Vaccination et calendrier vaccinal
Cahier Formation
CONSEIL
LA VACCINATION
Les principes généraux
La vaccination a pour but de préparer l’organisme à déclencher rapidement des moyens de défense spécifiques contre un agent infectieux donné. La vaccination permet le contrôle voire l’éradication de certaines infections contagieuses.
MÉCANISME D’ACTION
La vaccination est un moyen de prévention contre des agents infectieux. Elle s’appuie sur le fait que ces agents présentent des propriétés antigéniques, c’est-à-dire qu’ils possèdent à leur surface ou qu’ils sécrètent des substances dites antigènes, capables de provoquer une réponse immunitaire dans le but d’éliminer l’agent étranger.
La vaccination consiste donc à introduire chez un individu une préparation d’antigènes dérivés d’un agent infectieux déterminé qui, sans provoquer la maladie, stimule une réponse immunitaire avant tout contact avec l’agent pathogène et garde cette réponse en mémoire.
La vaccination s’appuie ainsi sur la mémoire immunitaire. Après l’administration du vaccin, les composants antigéniques sont captés par des cellules du système immunitaire (cellules présentatrices d’antigène), directement au niveau du site d’injection. Ces cellules vont ensuite migrer vers le ganglion lymphatique le plus proche afin de présenter les antigènes aux lymphocytes T CD4. Dans les heures qui suivent, ces derniers vont activer les lymphocytes T CD8, dits « tueurs », et les lymphocytes B, producteurs d’anticorps. Ce mécanisme complet permet ainsi d’éliminer spécifiquement les antigènes microbiens en général en 3 à 5 jours (voir schéma ci-contre). Quelques lymphocytes T et B et des anticorps spécifiques vont persister plusieurs années dans l’organisme. Ainsi, quand l’agent infectieux se présente, les cellules mémoires le reconnaissent très rapidement et la réponse du système immunitaire est immédiate et intense. Les lymphocytes vont pouvoir produire dans un court délai des anticorps efficaces en grande quantité. L’infection est alors contrôlée avant toute manifestation clinique de la maladie.
L’efficacité d’un vaccin va dépendre de plusieurs facteurs : réceptivité de l’individu à l’immunogène, capacité de l’individu à stimuler les moyens de défense de son organisme et adaptation de la réponse immunitaire à neutraliser l’agent infectieux.
Pour acquérir une immunité protectrice, 2 ou 3 doses vaccinales sont souvent nécessaires. Le délai entre 2 injections doit permettre une amplification de la réponse immune suffisante pour assurer une protection efficace. Ce délai, en général de 4 semaines, correspond au temps de maturation des lymphocytes.
L’immunité est ensuite maintenue grâce à des contacts réguliers avec des sujets infectés ou des porteurs sains. Si le nombre des infections ou du portage est faible, des vaccinations de rappel peuvent s’avérer nécessaires.
TYPES DE VACCINS
Les vaccins inactivés ou inertes sont composés de tout ou partie d’un agent infectieux, inactivé par des procédés physicochimiques (formol, chaleur, etc.), qui n’a pas de pouvoir infectant mais conserve son immunogénicité.
- Vaccins à germes entiers ou complets : l’agent infectieux est présent dans sa totalité.
- Vaccins sous-unitaires : ils ne contiennent que des fractions antigéniques comme des particules virales (hépatite A, poliomyélite, etc.), des toxines détoxifiées ou anatoxines (diphtérie, tétanos), des antigènes capsulaires polyosidiques (pneumocoque à 23 valences, méningocoques A-C et A-C-Y-W135) ou des antigènes membranaires (coqueluche acellulaire, méningocoque B).
Les vaccins polyosidiques simples induisent uniquement une réponse B-dépendante sans réponse mémoire T-dépendante. Cette réponse est de courte durée et l’efficacité de ce type de vaccin est faible chez les enfants de moins de 2 ans (par exemple, Pneumovax). Ces vaccins sont donc remplacés peu à peu par des vaccins conjugués. L’antigène polysaccharidique est alors couplé à une protéine porteuse permettant de produire une réponse plus intense et plus durable impliquant la réponse T-dépendante (Hib, pneumocoque à 13 valences, méningocoques C et A-C-Y-W135, etc.).
Avantages : ils sont exempts de tout risque infectieux, ce qui les rend en principe plus sûrs.
Inconvénients : plusieurs injections sont souvent nécessaires pour obtenir une immunisation suffisante. Des rappels sont également à pratiquer régulièrement pour maintenir l’immunité tout au long de la vie.
Il s’agit de vaccins constitués d’agents infectieux (virus, plus rarement bactéries) atténués qui vont créer une infection a minima. Le procédé consiste à affaiblir l’agent infectieux par passages successifs sur des cultures cellulaires ou par des processus physiques ou chimiques. Au cours de la vaccination, l’agent va ainsi se multiplier mais sans provoquer la maladie.
Avantages : la protection immunitaire générée est proche de celle induite par une infection naturelle. Elle est donc rapide et généralement durable. Une injection unique peut parfois être suffisante. Ils sont faciles à produire et peu onéreux.
Inconvénients : il existe un faible risque d’induire une maladie infectieuse vaccinale qui peut exceptionnellement être sévère notamment chez les immunodéprimés (notamment BCGite disséminée).
COMPOSITION DES VACCINS
En plus de l’antigène vaccinal, les vaccins renferment différents composés qui améliorent leur efficacité et permettent leur conservation.
Il s’agit le plus souvent d’un sel d’aluminium (hydroxyde ou phosphate d’aluminium) ou de squalène. Ils permettent de renforcer la réponse immunitaire des vaccins inactivés, moins immunogènes que les vaccins vivants atténués, et ainsi de diminuer les doses d’antigènes contenues dans les vaccins ou de diminuer le nombre d’injections nécessaires pour l’obtention d’une protection.
Ils sont employés pour empêcher la prolifération microbienne dans le vaccin (par exemple, thiomersal) et sont surtout utilisés pour les présentations multidoses.
Ils sont utilisés pour maintenir la qualité du vaccin dans le temps (lactose, sorbitol, albumine, gélatine, glycine, etc.).
VOIES D’ADMINISTRATION
La majorité des vaccins est administrée par voie sous-cutanée ou intramusculaire.
- La voie sous-cutanée : l’injection se fait sur le haut du bras, au niveau du muscle deltoïde. Le vaccin est injecté dans le tissu conjonctif sous la peau.
- La voie intramusculaire : l’injection se fait au niveau du deltoïde. Chez le nourrisson de moins de 1 an, la vaccination est réalisée sur la face antérolatérale de la cuisse. Dans cette région, il n’y a ni nerf ni artère qui pourraient être touchés. Chez le nourrisson, le deltoïde n’est pas assez développé et l’aiguille risquerait de traverser le muscle. Cette voie d’administration peut être préférée pour améliorer la tolérance ou l’efficacité du vaccin.
- La voie intradermique : le vaccin est injecté sous la peau à la limite entre l’épiderme et le derme. Elle n’est utilisée que pour la vaccination BCG sur la face externe du bras.
Quelques rares vaccins sont administrés par voie orale (rotavirus) et par voie intranasale (vaccin vivant atténué antigrippal, non disponible en France) avec l’avantage d’induire une réponse immunitaire protectrice à la fois muqueuse et systémique et de s’opposer ainsi au franchissement des muqueuses par les agents pathogènes. Ayant l’avantage d’être non invasive, cette voie présente toutefois l’inconvénient d’une imprécision dans les doses administrées.
EFFETS INDÉSIRABLES
Comme tout médicament, l’administration d’un vaccin peut entraîner des effets indésirables. Ils vont dépendre du vaccin et sont détaillés dans le RCP de chaque spécialité. De manière générale, certains effets indésirables sont communs :
- une réaction au point d’injection : dans les jours suivant l’injection en général, sauf pour le BCG où la réaction peut être différée jusqu’à 12 semaines après l’injection ;
- un épisode fébrile : dans les 3 premiers jours pour un vaccin inactivé, entre le 5e et le 11e jour pour les vaccins vivants atténués ;
- une éruption cutanée : précoce avec un vaccin inactivé, différée avec le vaccin contre la rougeole ;
- des réactions allergiques voire un choc anaphylactique si la personne vaccinée est allergique à l’un des composants du vaccin ;
- des convulsions (coqueluche, rougeole, etc.), des myalgies et des arthralgies, des céphalées, etc. ;
- des troubles digestifs type diarrhées, flatulences, ballonnements voire une invagination intestinale très rarement (vaccin contre le rotavirus per os).
Il est important de rassurer les patients qui sont souvent très inquiets à propos des vaccins, notamment chez les nourrissons. Les effets indésirables graves sont très rares et font l’objet d’un suivi et de recherches approfondies lorsqu’ils surviennent. Le risque de développer une maladie grave en ne se vaccinant pas est beaucoup plus important que celui de voir apparaître un effet indésirable lié à la vaccination.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications réelles à la vaccination sont très rares. Elles peuvent différer en fonction du vaccin concerné. Les plus fréquentes sont :
- une allergie connue à l’un des composants du vaccin (allergie grave à l’œuf pour les vaccins cultivés sur embryons de poulet comme ceux de la grippe, de l’encéphalite à tiques ou de la fièvre jaune ou certains antibiotiques utilisés au cours de la fabrication et présents à l’état de trace dans le vaccin) ;
- des antécédents d’allergie grave lors d’une précédente vaccination ;
- les vaccins vivants atténués chez les personnes immunodéprimées par une maladie ou par un traitement. Un épisode aigu fébrile au moment de la vaccination est une contre-indication provisoire. Il suffit de décaler la vaccination de 10 à 15 jours. Les épisodes infectieux mineurs, l’asthme, l’eczéma, les dermatoses chroniques, les affections chroniques cardiaques, respiratoires, rénales ou hépatiques, les séquelles neurologiques, le diabète et la malnutrition ne constituent pas des contre-indications aux vaccinations.
ENJEUX DE LA VACCINATION
La vaccination revêt dans la grande majorité des cas une notion de double protection, à la fois individuelle et collective.
La dimension individuelle consiste à l’induction d’une protection chez la personne vaccinée grâce à l’activation spécifique de son propre système immunitaire. Les durées de protection sont différentes d’un vaccin à l’autre, de quelques années pour la coqueluche à plusieurs décennies voire à vie pour d’autres (rougeole, rubéole, etc.).
La vaccination va empêcher la multiplication de l’agent infectieux chez la personne vaccinée. Elle sera donc moins susceptible de transmettre la maladie à son entourage. En étant vaccinée, la personne évite donc à ses proches non vaccinés d’être contaminés, de développer la maladie et de disséminer l’agent infectieux. La personne vaccinée agit, vis-à-vis du reste de la population, comme une barrière contre l’agent pathogène, en interrompant la chaîne de transmission. Plus la population est vaccinée, plus on réduit la circulation de la bactérie ou du virus concerné. Ce principe d’immunité de groupe est notamment bénéfique pour plusieurs catégories de personnes : les enfants encore trop jeunes pour être vaccinés, les personnes non vaccinées (contre-indication ou choix personnel), les personnes peu ou plus protégées par le vaccin qu’elles ont reçu auparavant.
Cependant, cet effet barrière d’immunité de groupe est limité dans le temps (persistance de malades dans la population avec qui on peut être potentiellement en contact à un moment donné) et l’espace (perte de protection lorsqu’on quitte l’environnement protecteur).
COUVERTURE VACCINALE
La couverture vaccinale correspond à la proportion de personnes vaccinées dans une population à un moment donné. Elle correspond au rapport entre le nombre de personnes correctement vaccinées (ayant reçu le nombre de doses adéquates à un âge donné) et le nombre total de personnes qui auraient dû l’être dans la même population. Si la couverture vaccinale est suffisamment élevée, ceci entraîne mécaniquement une diminution de l’incidence de la maladie concernée et peut même permettre son éradication (par exemple, la variole).
Principales pathologies à prévention vaccinale
La vaccination est actuellement capable de prévenir près de 30 maladies infectieuses, pour certaines capables de développer d’importantes épidémies, et potentiellement graves pour toute la population ou pour les personnes les plus fragiles (nourrissons, femmes enceintes, sujets immunodéprimés, âgés ou atteints de certaines maladies chroniques). Pour mieux faire percevoir l’intérêt de la vaccination au public, il peut être utile de savoir expliquer la gravité des maladies qu’elle prévient.
Diphtérie
Agent infectieux : Corynebacterium diphtheriae (transmission d’homme à homme), C. ulcerans et C. pseudotuberculosis (transmission de l’animal à l’homme), bacteries dont certaines souches produisent une toxine.
Clinique : infection des voies respiratoires supérieures (classiquement angine à fausses membranes) ou plus rarement de la peau (ulcérations cutanées), hautement contagieuse, pouvant conduire à des obstructions des voies respiratoires mais aussi des paralysies et des complications cardiaques du fait de la diffusion de la toxine dans le myocarde et le système nerveux.
Transmission : par voie aérienne ou par l’intermédiaire des plaies cutanées, plus rarement par l’intermédiaire d’objets souilles.
Epidémiologie : en France, il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire. On dénombre 11 cas isolés à Mayotte depuis 2011. En Europe de l’Ouest, les cas autochtones ont disparu grâce à la vaccination généralisée. La maladie persiste dans certaines régions (Sud-Est asiatique, Afrique, ex-URSS, sous-continent indien, etc.), sources de cas importes (24 cas importes en France entre 2002 et 2018).
Tétanos
Agent infectieux : Clostridium tetani, bacterie produisant une neurotoxine.
Clinique : infection aiguë à l’origine d’une atteinte neuromusculaire (contractures, spasmes musculaires et convulsions). La forme généralisée, la plus fréquente (80 % des cas), est aussi la plus grave (souvent mortelle).
Transmission : via une plaie cutanée souillée. La bactérie, commensale du tube digestif des animaux, est extrêmement fréquente dans l’environnement et particulièrement dans la terre. La maladie n’est pas contagieuse.
Epidémiologie : il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire en France, devenue rare mais touchant encore des personnes dont la vaccination n’est pas à jour, habituellement âgées, principalement des femmes : 10 à 15 cas de tétanos déclarés par an, environ 30 % de létalité. Quelques cas ont été rapportes chez des enfants non vaccines.
Poliomyélite
Agent infectieux : poliovirus, virus strictement humain dont il existe 3 sérotypes, ayant une affinité pour le système nerveux central.
Clinique : 90 à 95 % des cas sont asymptomatiques. Lorsqu’elle est symptomatique, la maladie débute par un syndrome pseudogrippal pouvant evoluer vers la guérison en une dizaine de jours ou vers une forme grave (moins de 1 % des cas). Elle entraîne des paralysies irréversibles touchant un muscle ou un membre et pouvant être à l’origine d’un handicap sévère et de décès lorsque l’atteinte concerne des muscles respiratoires ou la déglutition.
Transmission : par contact direct avec les selles (transmission féco-orale) ou les sécrétions pharyngées d’une personne infectée, ou indirect par l’ingestion d’eau ou d’aliments souilles.
Epidémiologie : il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire et qui a disparu en France. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé un objectif d’éradication de la maladie dans le monde grâce à la vaccination. Les seuls foyers endémiques persistants sont le Nigeria, l’Afghanistan et le Pakistan (virus « sauvage »). Par ailleurs, des foyers de cas de poliomyélite paralytique liés à des virus dérivés de virus vaccinaux sont observes dans des pays du tiers-monde avec des couvertures vaccinales basses.
Coqueluche
Agent infectieux : bactéries du genre Bordetella (B. pertussis ou, dans moins de 5 % des cas, B. parapertussis).
Clinique : infection respiratoire tres contagieuse (une personne atteinte en contamine 15 en moyenne), particulièrement grave et potentiellement létale chez les nourrissons de moins de 3 mois (formes malignes se traduisant par une insuffisance respiratoire décompensée). Suspicion devant une toux quinteuse persistant plus de 7 jours, peu ou pas fébrile.
Transmission : par voie aérienne lors de la toux.
Epidémiologie : en France, en 2015, 128 cas de coqueluche chez les moins de 17 ans ont été déclarés, dont 32 % de moins de 3 mois. Si le nombre de cas chez les moins de 17 ans est nettement à la baisse depuis 2012, la proportion des moins de 3 mois reste en moyenne la même (autour de 30 %). Les décès représentent 1 à 3 % des cas de coqueluche et plus de 9 cas sur 10 font l’objet d’une hospitalisation.
Hépatite B
Agent infectieux : virus de l’hépatite B (VHB) dont l’homme est le seul réservoir (dans le sang et les liquides biologiques), 50 à 100 fois plus contagieux que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Clinique : hépatite aiguë parfois asymptomatique dont la gravite est liée au risque de passage à la chronicite (environ 5 % des cas chez l’adulte immunocompétent, 90 % des cas chez un nouveau-né). L’hépatite chronique B peut évoluer vers une cirrhose et un cancer du foie (plus de 1 000 décès par an).
Transmission : essentiellement par voie sexuelle mais aussi par contact direct ou indirect avec le sang (partage du matériel d’injection ou de paille à « sniffer » chez les usagers de drogues, piercing avec un matériel non à usage unique) et transmission mère-enfant à l’accouchement.
Epidémiologie : en France métropolitaine, la prévalante de l’hépatite chronique B est estimée à 0,65 % en population générale adulte soit environ 280 000 personnes.
Méningites à Hib
Agent infectieux : bacterie Haemophilus influenzae de type b (Hib), très répandue chez l’homme, notamment les jeunes enfants (portage asymptomatique).
Clinique : responsable d’infections fréquentes chez les nourrissons et jeunes enfants (otites notamment) dont certaines sont particulièrement graves (méningites purulentes, bactériémies, arthrites, pneumopathies) liées à des formes invasives.
Transmission : par voie aérienne au contact de sujets malades ou de porteurs asymptomatiques.
Epidémiologie : depuis l’introduction de la vaccination dans le calendrier vaccinal des nourrissons en 1992, forte diminution de l’incidence des méningites à Hib (de 500 cas par an à moins de 5 cas par an).
Infections invasives à pneumocoque
Agent infectieux : Streptococcus pneumoniae, bactérie commensale du rhinopharynx dont il existe plusieurs sérotypes, certains impliques dans des infections invasives.
Clinique : les pneumocoques sont responsables d’otites, de sinusites, de pneumonies mais aussi d’infections invasives, de méningites et de septicémies, potentiellement graves (10 à 30 % de mortalité et 50 % de séquelles). Les individus à risque sont les nourrissons et les personnes âgées, immunodéprimées ou atteintes de certaines maladies chroniques, notamment le diabète, les pathologies respiratoires et cardiaques, l’alcoolisme, etc.
Transmission : par voie aérienne lors de contacts étroits (toux, éternuements, baisers).
Epidémiologie : première cause de pneumopathie bactérienne communautaire et de méningite bactérienne chez l’adulte et l’enfant. Depuis l’introduction de la vaccination dans le calendrier vaccinal des nourrissons (2008), une forte diminution des infections invasives à pneumocoque chez l’enfant et l’adulte est observée.
Infections invasives à méningocoque
Agent infectieux : Neisseria meningitidis, bacterie colonisant le rhinopharynx, dont il existe plusieurs sérogroupes dont 5 sont responsables de la plupart des infections invasives (A, B, C, Y et W). Les serogroupes B et C sont les plus fréquents en France.
Clinique : les facteurs de survenue d’une infection invasive (le plus souvent méningite ou septicémie) sont lies à la bactérie (virulence de la souche) ou à l’hôte (jeunes enfants, baisse des défenses immunitaires, altération de la muqueuse respiratoire en particulier après une grippe, etc.).
Transmission : par les sécrétions rhinopharyngées à la suite de contacts proches et repetes avec un porteur de germes.
Epidémiologie : les infections invasives à méningocoque sont des maladies à déclaration obligatoire en France. Environ 500 cas sont dénombrés par an en France avec 10 à 12 % de décès et 10 à 20 % de cas pressentant des séquelles. Les tranches d’âge les plus touchées sont les nourrissons, les jeunes enfants et les jeunes adultes (15 à 24 ans).
Rougeole
Agent infectieux : morbillivirus, virus de la famille des Paramyxoviridae.
Clinique : elle se manifeste par de la fièvre, des signes respiratoires, une éruption maculopapuleuse. L’infection peut être à l’origine de complications graves (pneumopathies et encéphalites potentiellement mortelles) notamment chez des enfants de moins de 1 an et les adultes de plus de 20 ans. Or l’insuffisance de couverture vaccinale déplacé la maladie vers des âges plus élevés.
Transmission : par voie aérienne par les sécrétions rhinopharyngées, directe ou plus rarement indirecte à partir d’objets contamines. Cette infection est parmi les plus contagieuses.
Epidémiologie : il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire en France. La couverture vaccinale n’atteint pas encore en France les 95 % (pour 2 doses de vaccin) nécessaires à l’élimination de la maladie. Ces dernières années, la circulation du virus se fait sous la forme de foyers épidemiques. En 2019, 2 636 cas ont été déclarés dont 752 hospitalisations et 2 décès. Ces chiffres montrent qu’il existe encore un réservoir de personnes pas ou non suffisamment vaccinées, en particulier dans la population des jeunes adultes, qui participent à maintenir la transmission du virus.
Oreillons
Agent infectieux : paramyxovirus, virus de la famille des Paramyxoviridae.
Clinique : maladie très contagieuse, le plus souvent bénigne, liée à une atteinte des glandes parotides (glandes salivaires situées derrière les oreilles), unilatérale ou bilatérale, donnant au visage la forme d’une poire. Elle est asymptomatique dans 30 à 40 % des cas mais 2 types de complications sont possibles : neurologiques (méningites/ encéphalites) et génitales après la puberté (atteinte ovarienne chez la femme et surtout orchite ou épididymite chez l’homme).
Transmission : directe par voie aérienne.
Epidémiologie : depuis l’instauration de la vaccination en 1986, l’incidence a chuté de 859 cas pour 100 000 habitants à 6 pour 100 000 habitants en 2017. L’âge médian est passe de 5 ans en 1986 à 15,5 ans en 2017.
Rubéole
Agent infectieux : rubivirus de la famille des Togaviridae.
Clinique : infection contagieuse généralement bénigne (asymptomatique ou se traduisant par une éruption cutanée fébrile) sauf durant les premiers mois de la grossesse : risque de mort fœtale, de malformations congénitales (touchant l’œil, le système nerveux central, l’appareil auditif et cardiovasculaire, avec un risque de survenue de 70 à 100 % si l’infection a lieu avant 11 semaines d’aménorrhée).
Transmission : directe par les sécrétions rhinopharyngées et, dans le cas de la rubéole congénitale, par voie transplacentaire.
Epidémiologie : il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire en France. Moins de 5 infections maternelles sont recensées annuellement. Une éradication est possible avec une couverture vaccinale plus importante.
Grippe
Agent infectieux : virus Influenzae de type A et B.
Clinique : infection pouvant être grave voire mortelle chez les personnes fragiles (âgées, atteintes de pathologies chroniques, immunodéprimées, femmes enceintes, personnes obèses, nourrissons) du fait d’une infection respiratoire plus grave chez ces personnes ou d’une décompensation des maladies associées.
Transmission : directe par les sécrétions respiratoires ou indirecte (objets contamines, manuportage).
Epidémiologie : 2 à 6 millions de cas chaque année en France. Environ 10 000 décès attribuables à la grippe chaque année. Couverture vaccinale des personnes de plus de 65 ans stable depuis 2014 : environ 50 %. La couverture vaccinale des personnes de moins de 65 ans atteintes d’une affection longue durée (ALD) en 2018-2019 est de 29,2 %.
La vaccination du nourrisson
« Il y a tellement de vaccins à faire chez les bébés… Je ne sais plus ou j’en suis avec ma fille ! »
VACCINS EN POPULATION GÉNÉRALE
- En juillet 2017, à la suite du constat d’une couverture insuffisante des nourrissons pour certaines vaccinations et à la réapparition d’épidémies comme la rougeole (23 000 cas déclarés entre 2008 et 2014 dont 10 décès), les autorités sanitaires ont élargi l’obligation vaccinale à 11 vaccins.
- Outre les vaccins déjà obligatoires contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, les nourrissons nés à partir du 1er janvier 2018 doivent obligatoirement etre vaccines avant l’âge de 2 ans contre la coqueluche, Haemophilus influenzae b, l’hépatite B, le méningocoque C, le pneumocoque, la rougeole, les oreillons et la rubéole. Ces derniers vaccins étaient jusqu’alors recommandes.
Les enfants qui n’auraient pas reçu ces vaccins ne peuvent être accueillis en collectivité (crèche, école, assistante maternelle, etc.). Une admission provisoire est néanmoins possible à condition d’une régularisation des vaccinations dans les 3 mois, la justification de réalisation des vaccinations est ensuite annuelle pour le maintien en collectivité. Seules les contre-indications médicales reconnues (voir page 8) sont une dérogation possible à cette obligation et doivent être attestées par un certificat médical de contre-indication spécifique à une vaccination. Cette contre-indication doit etre justifiable, une contre-expertise pouvant être réalisée.
Les vaccins combines permettent la vaccination complète contre 11 maladies en 10 injections étalées sur 18 mois (voir calendrier vaccinal page 15) :
- Trois injections contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, Haemophilus influenzae b et l’hépatite B avec un vaccin combine contenant la valence coqueluche acellulaire (Ca) et les valences tétanique et diphtérique à dose complète d’anatoxine diphtérique et d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio) : Infanrix Hexa, Hexyon, Vaxelis ;
- Trois injections contre le pneumocoque avec le vaccin pneumococcique polyosidique conjugue. 13-valent (Prevenar 13) ;
- Deux injections contre le méningocoque de type C avec le vaccin méningococcique polyosidique du groupe C conjugue (Neisvac) ;
- Deux injections contre la rougeole, les oreillons et la rubéole avec un vaccin trivalent (M-M-RVaxPro, Priorix).
EN PRATIQUE
Tout médecin ou une sage-femme (hépatite B, BCG) jusqu’à 2 mois après l’accouchement.
Tout médecin, un infirmier sur prescription ou une sage-femme (hépatie B, BCG) jusqu’aux 2 mois de l’enfant.
- Les vaccins administrables par voie sous-cutanée (par exemple, vaccin ROR) se font dans la région deltoïde en pinçant la peau entre le pouce et l’index, par voie intramusculaire au niveau de la face entérolatérale de la cuisse chez le nourrisson et en intradermique (BCG) en injection lente dans la face externe du bras.
- Deux injections peuvent être pratiquées durant une même séance, y compris dans le même site, en séparant les lieux d’injection d’au moins 2,5 cm pour différencier les réactions locales de chaque vaccin.
- Tous les vaccins obligatoires sont pris en charge par l’assurance maladie à hdiv de 65 % ou à 100 % pour le ROR jusqu’à 17 ans inclus.
- Les vaccins recommandes en population particulière sont généralement pris en charge à 65 %, parfois sur condition (par exemple, hépatite A uniquement en cas de pathologie hépatique ou mucoviscidose).
- Tous les vaccins obligatoires et recommandes sont en principe disponibles gratuitement en PMI pour les moins de 6 ans ou dans les centres de vaccination.
- Des mesures sont recommandées par le Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) de l’OMS. En particulier, il est utile de détourner l’attention du nourrisson : allaiter l’enfant avant ou pendant la séance et le distraire par un jouet, des images, de la musique.
- Pour le rassurer davantage, les parents peuvent le tenir sur leurs genoux, emporter un doudou, lui parler doucement, le masser, etc.
- Les enfants non allaites peuvent aussi boire une solution sucrée 2 minutes avant l’injection (effet antalgique par libération d’endorphines).
- L’utilisation de produits anesthésiants a prouvé son innocuité quant à la réponse immunitaire. Sur prescription, les produits à base de lidocaïne et de prilocaïne (Emla patch et crème 5 % et génériques) doivent être appliqués sur la zone à piquer 1 heure avant l’injection à raison d’un seul patch ou de 1 g de crème pour 10 cm2 de peau avant 3 mois et jusqu’à 2 patchs et 2 g à partir de 3 mois. Le patch doit être appliqué en appuyant sur les bords et non sur le centre (risque de perte de l’adhérence par fuite de l’émulsion sous l’adhésif). La crème doit être appliquée en couche épaisse (une seringue de 1 ml peut être utilisée pour mesurer 1 g) puis recouverte d’un pansement film (type Tegaderm) ou d’un film alimentaire. Prévenir qu’une pâleur locale (vasoconstriction) ou un érythème (vasodilatation) peuvent survenir. Toutefois, les anesthésiques locaux soulagent uniquement la douleur liée à la piqûre, pas celle liée à l’injection.
- L’administration d’antalgiques oraux avant la vaccination n’est pas recommandée.
- Du paracétamol peut être prescrit en cas d’antécédent de convulsions fébriles, en cas de douleur (enfant grincheux, pleurs fréquents) ou de fièvre modérée dans les 48 heures qui suivent la vaccination. Ces effets indésirables transitoires sont bénins. Il est aussi possible que l’enfant ait moins d’appétit et soit davantage somnolent qu’à l’habitude.
- Les signes qui doivent conduire à une consultation sont : une fièvre supérieure à 39 °C, une éruption cutanée, des pleurs inconsolables, une somnolence anormale au-delà de 24 heures, une inflammation persistante ou s’aggravant au site d’injection.
La vaccination de l’enfant et de l’adolescent
« Je dois aussi faire vacciner mon fils contre le HPV ?"
RAPPELS DES VACCINS PRÉCÉDENTS
A 6 ans, puis entre 11 et 13 ans, des vaccinations de rappels sont recommandées contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche. Bien qu’il ne s’agisse pas d’obligations vaccinales, elles sont indispensables pour compléter la primovaccination et permettre l’acquisition d’une protection à long terme.
- Une dose de vaccin DTCaP est recommandée avec une dose complète d’antigènes coquelucheux et d’anatoxine diphtérique (Infanrix Tetra ou Tetravac Acellulaire).
- En cas de situation de tension d’approvisionnement, ce rappel peut être effectue avec un vaccin tétravalent à dose réduite d’antigènes coquelucheux et d’anatoxine diphtérique dTcaPolio (Repevax, Boostrixtetra), habituellement réservé aux rappels vaccinaux à partir de 11 ans car les doses réduites sont suffisantes pour réactiver la production d’anticorps avec une meilleure tolérance.
Une dose de vaccin tétravalent est recommandée, de composition variable selon la situation :
- en cas de rappel reçu à l’âge de 6 ans, vaccination avec une dose réduite d’antigènes coquelucheux (dTcaPolio) : Repevax, Boostrixtetra ;
- en cas d’absence de rappel à l’âge de 6 ans ou de rappel avec une dose réduite d’antigènes coquelucheux, vaccination avec une dose entière d’antigènes coquelucheux (DTCaPolio) : Tetravac Acellulaire, Infanrix Tetra.
AUTRES RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
- La vaccination contre les HPV (voir encadré) est désormais recommandée chez tous les adolescents, filles et garçons (applicable à partir de janvier 2021), de 11 à 14 ans.
- Jusqu’ici réservée aux filles en population générale, la vaccination contre le HPV est donc étendue à l’ensemble des adolescents. Parmi les arguments en faveur de cette extension : les hommes sont concernes par 25 % des cancers provoques par les HPV (cancers du pénis, de l’anus, de l’oropharynx, etc.), mais aussi par les condylomes, et aucun dépistage des cancers oropharynges ou anaux n’est disponible. Les garçons doivent pouvoir bénéficier d’une protection directe de façon équitable. Elle permettra en outre d’accroître la couverture vaccinale, évaluée à 24 % chez les filles contre un objectif fixe à 60 % au moins pour freiner la transmission au sein de la population. Et par la même, de ne pas faire porter aux seules filles la responsabilité de la protection de la population.
- Toute nouvelle vaccination doit être commencée par le vaccin nonavalent Gardasil 9 : 2 doses espacées de 6 à 13 mois entre 11 et 14 ans révolus ou 3 doses (0, 2 et 6 mois) entre 15 et 19 ans ou chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes jusqu’à 26 ans.
- Le vaccin tétravalent Gardasil (qui sera retire du marche en décembre 2020) et Cervarix, bivalent, ne doivent être utilises que pour continuer un schéma vaccinal initie avec ces vaccins.
- L’une des doses du vaccin peut être administrée au même moment que le rappel diphterie-tétanos-poliomyélite-coqueluche prévu entre 11 et 13 ans.
VACCINATION CIBLÉE
- Le vaccin contre la varicelle est recommandé pour les adolescents de 12 à 18 ans (sauf grossesse en cours) sans antécédent de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) en raison de l’augmentation de l’incidence des formes plus sévères à l’âge adulte.
- Un contrôle sérologique préalable peut être pratique pour vérifier l’absence d’immunisation.
- Le schéma vaccinal se fait en 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (Varivax) ou de 6 à 10 semaines (Varilrix).
RATTRAPAGES
La vaccination est recommandée pour toutes les personnes âgées de 12 mois à 24 ans révolus, n’ayant pas reçu de primovaccination antérieure, avec une dose unique de vaccin méningococcique C conjugue (Menjugate, Neisvac).
- La voie sexuelle est le mode de transmission le plus fréquent de l’hépatite B à partir de l’adolescence.
- Un rattrapage est recommandé à partir de 12 mois et jusqu’à 15 ans.
- Avant l’âge de 11 ans, le schéma vaccinal suit les schémas classiques à 3 doses (vaccin Engerix B 20 µg ou HBVaxPro 10 µg) ou, de 11 ans à 15 ans, un schéma à 2 doses (Engerix B 20 µg).
La vaccination est recommandée pour les adolescents, filles et garçons, entre 15 et 19 ans, non encore vaccines.
A partir de 18 mois, un rattrapage est recommandé pour obtenir 2 doses de vaccin, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies.
La vaccination de l’adulte
« J’ai 65 ans. Je dois encore me faire vacciner ? »
RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES
- La réduction des infections ou du portage et l’augmentation de la couverture vaccinale diminuent les occasions naturelles de stimuler l’immunité par certains pathogènes : des vaccinations de rappel sont donc nécessaires pour stimuler l’immunité et maintenir la protection. C’est le cas des rappels contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite qui s’effectuent à l’aide d’un vaccin combiné à dose réduite d’anatoxine diphtérique (dTPolio, Revaxis). Depuis 2013, ces rappels sont recommandés à âge fixe (25, 45 et 65 ans) au lieu d’un rappel tous les 10 ans précédemment, ces intervalles s’étant avérés suffisants.
- Un rappel contre la coqueluche est recommandé à 25 ans, à l’occasion du rappel dTPolio (et s’effectue à l’aide du vaccin quadrivalent dTcaPolio : Boostrixtetra, Repevax), sauf si une vaccination contre la coqueluche a eu lieu les 5 années précédentes. Pour les personnes n’ayant pas eu ce rappel, un rattrapage (dTcaPolio) est recommandé jusqu’à 39 ans.
Au-delà de 65 ans, la baisse des défenses immunitaires vis-à-vis des infections mais aussi la diminution de la réponse aux stimulations vaccinales, en intensité et en durée, justifient la recommandation de maintenir ces rappels vaccinaux tous les 10 ans.
Du fait de sa gravite chez les personnes âgées, la vaccination contre la grippe est recommandée chaque année aux personnes de plus de 65 ans (voir Les vaccinations des populations particulières et à risque page 21).
- L’immunité vis-à-vis de ce virus qui persiste dans l’organisme s’affaiblit avec l’âge. Sa réactivation est l’origine d’un zona (60 % des cas surviennent après 45 ans) dont les complications, en particulier les formes algiques chroniques, touchent particulièrement les plus de 50 ans et augmentent avec l’âge.
- Le vaccin contre le zona (Zostavax, par voie sous-cutanée ou intramusculaire) est indiqué chez les personnes de plus de 50 ans (AMM), qu’elles aient déjà eu la varicelle ou non. La vaccination est recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus : une dose unique, sans nécessité de rappel. Ce vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les patients immunodéprimes.
- Le vaccin contre le zona et ceux contre la varicelle contiennent la même souche de virus vivant atténué (virus varicelle-zona souche OKA). Mais le vaccin contre le zona est 10 fois plus dose que ceux contre la varicelle. Ceci est nécessaire car l’immunoréactivité de l’adulte et de l’adulte vieillissant est moins bonne.
- Le vaccin peut être administre en même temps que le vaccin contre la grippe saisonnière et le vaccin dTP.
RATTRAPAGES
Les adolescents et les jeunes adultes (15-24 ans) présentent les couvertures vaccinales les plus faibles alors que le risque d’infection invasive à méningocoque C est élevé dans cette tranche d’âge : un rattrapage à l’aide d’une dose unique est donc recommandé jusqu’à 24 ans révolus (Neisvac, Menjugate). A noter que, à l’inverse, la vaccination contre les infections invasives à Hib, également à l’origine de méningites, n’est plus utile au-delà de 5 ans.
- Toutes les personnes nées depuis 1980 doivent avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent (M-M-RVaxPro, Priorix) en respectant un délai de 1 mois au moins entre les 2 doses, et ce, quels que soient les antécédents vis-à-vis de ces maladies. Ce vaccin vivant atténué est contre-indiqué en cas d’immunodépression et de grossesse.
- Pourquoi cibler les personnes nées après 1980 ? Des enquêtes de séroprévalence ont montré que presque toutes les personnes nées avant 1980 ont été contaminées par la rougeole. Le vaccin entre dans le calendrier vaccinal en 1983, mais la couverture vaccinale progresse lentement dans les premières années. Cette situation explique la proportion encore importante de cas de rougeole chez les personnes non ou insuffisamment vaccinées nées après 1980 qui n’ont pas rencontré la maladie dans leur enfance du fait d’une circulation moindre du virus.
- Un rattrapage est recommandé pour les deux sexes entre 15 et 19 ans (voir page 16). En l’absence de vaccination antérieure, il est recommandé que ce rattrapage se fasse à l’aide de Gardasil 9.
- La vaccination est également recommandée pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à l’âge de 26 ans en prévention des lésions précancéreuses anales, des cancers anaux et des condylomes.
La vaccination des populations particulières et à risque
Certaines vaccinations ne font pas partie des recommandations générales et ciblent seulement certaines populations étant identifiées comme « à risque ».
Population cible : cette vaccination n’est plus obligatoire en France depuis 2007. Actuellement, elle concerne essentiellement les nourrissons particulièrement exposes au bacille tuberculeux :
- enfant né ou séjournant au moins 1 mois dans un pays ou la tuberculose est fortement présente (ou ayant au moins un parent originaire d’un de ces pays
- enfant dont un cas de tuberculose a été diagnostique dans les 5 ans précédents dans la famille proche ;
- enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
- enfant dans toute situation jugée à risque (conditions de logement défavorables, précarité, etc.).
Objectif : protéger les jeunes enfants des formes graves de la maladie, notamment les méningites.
Schéma vaccinal : la vaccination est réalisée avec un vaccin vivant atténué, BCG AJVaccines. Une seule injection est nécessaire, idéalement au cours du 2e mois de vie. Elle peut être pratiquée jusqu’à l’âge de 15 ans chez tout enfant présentant un risque élevé de tuberculose. Elle peut être également réalisée avant la sortie de la maternité dans les situations ou le risque de contamination est jugé très élevé.
A noter : à la suite de tensions d’approvisionnement, le vaccin BCG n’est actuellement pas disponible en officine. Il convient d’orienter les patients concernes vers les centres de PMI (enfants de moins de 6 ans), les centres de vaccination publics ou les centres de lutte contre la tuberculose.
Population cible : outre les adolescents de 12 à 18 ans non immunises, la vaccination est proposée aux personnes n’ayant jamais contracte la varicelle dans leur enfance ou dont l’histoire est douteuse :
- les personnes en attente de greffe d’organe solide ;
- les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et les femmes en suite d’une première grossesse ;
- les adultes dans l’entourage d’un cas de varicelle (dans les 3 jours suivant l’exposition) ;
- toute personne non immunisée en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
Ces vaccins peuvent etre recommandes également pour les personnes sans antécédents connus de varicelle travaillant avec les enfants (crèche, services sociaux, etc.) ou dans un établissement de santé en contact avec des sujets à risque potentiel (immunodéprimés, maternité, gynécologie, pédiatrie, etc.).
Objectif : eviter les formes rares mais potentiellement graves de varicelle chez l’adulte (surinfection, pneumonie, méningite) ainsi que les malformations congénitales et les formes néonatales graves en cas d’infection chez la femme enceinte.
Schéma vaccinal : les 2 spécialités disponibles, Varilrix et Varivax, sont des vaccins vivants atténués. La vaccination comprend 2 doses espacées de 4 à 8 semaines (Varivax) ou de 6 à 10 semaines (Varilrix).
A noter : cette vaccination ne fait pas partie des vaccins obligatoires chez le nourrisson. En effet, la maladie reste bénigne dans l’immense majorité des cas chez l’enfant et les populations les plus à risque (femmes enceintes) sont naturellement immunisées dans 98 % des cas.
Population cible : la vaccination antigrippale fait l’objet d’une campagne particulière en France auprès de populations ciblées :
- personne de plus de 65 ans ;
- femmes enceintes, quel que soit le stade de la grossesse ;
- personne de plus de 6 mois pressentant une maladie chronique respiratoire (asthme, BPCO, mucoviscidose, etc.), cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, angor, antécédents d’AVC ou d’infarctus, diabète, etc.), neurologique (myopathie, SEP, Alzheimer, etc.), rénale ou hépatique ;
- personne de plus de 6 mois présentant un trouble de l’immunité (cancer, greffe, VIH, etc.) ;
- personne obèse (IMC supérieur ou égal à 40 kg/m2) ;
- personne dans l’entourage d’un nourrisson de moins de 6 mois à risque de grippe grave (prématurité, maladie lourde du nourrisson, etc.) ou d’une personne immunodéprimée ;
- personne séjournant dans un établissement de soins de suite ou dans un établissement médicosocial ;
- en milieu professionnel chez les professionnels de santé, le personnel navigant et les guides touristiques.
Objectif : protection des personnes à risque de complications (notamment pneumonie ou décompensation de maladies chroniques pouvant entraîner un décès).
Schéma vaccinal : les vaccins actuellement commercialises sont des vaccins inactives et sans adjuvant : Influvac (trivalent, dès 6 mois), Vaxigrip Tetra (tétravalent, dès 6 mois) et Influvac Tetra (tétravalent, dès 3 ans). Il est recommandé actuellement d’utiliser les vaccins tétravalents. Le schéma est de 2 doses pleines à 1 mois d’intervalle lors de la primovaccination des enfants de 6 mois à 9 ans. A partir de 9 ans, une dose annuelle suffit.
A noter : depuis 2019, l’injection peut se faire au sein des officines par un pharmacien diplôme et forme, pour les personnes majeures rentrant dans le cadre des recommandations vaccinales.
Population cible : en dehors des recommandations générales chez le nourrisson, cette vaccination peut être proposée aux personnes de tout âge, déjà antérieurement vaccinées ou non, atteintes de certaines maladies chroniques ou d’un déficit immunitaire :
- personnes immunodéprimées ;
- maladies rénales (syndrome néphrotique, insuffisance rénale) ;
- maladies cardiovasculaires (insuffisance cardiaque notamment) ;
- diabète ;
- maladies respiratoires (BPCO, asthme sévère, mucoviscidose, etc.) ;
- maladies hépatiques chroniques ;
- drépanocytose ;
- brèche osteomeningée, implant cochléaire ou candidats à une implantation cochléaire.
Objectif : protéger des infections graves dues au pneumocoque (pneumonies, méningites et septicémies).
Schéma vaccinal : le nombre de doses varie de 1 à 4 doses, selon l’âge, les antécédents vaccinaux et le type de maladie, faisant appel ou non aux 2 types de vaccins inactives : Prevenar (13-valent conjugue) et Pneumovax (23-valent polyosidique).
Population cible :
- les jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées ;
- les patients atteints de mucoviscidose ou de pathologie hépatobilaire susceptible d’évoluer vers une hépatopathie chronique ;
- les enfants (des 1 an) nés dans une famille dont au moins un membre est originaire d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ;
- les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ;
- l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A ;
- certaines professions : les personnes s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint le stade de la propreté ou de personnes handicapées, les personnes en charge du traitement des eaux usées et des égouts, les personnes s’occupant de la gestion des repas en restauration collective ;
- les voyageurs, dès 1 an, devant séjourner dans un pays à l’hygiène précaire.
Objectif : éviter les formes sévères fulminantes d’hépatite A pouvant évoluer vers une insuffisance hépatique terminale. Le virus se transmet par voie orofécale.
Schéma vaccinal : 2 doses de vaccin espacées de 6 à 36 mois en fonction de la spécialité utilisée. Les vaccins inactives disponibles sont, pour l’adulte, Avaxim 160, Havrix 1 440 et Vaqta 50, et, pour l’enfant (jusqu’à 15 ans révolus), Avaxim 80 et Havrix 720.
Remarque : il existe des vaccins combines hépatite A et fièvre typhoide (Tyavax).
Population cible :
- les jeunes accueillis dans les institutions pour l’enfance et la jeunesse handicapées, les enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques ;
- les nouveau-nés de mères qui sont porteuses de l’antigène HBs ainsi que ceux nés en Guyane ou à Mayotte ;
- les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples ;
- les usagers de drogues injectables ou intranasales ;
- les personnes susceptibles de recevoir des transfusions ou des médicaments dérivés du sang ;
- les personnes candidates à une greffe d’organe, de tissu ou de cellules ;
- les personnes de l’entourage ou les partenaires sexuels d’une personne infectée par le virus de l’hépatite B ou porteuse chronique de l’antigène HBs ;
- les personnes infectées par le VIH ou présentant une hépatite C chronique ;
- les personnes qui sont ou ont été détenues en prison ;
- certaines activités professionnelles à risque d’exposition (secouristes, gardiens de prison, policiers, éboueurs, égoutiers, tatoueurs, thanatopracteurs, etc.) ainsi que les étudiants en filière santé ;
- les personnes effectuant des séjours fréquents ou prolongés dans les pays où le virus de l’hépatite B circule fortement.
Objectif : protéger contre les formes chroniques d’hépatite B à l’origine d’une insuffisance hépatique et de cancer du foie.
Schéma vaccinal : 3 doses, administrées en respectant un intervalle d’au moins 1 mois entre la 1re et la 2e dose et d’au moins 6 mois entre la 2e et la 3e dose. Les vaccins (inactivés) disponibles sont, pour l’adulte, Engerix B 20 et HBVaxPro 10 et, pour l’enfant jusqu’à 15 ans, Engerix B 10 et HBVaxPro 5.
Remarque : il existe des vaccins combinés hépatite A et hépatite B (Twinrix Enfant et Twinrix Adulte).
* Les pays de forte incidence, selon l’OMS (2018), sont tous les pays d’Afrique et d’Asie (sauf le Japon), le Moyen-Orient (sauf Chypre, les Emirats arabes unis, Israël, la Jordanie et Oman), les pays d’Amérique centrale ou du sud (à l’exception d’Antigua-et-Barbuda, de la Barbade, des Bermudes, de l’île de Bonaire, de Cuba, du Costa Rica, de Curaçao, de la Jamaïque, des îles Vierges et Caïmans et de Porto Rico) et les pays d’Europe centrale et de l’Est (à l’exception de la Grèce, de la Hongrie, de la Slovaquie, de la Slovénie et de la République tchèque).
L’ESSENTIEL
→ La vaccination préventive s’appuie sur la mémoire immunitaire, en permettant à l’organisme en contact avec un agent pathogène de contrôler l’infection avant toute manifestation clinique de la maladie. Elle permet une protection individuelle et collective.
→ Les vaccins se divisent en 2 types : les inactivés et les vivants atténués.
→ Les effets indésirables des vaccins sont principalement bénins : réaction au point d’injection, fièvre, troubles digestifs, etc.
→ Les contre-indications à la vaccination sont très rares.
LES VACCINS THÉRAPEUTIQUES
Ces vaccins ne sont actuellement qu’en phase d’étude. Ils ont pour but de traiter un individu déjà malade en stimulant son système immunitaire. La recherche s’intéresse notamment à cette méthode pour traiter des infections comme le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou l’hépatite B, mais aussi des maladies auto-immunes, des démences ou des cancers.
VACCINATION DES FEMMES ENCEINTES
A ce jour, aucune toxicité sur le fœtus n’a été montrée à la suite d’une administration de vaccin chez une femme enceinte. Par mesure de précaution, on considère cependant qu’il vaut mieux différer les vaccinations en post-partum sauf pour la vaccination antigrippale qui est indiquée à n’importe quel stade de la grossesse. Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant la grossesse, bien que de nombreuses études aient montré l’absence de conséquences pour le fœtus : le risque est donc plus théorique que réel. Une vaccination réalisée par mégarde chez une femme enceinte ne justifie pas une interruption de la grossesse mais nécessite un suivi rapproché.
« Les chercheurs du monde entier travaillent sur de nouveaux vaccins »
L’opinion de la population vis-à-vis des vaccins a-t-elle évolué ces dernières années ?
Les enquêtes d’opinion dans ce domaine sont toujours à prendre avec précaution car, quand on les confronte aux couvertures vaccinales, il n’y a pas de concordance. Les enquêtes menées par l’INPES
Actuellement, ce chiffre est à la hausse. A ma connaissance, les dernières enquêtes montrent que près de 80 % de la population se dit favorable ou très favorable à la vaccination. Il n’en reste pas moins que, selon plusieurs enquêtes mondiales, les Français restent les champions du « vaccinoscepticisme ».
Pensez-vous que la pandémie de Covid-19 peut influer sur l’opinion des Français vis-à-vis de la vaccination ?
Oui, mais dans les deux sens. La pandémie de Covid-19 liée au SARS-CoV-2 rappelle qu’il est bien plus simple de lutter contre une maladie infectieuse lorsque l’on dispose d’un vaccin. On peut imaginer une augmentation des attentes et de la confiance vis-à-vis d’un potentiel vaccin. Mais d’un autre côté, cette situation d’urgence stimule l’activité des « antivacc » qui s’appuient sur la diffusion de nombreuses fake news. Une enquête publiée dans The Lancet du 20 mai 2020 indique que 26 % des adultes interrogés ne se feraient pas vacciner si un vaccin contre le SARS-CoV-2 était disponible.
Plus généralement, que répondre à ceux qui considèrent qu’il vaut mieux développer une maladie pour être protégé plutôt que se faire vacciner ?
Il est vrai que dans la grande majorité des cas, les maladies confèrent une immunité plus solide que celle induite par un vaccin. Cependant, chaque maladie à prévention vaccinale expose à des risques en matière de morbidité voire de mortalité qui ne sont pas négligeables. Pour chaque vaccin disponible, il est établi que la balance bénéfice/ risque est en faveur de la vaccination.
Quelles sont les voies de développement en cours dans le domaine de vaccination ?
Les chercheurs académiques dans le monde entier ainsi que l’industrie pharmaceutique travaillent sur de nouveaux vaccins. De nouvelles technologies ont été développées, notamment les vaccins recombinants à vecteur viral vivant contre le virus Ebola ou la dengue. On utilise des virus rendus inoffensifs dans lesquels on incorpore des fragments de génome du virus contre lequel on veut protéger qui produira des antigènes immunogènes. Des vaccins génomiques sont également en développement. Ces vaccins utilisent soit de l’ADN viral incorporé dans des plasmides soit de l’ARN messager. Cette dernière technique est notamment utilisée dans le vaccin américain Moderna contre le Covid-19 en cours de développement. Ces vaccins génomiques présentent l’avantage d’être faciles à fabriquer et se prêtent bien à une production de masse. La recherche s’intéresse également aux nanoparticules comme vecteurs d’antigènes. Enfin, de nouveaux adjuvants sont en cours de test et, d’ailleurs, beaucoup de candidats vaccins contre le Covid-19 les utilisent.
* INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
PR DANIEL FLORET pédiatre, vice-président de la commission technique des vaccinations à la Haute Autorité de santé (HAS)
Exception : vaccination antitétanique
Cette vaccination n’est pas concernée par la notion d’immunité collective. La contamination se fait par le biais de spores tétaniques, la plupart du temps présentes dans la terre. Cette maladie n’est pas transmissible de personne à personne. La vaccination contre le tétanos engendre donc uniquement une protection individuelle et exige que soit atteint le seuil d’immunité de groupe (pourcentage de personnes immunisées empêchant la circulation du germe).
GLOSSAIRE
ORCHITE
Inflammation des testicules.
ÉPIDIDYMITE
Inflammation de l’épididyme reliant le testicule à la prostate.
En Guyane
Les enfants de plus de 12 mois résidant en Guyane française doivent, en plus des 11 vaccinations obligatoires effectuées en population générale, être vaccines contre la fièvre jaune.
Question de parents
« Théo a de l’eczéma, est-ce une contre-indication à la vaccination ? »
Non, l’eczéma n’est pas une contre-indication mais, dans la mesure du possible, le médecin devra éviter les injections dans les zones où siègent des lésions.
Question de parents
« Mon enfant est né prématuré, peut-il se faire vacciner aux mêmes âges qu’un enfant né à terme ? »
Oui, et c’est même fortement recommandé car un enfant prématuré naît avec un moindre taux d’anticorps maternels et un système immunitaire moins compétent qu’un enfant à terme. Par contre, dès la naissance, son système immunitaire subit la même maturation que l’enfant né à terme, il est donc capable de répondre aux vaccins de façon identique.
A noter
La vaccination contre les rotavirus responsables de gastro-entérites (vaccins buvables Rotateq ou Rotarix à partir de 6 semaines) n’est pas recommandée du fait des risques d’invagination intestinale aiguë rapportes. Il peut néanmoins l’être sur avis médical dans certaines situations (enfant en contact avec un patient immunodéprime, etc.).
Question de parents
« Tous ces vaccins combinés, c’est beaucoup pour un bébé ? »
Le nombre d’antigènes dans un vaccin combiné est minime par rapport à tous ceux que votre bébé rencontre dans l’environnement après sa naissance, son système immunitaire est capable de tous les gérer. De plus, cela permet de limiter le nombre d’injections.
PATHOGÉNICITÉ DES PAPILLOMAVIRUS HUMAINS
- Les HPV (Human Papillomavirus) sont un groupe de virus dont une centaine de génotypes connus peuvent infecter l’homme. Certains ont un tropisme préférentiel pour les muqueuses génitales ou oropharyngées où ils peuvent causer des lésions bénignes, comme des condylomes (HPV 6 ou 11 en particulier), ou malignes, avec apparition de lésions précancéreuses pouvant évoluer en plusieurs décennies vers un cancer.
- Les HPV « à haut risque oncogène », 16 et 18 surtout, sont impliqués dans le cancer du col de l’utérus mais aussi dans les cancers du pharynx, de l’anus (risque accru chez les hommes ayant des relations avec les hommes et en cas d’infection VIH), de la vulve, du vagin et du pénis.
- Les HPV (souvent plusieurs génotypes à la fois) se transmettent par contact sexuel vaginal, oral ou anal, avec ou sans pénétration, y compris avec un préservatif qui offre une protection incomplète. L’infection, très contagieuse, toucherait 70 % des personnes au cours de leur vie sexuelle. La vaccination est la seule protection efficace.
COCOONING CONTRE LA COQUELUCHE
- La vaccination contre la coqueluche est recommandée dans le cadre de la stratégie du cocooning qui vise à protéger les nourrissons de moins de 6 mois contre l’infection pouvant être transmise par leur entourage. L’immunité acquise après la maladie naturelle ne persiste en effet qu’une dizaine d’années. Elle est estimée de 5 à 10 ans avec la vaccination.
- De ce fait, un rappel anticoquelucheux est recommandé à 25 ans et aux personnes susceptibles d’être en contact étroit avec un nourrisson les 6 premiers mois de sa vie : adulte ayant un projet parental, entourage d’une femme enceinte (enfants, grands-parents, baby-sitter, etc.), post-partum immédiat pour la mère (la vaccination anticoquelucheuse n’étant pas recommandée actuellement au cours de la grossesse). Il se fait selon les modalités suivantes :
• personne non antérieurement vaccinée contre la coqueluche : 1 dose de vaccin dTcaPolio ;
• personne antérieurement vaccinée contre la coqueluche : 1 dose de vaccin dTcaPolio à condition que le dernier rappel coquelucheux date de plus de 5 ans chez les personnes de moins de 25 ans ou de 10 ans ou plus chez les plus de 25 ans.
- Un délai minimal de 1 mois doit être respecté avec un précédent vaccin dTPolio.
RATTRAPAGE VACCINAL
- La Haute Autorité de santé (HAS) a publié début 2020
- Toute visite à un professionnel de santé est l’occasion de vérifier le statut vaccinal et de recommander le cas échéant un rattrapage dont les principes généraux sont les suivants :
• Pour déterminer le statut vaccinal, seules les preuves vaccinales documentées comptent (carnet de vaccination, attestation, preuve informatisée, dossier médical, etc.). En leur absence, la personne est considérée comme non vaccinée sauf situations spécifiques (résultats de sérologie ou autres). Toutes les doses de vaccin reçues comptent indépendamment du délai écoulé depuis la dernière dose reçue à condition que l’âge minimal, l’intervalle minimal entre 2 doses et la dose d’antigène recommandée pour l’âge aient été respectés.
• En cas de statut vaccinal incomplet : la règle générale est alors de compléter les doses manquantes en sachant qu’il n’y a pas de risque à administrer un vaccin à une personne éventuellement déjà immune pour la maladie concernée.
• Pour limiter le nombre d’injections, jusqu’à 4 injections peuvent être réalisées au cours de la même séance, en accord avec la personne vaccinée, à condition d’utiliser des sites différents (espacés d’au moins 2,5 cm). Tous les vaccins peuvent être administrés le même jour ou à n’importe quel intervalle sauf les vaccins vivants qui doivent être réalisés soit le même jour, soit à 28 jours d’intervalle ; la coadministration du vaccin contre la fièvre jaune et du vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole devant toutefois être évitée et se faire à 4 semaines d’intervalle.
* « Rattrapage vaccinal en situation de statut vaccinal incomplet, inconnu, ou incompletement connu - En population generale et chez les migrants primo-arrivants», has-sante.fr, decembre 2019.
Question de patient
« Maintenant que j’ai eu un zona, est-ce qu’il y a un intérêt à ce que je me fasse vacciner ? »
Le zona récidive rarement. Seules 1 à 3 % des personnes immunocompétentes touchées par un zona présenteront une récidive. La durée de la protection renforcée à la suite d’une poussée de zona n’est pas connue. Une vaccination chez une personne présentant une bonne immunité vis-à-vis du virus varicelle-zona ne semble pas poser de problème. Elle est d’ailleurs recommandée chez tous les patients à partir de 65 ans, indépendamment des antécédents de zona.
PERSONNES IMMUNODÉPRIMÉES
- En général, les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les personnes immunodéprimées en raison du risque de survenue de maladie infectieuse vaccinale. Cette contre-indication persiste au moins 3 à 6 mois après l’arrêt du traitement pour les patients sous chimiothérapies et au moins 3 mois pour les patients sous immunosuppresseurs (incluant une corticothérapie immunosuppressive : 10 mg d’équivalent prednisone par jour depuis plus de 2 semaines chez l’adulte).
- En revanche, le déficit immunitaire induit par les traitements expose à des infections graves faisant recommander la pratique de certaines vaccinations chez ces patients : grippe et pneumocoque notamment.
- L’entourage doit être à jour de ses vaccinations et vacciné contre la grippe.
GLOSSAIRE
PORTAGE :
Capacite de transmettre un germe.
QUIZ
Après une vaccination par le BCG, une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine doit systématiquement être réalisée. Vrai ou faux ?
Réponse : Faux. Une IDR de contrôle n’est plus pratiquée systématiquement après la vaccination. La revaccination par le BCG n’est plus indiquée depuis 2004. En conséquence, l’IDR à la tuberculine (Tubertest) n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique.
LES VACCINS CONTRE LES MÉNINGOCOQUES A, B, C, Y ET W135
Parmi les 12 sérogroupes décrits, les méningocoques des sérogroupes A, B, C, Y et W sont responsables de la quasi-totalité des infections invasives à méningocoque (IIM). Si la vaccination contre les IIM C est obligatoire chez l’enfant, celle contre les IIM A, B et W135 est réservée à certains groupes de population plus à risque.
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