Le psoriasis
Cahier Formation
ORDONNANCE
PATHOLOGIE
Le psoriasis en 5 questions
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique évoluant par poussées entrecoupées de rémissions. Généralement bénin, il peut avoir un impact psychologique et social important, en raison de son aspect inesthétique, des démangeaisons et des douleurs.
1 COMMENT SE MANIFESTE LE PSORIASIS ?
• Le psoriasis est une maladie chronique qui évolue le plus souvent par poussées entrecoupées de rémissions pendant lesquelles les lésions sont minimes. Les poussées sont souvent imprévisibles, favorisées par différents facteurs, tels que des facteurs psychologiques, des infections ou des médicaments (voir question 3).
• Du fait de l’impact esthétique ou fonctionnel des lésions, le psoriasis peut altérer considérablement la qualité de vie des patients.
• La lésion élémentaire du psoriasis est une plaque rouge, bien délimitée, épaisse, recouverte de squames blanchâtres (plaque érythématosquameuse), fréquemment prurigineuse. Les lésions cutanées sont le plus souvent multiples.
• Il existe plusieurs formes cliniques, variant par la localisation, l’aspect et la dimension des lésions (de quelques millimètres dans le psoriasis en gouttes à plusieurs centimètres dans le psoriasis nummulaire et vulgaire)
- Le psoriasis en plaques (ou vulgaire), est la forme la plus courante de la maladie, touchant 90 % des patients. Il se caractérise par des plaques érythématosquameuses localisées au niveau des zones de frottement : coudes, genoux, tronc et cuir chevelu.
- Le psoriasis du cuir chevelu peut être la seule localisation du psoriasis chez certaines personnes. Classiquement non alopéciant, il peut être constitué de plaques circonscrites, de taille variable, arrondies et bien délimitées, couvertes de larges squames, siégeant surtout sur la bordure frontale, la nuque (voir photo page 3) et derrière les oreilles. Il peut aussi former un véritable casque érythématosquameux recouvrant tout le cuir chevelu.
- Le psoriasis unguéal, qui touche 50 % des patients, peut prendre l’aspect de dépressions punctiformes (en « dé à coudre »), d’une hyperkératose sous-unguéale, d’une onycholyse ou de taches saumonées.
- Le psoriasis inversé se caractérise par des lésions érythémateuses souvent dépourvues de squames qui siègent au niveau des plis.
- Le psoriasis en gouttes est une forme éruptive aiguë survenant principalement chez les enfants et les adolescents à la suite d’une infection rhinopharyngée, souvent streptococcique.
- Le psoriasis palmoplantaire est constitué de lésions hyperkératosiques diffuses ou en îlots au niveau des mains ou de la plante des pieds, parfois fissuraires et douloureuses.
2 EXISTE-T-IL DES FORMES GRAVES ?
Le psoriasis est une maladie généralement bénigne. Cependant, il existe des formes rares mais graves.
- Le psoriasis pustuleux peut apparaître d’emblée ou survenir dans l’évolution d’un psoriasis. Il se caractérise par la présence de pustules spongiformes et aseptiques. Il peut être localisé, touchant les paumes et les plantes ou l’extrémité des doigts et des orteils ainsi que les ongles. Il est associé à un handicap fonctionnel qui peut être conséquent. Il existe une forme généralisée, plus rare, qui débute brutalement avec une altération de l’état général, de la fièvre et des patchs érythémateux disséminés. L’évolution est parfois grave et nécessite une hospitalisation.
- L’érythrodermie psoriasique se manifeste par un érythème diffus touchant plus de 90 % du tégument, associé à une desquamation importante et à des signes généraux (fièvre, frissons, etc.). Une prise en charge hospitalière est nécessaire pour prévenir les complications (surinfections, troubles hydroélectrolytiques).
- Le rhumatisme psoriasique concerne un tiers des patients. Rarement inaugural, il survient en moyenne 10 ans après une atteinte cutanée. Cliniquement, il s’agit de douleurs articulaires inflammatoires isolées ou concernant plusieurs articulations périphériques, en particulier interphalangiennes distales. Plus rarement, l’atteinte peut être axiale (spondylarthrite psoriasique) touchant les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale. Une prise en charge précoce par un rhumatologue est essentielle, car l’évolution spontanée du rhumatisme se fait vers une destruction progressive des articulations à l’origine de séquelles fonctionnelles définitives.
3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
• Le fait qu’environ 30 % des patients ont des antécédents familiaux au premier degré et que la coexistence de la maladie soit 2 à 3 fois plus élevée chez les jumeaux homozygotes que chez les dizygotes, atteste d’une composante génétique importante dans le psoriasis. De plus, au moins 9 loci chromosomiques de prédisposition ont été identifiés.
• Des facteurs environnementaux sont déclenchants :
- un frottement cutané ou un grattage (phénomène de Koebner) ;
- certains médicaments (β-bloquants, IEC, facteur de croissance leucocytaire G-CSF, imiquimod, interleukine 3 ou IL-3, interféron, lithium) ;
- certaines infections (streptocoque β-hémolytique chez l’enfant, VIH) ;
- ou un stress émotionnel considéré comme facteur déclenchant et aggravant de la pathologie.
• L’alcoolisme, le tabagisme et l’obésité sont identifiés comme étant d’autres facteurs aggravants.
4 COMMENT EST POSÉ LE DIAGNOSTIC ?
• Le diagnostic est avant tout clinique, basé sur l’examen physique des lésions cutanées. En général, aucun examen complémentaire n’est pratiqué. En cas de doute diagnostique, une biopsie cutanée peut être nécessaire. On retrouve à l’examen anatomopathologique une acanthose et une hyperkératose associée à un infiltrat inflammatoire constitué de polynucléaires et de lymphocytes.
• Le diagnostic de rhumatisme psoriasique s’appuie sur l’interrogatoire et l’examen physique, complétés par des clichés d’imagerie et des examens biologiques pour exclure une polyarthrite rhumatoïde ou une spondylarthrite ankylosante, notamment.
5 EXISTE-T-IL UN LIEN AVEC CERTAINES COMORBIDITÉS ?
• Le psoriasis n’est plus aujourd’hui considéré comme une simple maladie cutanée mais comme une véritable maladie systémique. Les études épidémiologiques ont en effet objectivé son association fréquente avec le syndrome métabolique, le diabète, la maladie de Crohn, le syndrome dépressif, certains cancers, etc.
• Plusieurs études ont par ailleurs montré que le psoriasis est un facteur de risque de survenue d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de décès cardiovasculaire. Ce risque cardiovasculaire est d’autant plus grand que le psoriasis est sévère.
PATHOLOGIE
Physiopathologie et pharmacodynamie
Bien que le psoriasis ne soit pas une maladie auto-immune à proprement parler (absence d’auto-anticorps), il met en jeu des mécanismes immunologiques, ce qui explique l’efficacité des traitements immunomodulateurs.
PHYSIOPATHOLOGIE DU PSORIASIS
• Les lésions érythématosquameuses du psoriasis sont la traduction d’une inflammation dermoépidermique chronique associée à des troubles de la prolifération et de la différenciation des kératinocytes, qui se renouvellent en 3 à 5 jours au lieu de 28 jours et s’accumulent.
• C’est la conjonction entre des facteurs environnementaux déclenchants et une prédisposition génétique qui entraîne la cascade d’événements à l’origine du psoriasis.
• Le stimulus initial déclenche l’activation des cellules dendritiques de la peau. Ces dernières produisent alors des cytokines pro-inflammatoires (IL-12 et IL-23) qui induisent la différenciation des lymphocytes T naïfs présents dans la peau, en lymphocytes Th1 et Th17. La production de cytokines telles que l’interféron (IFN)-γ et le tumor necrosis factor (TNF)-α par les lymphocytes Th1, et d’IL-17 et IL-22 par les Th17 est à l’origine de la prolifération accrue et de la différentiation anormale des kératinocytes. L’activation continuelle des cellules dendritiques et des lymphocytes T aboutit à la chronicisation des lésions cutanées.
• La présence de ces altérations immunitaires justifie l’emploi de médicaments immunomodulateurs dans le traitement du psoriasis.
LES TRAITEMENTS DU PSORIASIS
Le traitement du psoriasis fait appel à des médicaments aux propriétés anti-inflammatoires, antiprolifératives ou immunosuppressives.
• Les dermocorticoïdes (bétaméthasone, clobétasol, désonide, difluprednate, hydrocortisone, etc.) : ils exercent une action anti-inflammatoire, antiproliférative sur les cellules épidermiques (par induction de gènes de la mort cellulaire), vasoconstrictrice et immunosuppressive.
• Les analogues de la vitamine D : ils inhibent la prolifération des kératinocytes. Les molécules commercialisées sont le calcipotriol seul (Daivonex crème et pommade) ou associé à de la bétaméthasone (Daivobet gel et pommade, Enstilar mousse cutanée, Xamiol gel) et le calcitriol (Silkis pommade).
Les molécules commercialisées sont le calcipotriol seul (Daivonex crème et pommade) ou associé à de la bétaméthasone (Daivobet gel et pommade, Enstilar mousse cutanée, Xamiol gel) et le calcitriol (Silkis pommade).
• L’acitrétine : elle normalise les processus de la prolifération cellulaire, de la différenciation et de la kératinisation de l’épiderme.
• Le méthotrexate : en empêchant l’activation de l’acide folique, il inhibe la synthèse des bases puriques et celle de la thymidine, exerçant ainsi une action antiproliférative sur les kératinocytes. La ciclosporine : c’est un immunosuppresseur qui inhibe la libération de lymphokines par les lymphocytes T.
• L’aprémilast : il inhibe la phosphodiestérase (enzyme intervenant dans la production de cytokines), ce qui diminue la réponse inflammatoire en modulant l’expression du TNF-α, de l’IL-23 et 17.
• Les biothérapies : elles ont pour cible le TNF-α (adalimumab, certolizumab, étanercept, infliximab) ou certaines interleukines (brodalumab, guselkumab, ixekisumab, risankizumab, sécukinumab, tildrakizumab, ustékinumab) dont elles inhibent l’activité pro-inflammatoire.
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter le psoriasis ?
Le psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie et les relations sociales du patient. L’évaluation du vécu de la maladie est primordiale pour une prise en charge adaptée.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
• Le traitement vise à limiter au maximum les phases de poussées par un traitement d’attaque et à maintenir le plus longtemps possible les phases de rémission par un traitement d’entretien.
• Il dépend de plusieurs facteurs :
- la la sévérité clinique de la maladie et le retentissement sur la qualité de vie, basé sur le vécu de la maladie par le patient ;
- l’étendue des plaques : les formes peu étendues, c’est-à-dire concernant moins de 10 % de la surface corporelle sont traitées par topiques (la paume de la main et les doigts correspondant à 1 % de la surface du corps) tandis que les formes modérées à sévères relèvent d’un traitement général ;
- la motivation du patient à prendre un traitement : dans les formes peu étendues, le patient non demandeur peut s’abstenir d’être traité ;
- la localisation des plaques, dont dépendent les formes galéniques des traitements locaux (gel ou mousse pour le cuir chevelu, gel, crème, mousse et pommade pour le corps).
Si le patient n’est pas demandeur il n’est pas nécessaire d’initier un traitement.
• Le traitement de première intention comprend les dermocorticoïdes qui peuvent être associés, selon la nature et la localisation des lésions, à des analogues de la vitamine D3 et à des kératolytiques (acide salicylique ou urée).
• En deuxième intention, des corticoïdes d’activité plus forte seront prescrits en association avec des analogues de la vitamine D3. Les rétinoïdes par voie locale ne sont plus utilisés du fait d’un rapport bénéfices/risques défavorable.
• Les émollients sont utilisés en traitement d’entretien pour lutter contre la sécheresse cutanée et l’irritation provoquée par les traitements.
• Le traitement des formes modérées à sévères fait appel en première ligne au méthotrexate par voie injectable ou orale, à la photothérapie, à la ciclosporine ou à l’acitrétine (en cas de contre-indications aux traitements précédents).
• En cas d’échec ou de contre-indications à deux traitements de première ligne, les biothérapies ou l’aprémilast sont employées. Deux classes de biothérapies sont utilisées :
- les anti-TNF (adalimumab, certolizumab, étanercept, infliximab),
- les inhibiteurs d’IL (brodalumab, guselkumab, ixékizumab, sécukinumab, tildrakizumab, ustékinumab, risankizumab). L’instauration de ces biothérapies fait l’objet d’un avis spécialisé. Elles sont disponibles en ville.
TRAITEMENTS
• Ils constituent le traitement de référence du psoriasis faible à modéré. Ils réduisent les démangeaisons, l’inflammation et les rougeurs. Leur efficacité apparaît rapidement.
• Les dermocorticoïdes à activité très forte sont utilisés sur les coudes, genoux, paumes ou plantes, ceux à activité modérée et forte sur les plis et les zones pileuses, ceux à activité faible et modérée sur le visage (voir tableau ci-dessus).
• Effets indésirables : ils dépendent de la puissance de la molécule, de la durée du traitement et de la zone à traiter (un traitement au long cours peut causer une fragilité cutanée ou des ecchymoses).
Ils régulent l’inflammation et diminuent l’aspect squameux des plaques. Ils ne doivent pas être utilisés sur le visage. Ils sont moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes (délai d’efficacité de quelques semaines) et peuvent être utilisés en association fixe à ces derniers pour accélérer l’efficacité et améliorer la tolérance.
• Effets indésirables : érythème, sensation de brûlure, prurit, douleur au site d’application.
L’acide salicylique dosé de 2 à 10 % (en association avec un corticoïde dans Diprosalic lotion et pommade, ou en préparation magistrale) ou l’urée à 10 ou 30 % (par exemple Kératosane Uriage ou Crème UR10 Topiderm) sont employés pour décaper les lésions kératosiques ou squameuses et permettre une meilleure pénétration des traitements locaux. Ils ne doivent pas être utilisés sous pansement occlusif.
PHOTOTHÉRAPIE
• La photothérapie consiste à projeter des rayons ultraviolets sur la peau pour un effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur. La prise en charge par l’Assurance maladie est soumise à une demande d’entente préalable.
• La puvathérapie emploie les rayons ultraviolets A (UVA) après la prise de méthoxsalène par voie orale ou locale 2 heures avant les séances. La photothérapie UVB, actuellement privilégiée car limitant le risque carcinogène, ne nécessite pas de prise de méthoxsalène.
• Trois séances hebdomadaires pendant environ 2 mois sont habituellement nécessaires.
• Il faut éviter l’exposition solaire après chaque séance en se couvrant et en utilisant une crème solaire écran total. Des lunettes filtrant les UVA sont utilisées durant et après la puvathérapie pour limiter le risque de cataracte.
• Effets indésirables : vieillissement cutané, modification pigmentaire, augmentation du risque de cataracte et, à long terme, risque carcinogène plus élevé avec la puvathérapie.
• Interactions : l’association de méthoxsalène à d’autres médicaments photosensibilisants est déconseillée.
TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES
• Il est efficace en 2 à 6 semaines. Il est administré 1 fois par semaine (à jour fixe) par voie orale ou sous-cutanée, qui présente l’avantage d’une meilleure biodisponibilité et limite le risque d’erreur de rythme de prise. Une supplémentation en acide folique 24 ou 48 heures après la prise limite les effets indésirables.
• Effets indésirables : asthénie, troubles digestifs, stomatite, toxicité pulmonaire, hématologique, hépatique et rénale (imposant une surveillance biologique), augmentation du risque infectieux et de réactivation d’infections, effet tératogène imposant une contraception efficace chez l’homme et la femme, pendant le traitement et durant les 6 mois suivant son arrêt.
• Interactions : Voir tableau ci-dessous. L’association aux pénicillines, à la ciprofloxacine, aux AINS ou aux inhibiteurs de la pompe à protons (dans le cas de doses de méthotrexate supérieures à 20 mg/semaine) est déconseillée (majoration de l’hématotoxicité).
• La ciclosporine réduit les formes graves de psoriasis. Elle est efficace 4 à 6 semaines. Elle ne peut être utilisée sur le long terme du fait de sa toxicité et constitue une alternative au méthotrexate (si intolérance ou contre-indication).
• Effets indésirables : hématotoxicité, hyperlipidémie, dysfonctionnement rénal, hyperkaliémie, tremblements, céphalées, hypertension artérielle, hirsutisme.
• Interactions : Voir tableau ci-dessous.
L’association au potassium ou aux diurétiques épargneurs potassiques est déconseillée (risque d’hyperkaliémie), ainsi que celle à l’ézétimibe (risque majoré de rhabdomyolyse), à l’amiodarone (risque d’augmentation des concentrations de ciclosporine), à l’orlistat et au modafinil (risque de diminution des concentrations de ciclosporine), à la colchicine (majoration de sa toxicité), au répaglinide (risque majoré d’hypoglycémie), à la nifédipine (risque de gingivopathie), etc.
• Elle est efficace en 6 à 8 semaines.
• Sa prescription initiale est réservée aux dermatologues (renouvellement possible par tout médecin). En raison d’un risque tératogène, un test plasmatique de grossesse doit être réalisé dans les 3 jours précédant la prescription. La délivrance est conditionnée à la présentation du carnet patiente et doit être exécutée dans les 7 jours après la prescription. Une contraception efficace est nécessaire jusqu’à 3 ans après la fin du traitement.
• Effets indésirables : céphalées, sécheresse et inflammation des muqueuses, fragilité cutanée, arthralgies, myalgies, œdèmes périphériques, risque d’hyperlipidémie et d’élévations des transaminases justifiant un contrôle biologique.
• Interactions : Voir tableau ci-dessous.
La consommation d’alcool est proscrite pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt.
L’aprémilast est efficace en 24 semaines.
Effets indésirables : troubles gastro-intestinaux survenant au cours des 2 premières semaines de traitement et se résorbant en 4 semaines, céphalées, infections des voies respiratoires hautes, possibles troubles du comportement avec idées suicidaires (peu fréquents).
• Interactions : l’association aux inducteurs enzymatiques est déconseillée.
• Les anti-TNF-α et les inhibiteurs d’IL ont une activité anti-inflammatoire et immunosuppressive. Ils sont efficaces en 12 à 16 semaines.
• Effets indésirables : infection opportuniste, réactivation d’infections chroniques inactives, et, avec l’ustékinumab, risque rare d’érythrodermie et de desquamation cutanée. Il est conseillé de vacciner les patients avant l’instauration de la biothérapie. Compte tenu du risque de toxicité sur la grossesse, une contraception efficace doit être instaurée et poursuivie après le traitement (pendant une durée variable selon la biothérapie).
THÉRAPEUTIQUE
ANALYSE D’ORDONNANCE
Initiation d’une biothérapie
Edouard T., 28 ans, a du psoriasis depuis l’adolescence. A l’âge de 20 ans, il avait fait une trentaine de séances de photothérapie qui avaient permis une amélioration pendant quelques mois puis les plaques étaient réapparues. Sa dermatologue lui avait alors prescrit du méthotrexate. Celui-ci a été efficace la première année mais par la suite, M. T. a eu de nouveau de plus en plus souvent recours aux topiques. A sa dernière consultation, il s’est montré découragé et un peu déprimé car il vient d’intégrer un nouveau poste à responsabilités et son psoriasis le rend mal à l’aise. Sa dermatologue l’a alors adressé à une consœur hospitalière. Cette dernière, après un bilan biologique et une radiographie thoracique, prescrit une biothérapie à M. T., met à jour sa vaccination et renouvelle son traitement local.
QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
M. T. vient depuis des années à la pharmacie pour la délivrance de traitements contre son psoriasis. Il prend régulièrement de la phytothérapie contre son anxiété et occasionnellement de la mélatonine pour des difficultés d’endormissement.
Le Dr J. explique à M. T. que le risankizumab est un traitement relativement récent du psoriasis et qu’une amélioration est généralement observée dans les 16 semaines suivant l’instauration du traitement.
Oui. Skyrizi est bien prescrit sur une ordonnance d’exception, par un dermatologue hospitalier.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
• Le risankizumab est un anticorps monoclonal inhibant spécifiquement l’IL-23 et la libération des cytokines pro-inflammatoires.
• La mousse cutanée Enstilar est une association d’un analogue de la vitamine D (calcipotriol) et d’un corticoïde (bétaméthasone).
• Repevax est un vaccin inactivé contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche.
• Prévenar est un vaccin antipneumococcique 13-valent inactivé.
• Pneumovax est un vaccin antipneumococcique 23-valent inactivé.
• Oui, une biothérapie est indiquée chez les patients atteints d’une forme étendue ou avec un retentissement psychosocial important en cas d’échec à au moins 2 traitements parmi les traitements systémiques de première ligne et la photothérapie. Un traitement local peut y être associé, notamment en début de traitement par biothérapie, le temps que ce dernier fasse effet.
• Une mise à jour des vaccinations doit être envisagée avant l’instauration d’un traitement par biothérapie.
M. T. ne présente pas d’infection active cliniquement importante qui contre-indiquerait l’administration de Skyrizi. M. T. ne présente pas non plus de maladie fébrile aiguë qui pourrait différer les vaccinations.
Non. Les trois vaccins étant inactivés, il n’y a pas d’interactions avec la biothérapie.
Oui. La dose recommandée de risankizumab est de 150 mg, soit 2 injections sous-cutanées de 75 mg administrées à la semaine 0, à la semaine 4 puis toutes les 12 semaines.
La posologie recommandée pour l’association calcipotriol/bétaméthasone est d’une application par jour pour le traitement des poussées et d’une application 2 fois par semaine sur 2 jours consécutifs, en respectant un délai de 2 à 3 jours sans traitement, sur les zones précédemment affectées, pour le traitement d’entretien à long terme.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Il faut s’assurer que le patient ait bien compris le rythme des injections de Skyrizi et vérifier l’observance et la tolérance à Enstilar. Les injections de Repevax et de Prévenar auront été faites 1 semaine avant celle de Skyrizi (elles peuvent toutefois être réalisées en même temps que la première de Skyrizi), et l’injection de Pneumovax sera effectuée 8 semaines après celle de Prévenar.
La première administration du risankizumab aura lieu à l’hôpital avec l’aide d’une infirmière formée à l’éducation thérapeutique. Elle fera la première injection en expliquant la technique à M. T. qui fera la deuxième sous surveillance de l’infirmière. M. T. pourra ensuite être autonome. Les injections doivent être pratiquées dans des zones différentes : cuisse ou abdomen, en vérifiant que la peau est indemne. Sortir la boîte du réfrigérateur, en y laissant les seringues pour qu’elles restent à l’abri de la lumière, 15 à 30 minutes avant l’injection.
Les doses oubliées doivent être administrées dès que possible et les suivantes selon le schéma habituel.
L’efficacité du traitement est généralement appréciable après 12 à 16 semaines de traitement. En fonction de la réponse après 16 semaines de traitement, le médecin décidera de la poursuite du traitement ou de son interruption en l’absence totale d’amélioration.
Les principaux effets indésirables sont les infections des voies respiratoires supérieures. En plus de la réaction locale au point d’injection possible, des dermatophytoses, des céphalées, un prurit et une asthénie peuvent survenir.
Une infection des voies respiratoires supérieures d’intensité faible à modérée peut être prise en charge à l’officine.
Une infection cliniquement sévère sous risankizumab nécessiterait d’appeler le médecin et il faudrait attendre la guérison avant d’envisager l’administration d’une nouvelle dose.
Il faut vérifier que M. T. respecte bien les posologies en fonction des phases de poussées et d’entretien et qu’il utilise bien la mousse : agiter le flacon, appliquer la mousse par pulvérisation à au moins 3 cm de la peau puis masser délicatement et se laver les mains ensuite. Pour le cuir chevelu, M. T. peut appliquer la mousse après l’avoir pulvérisée dans la paume de la main.
M. T. ne se plaint pas de réaction au moment où il applique la mousse.
Une réaction locale ainsi que la survenue de fièvre sont possibles dans les jours qui suivent les injections des vaccins. L’administration de paracétamol est possible pour diminuer la fièvre.
CONSEILS ASSOCIÉS
Accompagner le patient
Pour soutenir le patient et lui prodiguer des conseils adaptés, il est nécessaire de bien connaître l’impact du psoriasis et de ses traitements sur la vie quotidienne.
LE PSORIASIS VU PAR LES PATIENTS
• L’annonce du diagnostic qui permet de poser un nom sur des symptômes est parfois vécue comme un soulagement. Cependant, la plupart des patients passent par une phase où ils ont du mal à accepter la maladie, éprouvant des sentiments de colère, ou d’injustice.
• Le psoriasis peut avoir des répercussions sur la vie sociale et sportive et les vacances. Certains patients ont tendance à s’isoler pour éviter le regard des autres et à choisir des vêtements couvrants pour cacher les lésions. Ils évitent aussi les vêtements serrés qui provoquent des frottements.
• La vie intime peut être perturbée (crainte du regard de l’autre, douleurs lors de rapports sexuels en cas d’atteinte des muqueuses génitales).
• Le regard des autres peut affecter la vie professionnelle et conditionner parfois le choix et la poursuite d’un métier (métier d’accueil du public, en contact avec la clientèle, profession commerciale, etc.).
• Certaines formes, notamment palmoplantaires, peuvent être une entrave à l’exercice de certaines professions (métiers du bâtiment, de la coiffure ou de la restauration, etc.).
À DIRE AUX PATIENTS
• Le psoriasis est une maladie non contagieuse qui évolue par poussées.
• Le soutien psychologique est essentiel pour mieux accepter la maladie (orienter vers une association de patients comme un psychothérapeute).
• Les cures thermales (Avène, La Roche-Posay, Uriage, etc.) offrent les propriétés des eaux thermales et proposent des ateliers de maquillage, de gestion du stress, d’hygiène et d’hydratation.
• Choisir le maquillage parmi les gammes dermatologiques, hypoallergéniques, non comédogènes ou couvrantes et qui s’adaptent aussi bien aux femmes qu’aux hommes.
• Le rasage et l’épilation ne sont pas déconseillés mais des précautions doivent être prises, pour éviter une irritation et une poussée. Eviter l’épilation et le rasage au niveau des zones de plaques et appliquer un émollient avant et après.
• En cas de localisation sur le cuir chevelu, un shampooing kératorégulateur spécifique du psoriasis (comme Kertyol Pso) peut être conseillé.
• Une grossesse est envisageable mais le médecin réévaluera le traitement car certains médicaments sont contre-indiqués. Il semblerait que, du fait de l’action de la progestérone sur le système immunitaire, le psoriasis ait tendance à s’améliorer ou à se stabiliser pendant la grossesse.
• Les traitements locaux sont contraignants et nécessitent une observance stricte.
• Ils seront appliqués de préférence après le bain ou la douche sur une peau légèrement humide pour en faciliter l’application. Ils ne sont pas photosensibilisants mais sont préférentiellement appliqués le soir en cas d’exposition au soleil pour pouvoir appliquer la protection solaire en journée.
• La corticophobie est une source d’échec thérapeutique. Expliquer au patient qu’un traitement commencé tôt et jusqu’à disparition des plaques permet de diminuer la quantité de dermocorticoïdes appliqués sur le long terme. Pour limiter leurs effets indésirables, qui sont le plus souvent locaux et réversibles, rappeler qu’une seule application par jour suffit en raison de l’effet réservoir (accumulation dans la couche cornée avant absorption progressive vers les couches plus profondes), et le principe de l’unité phalangette : une quantité recouvrant la dernière phalange (soit à 0,5 gramme) permet de traiter une surface équivalente à 2 paumes de mains. Il est recommandé d’arrêter le traitement à l’amélioration des symptômes. La décroissance progressive n’est plus recommandée pour favoriser l’adhésion au traitement.
• L’acitrétine est contre-indiquée pendant la grossesse et sa délivrance est conditionnée par la présentation d’un carnet patiente rempli. Une contraception, qui doit être démarrée 4 semaines avant le traitement, poursuivie pendant toute sa durée et au moins 3 ans après l’arrêt, est obligatoire pour les femmes traitées.
Ne pas donner son sang pendant le traitement ni pendant 3 ans suivant son arrêt. La consommation d’alcool est contre-indiquée jusqu’à 2 mois après l’arrêt. Les substituts lacrymaux permettent de pallier la sécheresse muqueuse.
• Le méthotrexate est également contre-indiqué pendant la grossesse. Une contraception est obligatoire pour les femmes traitées, ainsi que pour celles dont le partenaire est sous méthotrexate pendant le traitement et au moins 6 mois après l’arrêt. La consommation d’alcool est déconseillée. Noter sur la boîte le jour de la prise hebdomadaire. Les effets indésirables sont diminués par la prise d’acide folique au moins 48 heures après le méthotrexate. Déconseiller la prise d’AINS et d’acide acétylsalicylique en automédication.
• Les effets indésirables de la ciclosporine limitent la durée totale cumulée d’administration à 1 à 2 ans. Respecter un intervalle de 12 heures entre 2 prises. Vérifier l’hygiène dentaire (risque d’hypertrophie gingivale). Consulter en cas de signes d’infection.
• Vérifier la réalisation d’une surveillance biologique sous acitrétine (transaminases, cholestérol total, triglycérides), méthotrexate (fonction rénale, numération formule sanguine, fonction hépatique) et ciclosporine (fonction rénale, bilirubine, lipides, potassium) et de la tension artérielle sous ciclosporine.
• Le risque d’infection accru sous biothérapie impose une recherche préalable d’infection active ou ancienne ainsi que d’alerter le patient en cas de signe infectieux.
• Les injections peuvent être pratiquées par le patient après formation, en veillant à alterner les sites et à fournir un conteneur de déchets de soins à risque infectieux (boîte Dastri).
• Les vaccins vivants étant contre-indiqués, la mise à jour de la vaccination est recommandée avant l’instauration.
Une protection oculaire par des coques opaques et celles des parties génitales par un vêtement sont indispensables durant les séances. Eviter l’exposition au soleil et aux UV artificiels le jour de la séance (porter des vêtements couvrants et utiliser une crème écran total). La puvathérapie nécessite en plus le port de lunettes de soleil dans les 12 heures suivant la prise du psoralène.
• Appliquer des crèmes émollientes entre les poussées. Privilégier pour la toilette, l’utilisation de produits sans savon et sans parfum tels que gels nettoyants surgras ou huiles lavantes pour pallier l’effet desséchant de l’eau.
• L’application de dermocorticoïdes 2 fois par semaine sur les zones fréquemment atteintes peut être prescrite en entretien.
• La gestion du stress (hypnose, sophrologie, relaxation, méditation, yoga), est également importante, tout comme une bonne qualité du sommeil.
• La consommation d’alcool et de tabac est à limiter.
LE PSORIASIS
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LES CHIFFRES
• Prévalence mondiale d’environ 2 %, variable selon les pays : 0,9 % aux Etats-Unis ; 8,5 % en Norvège ; 4,4 % en France (selon l’étude « Objectifs peau » menée sous l’égide de la Société française de dermatologie, publiée en 2018).
• Prévalence équivalente dans les deux sexes.
• Déclenchement de la maladie le plus souvent entre 16 et 22 ans et entre 57 et 60 ans.
L’ESSENTIEL
- La lésion élémentaire du psoriasis est une plaque rouge, bien délimitée, épaisse, recouverte de squames blanchâtres.
- Le psoriasis en plaques, le plus fréquent, est localisé au niveau des zones de frottement.
- Il existe des formes graves, mais rares comme le rhumatisme psoriasique.
- Le psoriasis est associé à une augmentation du risque cardiovasculaire.
TÉMOIGNAGE : LÉA, 31 ANS, COMPTABLE
« Mon psoriasis est apparu en pleine adolescence, à une période de la vie où l’aspect physique a tant d’importance ! La première fois, ça s’est manifesté au niveau du cuir chevelu, puis j’ai eu des plaques dans le dos, sur les jambes, les bras, avec des grosses poussées de démangeaisons. J’ai consulté un dermatologue et j’ai essayé plusieurs traitements. Avec le stress, j’ai encore parfois des plaques au niveau des bras et du cuir chevelu. L’été, il y a une amélioration après une petite exposition au soleil.
Au-delà des démangeaisons qui sont insupportables, le regard dégoûté des autres fait beaucoup souffrir psychologiquement. Pourtant, ce n’est pas une maladie contagieuse ! En échangeant avec d’autres malades, j’ai appris au fil du temps à ne plus avoir honte de mes lésions et à ne plus chercher systématiquement à les camoufler. »
ONYCHOLYSE :
décollement distal de la tablette unguéale
SPONGIFORME :
d’aspect en éponge
ACANTHOSE :
Epaississement de l’épiderme
BIOTHÉRAPIES :
thérapeutiques fondées sur l’utilisation de molécules conçues à partir d’un organisme vivant ou de ses produits (tissus, cellules, gènes, anticorps, etc.) ou copiant les molécules naturelles du corps humain (anticorps, IL, facteurs de croissance, etc.)
VIGILANCE !
Certaines contre-indications sont à connaître.
- Dermocorticoïdes : infection cutanée, lésions ulcérées.
- Analogues de la vitamine D3 : antécédents de troubles du métabolisme calcique.
- Acitrétine : grossesse et allaitement, hypervitaminose A, hyperlipidémie, insuffisance rénale ou hépatique sévères.
- Méthotrexate : grossesse et allaitement, maladie ulcéreuse gastro-intestinale ou buccale, alcoolisme, insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, insuffisance respiratoire chronique.
- Ciclosporine : allaitement.
- Aprémilast : grossesse, allaitement.
- Biothérapies : infections évolutives et cliniquement significatives, et - pour certaines molécules - insuffisance cardiaque, grossesse, allaitement.
DR JEAN-MICHEL AMICI dermatologue, praticien attaché au CHU de Bordeaux (Gironde)
« Les biothérapies constituent un progrès majeur dans la prise en charge du psoriasis »
Quels sont les messages importants à diffuser aux patients ?
Le psoriasis est une maladie chronique dont on ne peut certes pas guérir définitivement, mais dont on peut obtenir, quelle que soit sa sévérité, un blanchiment complet des lésions et de longues fenêtres thérapeutiques. Il est important de rassurer les patients car une poussée ne récidive pas forcément et, si tel est le cas, on saura à nouveau la traiter. Pour obtenir l’efficacité attendue, il convient, à l’officine, d’encourager la bonne observance des traitements, notamment celle des topiques qui ne sont pas toujours bien appliqués par les patients. Avec le méthotrexate, il faut faire particulièrement attention au risque d’erreur et de surdosage de la forme orale et bien insister sur son administration hebdomadaire et non journalière. Le pharmacien peut aussi vérifier que la surveillance biologique trimestrielle est bien réalisée afin de dépister une éventuelle hépatotoxicité. Pour autant, toute élévation des transaminases ne doit pas être systématiquement imputée au méthotrexate, il convient aussi d’exclure une consommation excessive d’alcool qui peut parfois s’observer chez ces patients déprimés par l’altération de leur qualité de vie. Enfin, il ne faut pas s’étonner devant une prescription de méthotrexate pour un psoriasis peu étendu, car la sévérité s’évalue surtout avec la perte de la qualité de vie liée à des localisations particulières et à un éventuel rhumatisme associé.
Les biothérapies ont émergé dans l’arsenal thérapeutique. Qu’en pensez-vous ?
L’essor des biothérapies est une avancée majeure qui change la vie des patients. Elles permettent un blanchiment stabilisé des lésions en 4 à 8 injections par an selon les molécules. Les premières mises à disposition ont été les anti-TNF-α. Les dernières anti-interleukines mises sur le marché (anti-IL-17 et 23) ont une efficacité supérieure aux anti-TNF-α. Ces biothérapies nécessitent d’être à jour de la vaccination contre le pneumocoque et d’avoir réalisé un test interféron-γ pour exclure une tuberculose évolutive. En cette période de pandémie, il est important de préciser que ces médicaments ne contre-indiquent pas la vaccination anti-Covid-19. Ils doivent être interrompus en cas de grossesse à l’exception du certolizumab (Cimzia) qui a fait la preuve de sa non-toxicité chez la femme enceinte.
QU’EN PENSEZ-VOUS ?
Que faire si le patient a oublié de remettre Skyrizi au réfrigérateur en rentrant chez lui et ne s’en rend compte que le lendemain ?
1) Il faut le détruire.
2) Cela n’a pas d’importance tant que le patient l’utilise dans les 30 jours
3) La conduite à tenir est décidée au cas par cas
Réponse : Skyrizi est à conserver au réfrigérateur (entre + 2 à + 8 °C) et ne doit pas être congelé. Les seringues préremplies doivent être conservées dans l’emballage d’origine, à l’abri de la lumière. En cas d’excursion accidentelle de température chez le pharmacien ou le patient, le produit pourrait dans certaines conditions être quand même utilisé. Il convient dans ce condiv de se rapprocher du service d’information médicale du laboratoire qui le commercialise (Abbvie) en précisant la durée et le temps d’exposition pour pouvoir statuer au cas par cas. Il fallait choisir la troisième proposition.
QUESTIONS DE PATIENT :
« Les cures thermales sont-elles prises en charge ? »
Le psoriasis fait partie des pathologies pour lesquelles une cure thermale annuelle peut être prise en charge. La demande doit comporter la prescription médicale, le formulaire de prise en charge et la déclaration de ressources. L’hébergement et les frais de transport peuvent être pris en charge à condition que les ressources ne dépassent pas un certain plafond. »
QUESTIONS DE PATIENT :
« L’alimentation influence-t-elle l’évolution du psoriasis ? »
Le lien entre alimentation et psoriasis n’est pas établi. Cependant, le régime méditerranéen peut être conseillé pour limiter le risque de maladies cardiovasculaires associées au psoriasis. Des études suggèrent une relation entre un déséquilibre de l’écosystème bactérien intestinal et le psoriasis et des recherches sont en cours pour évaluer l’efficacité des probiotiques. »
L’ESSENTIEL
- La prévention du psoriasis repose sur une bonne observance des traitements durant les poussées, l’application de crèmes hydratantes entre les poussées et la gestion du stress.
- L’acceptation de la maladie peut être facilitée par la mise en relation avec une association de patients.
- L’application de maquillage hypoallergénique et non comédogène peut être proposée pour masquer les lésions.
EN SAVOIR PLUS
France Psoriasis
francepsoriasis.org
L’association donne de nombreuses informations visant à faciliter le quotidien des patients et à organiser des rencontres physiques ou virtuelles entre patients ou entre patients et professionnels. Sur le site de l’association (francepsoriasis.org), le service digital gratuit CaliPso (développé avec le soutien du laboratoire Lilly) permet un accompagnement personnalisé du patient et permet de préparer les consultations dermatologiques.
La Société française de dermatologie
dermato-info.fr
Le site d’information grand public donne des renseignements sur les différentes formes cliniques de psoriasis et des fiches sur les traitements.
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