Les anticoagulants oraux

→ Les AVK sont indiqués dans :

- la prévention des accidents thromboemboliques liés à certains troubles du rythme auriculaire (fibrillation auriculaire notamment et certaines valvulopathies) ;

- la prévention des complications thromboemboliques de l’infarctus du myocarde, en relais des héparines ;

- le traitement et la prévention des récidives des TVP et de l’embolie pulmonaire, en relais des héparines.

→ Selon les résumés des caractéristiques des produits (RCP), l’expérience chez les enfants est limitée. Les AVK sont à éviter autant que possible avant l’âge de 1 mois. Au-delà, leur utilisation relève d’un service spécialisé.

→ Commercialisés en France en 2009 dans la prévention des accidents thrombotiques liés aux chirurgies de la hanche et du genou, les AOD ont vu leurs indications d’autorisation de mise sur le marché (AMM) s’étendre ces dernières années :

- à la prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique dans la fibrillation auriculaire non valvulaire ou FANV (en revanche, ces molécules n’ont pas démontré leur efficacité dans la fibrillation auriculaire liée à une pathologie valvulaire, ni dans la prévention des thromboses de valve) ;

- au traitement de la TVP et de l’embolie pulmonaire et à la prévention des récidives.

→ Jusqu’alors considérés comme traitement de 2^e intention dans la prise en charge de la FANV, ils ont été repositionnés par la Haute Autorité de santé (HAS) en traitement de 1^re intention, au même rang que les AVK, en juin 2018.

→ La sécurité d’utilisation en population pédiatrique n’est pas établie.

→ Selon le dernier rapport de consommation médicamenteuse de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) « Les anticoagulants oraux en France en 2014 : état des lieux, synthèse et surveillance », au cours de l’année 2013, on estime que 3,12 millions de patients ont reçu au moins un anticoagulant, dont 1,49 million un anticoagulant oral.

→ Selon l’ANSM, les ventes d’AVK, après avoir doublé de 2000 à 2011, ont commencé à chuter en 2013. Cette décroissance paraît corrélée à l’arrivée des AOD (le dabigatran et le rivaroxaban ont obtenu une AMM européenne en 2008 et l’apixaban en 2011) et à leurs extensions progressives d’indications. Fin 2013, 30 % des anticoagulants oraux prescrits en France étaient des AOD. Différentes données internationales confirment que dans les pays industrialisés les prescriptions d’anticoagulants oraux directs augmentent, tandis que celle de la warfarine (AVK) décroît. Selon les données du Groupement pour l’élaboration et la réalisation de statistiques (Gers) de juin 2018 en France, environ 800 000 patients sont traités par AVK et 900 000 par AOD.

→ Par ailleurs, l’exposition aux anticoagulants augmente avec l’âge. Selon le rapport de l’ANSM, en 2013, 13,7 % des plus 65 ans ont été exposés au moins 1 fois à un anticoagulant. L’âge moyen d’un patient sous AVK est de 73,7 ans et celui d’un patient sous AOD de 71,3 ans. Plus récemment, l’étude Naxos* publiée au congrès de la Société européenne de cardiologie en septembre 2019, confirme que les patients traités par AVK sont plus âgés et présentent plus de comorbidités que ceux traités par AOD.

→ Les professionnels de santé doivent donc être particulièrement vigilants afin de prévenir au mieux les accidents iatrogènes hémorragiques davantage susceptibles de survenir chez un patient âgé, polymédicamenté, potentiellement dénutri et à la fonction rénale potentiellement altérée.

→ Les AVK agissent au niveau du foie en inhibant la vitamine K réductase, enzyme permettant d’activer la vitamine K. Ils vont de ce fait inhiber la synthèse hépatique des facteurs II, VII, IX et X. Cela perturbe la cascade de coagulation et inhibe la formation de fibrine.

→ Du fait de leur action sur la synthèse et non sur l’effet des facteurs de la coagulation, les AVK agissent après un délai de 2 à 3 jours. Ils n’ont pas d’effet sur les facteurs de coagulation déjà synthétisés et présents dans le sang. En pratique, leur efficacité complète s’observe en 5 jours environ. Ce ne sont donc pas des médicaments d’urgence. C’est pourquoi ils sont le plus souvent utilisés en relais des héparines.

→ L’action anticoagulante des AVK persiste plusieurs jours après l’arrêt du traitement, la vitesse de correction étant fonction des capacités de synthèse hépatique des facteurs de coagulation.

→ L’antidote des AVK est la vitamine K. En cas d’hémorragie grave, du concentré de complexe prothrombinique (CCP), anciennement appelé PPSB pour prothrombine (facteur II), proconvertine (facteur VII), Stuart (facteur X) et antihémophilie B (facteur IX), est administré en urgence en association à la vitamine K.

→ Absorption : les AVK sont de petites molécules liposolubles. Ceci leur confère une bonne biodisponibilié per os (contrairement aux héparines pour lesquelles seule la voie injectable est utilisable).

→ Distribution : du fait de leur liposolubilité, les AVK ont une forte affinité pour l’albumine : ils circulent dans le sang pour plus de 90 % sous forme liée à l’albumine. Cette particularité pharmacocinétique n’est pas dénuée de conséquences.

Premièrement, ceci contribue (outre leur mécanisme d’action) à expliquer leur délai d’action : il faut en effet que les AVK se détachent de l’albumine pour pouvoir franchir les parois vasculaires, quitter le sang et gagner leur organe cible qui est le foie.

D’autre part, les AVK peuvent être en théorie impliqués dans des interactions médicamenteuses par déplacement de liaison à l’albumine (avec les sulfamides hypoglycémiants ou les antifongiques imidazolés, par exemple).

Enfin, cela explique que le sujet âgé (potentiellement dénutri et en hypoalbuminémie) soit davantage exposé aux accidents hémorragiques que l’adulte jeune.

→ Du fait de leur petit poids moléculaire et de leur lipophilie, les AVK diffusent bien au travers des membranes biologiques. Contrairement aux héparines, ils franchissent la barrière hématoplacentaire et sont tératogènes (risques de malformations des os propres du nez et de ponctuations épiphysaires), ils peuvent induire des fœtopathies cérébrales et des hémorragies fœtales ou néonatales. Ils sont donc déconseillés pendant la grossesse et une contraception est souhaitable chez les femmes en âge de procréer traitées par AVK. Ils passent également dans le lait maternel et exposent le nourrisson allaité à un accident hémorragique. De ce fait, l’allaitement est contre-indiqué sous fluindione (Previscan). Sous dérivés coumariniques (Sintrom, Mini-Sintrom et Coumadine), l’allaitement est en revanche possible, car les coumariniques passent en très faible quantité dans le lait maternel, à condition de supplémenter le nourrisson en vitamine K en cas d’allaitement exclusif.

→ Métabolisme : en raison de leur caractère liposoluble, les AVK sont fortement métabolisés par le foie avant d’être éliminés. Leurs concentrations plasmatiques sont donc très influencées par les interactions médicamenteuses avec les médicaments inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques.

→ Elimination : les AVK sont éliminés essentiellement dans les urines. La demi-vie des AVK est plus longue que celle des héparines (8 heures pour l’acénocoumarol, considéré comme un AVK à demi-vie courte, 30 heures pour la fluindione et 40 heures en moyenne pour la warfarine).

→ Particularité pharmacocinétique : les AVK sont des médicaments à marge thérapeutique étroite. De ce fait, ils exposent facilement le patient au risque de sous-dosage (et donc de thrombose en cas d’inefficacité thérapeutique), mais aussi à celui de surdosage (et d’hémorragie). Les AVK sont donc particulièrement sensibles à l’effet de médicaments susceptibles de modifier leur métabolisme hépatique.

→ A l’instar des héparines et du fondaparinux, les AOD agissent au niveau du sang et non pas au niveau du foie comme les AVK. Mais à la différence des héparines, ils ne potentialisent pas l’effet de l’antithrombine : ce sont des inhibiteurs directs de certains facteurs de coagulation.

L’apixaban et le rivaroxaban, identifiés par leur dénomination commune internationale (DCI) se terminant par le suffixe -xaban, sont inhibiteurs directs et spécifiques et réversibles du facteur Stuart activé ou Xa.

Le dabigatran est, quant à lui, un inhibiteur direct compétitif et réversible de la thrombine, c’est-à-dire du facteur IIa.

→ Contrairement aux AVK qui nécessitent 2 à 3 jours pour exercer leur effet, le délai d’action des AOD est court (ils sont efficaces en 2 heures environ). Ils peuvent donc être utilisés dans des situations aiguës et ne nécessitent généralement pas d’instaurer une anticoagulation par héparine en attendant leur pleine efficacité.

→ Leur durée d’action (quelques heures) est plus courte que celle des AVK.

→ L’idarucizumab (Praxbinb), agent de réversion spécifique au dabigatran, est le premier antidote spécifique d’un AOD. L’idarucizumab se lie au dabigatran et neutralise ses effets anticoagulants. Il bénéficie d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) en cas de saignements menaçant le pronostic vital ou fonctionnel d’un organe et en cas d’urgence chirurgicale ne pouvant être différée de plus de 8 heures et n’est disponible qu’à l’hôpital.

→ En revanche, à l’heure actuelle, il n’existe pas encore d’antidote spécifique aux xabans (AOD inactivant le facteur Xa). L’andexanet ? est en cours d’étude. Il s’agit de facteur Xa inactivé qui agirait comme un leurre pour l’apixaban et le rivaroxaban.

→ Des agents hémostatiques non spécifiques sont proposés en cas d’hémorragie grave sous AOD : les concentrés de complexe prothrombinique non activé (CCP) ou activé (Feiba) ou du facteur VII activé recombinant (rFVIIa). Mais ils sont coûteux et leur efficacité n’est pas établie, et ils exposent en outre à un risque thrombotique (rFVIIa en particulier).

→ Absorption : les AOD, rapidement absorbés per os, sont des substrats de la P-glycoprotéine (P-gp). Ils sont de ce fait impliqués dans certaines interactions médicamenteuses avec des médicaments inhibiteurs puissants de la P-gp (amiodarone, quinidine, vérapamil), qui ont donc tendance à faciliter l’absorption digestive des AOD et à augmenter leur biodisponibilité, mais aussi à entraver leur excrétion urinaire.

Le dabigatran étéxilate est une prodrogue qui agit après hydrolyse hépatique et conversion en dabigatran.

→ Distribution : il existe peu de données cliniques concernant l’utilisation des AOD chez la femme enceinte ou allaitante. Mais les études menées chez l’animal ont mis en évidence une toxicité sur la reproduction du rivaroxaban et du dabigatran et un passage du rivaroxaban et de l’apixaban dans le lait maternel. Par prudence leur utilisation n’est pas recommandée dans ces situations.

→ Métabolisme : l’apixaban et le rivaroxaban sont fortement métabolisés par l’isoforme 3A4 des cytochromes P450 et sont donc sensibles aux interactions avec les médicaments inhibiteurs (antifongiques imidazolés ou inhibiteurs de protéase du VIH, par exemple) ou inducteurs du cytochrome P450 3A4 (par exemple, rifampicine, certains antiépileptiques, millepertuis).

→ Elimination : les AOD sont éliminés par le rein, à différents degrés selon les molécules : le dabigatran est à élimination rénale majoritaire (80 à 85 %) sous forme non métabolisée, l’élimination rénale des « xabans » est moindre que celle du dabigatran. Les « xabans » ont une forte affinité pour les protéines plasmatiques et ne sont donc pas dialysables. En revanche, le dabigatran, dont le taux de liaison aux protéines plasmatiques est relativement faible (de l’ordre de 35 %), est dialysable.

→ La demi-vie plasmatique des AOD est comprise entre 9 et 15 heures. Cette demi-vie courte rend le traitement sensible à un oubli de prise.

→ Les AVK ne doivent pas être utilisés pendant la grossesse. D’après les RCP, « chez la femme enceinte, la prescription d’AVK doit être exclusivement réservée au cas où l’héparine ne peut être utilisée ».

→ La fluindione est contre-indiquée chez la femme allaitante.

→ Les AVK sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère.

Les AVK sont contre-indiqués avec :

- l’aspirine aux doses anti-inflammatoires ou en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal aux doses antalgiques/antipyrétiques en raison d’un risque majoré d’hémorragie,

- le miconazole par voie générale ou même sous forme buccale (Daktarin, Loramyc) en raison d’une augmentation de l’effet anticoagulant par diminution du métabolisme hépatique de l’AVK par l’antifongique, mais également par déplacement de liaison à l’albumine,

- le millepertuis en raison d’un risque de diminution de l’efficacité de l’AVK et donc de survenue de thrombose, par augmentation de son métabolisme hépatique sous l’influence du millepertuis (inducteur enzymatique).

→ Les AOD sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique ou d’atteintes hépatiques associées à une coagulopathie et de saignement évolutif ou de maladie à risque de saignement majeur.

→ Le dabigatran est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale terminale ou sévère (clairance inférieure à 30 ml/min). L’utilisation des xabans n’est pas recommandée en cas d’insuffisance rénale terminale (clairance inférieure à 15 ml/min). Ils doivent être utilisés avec prudence et à faible dose chez l’insuffisant rénal sévère.

→ Les AOD ne doivent pas être administrés chez la femme enceinte ou allaitante.

→ Il ne faut pas utiliser les AOD dans le syndrome des phospholipides ni en cas de prothèses valvulaires cardiaques, car leur rapport bénéfice/risque est moins favorable que la warfarine, laquelle est privilégiée dans ces indications.

→ Tous les AOD sont contre-indiqués avec l’aspirine aux doses anti-inflammatoires ou en cas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal aux doses antalgiques/antipyrétiques en raison d’un risque majoré d’hémorragie par addition d’effets indésirables de même nature.

→ Plus spécifiquement, le dabigatran est contre-indiqué avec la ciclosporine, le tacrolimus, l’itraconazole, le kétoconazole par voie sytémique, en raison d’une majoration du risque hémorragique par doublement des concentrations plasmatiques de dabigatran.

→ La survenue de saignements mineurs (hématomes, épistaxis, gingivorragies), majeurs (saignements internes extériorisés comme une hématurie, une hémoptysie, une hématémèse, un méléna ou des rectorragies) ou occultes (fatigue, dyspnée, pâleur qui sont des signes d’anémie liés à une hémorragie non visible) doit être signalée au médecin.

→ Du fait des autres effets indésirables potentiels liés aux AVK, le transit et l’état cutané doivent être surveillés à la recherche respectivement de diarrhées et de rashs ou d’une éventuelle allergie.

→ Le suivi biologique des patients traités par AVK repose sur le rapport normalisé international (INR). Dans la majorité des indications, l’INR doit se situer entre 2 et 3 (valeur cible à 2,5). Cependant, chez certains porteurs de prothèses valvulaires mécaniques, l’INR cible est plus élevé et compris entre 2,5 et 3,5, voire 3 et 4,5 dans le cas de prothèses mitrales. Si l’INR d’un patient sous AVK est inférieur à l’intervalle cible, cela traduit une anticoagulation insuffisante et un risque de thrombose.

Inversement, si l’INR d’un patient sous AVK est supérieur à l’intervalle cible, cela traduit une anticoagulation excessive et un risque hémorragique.

→ Lors de l’instauration du traitement, des contrôles d’INR sont fréquemment pratiqués pour déterminer la dose d’AVK permettant d’atteindre à plusieurs reprises l’INR cible. Une fois le traitement stabilisé, l’INR est contrôlé au minimum 1 fois par mois.

→ Du fait des nombreuses interactions impliquant les AVK, dès qu’un autre médicament est ajouté, modifié ou supprimé, l’INR doit être contrôlé 3 jours après la modification du traitement et, si besoin, sur prescription médicale, la posologie de l’AVK est adaptée en conséquence.

→ L’INR est obtenu en analysant un échantillon de sang veineux. Il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun pour le contrôle. La prise de sang est généralement faite le matin (ce qui permet, si besoin, d’ajuster sur avis médical la posologie d’AVK le soir même du contrôle). Cependant, en cas de suspicion de thrombose ou de saignements, le contrôle peut être réalisé à tout moment de la journée.

→ Ainsi, on notera que :

- l’INR est une valeur fiable, variant très peu d’un laboratoire à l’autre, contrairement au temps de Quick et au taux de prothrombine (ou TP, expression du temps de Quick en pourcentage du temps obtenu par rapport à un groupe témoin), qui dépendent du réactif de laboratoire utilisé ;

- l’INR s’exprime sans unité, puisqu’il s’agit du rapport de deux temps exprimés en secondes ;

- en l’absence d’un traitement anticoagulant, l’INR est aux alentours de 1 (puisque le temps de Quick du patient est alors relativement identique à celui du témoin), ce qui correspond à un TP à 100 % ;

- l’INR augmente sous AVK au fur et à mesure que le temps de Quick du patient s’allonge et que le TP diminue.

Elle consiste surtout à rechercher des signes d’hémorragie (non seulement des saignements extériorisés, mais aussi des signes de saignements occultes), en particulier chez les patients à risque (plus de 75 ans, insuffisants rénaux, poids inférieur à 60 kg), des troubles gastro-intestinaux (dyspepsie, diarrhées, nausées).

→ La HAS recommande d’évaluer les fonctions rénales (afin de déceler une insuffisance rénale sévère qui contre-indiquerait une initiation de traitement par dabigatran, mais aussi d’adapter la posologie des xabans à la clairance rénale) et hépatique et de doser l’hémoglobine avant la mise en route du traitement, mais également régulièrement pendant le traitement, sur une base au minimum annuelle, et renforcée en cas d’événement intercurrent (comme une déshydratation susceptible d’altérer la fonction rénale).

→ Il n’existe pas de tests spécifiques pour surveiller l’activité anticoagulante des AOD (l’INR n’est pas adapté pour contrôler leur effet anticoagulant). D’une façon générale, l’utilisation des AOD ne nécessite pas de suivi de l’activité anticoagulante en routine. Mais certains tests peuvent être effectués en cas de suspicion de surdosage : comme la mesure de l’activité anti-Xa pour l’apixaban et le rivaroxaban, et le TCA pour le dabigatran.

→ L’acénocoumarol est généralement instaurée chez l’adulte à la dose de 4 mg/j, la warfarine à 5 mg/j. Il ne doit plus y avoir d’instauration de traitement par fluindione depuis les recommandations de l’ANSM de 2018 (voir page 12). Les posologies sont ensuite ajustées par quart ou demi-comprimé en fonction des résultats de l’INR.

→ Les comprimés d’AVK peuvent être administrés pendant ou en dehors des repas. Il convient de conserver toujours la même heure de prise afin d’éviter toute éventuelle fluctuation d’efficacité du traitement, les AVK étant des médicaments à marge thérapeutique étroite.

→ Si le traitement AVK est pris en une seule prise par jour (ce qui est le cas des AVK à demi-vie longue comme Previscan et Coumadine), ce sera de préférence le soir (ce qui permet, si besoin, d’adapter le jour-même la posologie aux résultats de l’INR réalisé le matin). Sintrom, qui présente une demi-vie courte, peut être administré en une ou deux prises par jour à 12 heures d’intervalle.

→ Si la posologie varie en alternance sur 2, voire 3 jours (exemple : un comprimé les jours pairs et un demi-comprimé les jours impairs), le pharmacien doit s’assurer que le patient (ou son aidant) a bien compris le schéma de prise et, au besoin, aider ce dernier à établir des tableaux de prise ou un calendrier.

En cas d’oubli, la prise oubliée peut être rattrapée dans un délai de 8 heures. Passé ce laps de temps, il ne faut pas rattraper l’oubli, et prendre la dose suivante à l’heure habituelle. Il est impératif de ne pas doubler une dose pour compenser une prise oubliée.

→ La dose et le nombre de prises diffèrent selon l’indication, la molécule et le risque hémorragique du patient (voir tableau ci-dessus). Ainsi, l’observance des traitements nécessitant deux prises par jour peut s’avérer plus difficile et le pharmacien peut établir des plans de prise pour aider le patient.

→ Le rivaroxaban (Xarelto) dosé à 15 ou 20 mg doit être pris au cours d’un repas car avec des aliments, cela permet d’augmenter sa biodisponibilité.

→ En revanche, l’apixaban (Eliquis) et le dabigatran (Pradaxa) peuvent s’administrer au cours ou en dehors des repas (le moment de leur prise par rapport à l’alimentation ne modifiant pas leur efficacité).

→ Les comprimés d’Eliquis et de Xarelto peuvent être écrasés et mélangés à de l’eau, ou de la compote de pomme ou du jus de pomme (Eliquis) et administrés immédiatement après.

→ Ne pas ouvrir les gélules de Pradaxa, car cela augmente la biodisponibilité de la molécule et le risque de saignement. Ne pas « déblisteriser » à l’avance les gélules de Pradaxa, l’opercule en aluminium sur la plaquette ne doit être enlevé qu’au moment de la prise de la gélule.

Il n’y a à ce jour pas de recommandations consensuelles. Cependant, la plupart des spécialistes s’entendent pour différencier la conduite à tenir en fonction du nombre de prises quotidiennes d’AOD.

→ Cas des schémas à une prise par jour (dabigatran dans la prévention des événements thromboemboliques veineux en postchirurgie orthopédique, rivaroxaban hors phase aiguë du traitement de la TVP et de l’embolie pulmonaire) :

- Selon l’observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (omédit) Centre, tenant compte des demi-vies des molécules, l’oubli peut être rattrapé dans un délai de 12 heures après la prise normale habituelle, puis le traitement poursuivi à l’heure normale le lendemain. Passé ce délai, l’oubli ne sera pas rattrapé et le patient attendra l’heure de la prise suivante sans doubler la dose.

- Cependant, les comités scientifiques de la Live1 et du Gita2 (sous l’égide desquels a été publié le carnet de surveillance des patients sous AOD), se calquant sur le délai de rattrapage de la fluindione et de la warfarine, préconisent un délai de rattrapage plus court (8 heures).

→ Cas des schémas à deux prises par jour (dabigatran dans la fibrillation atriale et la TVP ou l’embolie pulmonaire, apixaban, rivaroxaban dans le traitement de la TVP ou de l’embolie pulmonaire en phase aiguë) :

- D’après l’omédit Centre, la dose oubliée peut être rattrapée dans un délai de 6 heures après l’oubli, puis le traitement poursuivi normalement. Au-delà de 6 heures, ne pas rattraper l’oubli et attendre l’heure de la prise suivante sans doubler la dose.

- Selon la Live et le Gita, le délai de rattrapage pour les posologies en deux prises quotidiennes est de 4 heures (délai calculé en divisant par deux le délai de rattrapage de la fluindione ou de la warfarine dont la posologie est de 1 prise quotidienne).

- Dans le cas du Xarelto 15 mg, le RCP précise que si l’oubli a lieu pendant la phase aiguë du traitement de la TVP ou de l’embolie pulmonaire, c’est-à-dire pendant les 3 premières semaines, le patient doit prendre immédiatement le comprimé de Xarelto oublié afin d’assurer une prise de 30 mg/j (dans ce cas, il est possible de prendre simultanément deux comprimés de 15 mg), puis poursuivre normalement le traitement dès le lendemain avec deux prises quotidiennes de 15 mg.

Chez les patients traités par HNF en intraveineuse (administration continue d’héparine sodique), l’AOD sera démarré au moment de l’arrêt de l’héparine.

Dans les autres cas (héparine calcique, HBPM, fondaparinux), l’AOD sera initié à l’heure prévue de l’injection de l’anticoagulant (ou 2 heures avant dans le cas du dabigatran ou du rivaroxaban).

Le passage d’un AOD à un anticoagulant injectable peut se faire à l’heure prévue de l’administration de l’AOD.

Lors d’un événement thromboembolique ponctuel, le traitement initial repose généralement sur l’usage d’une héparine, dont l’action est immédiate. lorsqu’aucune contre-indication n’existe et que le diagnostic est confirmé, un relais par un AVK est proposé systématiquement, permettant de se passer de la voie parentérale et de limiter le risque de thrombopénie sévère liée aux héparines. Il est préconisé d’introduire l’AVK entre le premier et le deuxième jour de traitement par héparine. L’AVK ayant un délai d’action de 2 à 3 jours, l’héparine est poursuivie pendant au minimum 5 jours et ne sera arrêtée que lorsque deux INR consécutifs seront supérieurs à 2 à 24 heures d’intervalle. Le relais le plus court possible est recommandé. Si le traitement initial est une HNF, le temps de céphaline activé (TCA) sera également surveillé quotidiennement.

Lorsque le risque thromboembolique est élevé, un relais préopératoire par une héparine à dose curative est recommandé. Dans ce cas, l’arrêt de l’AVK se fait 4 jours avant l’opération sous surveillance de l’INR. L’héparine est commencée 3 jours avant l’opération et poursuivit jusqu’à la veille de l’intervention. Puis le traitement AVK est repris 24 à 48 heures en postopératoire sous couvert, éventuellement, d’une héparinothérapie tant que l’INR est inférieur à 2.

La réalisation d’entretiens pharmaceutiques n’est pas conditionnée à la validation d’une formation obligatoire. Cependant, l’avenant indique que le pharmacien qui souhaite mettre en place un accompagnement des patients sous anticoagulants oraux s’engage à se former et à actualiser ses connaissances.

Il est préférable de proposer les entretiens uniquement sur rendez-vous. La réalisation d’une séance ne doit pas intervenir au détriment des services de l’officine. Il convient pour cela d’organiser l’emploi du temps de l’équipe, afin de permettre au pharmacien d’être totalement libre durant l’entretien.

L’entretien se déroule dans espace de confidentialité où le pharmacien peut recevoir isolément les patients. Il doit, dans la limite du possible, avoir accès à un ordinateur et à un lecteur de carte Vitale afin d’échanger sur leurs traitements.

→ La durée des séances d’entretien pharmaceutique n’est pas déterminée dans la convention ni précisée par les syndicats ou l’Assurance maladie. Il est cependant nécessaire, pour l’organisation de l’officine, de définir une méthodologie permettant un échange productif avec le patient tout en maîtrisant la durée de l’entretien.

→ Il peut ainsi être utile :

- de remplir à l’avance la fiche de suivi avec les informations connues ;

- d’imprimer les documents utiles à remettre au patient (plan de prise, brochure d’information, etc.).

L’entretien d’évaluation est indispensable pour estimer l’adhésion du patient à son traitement et ainsi définir ses besoins d’accompagnement. Pour cela, il est demandé de :

- recueillir les informations générales sur le patient, ses traitements et ses habitudes de vie,

- évaluer l’appropriation du traitement et son observance (11 items à compléter dans la fiche de suivi).

L’adhésion thérapeutique du patient est évaluée par six questions simples. Deux questions complémentaires permettent de vérifier que le patient est bien sensibilisé à l’importance de l’observance et des risques encourus, ainsi qu’à la conduite à tenir en cas d’oubli de prise.

Cet entretien a pour objectifs, pour les patients sous AOD, d’informer sur l’importance du suivi biologique du traitement (fonction rénale et dosage de l’hémoglobine) et de la surveillance de l’apparition de signes d’alerte, avec cinq items à compléter. Pour les patients sous AVK, l’entretien est entièrement axé sur la compréhension de l’INR, avec neuf items.

Le questionnaire se compose de 12 items qui permettent de s’assurer que le patient a compris le mode d’action du traitement, connaît les signes évocateurs d’un mauvais dosage, sait repérer les interactions médicamenteuses et connaît les contre-indications liées à son traitement anticoagulant.

Cet entretien, en sept ou huit items, permet de revoir avec le patient les précautions liées à la prise du traitement anticoagulant (suivi du poids, information des professionnels de santé, prévention du risque hémorragique) et la vigilance à avoir sur l’alimentation et les compléments alimentaires.

→ Pour la première année, la rémunération est fixée à 50 € par patient ayant suivi, en plus de l’entretien d’évaluation, au moins deux séances thématiques. Pour les années suivantes, la rémunération est fixée à 30 € par an pour au moins deux entretiens thématiques. Pour les départements d’outre-mer, cette rémunération est de 52,50 € la première année et de 31,50 € les années suivantes.

→ En cas de décès du patient, le pharmacien est éligible à la rémunération s’il réalise la première année un entretien d’adhésion et un entretien thématique. Les années suivantes, il faut au moins un entretien pour être rémunéré.

→ La rémunération des accompagnements est exonérée de TVA.

L’avenant 21 signé le 29 juillet 2020 met en place une rémunération à l’acte pour les entretiens pharmaceutiques. Le paiement est effectif sous 5 jours.

En pratique :

- Nouvelle adhésion : le code traceur « TAC » fixe le démarrage de l’accompagnement.

- Première année d’accompagnement : à la fin de la séquence annuelle d’accompagnement, le pharmacien facturera le code AKI (« accompagnement AVK initial ») ou AOI (« accompagnement AOD initial ») qui sont utilisables jusqu’à 12 mois après l’utilisation du code TAC.

- Les années suivantes : les codes AKS (« accompagnement AVK années suivantes ») et AOS (« accompagnement AOD années suivantes ») permettent de facturer les entretiens 12 mois après le code AKI ou AOI, puis chaque année, tous les 12 mois glissants.