La contactologie

• La lentille de contact correctrice est un dispositif médical optique posé à la surface de l’œil pour compenser une anomalie visuelle. Elle permet de corriger les différentes amétropies, ainsi que les irrégularités cornéennes (de type kératocône).

Leur adaptation est un acte médical et est donc réservée aux ophtalmologistes (aussi dénommés ophtalmologues).

• Ces lentilles sont principalement de deux types : souples ou rigides (voir paragraphe « Les types de lentilles »). La délivrance est assurée par les opticiens qui ont le droit de renouveler l’ordonnance pendant 3 ans (sauf mention contraire spécifiée sur celle-ci par le médecin). Si besoin, les opticiens sont autorisés à changer la correction, mais ne peuvent en revanche pas modifier le type de lentille.

• Pour certaines indications (astigmatisme irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie supérieure à 3 dioptries non corrigeables par des lunettes et kératocône), les lentilles de contact sont remboursées sur prescription médicale par l’Assurance maladie à hdiv de 60 % sur la base d’un forfait annuel, de date à date, par œil appareillé, fixé à 39,48 €, quel que soit le type de lentilles. En dehors de ces conditions, certaines mutuelles remboursent les lentilles correctrices sans participation de l’Assurance maladie.

• Les lentilles cosmétiques ont une visée uniquement esthétique pour changer l’aspect de l’œil (lentilles de couleur pour obtenir une couleur d’iris différente). Si en plus elles possèdent une correction pour compenser un défaut visuel, ce sont alors des lentilles correctrices et elles nécessitent donc une prescription.

• Les lentilles de contact colorées à but esthétique (sans correction visuelle) ne sont pas reconnues comme des dispositifs médicaux et peuvent être distribuées en dehors du circuit classique médical. Elles sont susceptibles d’être achetées sans les conseils nécessaires sur leur manipulation et leur entretien et donc plus à risque d’être à l’origine de complications oculaires graves (notamment ulcère sous lentille).

• Les lentilles thérapeutiques sont des dispositifs médicaux qui permettent de traiter certaines pathologies oculaires en agissant :

- comme un pansement en offrant une protection mécanique. Elles permettent l’isolement de la surface cornéenne du frottement de la paupière et favorisent la cicatrisation de plaies cornéennes ;

- comme réservoir de médicaments. Les lentilles peuvent être imbibées de principes actifs pour un relargage progressif du médicament à la surface de l’œil.

• Très peu utilisées en France, les lentilles thérapeutiques sont des lentilles souples hautement perméables à l’oxygène ou bien des lentilles sclérales. Cette particularité autorise un port permanent (jour et nuit) sous suivi médical strict pour prévenir tout risque de complications. Cette utilisation ne peut être que transitoire, notamment en postopératoire après une chirurgie réfractive.

• Les lentilles souples représentent 85 % des prescriptions. Elles sont généralement utilisées en cas de myopie, d’hypermétropie, de presbytie et d’astigmatisme (jusqu’à 2,75 dioptries, soit 90 % des astigmates). Elles peuvent être également employées lors de kératocône peu évolué si le patient ne supporte pas les lentilles rigides. Elles sont composées de poly-2-hydroxy-éthyl-methacrylate ou d’hydrogels de silicone perméables à l’oxygène qui les rendent très confortables.

• Elles présentent plusieurs avantages :

- elles sont, le plus souvent, très bien supportées par les patients dès la première utilisation ;

- de grandes tailles (diamètre de 13 à 15 mm), les lentilles souples recouvrent toute la cornée et sont moins susceptibles de tomber que les lentilles rigides. Elles peuvent donc être portées en cas d’activité sportive (sauf à la piscine et pour les sports nautiques, car le contact avec l’eau est déconseillé en raison de l’augmentation du risque infectieux).

• Les lentilles souples doivent être portées en général au maximum 12 heures par jour et enlevées la nuit. Elles peuvent être conservées le temps d’une sieste, mais le port prolongé jour et nuit n’est que très peu prescrit en France (on parle dans ce cas de lentilles à port continu que l’on peut retrouver en postopératoire généralement et sous surveillance stricte) en raison du risque infectieux.

• Elles présentent différentes durées de vie (et donc différents types de renouvellements), on distingue ainsi :

- Les lentilles journalières à usage unique à renouvellement journalier. Une lentille neuve, propre et stérile est utilisée chaque matin et jetée chaque soir dès son retrait.

- Les lentilles à renouvellement fréquent. Il existe des lentilles bimensuelles (à renouveler tous les 14 jours), mensuelles et trimestrielles. Elles se portent la journée et doivent être retirées chaque soir.

- Les lentilles souples annuelles à renouvellement dit traditionnel qui nécessitent un changement 1 fois par an. De moins en moins utilisées, elles se portent la journée et doivent être retirées chaque soir.

• Les lentilles souples « vieillissent » et se chargent de dépôts lipidiques et protéiniques malgré un entretien bien conduit. Cet encrassement progressif peut être source d’inconfort pour le patient et est à l’origine de risques infectieux et allergiques. Les lentilles à usage unique présentent donc de réels avantages (confort, absence de dépôts et pas d’entretien), mais les gammes sont limitées.

• Le changement programmé des lentilles à renouvellement fréquent permet de réduire l’apparition des complications liées à l’encrassement. Il est important de ne pas dépasser les durées de vie recommandées par le fabricant et préconisées par l’ophtalmologiste. Ces lentilles nécessitent un entretien quotidien adapté comprenant nettoyage et décontamination (voir chapitre « Les règles d’entretien et de pose »). Les lentilles à renouvellement fréquent peuvent être utilisées pour toutes les amétropies, mais les cornées irrégulières ne peuvent obtenir un bon résultat visuel.

• Les lentilles annuelles et trimestrielles peuvent être fabriquées pour des paramètres qui n’existent pas en lentilles à renouvellement plus fréquent. L’entretien doit être encore plus strict et, en plus de la décontamination quotidienne, un traitement enzymatique hebdomadaire de déprotéinisation est à prévoir. Le renouvellement annuel est impératif, même en l’absence d’inconfort ou de signes visibles de vieillissement des lentilles. Ces lentilles ne sont pas conseillées en cas d’insuffisance lacrymale.

• Les lentilles rigides sont utilisées pour corriger toutes les amétropies. Elles ne « collent » pas directement sur la cornée, mais se posent sur le film lacrymal et créent une lentille de larmes qui compense l’astigmatisme cornéen et permet leur utilisation pour les astigmatismes forts. Cette propriété est aussi utilisée pour la correction des irrégularités cornéennes (voir illustration « Compensation d’un kératocône par une lentille rigide).

• Les anciens modèles de lentilles rigides en polyméthylméthacrylate (PMMA) ne permettaient pas le passage de l’oxygène indispensable aux cellules de la cornée et étaient à l’origine d’hypoxies cornéennes. Aujourd’hui, l’utilisation de nouveaux matériaux perméables au gaz (acrylate de fluorosilicone, notamment) a permis de réduire la fréquence d’apparition de ces complications. L’oxygénation de la cornée passe aussi par les larmes qui circulent sous la lentille. Ces lentilles ont l’avantage d’offrir une qualité visuelle supérieure à la lentille souple. Elles respectent aussi la physiologie oculaire et ne provoquent pas, contrairement aux anciens modèles, d’hypoxie aiguë ou chronique. Elles peuvent aussi être utilisées chez les patients présentant une sécheresse oculaire légère à modérée qui ne supportent pas les lentilles souples.

• La durée de vie d’une paire de lentilles rigides est généralement de 18 mois. Les lentilles rigides nécessitent un temps d’adaptation. Le bord de la lentille peut être perçu par la paupière et provoquer un larmoiement, voire un spasme de la paupière. Pour faciliter leur acceptation, le temps de port quotidien doit être augmenté progressivement afin d’habituer l’œil. Attention, ne pas confondre lentilles difficiles à supporter et lentilles douloureuses. La douleur peut être le signe d’un positionnement inadéquat qui doit être corrigé.

Elles possèdent un centre rigide et un contour (jupe) souple, pour coupler les bénéfices de chaque type de lentilles : la qualité visuelle supérieure de la lentille rigide et le confort de la lentille souple. Elles peuvent être utilisées pour la correction de tous types de défauts visuels. Leur durée de vie est de 3 mois. Elles constituent une alternative thérapeutique de 2^e intention pour les patients qui ne tolèrent pas bien leurs lentilles rigides, qui ont de fortes amétropies (astigmatisme, hypermétropie, myopie et presbytie) ou des cornées irrégulières.

• Il est préférable de toujours commencer par le même œil pour ne pas inverser les lentilles qui n’ont, en général, pas la même correction.

• Placez la lentille au bout de l’index, sans qu’elle touche l’ongle, qui pourrait la rayer. Sur l’index, la lentille souple prend une forme particulière qui permet de vérifier qu’elle est à l’endroit (voir ci-dessous). Les lentilles rigides ne peuvent pas changer de forme.

• Avant de placer la lentille sur l’œil, il est possible de la rincer soit avec une solution multifonction (si l’entretien a été fait avec ce type de solutions), soit avec une solution saline de rinçage à usage unique (si l’entretien a été fait avec une solution de peroxyde d’hydrogène).

• Eviter par la suite de toucher la face de la lentille en contact avec la cornée pour limiter le risque de contamination par les mains.

• Les consignes de pose des lentilles sont illustrées en page 6.

• Les règles d’hygiène à respecter sont les mêmes que lors de la pose des lentilles. Les techniques de retrait sont variables selon la catégorie des lentilles (souples ou rigides).

• Pour les lentilles souples, on peut utiliser la méthode dite de pincement, à savoir :

1. regarder vers le haut ;

2. tirer la paupière inférieure vers le bas avec le majeur ;

3. utiliser l’index pour faire glisser la lentille vers le bas de l’œil ;

4. pincer la lentille avec l’index et le pouce sans trop la plier ;

5. retirer la lentille.

• Pour les lentilles rigides, il faut :

1. pencher la tête en avant, ouvrir en grand les yeux en regardant bien droit ;

2. étirer d’un coup sec le coin externe des paupières ;

3. recueillir la lentille dans le creux de la main opposée ou sur un linge propre étendu devant.

Il est également possible de fermer manuellement les paupières en les pressant contre l’œil pour qu’elles passent sous la lentille afin de l’éjecter.

• Pour les « débutants » qui hésitent lors de la manipulation des lentilles, pour la pose ou le retrait, il existe aussi des applicateurs appelés ventouses. Particulièrement utilisées par les porteurs de lentilles rigides, certaines ventouses peuvent aussi être employées pour les lentilles souples. La ventouse empêche que la lentille ne glisse lors de sa pose ou de son retrait et permet aussi d’éviter de l’abîmer en cas d’ongles longs. Le lavage des mains reste obligatoire avant utilisation et le nettoyage quotidien de la ventouse au sérum physiologique est indispensable pour éviter les infections. Ce petit accessoire (généralement en caoutchouc) est vendu chez certains opticiens et sur les sites internet spécialisés.

L’entretien comporte les différentes étapes suivantes :

- Un nettoyage avec massage pour éliminer les résidus présents sur la lentille. Pour cela, placer la lentille dans le creux de la main après l’avoir ôtée, y verser quelques gouttes de la solution d’entretien et la masser délicatement sans frotter sur les deux faces avec un doigt. Après le massage rincer la lentille aussi avec cette solution multifonction. Cette étape peut aussi être effectuée avec une solution nettoyante.

- Une décontamination. Celle-ci consiste à remplir chaque compartiment de l’étui de stockage avec de la solution multi­fonction fraîche (ne pas pratiquer le topping off) et déposer chaque lentille dans le compartiment qui lui correspond. La lentille doit être totalement immergée dans la solution pour ne pas sécher. Refermer le couvercle de chaque compartiment et respecter le temps de trempage préconisé par le fabricant de la solution (minimum 4 à 6 heures).

• Un rinçage. Avant de remettre la lentille, il est conseillé de la rincer avec quelques gouttes de la solution multifonction. L’étui de stockage devra être vidé, rincé avec la même solution et séché à l’air libre sur un mouchoir en papier propre non pelucheux.

Le plus souvent, l’étui utilisé contient un disque catalytique. Cet étui ne doit pas être remplacé par un modèle pour solutions multifonctions plus « classique ». Les étapes de l’entretien sont les suivantes :

- Un nettoyage sans massage. Il consiste simplement à déposer la lentille dans le panier (habituellement attaché au bouchon de l’étui), à fermer l’étui et à nettoyer rapidement les lentilles au-dessus de l’évier avec la solution peroxydée.

- Une décontamination avec neutralisation. Pour cette étape, il faut remplir l’étui avec la solution peroxydée jusqu’au trait de jauge et insérer les lentilles à l’intérieur. Fermer l’étui en le vissant. La réaction chimique de neutralisation se fait grâce au disque catalytique présent dans l’étui (toujours fourni avec la solution). Elle se matérialise avec l’apparition de bulles dans la solution et dure en moyenne 6 heures. Attention, une neutralisation incomplète peut survenir si on utilise un disque de platine dont le délai d’utilisation est dépassé. La neutralisation peut également se faire sans étui catalytique en ajoutant un comprimé de catalase dans la solution de décontamination (la neutralisation débute alors généralement au bout de 20 minutes et dure entre 2 et 4 heures).

- Un rinçage (parfois facultatif). Avant la pose des lentilles certains fabricants recommandent de rincer les lentilles avec une solution saline à usage unique (toujours se conformer à la notice d’utilisation). Il faut par ailleurs vider entièrement l’étui de la solution mise la veille et le laisser sécher vide, à l’envers, sur une surface propre.

Ces solutions se composent de divers agents chimiques (plus ou moins présents en fonction du type de solution et de sa visée d’action) et contiennent de l’eau purifiée à 97-99 %. Le tableau ci-dessus donne un récapitulatif des principaux agents chimiques pouvant être retrouvés dans une solution en précisant leurs rôles respectifs.

Elles sont peu fréquentes mais doivent être bien évaluées par le prescripteur. Elles peuvent être d’ordre général ou oculaire. L’ophtalmologiste va principalement rechercher des contre-indications d’ordre visuel et sensitif (exemples : cornée ou paupière hyperesthésiques, sécheresse oculaire importante). Le port de lentilles de contact n’est également pas adapté chez des patients susceptibles de ne pas respecter les règles d’hygiène et d’entretien (c’est le cas notamment des patients avec troubles psychiatriques) ou chez ceux présentant un facteur de risque infectieux élevé (immunodépression quelle qu’en soit la pathogénie, problèmes dermatologiques du visage, etc.). Certaines pathologies (infections ORL, oculaires ou de ses annexes, blépharite importante, antécédents d’herpès) augmentent le risque infectieux pour l’œil et sont donc également contre-indiquées avec le port de lentilles.

• Les professions exposées à certaines conditions environnementales (exemples : celles en contact avec un foyer de chaleur, des émanations chimiques ou de la poussière) mettent en danger le porteur de lentille en cas d’accident.

• De la même façon, les situations pouvant provoquer des projections de liquides dans les yeux (sports nautiques, piscine, spa) ne sont pas compatibles avec le port de lentilles du fait du risque augmenté de contamination (pour les fortes corrections, investir dans des lunettes de piscines correctrices).

• Plusieurs médicaments per os ou par voie ophtalmique entraînent une sécheresse oculaire (exemples : isotrétinoïne, ?-bloquants, anticholinergiques, antidépresseurs à fortes doses, etc.). Ils augmentent le risque infectieux et, de ce fait, il faudra déconseiller le port de lentilles le temps de la durée du traitement.

• La composition des collyres peut aussi altérer les lentilles :

- les suspensions oculaires forment un dépôt sur la lentille ;

- les gels et les suspensions huileuses altèrent l’interface lentille-cornée ;

- certains composants (exemples : vitamine B12, chlorure de benzalkonium, fluorescéine) peuvent colorer la lentille.

• Des médicaments pris par voie orale peuvent aussi être sécrétés dans les larmes et, de ce fait, interagir avec les lentilles. Ainsi, certains agents affectent la production ou la composition des larmes ou le réflexe de clignement des paupières (exemples : hypnotiques, sédatifs, relaxants musculaires) ou encore colorent les larmes et donc indirectement, de manière définitive, les lentilles (voir tableau page 12).

• En résumé, pour éviter tout risque de complication, le port des lentilles de contact se fait sur un œil sain. Lors d’un traitement par voie oculaire et pour toute affection de l’œil, le port des lentilles correctrices est à déconseiller (sauf dans certaines situations particulières où il peut être indispensable). A défaut, si le port ne peut être temporairement reporté, il faut respecter un intervalle de 15 à 30 minutes entre l’instillation du collyre et la pose des lentilles.

• La sécheresse oculaire correspond à un trouble du film lacrymal causé par un défaut de quantité ou de qualité des larmes, c’est-à-dire une insuffisance de larmes ou une évaporation excessive. Elle entraîne une diminution de l’hydratation de la cornée. Le film lacrymal, moins abondant, ne joue plus son rôle de protection et de lubrifiant, ce qui peut entraîner des lésions à la surface de l’œil et un inconfort oculaire. Il s’exprime le plus souvent par des signes non spécifiques tels qu’une sensation de picotements ou de brûlure, des démangeaisons, un larmoiement excessif et un inconfort généré par le port des lentilles. Le port de lentilles de contact favorise la sécheresse oculaire qui est d’autant plus prononcée en fin de journée ou dans des conditions particulières (exemple : travail sur écran où la raréfaction du clignement majore les signes, lieu climatisé, etc.).

• En cas de sécheresse oculaire chez les usagers de lentilles, des collyres adaptés peuvent être conseillés (voir tableau page 13). Le traitement repose sur l’instillation de substituts lacrymaux plus ou moins visqueux selon la composition (exemples : chlorure de sodium, carmellose sodique, hypromellose, povidone ou carbomères) et la fréquence d’application dépend de l’intensité des symptômes (en général 3 à 5 fois par jour ou plus si nécessaire). Plus le produit est visqueux, plus il a la capacité à retenir l’eau et donc à parvenir à un meilleur résultat, mais en contrepartie il entraîne plus de flou visuel.

• Il est possible de continuer de porter des lentilles avec un traitement de la sécheresse oculaire. Il faut dans ce cas retirer les lentilles avant instillation du collyre et attendre 30 minutes avant de les remettre. En cas de sécheresse oculaire prolongée, récidivante ou non calmée par les substituts lacrymaux, il convient d’orienter vers une consultation médicale.

• Les complications liées au port de lentilles de contact peuvent être d’ordre infectieuses ou non. Les complications non infectieuses sont le plus souvent bénignes et ne mettent pas en jeu le pronostic visuel. Elles sont de nature allergique, inflammatoire, mécanique ou hypoxique. Depuis l’utilisation de nouveaux matériaux pour la composition des lentilles, les complications hypoxiques dues au manque d’oxygène des cellules cornéennes sont devenues rares. Elles peuvent néanmoins se présenter en cas de port permanent sans contrôle ophtalmologique adapté.

• Si le patient présente des douleurs dans l’œil, un contrôle par l’ophtalmologue est indispensable. Les douleurs peuvent être dues à un mauvais ajustement de la lentille (douleur persistante et prononcée lors du port de la lentille), à une abrasion de la cornée (la douleur est ressentie quelques heures après le retrait de la lentille) ou à la présence d’un corps étranger (douleur soudaine).

• Une vision brouillée peut être le signe d’une inversion des lentilles ou d’une accumulation de dépôts liée à un manque d’hygiène. Si après vérification de ces deux causes, les troubles de la vision persistent, le patient doit consulter un médecin afin d’écarter un œdème de la cornée ou une lentille dont la puissance n’est pas adaptée.

• Un larmoiement excessif est possiblement le signe d’une lentille endommagée, d’une lentille mal placée ou de la présence d’un corps étranger. Dans ce cas, le porteur doit retirer sa lentille pour en vérifier l’intégrité et la nettoyer avant de la replacer. Si le problème persiste, un contrôle ophtalmologique est nécessaire.

• Une impossibilité de poser sa lentille peut orienter vers une conjonctivite ou une sécheresse oculaire. Si après élimination de ces deux affections, le problème persiste, une consultation ophtalmologique est aussi nécessaire pour écarter un œdème de la cornée.

• Les démangeaisons peuvent être causées par des allergies dues aux dépôts protéiques sur les lentilles (entretien mal conduit) ou aux solutions d’entretien des lentilles elles-mêmes. Les solutions multifonctions contiennent plus d’agents chimiques que les solutions oxydantes, en particulier davantage de conservateurs. Elles sont donc le plus souvent responsables de ces allergies. Dans ce cas, le recours aux solutions oxydantes à base de peroxyde d’hydrogène est à recommander car, sans conservateurs, elles sont mieux tolérées.

• A noter que les produits d’entretien restent la principale cause d’inconfort du port des lentilles de contact (plus de 50 % des problèmes rencontrés) soit par une mauvaise utilisation, soit par incompatibilité solution/matériau, soit par une réaction du porteur aux composants.