La chirurgie bariatrique
Cahier Formation
ORDONNANCE
PATHOLOGIE
L’obésité en 4 questions
La chirurgie bariatrique est, dans certaines situations, une option de prise en charge de l’obésité. L’obésité est définie comme une pathologie chronique correspondant à un excès de masse grasse qui entraîne des effets néfastes pour la santé et peut réduire l’espérance de vie.
1 COMMENT CARACTÉRISER L’OBÉSITÉ ?
• L’obésité se définit en se basant sur l’indice de masse corporelle (IMC). Il se calcule par la formule suivante : IMC = poids (en kg)/taille2 (en m).
Plusieurs seuils sont identifiés, identiques chez l’homme et la femme (voir tableau).
• Chez l’enfant et l’adolescent, le diagnostic de surpoids ou d’obésité est posé en fonctions des courbes de corpulence de référence tenant compte du sexe et de l’âge, en plus de la taille et du poids.
2 QUELS EN SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ?
• L’obésité est la conséquence d’un déséquilibre de la balance énergétique (apports énergétiques supérieurs aux dépenses) qui résulte d’une interaction entre différents facteurs environnementaux, comportementaux et biologiques. Certaines périodes sont plus propices à une prise de poids pouvant aboutir à une situation d’obésité : les premiers mois de vie, vers 6-7 ans au moment du rebond d’adiposité, la puberté, la grossesse et la ménopause.
• Les causes fréquentes d’excès d’apport énergétique sont : une alimentation déséquilibrée et hypercalorique, des troubles du comportement alimentaire compulsifs (hyperphagie boulimique, binge eating disorder), une carence de sommeil, le travail nocturne qui dérègle les rythmes alimentaires.
• Le défaut de dépense énergétique est lié au manque d’activité physique et à la sédentarité.
• Au niveau génétique, plus de 250 gènes impliqués dans la prise de poids, l’obésité sévère et/ou les complications de l’obésité ont été identifiés. Ces s gènes de susceptibilité ont un effet individuel modeste mais leur modulation par des facteurs environnementaux peut impacter la balance énergétique. A noter : les obésités monogénétiques et syndromiques (ex : syndrome de Prader-Willi) sont des pathologies rares n’entrant pas dans ce cadre.
• D’autres facteurs peuvent concourir à la survenue de l’obésité : des médicaments (neuroleptiques, corticoïdes au long cours…), des troubles endocriniens (notamment hypothyroïdie et hypercorticisme), des facteurs socioculturels et économiques.
• Des travaux récents s’intéressent à la composition du microbiote ainsi qu’à l’implication d’une altération primitive du tissu adipeux (voir Physiopathologie page 4).
3 COMMENT SE POSE LE DIAGNOSTIC ?
• En plus de l’IMC (qui ne tient pas compte de la proportion de masse grasse et de masse maigre), le tour de taille est une mesure clinique importante car il est corrélé à l’excès de graisse péri-viscérale (ou abdominale), elle-même associée indépendamment de l’IMC au développement de complications métaboliques et cardiovasculaires. En Europe, les seuils retenus sont une valeur supérieure à 80 cm chez la femme et à 94 cm chez l’homme.
• L’interrogatoire s’intéresse aux antécédents familiaux d’obésité et de pathologies métaboliques ou cardiovasculaires ainsi qu’à l’histoire naturelle et aux circonstances de la prise de poids (âge de début, variations de poids, thérapeutiques mises en œuvre, prises de médicaments….). Il permet d’évaluer les connaissances diététiques, le comportement alimentaire, les habitudes de vie et la motivation quant aux changements comportementaux indispensables à la perte de poids.
• La recherche d’une pathologie endocrinienne favorisant l’obésité est recommandée (hypothyroïdie et hypercorticisme) et un bilan exhaustif des comorbidités (cardiovasculaires, métaboliques ou respiratoires) est réalisé.
• Pour les patients éligibles à une intervention de chirurgie bariatrique (obésité sévère avec comorbidités ou obésité massive), le bilan préopératoire comporte notamment :
- un bilan nutritionnel et vitaminique complet (voir page X) d’autant que les patients présentent souvent des déficits ou des carences du fait d’une alimentation à faible densité nutritionnelle ; un bilan lipidique, hépatique, d’hémostase… ;
- une fibroscopie œsogastroduodénale pour identifier une éventuelle lésion gastrique ou œsophagienne, une hernie hiatale et rechercher une infection à Helicobacter pylori via la réalisation de biopsies ;
- une échographie abdominale à la recherche de lithiases vésiculaires ou d’une stéatose hépatique ;
- un dépistage de syndrome d’apnées du sommeil ;
- des consultations spécialisées (médecins nutritionniste, psychiatre, chirurgien digestif, diététicien…).
4 QUELLES EN SONT LES CONSÉQUENCES ?
L’obésité entraîne des complications mécaniques (difficultés de locomotion…), métaboliques, inflammatoires, en plus de répercussions psychologiques et sociales parfois importantes. En cas d’obésité sévère ou massive, le risque de complications mais aussi le risque de mortalité augmentent fortement.
• Complications cardiovasculaires et métaboliques. L’obésité avec excès de masse grasse au niveau abdominal en particulier (encore appelée obésité androïde) expose à un risque accru de certaines pathologies respiratoires comme l’asthme et le syndrome d’apnées obstructives du sommeil et augmente fortement le risque de diabète de type 2, d’hypertension artérielle, d’insuffisance coronarienne, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque.
• Complications digestives et hépatiques : également favorisées par l’obésité androïde, elles incluent le reflux gastro-œsophagien, les lithiases biliaires et la stéatose hépatique. Celle-ci peut évoluer vers la stéato-hépatite non alcoolique (NASH), plus rarement la cirrhose voire le carcinome hépatocellulaire.
• Fertilité et complications gestationnelles : chez l’homme et la femme, l’obésité est associée à une diminution de la fertilité. Chez la femme, il existe un risque accru de syndrome des ovaires polykystiques, de fausse-couches, de grossesses et d’accouchement compliqués (diabète gestationnel, macrosomie fœtale…).
• Complications ostéoarticulaires et veino-lymphatiques : favorisées par l’obésité gynoïde (excès de graisse au niveau des cuisses principalement), il s’agit d’arthrose, de lymphoedème, d’insuffisance veineuse chronique pourvoyeuse d’ulcères de jambe, de thrombose veineuse profonde.
• Complications psychologiques : plus fréquentes que dans la population générale (troubles anxieux, troubles de l’humeur, troubles du comportement alimentaire favorisés par les régimes répétés…).
• Autres : complications cutanées (mycoses cutanées…), augmentation de la morbi-mortalité per- et post-opératoire et de certains cancers (œsophage sein, colon-rectum, …).
Physiopathologie et options chirurgicales
Chez le patient obèse, l’inflation de la masse grasse s’associe à de profonds remaniements des tissus avec des phénomènes inflammatoires et fibrotiques. La chirurgie bariatrique consiste à réduire la taille de l’estomac et éventuellement court-circuiter une partie de l’intestin pour diminuer les apports caloriques.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OBÉSITÉ
• L’obésité résulte d’un processus complexe évoluant en différentes phases successives : constitution, entretien de l’excès de poids et fluctuations pondérales (effet « yo-yo ») aboutissant à une résistance à l’amaigrissement (obésité réfractaire) et à l’origine de complications psychologiques (notamment des troubles du comportement alimentaire).
• Le tissu adipeux joue un rôle majeur dans l’homéostasie énergétique et métabolique :
- chez le patient obèse, on observe une altération de l’adipogénèse sous l’influence de différents facteurs (nutritionnels, hormonaux ou environnementaux) qui contribue à l’expansion de la masse grasse. Une fois les capacités de stockage du tissu adipeux sous-cutané dépassé, il se produit une accumulation ectopique de graisse au niveau d’autres organes favorisant l’apparition des complications métaboliques et cardiovasculaires de l’obésité (concept de lipotoxicité) ;
- le tissu adipeux sécrète des médiateurs, les adipokines, capables d’interagir avec certains circuits neuronaux et voies métaboliques (impliquées dans la régulation du comportement alimentaire, la sensibilité à l’insuline…). Chez la personne obèse, l’excès de graisse induit une perturbation du dialogue entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme ce qui aboutit à une inflammation systémique de bas grade et à des altérations structurelles du tissu adipeux (inflammation et fibrose). Ces phénomènes concourent au développement des complications cardio-métaboliques, favorisent la prise de poids et la résistance à l’amaigrissement.
CHIRURGIE DE L’OBÉSITÉ
La chirurgie bariatrique est en expansion ces dernières années : les résultats au long cours ont montré son efficacité versus une prise en charge médicale, et la maîtrise des procédures d’intervention a significativement diminué la morbi-mortalité postopératoire.
Elles réduisent la quantité d’aliments ingérés.
Technique modulable et réversible consistant à mettre en place un anneau gonflable autour de la partie proximale de l’estomac. L’anneau peut être resserré ou desserré par injection ou retrait de sérum physiologique via un boîtier sous-cutané relié à l’anneau.
Objectifs : réduction de la vitesse de passage des aliments vers l’estomac et satiété précoce.
Technique actuellement la plus pratiquée, irréversible, consistant à réséquer verticalement l’estomac de manière à réaliser une poche en manchon représentant environ un tiers de son volume initial.
Objectifs : réduction de la quantité d’aliments ingérés et diminution de la sécrétion de ghréline, hormone orexigène, par résection du fundus de l’estomac.
Elles associent une restriction gastrique et une malabsorption.
Intervention techniquement réversible consistant à créer une poche gastrique à laquelle est anastomosée une anse de l’intestin grêle permettant de court-circuiter sa partie initiale. Les sécrétions biliaires et pancréatiques sont ainsi « dérivées » ce qui entraine une malabsorption.
Objectifs : réduction de la quantité d’aliments ingérés et de leur absorption grêlique.
Technique peu réalisée en France combinant une gastrectomie longitudinale à une dérivation intestinale importante limitant fortement l’absorption des macro- et des micronutriments.
Objectifs : réduction de la quantité d’aliments ingérés et diminution importante de leur absorption grêlique.
THÉRAPEUTIQUE
Quelle prise en charge après une chirurgie bariatrique ?
La chirurgie bariatrique n’est indiquée que dans certaines situations bien définies. Elle nécessite une préparation attentive et un suivi à vie pour limiter les complications chirurgicales et maintenir la perte pondérale dans le temps, tout en assurant un statut nutritionnel optimal.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l’obésité, consiste à diminuer les apports nutritionnels et/ou faire en sorte que les nutriments consommés ne soient pas entièrement assimilés par l’organisme. Elle s’adresse aux patients pour lesquels la prise en charge médicale s’est avérée insuffisamment efficace pour atteindre ou maintenir un poids adapté. Cette prise en charge médicale comprenant une alimentation équilibrée et structurée, une activité physique optimale et adaptée, et parfois le recours aux thérapies cognitivo-comportementales. La prescription d’orlistat (Xenical), seul médicament ayant une AMM pour le traitement de l’obésité, n’est pas recommandée (voir encadré ci-contre).
• Les patients pouvant bénéficier de la chirurgie bariatrique doivent répondre aux critères d’éligibilité définis par la HAS
- un IMC ≥ 40 kg/m2 ;
- ou un IMC ≥ 35 kg/m2 associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie (HTA, diabète de type 2, atteinte ostéo-articulaire invalidante, syndrome d’apnées du sommeil…).
En outre, les patients doivent avoir bénéficié d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires et doivent avoir compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme.
• Le bilan pré-opératoire comprend un ensemble d’examens et de consultations (voir page…). A l’issue de la prise en charge pré-opératoire, la décision de recourir à la chirurgie bariatrique et le type d’intervention sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire.
• On distingue :
- les techniques exclusivement restrictives : anneau gastrique ajustable et sleeve gastrectomie ;
- les techniques mixtes (dites aussi malabsorptives) induisant à la fois une restriction alimentaire et une malabsorption : bypass gastrique essentiellement et dérivation bilio-pancréatique.
• Le choix du type d’intervention est déterminé par l’équipe pluridisciplinaire et le patient. Les principaux critères pris en compte sont : l’IMC, l’âge, les antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que les pathologies chroniques et les traitements en cours du patient. Chez un patient sous traitement médicamenteux au long cours, le recours à une technique malabsorptive est si possible évitée du fait du risque important de modification de la pharmacocinétique des médicaments. La sleeve gastrectomie est elle évitée chez les patients souffrant d’un reflux gastro-œsophagien sévère du fait du risque d’endobrachyoesophage.
• En plus d’une perte de poids importante et durable chez la majorité des patients, la chirurgie bariatrique permet de contrôler et d’améliorer certaines comorbidités et de diminuer la mortalité liée à l’obésité.
• La sleeve gastrectomie et le bypass gastrique sont les interventions les plus fréquemment pratiquées en raison d’une balance bénéfice-risque très favorable. L’anneau gastrique ajustable est une technique moins invasive mais également moins efficace. La dérivation bilio-pancréatique est le type d’intervention le plus performant mais elle est à l’origine d’une malabsorption très importante et d’une morbidité élevée (très peu pratiquée en France).
• Indépendamment du type de chirurgie, les bénéfices les plus importants sont observés chez les patients ayant un suivi médico-chirurgical et diététique assidu en pré et en post-opératoire et pratiquant une activité physique régulière même modérée.
• Les patients doivent bénéficier d’un suivi médical, nutritionnel et biologique (bilan lipidique, hépatique, hématologique, dosages de micronutriments…) afin de prévenir les complications, adapter la posologie des traitements en cours, surveiller la cinétique de l’amaigrissement, prévenir et traiter les carences en micronutriments et éviter la reprise pondérale.
• La HAS recommande au moins 1 consultation tous les 3 mois la première année puis 1 à 2 fois par an ensuite. Selon l’Assurance Maladie
Il s’agit notamment de complications de type mécanique pour l’anneau (migration intra-gastrique, dysfonctionnement du boîtier…) et de la survenue de fistules (liées à une mauvaise cicatrisation des tissus) pour la sleeve et le bypass.
Outre les complications thromboemboliques post-opératoires, certaines sont fréquentes, liées à la technique chirurgicale.
Reflux gastro-œsophagien : il est fréquent, particulièrement après une sleeve gastrectomie, et parfois invalidant même sous inhibiteur de la pompe à protons.
Hypoglycémie : elle est liée à un faible apport calorique, parfois favorisé par la restriction cognitive, et survient à distance des repas notamment en l’absence de fractionnement.
Dumping syndrome précoce : apparaissant dans les semaines ou mois (voire années) suivant l’intervention, il concerne 40 à 45 % des patients après bypass (plus rare après sleeve gastrectomie) et est lié à la consommation rapide d’aliments très gras et/ou très sucrés. L’arrivée de ce bol hyperosmolaire dans l’intestin grêle provoque dans l’heure qui suit un appel d’eau dans la cavité intestinale, un afflux de sang au niveau intestinal et, par conséquent, une diminution du volume de sang dans la circulation générale à l’origine de la symptomatologie : flush, palpitations et douleurs abdominales parfois suivies de diarrhées.
Dumping syndrome tardif ou hypoglycémie hyperinsulinique tardive : plus rare mais plus invalidant, ce syndrome survient généralement à partir de la 2e année suivant un bypass. Il résulte à la fois d’une réponse insulinique inadaptée et d’une modification de la sensibilité à l’insuline. Apparaissant typiquement 1h30 à 4 heures après un repas, il associe pâleur, sueurs, palpitations, fatigue, flou visuel, confusion avec un risque de perte de connaissance. Compliqué à traiter, il peut nécessiter de « démonter » l’anastomose.
• Le risque dépend de l’importance de la perte de poids, du type d’intervention et de l’équilibre alimentaire du patient. Un bilan nutritionnel et biologique est recommandé 3 mois et 6 mois après l’intervention puis au moins annuellement.
• Les carences sont plus fréquentes après une chirurgie malabsorptive faisant recommander une supplémentation systématique (multivitamines, fer, calcium, vitamine D, vitamine B12 notamment). La durée de cette supplémentation ne pouvant être précisée, elle est réalisée par défaut à vie. Selon le cas, un apport en vitamine B1 (vomissements importants) et B9 (grossesse) est également recommandé.
- Après une chirurgie restrictive, la supplémentation se discute au cas par cas en fonction du bilan clinique et biologique.
• L’amélioration progressive des comorbidités impose une adaptation régulière de certains traitements, notamment antidiabétiques et antihypertenseurs. Une chirurgie malabsorptive peut modifier la pharmacocinétique de certains médicaments dont la posologie doit également être réévaluée (hormones thyroïdiennes, antivitamines K, antiépileptiques…).
• Une contraception est recommandée dès la décision d’opérer prise et les 12 à 18 mois suivants l’intervention, en sachant que l’efficacité de la contraception orale peut être diminuée après chirurgie malabsorptive.
TRAITEMENTS
Quatre techniques de chirurgie bariatrique sont actuellement recommandées par la HAS.
• Cette technique simple (durée d’hospitalisation généralement inférieure à 2 jours) permet de ralentir le passage des aliments et conduit à une sensation de satiété précoce. L’anneau peut être desserré ou resserré en injectant ou en retirant du liquide par l’intermédiaire d’un boîtier placé sous la peau (au niveau de l’hypochondre gauche le plus souvent) : ces ajustements doivent se faire progressivement afin d’obtenir un bon compromis entre la perte de poids et le confort alimentaire du patient.
• Complications les plus fréquentes : reflux gastro-œsophagien et pyrosis, dysphagie, vomissements qui peuvent être causés par une dilatation de la poche gastrique ou une dilatation de l’œsophage si l’anneau est trop serré ou s’il s’est déplacé par glissement. Des migrations intra-gastriques de l’anneau et diverses complications liées au boîtier (section de la tubulure, infection…) expliquent le taux élevé de ré-intervention.
• La partie de l’estomac retiré comporte le fundus, principal site de production de la ghréline (hormone orexigène). Généralement 2 à 3 jours d’hospitalisation sont nécessaires. Outre une réduction de la quantité d’aliments ingérés, la diminution du taux de ghréline entraîne une baisse de l’appétit et un certain désintérêt pour la nourriture.
• Complications les plus fréquentes : la plus redoutable est la fistule gastrique survenant les jours suivant l’intervention, mais parfois plus tardivement, et pouvant se compliquer de péritonite et d’hémorragies. Tachycardie, fièvre, douleur irradiant dans l’épaule gauche et troubles respiratoires doivent alerter. Le reflux gastro-œsophagien, très fréquent après une sleeve gastrectomie, peut être à l’origine à long terme d’un endobrachyoesophage pouvant dégénérer en cancer de l’œsophage.
• Il s’agit de l’intervention pour laquelle il existe le plus de recul. Elle conduit à une diminution de la quantité d’aliments ingérés et à une malabsorption obtenue par un court-circuit gastro-intestinal. Les enzymes pancréatiques et les sels biliaires rejoignent le bol alimentaire via l’anse « biliopancréatique » dans la partie moyenne de l’intestin grêle, ce qui réduit de façon importante la digestion et l’absorption des aliments : on parle de bypass en « Y ». Contrairement à la sleeve gastrectomie, l’estomac est conservé dans son intégralité à l’intérieur de la cavité abdominale. Selon la HAS
• Complications les plus fréquentes : fuites au niveau de l’anastomose gastro-jéjunale, hémorragies et occlusions intestinales. Outre le risque de carence nutritionnel au long cours, le bypass peut induire fréquemment des diarrhées et un dumping syndrome (précoce et/ou tardif).
Peu réalisée en France, cette technique est très pourvoyeuse de diarrhées et entraîne un risque majeur de carences nutritionnelles car l’anse biliopancréatique est raccordée à l’anse alimentaire à la fin de l’intestin grêle.
L’étiologie des carences nutritionnelles est multi-factorielle : réduction des apports alimentaires, diminution de la surface d’absorption intestinale et modifications physico-chimiques perturbant l’assimilation de certains micronutriments, mauvaise observance des supplémentations prescrites et/ou absence de suivi.
• Le fer est principalement absorbé au niveau du duodénum et du jéjunum proximal, court-circuités après bypass gastrique. Par ailleurs, la viande rouge, riche en fer, fait très souvent l’objet d’une éviction alimentaire (en lien avec des troubles du goût induits par l’intervention). Cette carence d’apport peut participer à la constitution d’une anémie dont les principaux symptômes sont la fatigue, la pâleur et l’essoufflement.
• Une supplémentation est recommandée après bypass chez tous les patients, et parfois chez les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie restrictive afin de compenser les pertes en fer dues aux menstruations. Dans les autres cas, la supplémentation est discutée au cas par cas en fonction des résultats des analyses biologiques. La vitamine C augmente l’absorption du fer.
• Principaux effets indésirables : troubles digestifs (nausées, constipation, diarrhée), coloration des selles en noir.
Interactions : à prendre à plus de 2 heures de distance de certains traitements (cyclines, fluoroquinolones, biphosphonates, sels de magnésium, aluminium, calcium…).
• La vitamine B12, dont les principales sources alimentaires sont les viandes, les laitages et les œufs, est stockée en quantité importante au niveau du foie. Une carence (pouvant être à l’origine d’une anémie macrocytaire ou d’une neuropathie) ne survient qu’exceptionnellement avant la fin de la première année post-opératoire. Elle concerne surtout le bypass gastrique mais peut survenir aussi après chirurgie restrictive.
• Interactions : les IPP et les anti-H2 antisécrétoires diminuent l’absorption digestive de la vitamine B12 par réduction de l’acidité gastrique.
• Une malabsorption du calcium et de la vitamine D est fréquente après chirurgie malabsorptive et pourrait être aggravée par la prise d’antiacides. La prévention de l’ostéoporose justifie dans tous les cas une surveillance du bilan phosphocalcique et une supplémentation systématique en cas de bypass. Les formules associant calcium et vitamine D limitent la multiplication des prises. La vitamine D est parfois prescrite seule, en prise mensuelle ou trimestrielle, afin que sa prise ne soit pas impactée par un défaut d’observance de la supplémentation calcique quotidienne.
• Interactions : le calcium doit être pris à 2 heures de distance de certains traitements (cyclines, bisphosphonate, fer, zinc…).
• Un déficit en acide folique est moins fréquent car ce dernier est absorbé tout au long de l’intestin grêle néanmoins, il est courant après chirurgie malabsorptive (l’absorption des folates nécessitant l’action des enzymes pancréatiques). Une supplémentation est donc fréquemment réalisée après bypass gastrique et est systématique chez les femmes dès lors qu’une grossesse est projetée.
• Les carences en vitamines liposolubles (A, E, K) sont rares sont rares, tout comme celles en zinc et sélénium absorbés au niveau du duodénum et du jéjunum. Des compléments alimentaires sous la forme de multivitamines sont néanmoins recommandées après chirurgie malabsorptive afin d’éviter tout déficit.
ANALYSE D’ORDONNANCE
Mme L., 42 ans, présente des malaises
Mme L., mariée et mère de 2 enfants, souffre d’obésité depuis l’adolescence et est sous antihypertenseur depuis plusieurs années (candésartan 8 mg). Il y a 6 mois, elle a bénéficié d’un bypass gastrique. Elle pesait alors 108 kg (IMC = 38,3 kg/m2) ; son poids actuel est de 83 kg (IMC = 29,4 kg/m2). La posologie de l’antihypertenseur a été réduite de moitié. Mme L. passe régulièrement récupérer les médicaments prescrits par l’endocrinologue puis renouvelés par son médecin traitant : supplémentation en micronutriments et IPP.
Suite à un malaise avec sueurs, palpitations et nausées, survenu hier après-midi peu après avoir mangé de la crème glacée, Mme L. a consulté son médecin. Elle lui a aussi mentionné qu’elle est très fatiguée depuis quelques semaines.
QU’A DIT LE MEDECIN ?
• Après avoir vérifié la tension de Mme L., qui est normale, le médecin a expliqué que le malaise était probablement lié à la prise d’une quantité importante de graisses et/ou de sucres. Il a évoqué un « syndrome de dumping précoce » : l’arrivée rapide de ces nutriments dans l’intestin entraine un appel d’eau vers la lumière intestinale et une hypovolémie relative à l’origine de sueurs, palpitations, pâleur et de symptômes digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées).
• Le médecin a expliqué que la fatigue était liée à la perte importante du poids, et qu’il fallait poursuivre les compléments nutritionnels. Il a prescrit un bilan biologique incluant les dosages du fer, du calcium et d’autres micronutriments.
VERIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Le DP mentionne des délivrances régulières d’ésoméprazole et de candésartan 4 mg mais, depuis 2 mois, plus de délivrance de vitamines et minéraux.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
• Des vitamines et minéraux : fer et vitamine C (Fero-Grad), vitamines B9 (Speciafoldine), B12 et D, calcium (Fixical).
• L’ésoméprazole, un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), notamment indiqué dans le traitement du reflux gastro-œsophagien.
• Oui, à la suite d’un bypass gastrique, technique chirurgicale induisant une malabsorption, une supplémentation micronutritionnelle est systématiquement recommandée pour le fer, la vitamine B12, le calcium, la vitamine D et selon le cas (amaigrissement rapide, grossesse…) les vitamines B1 et B9.
• Un reflux gastro-œsophagien étant très fréquent après une chirurgie bariatrique, la prescription d’un IPP est justifiée.
Les posologies en micronutriments peuvent différer voire être supérieures à celles des RCP en raison de l’importance de la malabsorption induite par l’intervention. Elles seront réajustées en fonction des contrôles biologiques.
• Il n’y a pas d’interactions majeures mais certains micronutriments peuvent interagir entre eux : le calcium doit être pris à au moins 2 heures de distance des sels de fer et de zinc (présents dans Azinc) car il peut diminuer leur absorption. Le fer doit également être pris à distance des sels de zinc.
• A noter que la prise de l’IPP réduit l’acidité gastrique ce qui, au long cours, peut favoriser des carences en vitamine B12.
QUELS CONSEILS DONNER ?
Vérifier à quel moment Mme L. prend l’ésoméprazole sachant qu’une prise le matin permet un effet antisécrétoire maximal. Une interruption du traitement peut être essayée car le RGO s’améliore généralement quelques mois après un bypass. L’antisécrétoire peut également être pris ponctuellement, à la demande.
La prise quotidienne de la supplémentation en micronutriments est contraignante mais essentielle : réexpliquer que l’intervention chirurgicale réduit les apports alimentaires mais entraine aussi une malabsorption intestinale de certains micronutriments, ce qui favorise la fatigue et peut entrainer des carences graves. Toutes les supplémentations prescrites sont remboursées, hormis Azinc. Si le prix est un frein, le pharmacien peut rechercher un complément alimentaire similaire, moins onéreux.
L’objectif est d’éviter la multiplication des horaires d’administration pour favoriser l’observance tout en limitant les interactions potentielles.
• La vitamine B12 et la vitamine D n’interfèrent pas avec les autres supplémentations. Une alerte sur le téléphone portable permet de ne pas oublier les prises : hebdomadaire pour la vitamine B12, tous les 3 mois pour la vitamine D.
• Le calcium doit être pris à distance du zinc et du fer.
• L’administration du fer se fait idéalement avant le repas pour une meilleure absorption. En cas de troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales, constipation ou diarrhée) une prise au repas est recommandée en évitant les aliments riches en fibres (céréales complètes) ou en tanins (thé, voire café) qui diminuent son absorption.
• Syndrome de dumping précoce : fréquent la première année suivant un bypass, il peut être limité en évitant la consommation d’aliments très gras ou très sucrés et dans tous les cas en les mangeant en petite quantité.
• Reflux gastro-œsophagien : éviter de s’allonger juste après le repas.
Des vomissements fréquents ou avec du sang, une dysphagie, la présence de sang dans les selles ou la survenue d’autres malaises malgré le suivi des recommandations nécessitent un avis médical.
CONSEILS ASSOCIÉS
Accompagner la patiente
Pour soutenir le patient et lui apporter des conseils adaptés, il est nécessaire de connaître l’impact de l’intervention sur la vie quotidienne et de cerner les problèmes susceptibles de se présenter pour prévenir leur survenue ou les prendre en charge.
LA CHIRURGIE BARIATRIQUE VUE PAR LES PATIENTS
De nombreux patients constatent une amélioration considérable de leur qualité de vie la 1ère année suivant l’intervention, du fait d’une perte de poids importante et d’une amélioration des comorbidités. Les patients « se sentent revivre », à tel point qu’ils négligent parfois le suivi recommandé.
La perte de poids s’accompagne d’une amélioration à court terme de l’estime et de l’image de soi, et de l’humeur dépressive. Toutefois, les modifications corporelles rapides induites par la chirurgie peuvent être mal vécues. Les phénomènes d’intolérance à certains aliments comme la viande, les contraintes alimentaires et celles liées au suivi et à la supplémentation nutritionnelle peuvent également être difficiles à vivre.
À DIRE AU PATIENT
La chirurgie de l’obésité aide à perdre du poids et réduit les comorbidités associées mais ces résultats sur le long terme impliquent de modifier ses habitudes de vie.
• La reprise alimentaire se fait progressivement le mois suivant l’intervention sous forme liquide, puis semi-liquide (compotes, yaourts…), puis mixée et enfin hachée.
- Outre des collations, les repas principaux se prennent en 2 temps : le plat avec une portion de protéines animales, de féculent et de légumes, puis 1 à 2 heures après, le dessert (produit laitier, fruit…). Le patient doit s’habituer à manger en petites quantités (l’utilisation d’une assiette à dessert, plus petite, permet de limiter le volume des aliments) en prenant bien le temps de mastiquer et en s’arrêtant de manger à l’apparition d’une sensation de pesanteur.
• Un apport suffisant en protéines (viandes, poissons, œufs…) doit être conservé, notamment dans le cas d’une chirurgie induisant une malabsorption (au moins 60 g par jour). En cas d’aversion ou d’intolérance à certaines protéines animales, notamment la viande rouge, une supplémentation hyperprotéinée peut être indiquée.
• Les boissons se prennent à distance des repas (pour qu’elles n’impactent pas la quantité d’aliments ingérées), en petite quantité, régulièrement. Les boissons gazeuses qui peuvent favoriser la dilatation de l’estomac sont à éviter. La consommation d’alcool doit être modérée surtout après une chirurgie malabsorptive : l’ivresse survient plus rapidement avec des doses moindres.
Une activité physique adaptée est indispensable pour maintenir la masse musculaire et optimiser la perte de poids. Il est recommandé de ne pas solliciter les muscles abdominaux jusqu’au début du 3e mois postopératoire. Les activités physiques aquatiques sont par ailleurs déconseillées jusqu’à l’obtention d’une cicatrisation cutanée complète.
Un suivi rigoureux est nécessaire après la chirurgie : il s’effectue tous les 3 mois la première année puis au minimum 1 ou 2 fois par an. Le patient doit systématiquement mentionner l’intervention à tout professionnel de santé. Des vomissements fréquents, des douleurs gastriques importantes, une dysphagie nécessitent un avis médical rapide.
• Supplémentation en micronutriments : systématique après chirurgie malabsorptive, elle peut aussi être préconisée, quelle que soit le type d’intervention, durant la période d’amaigrissement (12 à 18 mois). Une fatigue et une perte de cheveux sont fréquents les mois suivants l’intervention, mais sont moindres et s’amenuisent plus vite avec la prise régulière de la supplémentation.
• Adaptation des traitements associés. Suite à l’amélioration des comorbidités, les posologies des antidiabétiques et antihypertenseurs en particulier doivent être réévaluées. Concernant ces derniers, les patients étant à risque de déshydratation les jours/semaines suivant la chirurgie (réduction des prises alimentaires y compris des boissons), les diurétiques ou les IEC, susceptibles d’altérer la fonction rénale, nécessitent en particulier une adaptation des doses voire doivent être arrêtés. Après chirurgie malabsorptive, il existe un risque de diminution de l’absorption de certains traitements (AVK, hormones thyroïdiennes…) et un risque d’échec d’une contraception orale (y compris la contraception hormonale d’urgence). D’autres contraceptifs sont à préférer type implant progestatif ou stérilet (au cuivre ou hormonal) ; anneau vaginal et patch, contraceptifs estroprogestatifs, conviennent après évaluation du risque cardiovasculaire. Après chirurgie restrictive pure, les contraceptifs oraux peuvent être utilisés (en tenant compte des facteurs de risques associés) mais nécessitent d’être vigilants en cas de vomissements.
• Suivi psychologique parfois nécessaire pour de multiples raisons : carences en micronutriments pouvant avoir des répercussions sur l’humeur, difficultés à accepter les changements corporels, sentiment d’échec en cas de reprise pondérale… Les patients ayant des conduites addictives avant l’intervention peuvent avoir un transfert de dépendance vers la prise d’alcool. Le risque de suicide après chirurgie est 4 fois plus élevé que dans la population générale.
• Automédication : les médicaments gastrotoxiques (AINS, aspirine) sont à éviter en automédication tout comme les formes effervescentes ; en cas de nécessité d’utiliser ces dernières, proposer de remuer suffisamment le médicament dans l’eau afin que le gaz s’échappe. De manière générale, les sachets sont à préférer aux gélules ou comprimés qui peuvent être difficile à avaler.
LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
• OUI, mais il faut éviter de proposer le paracétamol sous une forme effervescente qui peut être mal tolérée après une chirurgie bariatrique (le gaz favorisant la dilation de l’estomac). Une forme en sachet buvable est une option lorsque les comprimés ou les gélules s’avèrent difficiles à avaler.
• OUI, mais avec des recommandations de prudence. L’emploi des AINS per os, du fait de leur gastrotoxicité, est à éviter chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique dont la muqueuse gastrique est fragilisée. Le paracétamol est à privilégier. Les AINS sous forme topique ne posent pas de problème. Il est préférable que M B. évite l’ibuprofène et dans tous les cas le prenne à la dose minimale efficace sur la durée la plus courte. Lui recommander de bien prendre également l’inhibiteur de la pompe à protons (IPP) prescrit suite à la sleeve gastrectomie.
• NON, pas sans avoir demandé à Mme G si elle a bien informé son gynécologue de l’intervention chirurgicale. En effet, les contraceptifs oraux sont à éviter après un bypass gastrique car l’intervention induit une malabsorption intestinale risquant de diminuer leur effet. Il est préférable de recourir à une contraception non orale : implant progestatif ou dispositif intra-utérin (hormonal ou au cuivre), ou encore, après prise en compte du risque cardiovasculaire, patch ou à anneau vaginal, des contraceptifs estroprogestatifs.
• OUI, mais M D. doit impérativement contacter son médecin afin de réévaluer la posologie en lévothyroxine et réaliser un contrôle de la TSH. Les symptômes décrits peuvent être liés à la diminution des apports alimentaires mais aussi à un apport insuffisant en hormones thyroïdiennes du fait d’un déficit de leur absorption après réalisation d’un bypass.
* Haute autorité de santé « Obésité : prise en charge de l’adulte » 2009.
* « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses » Propositions de l’Assurance maladie pour 2018.
* HAS Annexe à la note de cadrage « Protocole d’évaluation du traitement chirurgical de l’obésité sévère et massive par court-circuit (bypass) gastrojéjunal avec anse oméga », mars 2019.
LES CHIFFRES
• Prévalence de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) en France en 2016 : environ 17 % des adultes soit plus de 8 millions de personnes. Chiffre stable depuis 2006 sans évolution entre les sexes
• Augmentation de la prévalence de l’obésité massive (IMC ≥ 40 kg/m2) : 1,3 % des femmes en 2006, 2 % en 2016 ; 0,7 % des hommes en 2006 ; 1 % en 2016
• Augmentation du recours à la chirurgie bariatrique : 4,5 fois plus en 10 ans ; concerne actuellement chaque année environ 50 000 personnes en France
* « Feuille de route : Prise en charge des personnes en situation d’obésité 2019-2022 ».
** HAS 2019, « Chirurgie de l’obésité : la HAS est défavorable au remboursement du bypass gastrique en oméga ».
L’ESSENTIEL
• Multifactorielle, l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) est une pathologie chronique associée à de nombreuses complications.
• L’obésité sévère (35 kg/m2 ≤ IMC < 40 kg/m2) et massive (IMC ≥ 40 kg/m2) constituent un problème majeur de santé publique à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importante.
BINGE EATING DISORDER
Ou hyperphagie incontrôlée. Trouble présentant des caractéristiques similaires à la boulimie sans comportements compensatoires (vomissements, jeûne…), associé à une détresse psychologique marquée. Les périodes d’hyperphagie doivent survenir plus d’une fois par semaine durant 3 mois consécutifs.
STÉATOSE HÉPATIQUE
Accumulation de graisse au niveau du foie à l’origine d’anomalies du bilan hépatique (augmentation des transaminases et/ou des gamma-GT).
STÉATO-HÉPATITE NON ALCOOLIQUE OU NASH (NON-ALCOHOLIC STEATO-HEPATITIS)
Stéatose hépatique associée à une inflammation lobulaire, avec ou sans fibrose hépatique sans lien avec une prise élevée d’alcool. Le diagnostic est histologique.
CONTRE-INDICATIONS À LA CHIRURGIE BARIATRIQUE
Définies par la HAS, certaines peuvent être temporaires :
- troubles cognitifs ou mentaux sévères, troubles sévères ou non stabilisés du comportement alimentaire,
- incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé,
- dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives licites et illicites,
- absence de prise en charge médicale préalable identifiée,
- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme, contre-indications à l’anesthésie générale.
ENDOBRACHYOESOPHAGE
Encore appelé œsophage de Barrett, il correspond à l’apparition d’une muqueuse métaplasique au niveau de la partie distale de l’œsophage.
ORLISTAT
- L’orlistat (Xenical) est indiqué en association à un régime modérément hypocalorique, dans le traitement de l’obésité (IMC ≥ 30 kg/m2) ou du surpoids (IMC ≥ 28 kg/m2) associé à des facteurs de risque. Entraînant une malabsorption des graisses, il est à l’origine de douleurs abdominales, de selles grasses ou abondantes mais aussi de pancréatites et d’hépatites potentiellement graves.
- Du fait de ces indésirables graves, du risque d’interactions médicamenteuses (risque de modification de l’absorption de certains médicaments : ciclosporine, amiodarone, antiépileptiques… ; risque d’échec d’une contraception orale) et de son efficacité modeste, il n’est pas recommandé par la HAS.
« Il est important d’orienter les patients vers un centre spécialisé de l’obésité »
DR HÉLÈNE LELANDAIS, médecin nutritionniste au Centre de nutrition Bois-Guillaume, CHU de Rouen (Seine Maritime)
D’autres techniques de chirurgie bariatrique sont-elles à l’étude ?
« Oui, face à l’augmentation du recours à la chirurgie bariatrique, de nombreuses techniques sont testées. Certaines sont déjà proposées mais ne devraient l’être que chez des patients strictement sélectionnés car à l’heure actuelle, elles ne sont pas recommandées par les autorités de santé. C’est le cas du by-pass en oméga (parfois appelé mini-bypass), plus simple à réaliser que le by-pass traditionnel, mais induisant un court-circuit grêlique plus important donc un risque plus grand de carences nutritionnelles. Face à un patient qui s’interroge sur les indications de la chirurgie bariatrique, il est important de l’orienter vers un centre spécialisé de l’obésité (CSO)
Y a t-il une place pour la chirurgie bariatrique chez les enfants ?
« Elle peut s’envisager à partir de 15 ans (sous réserve que la puberté soit achevée), dans un condiv d’indication extrêmement bien réfléchie et posée avec un suivi pluri professionnel rigoureux. Elle nécessite notamment que l’adolescent ait une maturité psychologique lui permettant de tolérer les frustrations liées aux changements de texture et de rythme alimentaire et de s’approprier les changements hygiéno-diététiques à mettre en œuvre sur le long terme ».
* Liste des centres spécialisés sur afero.fr (Association française d’étude et de recherche sur l’obésité).
L’ESSENTIEL
• La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d’obésité morbide ou d’obésité sévère avec comorbidités dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire. Elle améliore significativement le poids, les comorbidités associées à l’obésité et l’espérance de vie.
• On distingue les techniques restrictives, visant à diminuer la quantité d’aliments ingérés, des techniques mixtes (ou malabsorptives) associant aussi une malabsorption.
• Le suivi post-opératoire est primordial : tous les 3 mois la 1ère année puis au minimum 1 ou 2 fois par an.
• Dans certains cas (notamment les techniques mixtes), une supplémentation en vitamines et minéraux doit être mise en place à vie.
RESTRICTION COGNITIVE
Restriction alimentaire volontaire, en dépit des signaux physiologiques, dans un but de perte pondérale.
PYROSIS
Sensation de brûlure rétrosternale dans un condiv de reflux d’acide gastrique.
DYSPHAGIE
Difficulté à avaler.
QU’EN PENSEZ-VOUS ?
Deux mois plus tard, Mme L. vous demande la contraception d’urgence. Elle a oublié de réinsérer un anneau Nuvaring il y a 4 jours et a eu des rapports non protégés. Que lui recommander ?
1) La pilule du lendemain à l’acétate d’ulipristal
2) Un avis médical afin d’envisager la pose d’un DIU au cuivre
Réponse : Les contraceptifs oraux, dont la contraception d’urgence hormonale, ne sont pas recommandés après une chirurgie malabsorptive comme le bypass gastrique (risque d’échec). Il convient d’orienter la patiente vers un médecin ou une sage-femme afin de recourir à la pose d’un dispositif intra-utérin au cuivre. La deuxième réponse est la bonne.
QUESTION DE PATIENTE
Une grossesse est-elle possible après une chirurgie bariatrique ?
Oui, d’autant que la perte de poids entraîne un rebond de fertilité. Mais un délai d’au moins 12 à 18 mois, le temps que le poids se stabilise, est recommandé avant d’envisager une grossesse. Le suivi nutritionnel est primordial avant la conception puis tout au long de la grossesse. Une surveillance étroite est par ailleurs nécessaire en raison de complications potentielles (hernie interne, occlusion intestinale) ».
Puis-je bénéficier d’une chirurgie réparatrice ?
« L’indication est discutée en équipe pluridisciplinaire, sous certaines conditions : un délai de 12 à 18 mois après la chirurgie doit être respecté, le poids doit être stable depuis quelques mois, et toute carence nutritionnelle doit avoir été écartée. Par ailleurs, la prise en charge par l’Assurance maladie est soumise à certains critères (par ex. pour l’abdominoplastie, le tablier abdominal doit recouvrir le pubis) ».
L’ESSENTIEL
• Après toute chirurgie bariatrique, une modification profonde des habitudes alimentaires du patient s’impose. Une adaptation des traitements en cours est nécessaire comme la réévaluation de la posologie des antidiabétiques et antihypertenseurs.
• Après chirurgie malabsorptive, la supplémentation en micronutriments est systématique. Il existe par ailleurs un risque d’échec de la contraception orale.
EN SAVOIR PLUS
Société française et francophone de chirurgie de l’obésité et des maladies métaboliques
soffcomm.org
Le site de la société savante détaille notamment les différentes interventions de chirurgie bariatrique et la prise en charge de l’obésité.
Association française d’étude et de recherche sur l’obésité
afero.fr
Les recommandations de la HAS et la liste des 37 Centres spécialisés de l’obésité en France sont sur le site de l’Association.
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