questions

Les rhinosinusites aiguës, couramment appelées sinusites, correspondent à une inflammation de la muqueuse des cavités sinusiennes à la suite d’une infection d’origine virale le plus souvent, bactérienne parfois.

1 DE QUOI PARLE-T-ON ?

Il existe quatre paires de sinus (voir page 5) dont l’atteinte peut entraîner des symptômes cliniques différents. On distingue deux grands types de sinusites :

- les sinusites aiguës : les symptômes apparaissent généralement dans le cadre d’une infection aiguë de la muqueuse nasale qui s’étend aux sinus. Son origine est la plupart du temps virale, mais une prolifération bactérienne est possible. Les sinus maxillaires sont le plus fréquemment touchés. Les sinusites extramaxillaires (frontale, sphénoïdale, ethmoïdale) sont plus rares. Les sinusites maxillaires aiguës peuvent également avoir une origine dentaire liée à l’atteinte d’une molaire supérieure dont les racines sont proches des sinus maxillaires ou du tissu de soutien de la dent ;

- les sinusites récidivantes ou chroniques : une sinusite est dite récidivante s’il y a plus de 2 épisodes aigus de même localisation par an. Une forme traînante au-delà de 12 semaines (symptômes permanents ou intermittents) est dite chronique. La localisation maxillaire est également la plus fréquente. Les causes sont multiples : infectieuse, liée à des germes résistants (antibiotique non adapté, par exemple, en cas d’origine dentaire), parfois à des champignons ; allergique ; anomalie anatomique ; tumeur ; polypose nasosinusienne, etc. Toute rhinosinusite chronique peut s’accompagner de poussées de surinfections aiguës.

2 QUELS SONT LES ÉTIOLOGIES ET LES FACTEURS DE RISQUE ?

• La plupart des sinusites aiguës sont d’origine virale. De nombreuses familles de virus en sont responsable : rhinovirus, adénovirus, coronavirus, etc.

• La sinusite aiguë bactérienne appelée aussi sinusite aiguë purulente est une complication d’une rhinopharyngite. Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont les germes le plus souvent impliqués ; Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus sont en cause dans une moindre mesure.

• Dans les sinusites maxillaires d’origine dentaire, il peut s’agir des bactéries anaérobies, voire des champignons du genre Aspergillus.

• La pollution ou le tabagisme favorisent la survenue de formes chroniques ou récidivantes.

3 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES DES SINUSITES AIGUËS ?

Rhinosinusite virale aiguë

Elle se manifeste par des symptômes de congestion nasale (obstruction uni ou bilatérale, rhinorrhée claire et aqueuse puis purulente, par détersion de débris cellulaires liées à l’infection) associés à une douleur diffuse et modérée en regard du sinus maxillaire le plus souvent, avec sensation de pesanteur (congestion sinusienne) irradiant parfois vers l’arcade dentaire supérieure. La fièvre est modérée ou absente et peut s’accompagner de maux de tête, d’une toux, d’une gêne pharyngée, d’éternuements. L’évolution est le plus souvent favorable en 7 à 10 jours.

Sinusite maxillaire aiguë purulente

• Une surinfection bactérienne est suspectée si au moins deux des critères suivants sont retrouvés :

- persistance ou augmentation des douleurs sous-orbitaires malgré un traitement symptomatique suivi pendant au moins 48 heures ;

- caractère unilatéral de la douleur et/ou majoré lorsque la tête est penchée en avant et/ou pulsatile et/ou maximal en fin d’après-midi ou la nuit ;

- augmentation de la rhinorrhée et de sa purulence, surtout si elle est unilatérale.

• La présence de critères mineurs renforce la suspicion d’infection bactérienne : fièvre persistant au-delà du 3^e jour d’évolution ou autres symptômes (obstruction nasale, gêne pharyngée, toux, etc.) persistants plus de 10 jours.

• Une sinusite d’origine dentaire est évoquée en cas de douleur sous-orbitaire unilatérale sans signes otorhinolaryngologiques (ORL) associés : rhinite, toux, etc.

Sinusite frontale

Elle se caractérise par une douleur susorbitaire intense généralement unilatérale, souvent pulsatile, augmentée par la pression et presque toujours accompagnée d’une fièvre supérieure à + 38,5 °C et d’une rhinorrhée purulente.

Sinusite sphénoïdale

Plus rare, elle doit être recherchée en cas de céphalées rétroorbitaires irradiant vers le haut de la tête ou la région occipitale et majorées la nuit, associées à une fièvre habituellement supérieure à + 38,5 °C, et souvent rebelles aux antalgiques habituels. La rhinorrhée ou le jetage postérieur (écoulement des sécrétions dans la gorge) peut passer inaperçu au début de l’infection.

Sinusite ethmoïdale

Appelée aussi ethmoïdite aiguë, elle se rencontre surtout chez le jeune enfant entre 6 mois et 5 ans. Typiquement, elle entraîne un œdème douloureux de l’angle interne de l’œil ou de la paupière supérieure, une rhinorrhée purulente du côté de la douleur et une fièvre élevée.

4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

• Les rhinosinusites virales évoluent le plus souvent vers la guérison sous traitement symptomatique.

• Les sinusites bactériennes maxillaires peuvent parfois se compliquer, récidiver ou se chroniciser en cas d’antibiothérapie mal adaptée. Par ailleurs, elles évoluent parfois vers une forme hyperalgique – on parle de sinusite bloquée (pouvant aussi être associée à une sinusite frontale) – liée à un blocage complet de l’ostium (voir page 4) provoquant une hyperpression sinusienne importante : un drainage chirurgical peut alors s’avérer nécessaire.

• Les rhinosinusites les plus à risque de complications sont les sinusites extramaxillaires, du fait de leur proximité avec certains tissus avoisinants. Ces complications, qui constituent des urgences thérapeutiques, sont de type orbitaire (cellulite palpébrale, abcès orbitaire, notamment) ou neuroméningées (abcès cérébraux, méningite, thrombophlébite du sinus caverneux, etc.). Elles sont à suspecter en cas d’œdème de la paupière, d’exophtalmie, de troubles de l’oculomotricité ou de baisse de l’acuité visuelle, de raideur de la nuque ou de photophobie notamment.

• Chez les patients immunodéprimés, par exemple en cas de diabète insulinodépendant, de chimiothérapie, d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le risque d’infection bactérienne et de sinusite fongique invasive (rare) est accru. Cette dernière peut aboutir à des nécroses étendues des os de la face pouvant engager le pronostic vital ou à des complications à distance (pulmonaires, septicémie).

5 COMMENT EST ÉTABLI LE DIAGNOSTIC ?

• Le diagnostic est essentiellement clinique devant les symptômes décrits et l’auscultation (pression exercée sur des points sinusiens). Au cabinet ORL, une nasofibroscopie permet de vérifier les méats, les cornets, la présence de polypes et la qualité de la muqueuse et des sécrétions.

• En cas de sinusite aiguë maxillaire non compliquée, aucun examen d’imagerie n’est nécessaire. Un scanner voire une imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de poser le diagnostic des localisations extramaxillaires et sont recommandés également en cas de signes de complications ou d’échec du 1^er traitement antibiotique.

• Une sinusite qui se chronicise ou récidive doit faire rechercher notamment une étiologie dentaire avec la réalisation d’un bilan odontologique.

• Les prélèvements microbiologiques sont indiqués en cas d’infection sur sinusite chronique, d’échec d’une antibiothérapie ou chez un patient immunodéprimé.

Par Marianne Maugez, pharmacienne, avec la collaboration du D^r Jean-Michel Klein, otorhinolaryngologiste à Paris et premier vice-président du Syndicat national des médecins spécialisés en otorhinolaryngologie et en chirurgie cervicofaciale (SNORL)

PATHOLOGIE

Physiopathologie et pharmacodynamie

L’infection aiguë au niveau des sinus induit une réaction inflammatoire qui s’accompagne d’un œdème et d’une accumulation de mucus à l’origine des douleurs. Associés au traitement symptomatique, les antibiotiques visent à éliminer le foyer infectieux bactérien.

PHYSIOPATHOLOGIE DES RHINOSINUSITES AIGUËS

• Anatomie. Les sinus sont des cavités creusées dans les os de la face et du crâne. Leur rôle est encore mal connu et de nombreuses hypothèses sont formulées : humidifier et filtrer l’air (comme les fosses nasales), protéger des traumatismes et réduire le poids du crâne, servir de caisse de résonance pour la voix…

• On en distingue quatre paires, symétriques par rapport à la ligne médiane du visage :

- les sinus frontaux (au-dessus des yeux),

- maxillaires (sous les orbites),

- sphénoïdaux (les plus profonds, en arrière des yeux),

- ethmoïdaux (entre les yeux).

• Chaque sinus communique avec les fosses nasales par l’intermédiaire d’un petit orifice, l’ostium.

• Les fosses nasales et les sinus sont recouverts de la même muqueuse respiratoire ciliée dont les mouvements assurent l’évacuation du mucus qui capte les impuretés. Au niveau des sinus, le mucus est drainé vers les fosses nasales via l’ostium.

• Prolifération virale. Au cours d’une rhinopharyngite, l’inflammation locale peut gagner les sinus. L’œdème de la muqueuse et le blocage de l’ostium gênent alors l’évacuation du mucus, expliquant les symptômes de congestion et la douleur diffuse des sinus. Toute autre agression (d’origine mécanique ou liée à une substance irritante, un allergène, etc.) est susceptible de provoquer les mêmes symptômes.

• Prolifération bactérienne. L’ensemble de ces phénomènes – œdème, altération des mouvements ciliaires, blocage ostial – peut favoriser l’adhésion et la multiplication des bactéries et conduire à une sinusite aiguë purulente.

LES TRAITEMENTS ANTIBIOTIQUES DES RHINOSINUSITES AIGUËS BACTÉRIENNES

• L’antibiothérapie probabiliste cible les bactéries les plus fréquemment impliquées selon la localisation de l’infection et le risque de complication.

• Les β-lactamines, pénicillines et céphalosporines, se fixent aux protéines de liaison aux pénicillines (PLP) et inhibent la synthèse du peptidoglycane, composant de la paroi bactérienne, ce qui entraîne la mort de la bactérie. L’acide clavulanique associé à l’amoxicilline inhibe des β-lactamases, enzymes produites par des bactéries résistantes, ce qui permet d’élargir le spectre d’action notamment vers les anae´robies ou Haemophilus influenzae, producteur de β-lactamases.

• La pristinamycine, apparentée aux macrolides, inhibe la synthèse protéique bactérienne en se fixant sur la sous-unité 50S du ribosome bactérien. Elle est particulièrement active sur les staphylocoques, le pneumocoque et H. influenzae.

• Le sulfaméthoxazole, un sulfamide, agit en synergie avec le triméthoprime en inhibant la production d’acide folique, cofacteur de la synthèse des bases puriques et pyrimidiques. Le sulfaméthoxazole entre en compétition avec l’acide para-aminobenzoïque (Paba) qui intervient dans la synthèse de l’acide folique. Le triméthoprime inhibe spécifiquement la dihydrofolate-réductase impliquée dans la réduction de l’acide folique en forme active.

• Les fluoroquinolones agissent sur des topoisomérases responsables de l’enroulement de l’ADN bactérien lors des phases de transcription et de réplication.

Par Marianne Maugez et Nathalie Belin, pharmaciennes, avec la collaboration du D^r Jean-Michel Klein, otorhinolaryngologiste

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter les rhinosinusites aiguës ?

D’origine virale le plus souvent, la majorité des rhinosinusites aiguës relèvent d’un traitement symptomatique. Lors d’une sinusite maxillaire, l’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas d’étiologie présumée bactérienne ou lors d’échec du traitement symptomatique initial. Elle est systématiquement recommandée dans les localisations extramaxillaires.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

La prise en charge vise à diminuer la douleur et l’inconfort, ainsi qu’à traiter et à prévenir les complications.

TRAITEMENTS

ANALYSE D’ORDONNANCE

Le rhume de M^me T., 35 ans, se complique

M^me T., 35 ans, s’est présentée il y a 4 jours à la pharmacie pour soulager un gros rhume. Un test antigénique a permis d’écarter une contamination par le Covid-19 et le pharmacien a proposé un traitement symptomatique. La congestion nasale et la sensation d’étau au niveau des sinus devenant de plus en plus forte, M^me T. a consulté aujourd’hui son médecin qui a diagnostiqué une sinusite aiguë purulente et prescrit des antibiotiques.

QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

• M^me T., sans antécédent particulier et non fumeuse, vient régulièrement à la pharmacie pour renouveler sa contraception orale et son ordonnance de vitamine D. Il y a 4 jours, l’étudiant en pharmacie lui a délivré un spray d’eau de mer hypertonique, des inhalations d’huiles essentielles et du paracétamol pour soulager une congestion nasale importante et des douleurs diffuses en regard des sinus maxillaires. Fatiguée par un condiv professionnel difficile, M^me T. avait avoué avoir rarement eu un rhume aussi carabiné ! Le test antigénique Covid-19 réalisé s’était révélé négatif.

• Ce matin, M^me T. a consulté son médecin traitant car la congestion ne s’améliore pas et la douleur sinusienne est devenue pulsatile, la réveillant dans la nuit.

Que lui a dit le médecin ?

L’aggravation de la douleur et son caractère pulsatile font suspecter une sinusite maxillaire d’origine bactérienne. Le médecin a donc prescrit un antibiotique et un décongestionnant nasal pour aider à lever l’obstruction du sinus. Il a recommandé à la patiente de poursuivre les lavages de nez.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• L’amoxicilline est une pénicilline, un antibiotique de la famille des β-lactamines.

• L’oxymétazoline est un sympathomimétique alpha exerçant un effet vasoconstricteur décongestionnant par voie nasale.

• Le paracétamol est un antalgique de palier 1.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

• Oui, une antibiothérapie s’impose en cas de suspicion de sinusite bactérienne aiguë. L’amoxicilline est l’antibiotique recommandé en première intention lorsque l’on suspecte une localisation maxillaire, la plus fréquente.

• Un traitement symptomatique incluant un décongestionnant nasal et un antalgique aide à soulager la douleur et l’obstruction rhinosinusienne.

Y a-t-il des contre-indications ?

• Non. M^me T. a rarement pris des antibiotiques, mais n’a jamais subi de réactions allergiques à la suite de leur administration, ce qui pourrait contre-indiquer l’amoxicilline. Elle ne présente pas non plus de contre-indication à la prise du vasoconstricteur nasal : antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou de convulsions, hypertension artérielle (HTA) sévère ou mal équilibrée, risque de glaucome par fermeture de l’angle notamment.

• L’oxymétazoline n’étant pas recommandée pendant la grossesse, le pharmacien s’assure par ailleurs que M^me T. n’est pas enceinte.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui. La posologie de l’amoxicilline est conforme aux dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS)1. La durée de prescription d’un vasoconstricteur ne doit pas dépasser 5 jours.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

Concernant l’antibiotique

L’amoxicilline doit idéalement être administrée en 3 prises journalières, espacées par des intervalles de temps réguliers, soit 8 heures, afin de maintenir une concentration plasmatique constante. Si ces modalités ne peuvent être respectées, une administration en 2 prises journalières est préférable2 : il convient alors de délivrer la forme gélule dosée à 500 mg plutôt que les comprimés dispersibles à 1 g, non sécables.

En cas d’oubli, prendre la dose prévue le plus rapidement possible mais sans dépasser la dose journalière prescrite.

Concernant le traitement symptomatique

Aturgyl : insister sur la nécessité de respecter la dose prescrite (au maximum 3 fois par jour) et la durée du traitement (pas plus de 5 jours). Il convient de positionner le flacon à la verticale et la tête légèrement penchée en avant durant l’instillation pour éviter d’avaler le produit.

Paracétamol : espacer les prises de 4 à 6 heures sans dépasser 4 g par jour.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Les douleurs doivent diminuer dans les 48 à 72 heures. Si ce n’est pas le cas ou si les symptômes s’aggravent, M^me T. doit consulter son médecin pour adapter le traitement ou réaliser des examens complémentaires.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Sous amoxicilline, il s’agit principalement de nausées, de diarrhées, plus rarement de manifestations allergiques, parfois graves, et de candidoses cutanéomuqueuses.

• Le vasoconstricteur expose, même s’ils sont rares, à des effets indésirables cardiovasculaires, neurologiques (convulsions, céphalées, etc.), psychiatriques (hallucinations, insomnie, etc.) notamment et à un risque de rétention urinaire. Il existe également un risque de rebond à l’arrêt du traitement en cas d’utilisation prolongée.

• Le paracétamol est surtout à l’origine d’effets indésirables hépatiques apparaissant lors de surdosages.

Quels sont ceux gérables à l’officine ?

• La prise de levures ou de certains probiotiques (voir page 15) peut aider à limiter les diarrhées.

• Le respect des posologies prescrites est essentiel pour limiter les effets indésirables du vasoconstricteur et du paracétamol. L’association de ce dernier à l’alcool est déconseillée.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• Des diarrhées importantes ou des manifestations allergiques (éruption cutanée, gonflement, urticaire, entre autres) nécessitent l’arrêt du médicament et un avis médical. Après guérison, ces dernières requièrent des investigations auprès d’un allergologue afin de ne pas écarter à tort l’amoxicilline lors de prochaines prescriptions d’antibiotiques.

• La survenue d’une HTA, de palpitations ou de troubles du rythme cardiaque, de nausées ou d’autres signes neurologiques, dont des céphalées, impose l’arrêt du traitement.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Recommander de poursuivre les lavages de nez en particulier, qui aident à évacuer les sécrétions et améliorent l’action du décongestionnant nasal.

• Dormir en position semi-assise peut aider à limiter la sensation d’étau et de douleur des sinus.

Par Delphine Guilloux, pharmacienne, avec la collaboration du D^r Emmanuelle Mouchon, otorhinolaryngologiste à Toulouse (Haute-Garonne)

CONSEILS ASSOCIÉS

Accompagner le patient

Toutes les sinusites aiguës ne nécessitent pas une antibiothérapie. En clarifiant la prescription et en délivrant des conseils appropriés, le pharmacien optimise la prise en charge, alerte sur les signes nécessitant de consulter, les effets indésirables ou le mésusage des traitements.

LA SINUSITE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur la vie professionnelle

Un arrêt de travail n’est pas systématique, mais peut être nécessaire en fonction de l’intensité des symptômes parfois très invalidants.

Impact sur la vie quotidienne

• La douleur, lancinante, s’apparentant à une sensation d’étau à proximité des yeux et du front, peut être particulièrement pénible et aggravée la nuit, où elle peut devenir pulsatile, mais aussi par les changements de position (tête penchée vers le bas).

• Les voyages en avion sont déconseillés ou nécessitent un avis médical. Les sinus participent en effet, comme la trompe d’Eustache, à la régulation de la pression au niveau de l’oreille interne et rempliront mal ce rôle s’ils sont congestionnés. Le risque est d’induire un barotraumatisme sinusien, douloureux mais ne nécessitant le plus souvent qu’un traitement symptomatique (antalgique, vasoconstricteur, corticothérapie orale courte et parfois antibiothérapie). La plongée sous-marine est déconseillée durant l’épisode aigu pour les mêmes raisons.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• Origine virale le plus souvent. La plupart des sinusites aiguës sont virales et ont pour origine une rhinopharyngite, la congestion nasale gagnant les sinus. Elles guérissent sous traitement symptomatique en 7 à 10 jours. Le risque de contagion de l’entourage est important et les gestes barrières sont à mettre en place : lavage des mains, utilisation de mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle après usage, porter un masque avant de s’occuper de personnes fragiles notamment (nourrissons, personnes âgées, entre autres), ne pas partager ses couverts, etc.

• Parfois bactérienne. Une sinusite d’origine bactérienne nécessite une antibiothérapie. Elle est notamment suspectée en cas de douleurs sinusiennes importantes et localisées. Un rhume qui persiste au-delà de 10 jours doit également inciter à consulter. Une sinusite bactérienne peut également être d’origine dentaire (suspectée en cas de douleur unilatérale localisée à un sinus maxillaire et sans signes de rhume) et nécessite un bilan odontologique.

• Améliorer le confort. Boire suffisamment aide à fluidifier les sécrétions nasales. Eviter les atmosphères enfumées ou polluées qui irritent les muqueuses et les situations qui les assèchent (climatisation, air sec ou froid, etc.). Limiter la température de la chambre à + 18 °C et dormir la tête surélevée pour réduire la douleur sinusienne.

• Patients à risque et signes d’alerte. Des symptômes de sinusite chez un patient immunodéprimé ou parfois diabétique sont potentiellement graves (incluant un risque de sinusite fongique invasive) et doivent faire systématiquement recommander un avis médical. Un œdème des paupières ou des troubles oculaires, par exemple, nécessitent une consultation en urgence.

• Chez l’enfant, les sinusites sont rares. L’ethmoïdite aiguë, rare mais pouvant compliquer une rhinopharyngite virale chez le nourrisson et l’enfant avant 5 ans se manifeste généralement par une fièvre élevée, une rhinorrhée purulente et un œdème palpébral. Elle nécessite une consultation en urgence.

• Sinusites récidivantes ou chroniques. Elles doivent conduire dans tous les cas à des examens complémentaires. Une origine dentaire est toujours recherchée. Un traitement inadapté (antibiothérapie mal suivie, par exemple) peut aussi être en cause, tout comme un mésusage des vasoconstricteurs décongestionnants.

A propos du traitement

• Antalgiques. Le paracétamol est le traitement de première intention pour soulager la fièvre ou la douleur. Rappeler que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) s’utilisent avec prudence dans un condiv infectieux et que la durée du traitement est limitée à 3 jours en cas de fièvre.

• Lavages de nez. Ils sont préconisés pour éliminer les sécrétions, faciliter le mouchage et favoriser l’action d’un vasoconstricteur local éventuellement prescrit. Les dispositifs d’irrigation nasale (Respimer NetiFlow, Rhino Horn, etc.) existent également. Souvent proposés dans les sinusites chroniques, ils peuvent être essayés dans les sinusites aiguës si les sprays d’eau de mer « classiques » ne suffisent pas.

• Inhalations. Les inhalations d’huiles essentielles (eucalyptus radié, thym, romarin, arbre à thé, etc.) peuvent apporter un soulagement. Elles sont contre-indiquées avant 12 ans, en cas d’antécédents de convulsions, ainsi qu’au cours de la grossesse et de l’allaitement.

• Décongestionnants. Par voie orale ou nasale, pas avant 15 ans et pas plus de 5 jours, sans les associer entre eux. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) propose deux fiches à télécharger : l’une constituant une aide à la délivrance de la pseudoéphédrine pour l’équipe officinale et récapitulant notamment les points à vérifier pour sécuriser sa dispensation, dont les contre-indications ; l’autre, « Vous avez un rhume : que faire ? », destinée aux patients, qui alerte sur les effets indésirables des vasoconstricteurs et les signes nécessitant d’arrêter le traitement : signes d’accident vasculaire cérébral (AVC), de troubles cardiaques, sang dans les selles faisant suspecter une colite ischémique, troubles visuels, etc.

• Antibiothérapie. L’amélioration des symptômes peut prendre 2 à 3 jours car l’inflammation et l’œdème qui en découlent sont importants. Si ce n’est pas le cas, il faut consulter. Rappeler qu’une fois que les symptômes se sont améliorés le traitement antibiotique doit être poursuivi jusqu’au bout pour limiter le risque de récidive et de sélection de bactéries résistantes.

• Des levures (Saccharomyces boulardii) et certains probiotiques (parmi lesquels Lactobacillus rhamnosus GG) sont conseillés pour limiter la dysbiose intestinale et les diarrhées (Ultra Levure, Smebiocta Protect, Lactibiane ATB, etc.).

Par Delphine Guilloux, pharmacienne, avec la collaboration du D^r Emmanuelle Mouchon, otorhinolaryngologiste

ORDONNANCES PIÈGE

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

Non. Il est nécessaire de contacter le prescripteur, car l’association amoxicilline/méthotrexate est déconseillée. L’amoxicilline peut diminuer la clairance rénale du méthotrexate, augmentant sa concentration sérique et le risque de toxicité hématologique notamment. Une céphalosporine peut être indiquée en solution alternative (céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil). L’ordonnance ne pose pas de problèmes, en revanche si l’antirhume est destiné au patient lui-même, il ne doit pas être délivré. La pseudoéphédrine est notamment contre-indiquée lorsque le patient présente un risque de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques. C’est le cas de M. T., traité pour un adénome de la prostate. Non. Il faut joindre le prescripteur car l’association colchicine/pristinamycine est contre-indiquée. En effet, la pristinamycine diminue le métabolisme de la colchicine et augmente ses effets indésirables, qui peuvent être fatals. Si M. B. présente une contre-indication aux β-lactamines, comme le laisse supposer la prescription de pristinamycine, les solutions alternatives sont restreintes aux fluoroquinolones.

¹ « Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et complications infectieuses graves », information ANSM du 18 avril 2020.

² Fiches mémo « Choix et durée de l’antibiothérapie : sinusites de l’adulte », « Choix et durée de l’antibiothérapie : sinusites de l’enfant », mises à jour en juillet 2021.

¹ Fiche mémo « Sinusite de l’adulte », HAS, mise à jour en juillet 2021.

² Recommandations de bonne pratique « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant », Afssaps, novembre 2011.

CHIFFRES

- La plupart des rhinosinusites aiguës sont d’origine virale, en lien avec une rhinopharyngite.

- Les sinusites bactériennes sont une complication rare des rhinopharyngites : moins de 1 à 2 % des cas chez l’adulte.

- La localisation maxillaire est la plus fréquente.

LES SINUSITES CHEZ L’ENFANT

Les cavités sinusiennes se développent progressivement au cours de l’enfance et de l’adolescence. Les sinus ethmoïdaux se forment durant les premiers mois de vie, les sinus maxillaires à partir de l’âge de 3-4 ans, les sinus frontaux vers 5-10 ans et les sphénoïdaux vers 10-15 ans. Ainsi, seule l’ethmoïdite aiguë s’observe chez le jeune enfant. Une sinusite maxillaire est possible à partir de 4-5 ans, une sinusite frontale à partir de 10 ans et la sinusite sphénoïdale, exceptionnelle, après 15 ans. Comme chez l’adulte, la plupart sont d’origine virale.

L’ESSENTIEL

- Les sinusites aiguës maxillaires, les plus fréquentes et le plus souvent d’origine virale, évoluent favorablement dans la plupart des cas en quelques jours.

- Une sinusite d’origine bactérienne est notamment suspectée en cas de douleur sinusienne unilatérale et pulsatile ou majorée la nuit, ou encore de persistance ou d’aggravation de la douleur après 48 heures de traitement symptomatique.

- Les complications surviennent surtout lors de sinusites aiguës extramaxillaires (frontales, sphénoïdales et ethmoïdales), qui sont en général d’origine bactérienne, ou chez des personnes immunodéprimées.

SINUS CAVERNEUX

Formation veineuse à la base du crâne qui draine le sang des veines de la face.

VIGILANCE

Certaines contre-indications sont à connaître.

Amoxicilline : hypersensibilité à la pénicilline ou antécédents d’hypersensibilité immédiate sévère à une autre β-lactamine.

Céphalosporines : allergie connue aux céphalosporines.

Pristinamycine : antécédents de pustulose exanthématique aiguë généralisée sous pristinamycine, allaitement.

Sulfaméthoxazole-triméthoprime : prématurés et nourrissons de moins de 6 semaines, déficit en G6PD, atteinte hépatique ou rénale sévère.

Lévofloxacine et moxifloxacine : antécédents de tendinopathie sous fluoroquinolones, grossesse et allaitement.

Pour la lévofloxacine : patients épileptiques, enfants ou adolescents en période de croissance.

Pour la moxifloxacine : enfant, hypokaliémie, bradycardie, allongement de l’intervalle QT, insuffisance cardiaque gauche et antécédents de troubles du rythme cardiaque cliniquement significatifs, insuffisance hépatique sévère.

Vasoconstricteurs : moins de 15 ans, antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC), hypertension artérielle (HTA) sévère ou mal équilibrée, insuffisance coronarienne sévère, antécédents de convulsions, risque de glaucome par fermeture de l’angle ainsi que de rétention urinaire liée à des troubles urétroprostatiques. Pour la pseudoéphédrine : allaitement.

Corticoïdes locaux : infection buccale, nasale ou ophtalmique par Herpes simplex virus.

SINUSITE BLOQUÉE

Sinusite hyperalgique caractérisée par des douleurs insomniantes.

POINT DE VUE

JEAN-MICHEL KLEIN, premier vice-président du Syndicat national des médecins spécialisés en otorhinolaryngologie et chirurgie cervicofaciale (SNORL)

« Lavages de nez et inhalations d’huiles essentielles potentialisent l’action des médicaments prescrits »

Lavages de nez, inhalations d’huiles essentielles, etc. : quelle est finalement la place de ces traitements dans les sinusites aiguës ?

Nettoyer la muqueuse nasosinusienne et la décongestionner est à la base de la prise en charge d’une sinusite aiguë, surtout d’origine virale car, à mon sens, c’est l’obstruction prolongée des sinus qui finit par favoriser la surinfection bactérienne. Les lavages de nez à l’eau de mer hypertonique ou les irrigations nasales qui peuvent agir plus profondément, mais aussi les inhalations d’huiles essentielles et les vasoconstricteurs locaux occupent donc une place importante. Bien prescrits et utilisés, en respectant les contre-indications et les doses recommandées, ces derniers sont intéressants dans le traitement des sinusites aiguës. Ils entraînent d’ailleurs moins d’effets indésirables que la pseudoéphédrine. Lorsque je les prescris, je recommande de continuer les lavages de nez et les inhalations si le patient y a recours pour potentialiser leur action.

Où en est-on de la prise en charge des sinusites chroniques ?

Si elles ont une origine infectieuse (hors problème dentaire qui nécessite une prise en charge odontologique) et en cas d’échec de plusieurs antibiothérapies, une intervention chirurgicale peut être proposée afin d’élargir l’orifice de drainage du sinus et de le rendre à nouveau fonctionnel. Dans les autres situations, comme les sinusites d’origine allergique ou la polypose nasosinusienne, les corticoïdes locaux restent la base du traitement. Pour les patients adultes présentant une polypose nasosinusienne sévère insuffisamment contrôlée par des corticoïdes systémiques (indiqués en cure courte) puis la chirurgie, des biothérapies (dupilumab, Dupixent, médicament d’exception) sont en train de révolutionner la prise en charge en association aux corticoïdes locaux.

L’ESSENTIEL

- Une sinusite aiguë virale ne relève que d’un traitement symptomatique : paracétamol, lavages de nez et si besoin décongestionnant nasal à partir de 15 ans, en l’absence de contre-indications.

- L’amoxicilline est l’antibiotique de première intention lorsqu’une sinusite maxillaire d’origine bactérienne est suspectée. L’association amoxicilline/acide clavulanique est recommandée dans les autres localisations et dans les sinusites d’origine dentaire.

- Les prises en charge chirurgicales sont réservées aux formes compliquées ou récidivantes.

SYNDROME DE LYELL OU DE STEVENS-JOHNSON

Ces nécrolyses épidermiques associent une éruption, une desquamation cutanée et des lésions ulcéreuses touchant les muqueuses.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

M^me T. ne prend pas a priori de pseudoéphédrine par voie orale, néanmoins le pharmacien préfère s’en assurer. Pourquoi cette précaution ?

1) En raison de la présence de paracétamol dans certaines formules et du risque de surdosage avec le paracétamol prescrit.

2) Parce que la pseudoéphédrine est contre-indiquée avec le vasoconstricteur nasal.

3) Afin d’espacer les prises d’au moins 6 heures entre les deux vasoconstricteurs.

Réponse : il est important, lors de la délivrance d’un vasoconstricteur décongestionnant (pseudoéphédrine ou spray nasal sur ordonnance), de vérifier que le patient n’en utilise pas un autre, notamment sous une autre voie d’administration. Il peut s’agir d’un médicament antirhume pris en parallèle du décongestionnant nasal prescrit, ou de la réutilisation de ce dernier en association à la pseudoéphédrine prise en automédication. Par ailleurs, la présence d’antalgique (paracétamol ou ibuprofène) dans les antirhumes peut exposer à un cumul de doses avec les antalgiques prescrits. Les deux premières réponses sont les bonnes.

QUESTION DE PATIENT

« Ma sinusite aiguë peut-elle être liée à mon allergie saisonnière ? »

« C’est possible. Une rhinite allergique saisonnière peut entraîner une congestion nasale associée à des maux de tête et à des douleurs sinusiennes diffuses. Le renforcement du traitement antiallergique doit alors permettre d’améliorer les symptômes. »

POLYPOSE NASOSINUSIENNE

Cette rhinosinusite chronique liée à la présence de polypes (excroissances molles, indolores et non cancéreuses au niveau de la muqueuse nasale et des sinus) entraîne une congestion nasale ou une rhinorrhée, des douleurs ou une pesanteur dans la zone des sinus et souvent une réduction ou une perte de goût, voire d’odorat.

Elle peut être associée à un asthme ou à une hyperréactivité bronchique. S’il existe en plus une intolérance aux AINS, la triade polypose, asthme et intolérance aux AINS constitue le syndrome de Fernand Widal.

Le traitement de première intention repose sur des lavages de nez quotidiens et une corticothérapie locale. En fonction des symptômes et de la gêne, une intervention chirurgicale peut être envisagée.

L’ESSENTIEL

- Une sinusite virale guérit en 7 à 10 jours sous traitement symptomatique. En cas de sinusite bactérienne, l’antibiothérapie doit apporter une amélioration en 48 à 72 heures.

- Les lavages de nez font partie des traitements symptomatiques recommandés. Les précautions d’emploi des vasoconstricteurs doivent être rappelées à chaque délivrance.

- Un avis médical s’impose devant des signes de sinusite chez une personne immunodéprimée ou en cas de signes d’alerte (œdème de la paupière ou de l’œil, troubles oculaires, etc.).

EN SAVOIR PLUS

Haute Autorité de santé (HAS)

has-sante.fr

Des fiches mémo sur le choix et les durées d’antibiothérapie dans les infections bactériennes courantes, dont les sinusites aiguës, sont mises à disposition.

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

ansm.sante.fr

Les fiches d’information sur la pseudoéphédrine à destination des patients et des pharmaciens d’officine peuvent être téléchargées (rubriques « Actualités », « Surveillance », « Pharmacovigilance »).