Le matériel du diabétique - Le Moniteur des Pharmacies n° 3325 du 06/06/2020 - Revues - Le Moniteur des pharmacies.fr
 
Le Moniteur des Pharmacies n° 3325 du 06/06/2020
 

Cahier Formation

CONSEIL

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LES AUTOPIQUEURS

« Je dois me contrôler combien de fois par jour ? »

L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE

• Réalisée le plus souvent à partir d’une goutte de sang prélevée à l’extrémité d’un doigt, l’autosurveillance glycémique est indispensable au contrôle du diabète et à l’adaptation des traitements. La goutte de sang est obtenue à l’aide d’un autopiqueur et déposée sur une bandelette réactive (ou électrode) placée dans un lecteur de glycémie.

• Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), ce geste doit être réalisé au minimum 4 fois par jour chez les patients diabétiques de type 1, les patients diabétiques de type 2 sous insulinothérapie avec plus de 1 injection quotidienne et en cas de diabète gestationnel. L’autosurveillance glycémique doit être réalisée entre 2 et 4 fois par jour chez les patients diabétiques de type 2 sous insulinothérapie avec une injection journalière et 2 fois par semaine à 2 fois par jour au maximum chez les patients diabétiques de type 2 traités par insulinosécréteurs (sulfamide ou glinide) ou lorsque les objectifs glycémiques ne sont pas atteints.

LE MATERIEL DE PRÉLÈVEMENT

Généralités

• Dispositif médical de prélèvement sanguin capillaire, l’autopiqueur se présente sous la forme d’un stylo léger, jetable (usage unique) ou réutilisable. Il dispose à une extrémité d’un bouton pressoir qui active la lancette placée à l’autre extrémité. La lancette est une fine aiguille qui permet de piquer la peau et d’obtenir une goutte de sang - aujourd’hui, seulement 0,3 à 5 µl de sang capillaire suffisent en moyenne. Toutes les lancettes sont à usage unique. Certaines sont disponibles à l’unité, d’autres en barillet amovible (stylo Fastclix). Dans ce dernier cas, avant chaque piqûre, le patient doit veiller à actionner sur le stylo un levier afin de faire tourner le barillet et changer de lancette.

• De nombreux modèles de stylos autopiqueurs permettent de régler la profondeur de pénétration de la lancette à l’aide d’une molette graduée pour s’adapter au mieux à la nature de la peau et limiter ainsi la douleur. Pour préserver les doigts, certains stylos offrent également la possibilité d’un prélèvement sanguin sur un site alternatif à l’aide d’un embout (ou embase) particulier « AST » (alternative site testing). Ces stylos doivent être associés à un lecteur adapté.

Modalités de prescription et de prise en charge

• La prescription initiale se fait par un médecin dans le cadre d’une instauration d’autosurveillance glycémique pour les patients éligibles. Dans ce cas, le stylo est le plus souvent associé au lecteur de glycémie (kit ou set d’initiation). Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin. Les infirmiers sont autorisés, dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, à prescrire les accessoires pour le lecteur de glycémie : lancettes, bandelettes et autopiqueurs à usage unique.

• Les autopiqueurs sont remboursés au maximum 2 fois par an pour les enfants jusqu’à 18 ans (pour en avoir un au domicile et un à l’école) et 1 fois par an pour les adultes. L’usure du ressort peut rendre l’usage du stylo plus douloureux, il est donc préconisé de changer de stylo plus régulièrement que le lecteur (qui est, lui, pris en charge tous les 4 ans). Il n’existe pas de restriction pour la prise en charge des lancettes.

UTILISATION

Les gestes

• Avant d’effectuer la mesure, le patient doit se laver les mains avec de l’eau chaude (afin d’activer la circulation sanguine) et du savon. Bien les rincer et les sécher avec une serviette propre.

• Le prélèvement doit se faire en évitant la pulpe des doigts, de préférence sur les côtés car ce sont des zones très vascularisées et moins sollicitées dans les gestes quotidiens, donc moins sensibles. L’utilisation de l’autopiqueur se résume en 3 gestes simples : régler la profondeur de la piqûre, armer et piquer. La goutte de sang est ensuite apposée sur la bandelette ou l’électrode.

• Le patient doit changer la lancette à chaque prélèvement. En effet, outre les raisons hygiéniques, l’utilisation répétée de la lancette à usage unique entraîne une « usure » de l’aiguille provoquant une piqûre imprécise et douloureuse. La lancette souillée doit être jetée dans un conteneur spécifique aux déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri). Il convient de conseiller de jeter la lancette juste après son utilisation et de conserver l’autopiqueur vide pour ne pas se blesser par inadvertance.

Points de vigilance

• Attention à la compatibilité des lancettes : à chaque marque d’autopiqueur correspond une lancette de la même marque. Toutefois, certaines lancettes (BD Micro-Fine) sont compatibles avec de nombreux modèles.

• Le patient doit faire une rotation des doigts en évitant le pouce et l’index car il est préférable de garder la totalité de leur sensibilité.

• Certains produits présents sur les doigts au moment de la piqûre peuvent fausser le résultat de la glycémie. Alcool et solutions hydroalcooliques ne doivent pa être utilisés juste avant de réaliser une mesure.

• Attention aux accidents d’exposition au sang (AES) : les personnes réalisant le prélèvement sur un tiers (infirmières à domicile mais aussi les pharmaciens lors de campagnes de dépistage du diabète) y sont particulièrement exposées. Dans ce cas, l’utilisation d’un autopiqueur à usage unique est préférable (Accu-Chek Safe-T-Pro Plus, BD microtainer, Unistik 3). En cas d’AES, procéder immédiatement au nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon. Baigner ensuite la plaie dans un dérivé chloré (Dakin ou eau de Javel) ou dans la povidone iodée en solution dermique ou, à défaut, dans l’alcool à 70° au moins 5 minutes. Contacter ensuite un médecin référent qui donnera la procédure à suivre et déclarer l’accident.

LES LECTEURS DE GLYCÉMIE

« Le lecteur de mon ami est connecté à une appli ! »

LES LECTEURS POUR MESURE DE LA GLYCÉMIE CAPILLAIRE

Les lecteurs de glycémie capillaire fonctionnent avec une bandelette réactive (colorimétrie) ou une électrode (électrochimie) sur laquelle le patient dépose une goutte de sang. Une bonne maîtrise du lecteur est la clé d’un contrôle glycémique efficace. Les caractéristiques du lecteur sont à adapter en fonction du profil et des besoins du patient, certains pouvant également mesurer la cétonémie (voir exemples page 8).

Applications mobiles

• Les applications conçues par les fabricants de lecteurs de glycémie permettent de visualiser sur smartphones l’évolution des glycémies sous forme de graphiques et de partager les mesures de glycémie avec des professionnels de santé.

• Certaines offrent la possibilité d’associer aux mesures glycémiques les apports glucidiques, les doses d’insuline et des événements particuliers (sport, maladie, etc.). Le journal de suivi de l’application peut alors remplacer le carnet d’autosurveillance glycémique papier. Les applications Gluci-Chek (Accu-Chek) et VeryDiab (application indépendante payante) offrent en plus la possibilité d’évaluer la quantité de glucides d’un repas. D’autres (Novi-Chek, Glucozor, etc.), éducatives, aident les plus jeunes à apprendre à gérer leur maladie et leur traitement.

Prises en charge

• Un lecteur de glycémie peut être disponible seul ou dans un kit d’initiation. Le kit est indiqué uniquement en cas d’instauration d’une autosurveillance de la glycémie et ne peut être pris en charge qu’une seule fois (primodélivrance et changement d’un lecteur lors du renouvellement).

• Un lecteur de glycémie est remboursé 1 fois tous les 4 ans pour un adulte et 2 fois tous les 4 ans pour un enfant (pour qu’il puisse en avoir un à l’école et un à la maison). Les lecteurs sont garantis au minimum 4 ans. Le patient doit conserver tous les documents relatifs à la garantie de son lecteur pour permettre son remplacement par le fabricant en cas de panne. Aucune substitution n’est possible lors de la délivrance d’un lecteur dès lors qu’il est prescrit sous un nom de marque.

• Pour les patients atteints d’un diabète de type 2 non traité par insuline, la prise en charge est assurée à hdiv de 200 bandelettes ou électrodes par an.

Vérification du fonctionnement

• En cas de doute sur un résultat, il est possible de vérifier le bon fonctionnement de son lecteur à l’aide d’une solution de contrôle appelée aussi solution étalon. Selon les laboratoires, elle est présente dans les kits d’initiation et fournie gratuitement sur appel téléphonique du fabricant ou vendue séparément (sans remboursement).

• Une fois par an, il est recommandé de comparer les résultats obtenus par le lecteur de glycémie avec une glycémie réalisée dans un laboratoire médical. Une variation de 20 % est normale car le laboratoire mesure le glucose dans le plasma tandis que le lecteur dose une goutte de sang total.

Erreurs à éviter

• Lors de l’allumage de l’appareil, il convient de vérifier l’absence d’anomalies d’affichage en s’assurant que l’ensemble des segments de l’afficheur sont visibles. La fenêtre de lecture doit être propre. L’extérieur du lecteur peut être nettoyé avec un chiffon doux humide légèrement imbibé d’eau savonneuse.

• Vérifier les caractéristiques techniques propres à l’appareil dont notamment ses conditions de mesure qui précisent des températures, un taux d’humidité et une altitude à ne pas dépasser.

• Les bandelettes ou les électrodes doivent être compatibles avec le lecteur. La forme et la position du canal de capillarité sur une bandelette changent selon les marques, ce qui peut nécessiter de revoir avec le patient comment positionner correctement la bandelette lors de la mise en contact avec le sang. Elles ont une date de péremption avant et après ouverture (de 3 à 12 mois en général). Les boîtes de conservation doivent être fermées immédiatement et hermétiquement avec le bouchon d’origine car ces produits sont sensibles à l’humidité mais aussi aux variations de température (des plages de température sont indiquées sur les emballages qu’il convient de respecter). Il est conseillé de ne pas les laisser dans une voiture et de les transporter dans une pochette isotherme, si besoin.

LES LECTEURS POUR MESURE DU GLUCOSE INTERSTITIEL EN CONTINU

• Les lecteurs de mesure du glucose interstitiel en continu fonctionnent avec un capteur qui mesure de façon régulière le taux de glucose dans le liquide interstitiel sous-cutané. Ils présentent l’avantage d’être discrets et ne nécessitent pas de prélèvement fréquent d’une goutte de sang.

• FreeStyle Libre est actuellement le seul dispositif de mesure du glucose en continu disponible en pharmacie. Il se compose :

- d’un capteur étanche qui reste en place 14 jours, à appliquer à l’arrière du haut du bras ;

- d’un lecteur qui scanne le capteur par une liaison sans fil pour donner la dernière mesure du taux de glucose interstitiel, la tendance d’évolution ainsi que l’historique sur 8 heures (un résultat est enregistré toutes les 15 minutes). La distance doit être au maximum de 4 cm entre le lecteur et le capteur.

En cas d’utilisation normale, le lecteur peut être utilisé pendant 7 jours environ avant d’être rechargé. Un smartphone équipé de l’application FreeStyle LibreLink peut remplacer le lecteur et apporte d’autres fonctionnalités telles que la fonction vocale (utile pour les malvoyants). Le partage des mesures en direct avec d’autres membres de la famille est aussi possible via l’application mobile LibreLink Up.

• D’autres systèmes de mesure du glucose en continu existent mais ne sont actuellement pas distribués par les officines. Pour information, 2 dispositifs bénéficient d’un remboursement sous certaines conditions mais seulement en cas de diabète de type 1 : MiniMed 640G (couplé à une pompe à insuline) et Dexcom G4 Platinum.

Prise en charge

• La prise en charge de FreeStyle Libre (sous condition d’une délivrance en pharmacie) est réservée aux patients atteints d’un diabète de type 1 ou de type 2 traité par insulinothérapie intensifiée (par pompe externe ou par 3 injections ou plus par jour) et pratiquant une autosurveillance glycémique pluriquotidienne (3 fois par jour ou plus). La prescription initiale et le premier renouvellement des capteurs sont effectués par un diabétologue ou un pédiatre expérimenté en diabétologie. Après cette période d’essai (de 1 à 3 mois), les renouvellements ultérieurs peuvent être assurés par tout médecin.

• La prise en charge est limitée à 26 capteurs par an et par patient et à un lecteur tous les 4 ans. Celle des bandelettes et lancettes pour des mesures additionnelles de la glycémie capillaire est limitée à 100 bandelettes et 100 lancettes par an.

Conseils relatifs à FreeStyle Libre

• Pour éviter les réactions cutanées, changer régulièrement le site de pose du capteur. Une solution cutanée (Cavilon, Coloplast Brava crème de protection cutanée, etc.) peut être utilisée pour créer un film protecteur au niveau de la zone d’application avant la pose du capteur.

• Afin de renforcer la tenue du capteur et le protéger des arrachements, le site choisi doit être propre et, si possible, épilé. Des sprays adhésifs protecteurs peuvent aider au maintien du capteur tout en protégeant la peau. En cas de pratique de sport intense, prévoir une protection comme un bandage ou un pansement.

• L’immersion du capteur dans l’eau est possible (pendant le bain, la douche, la natation et l’exercice) sans dépasser 1 m de profondeur et une durée d’immersion continue de 30 minutes. Des films protecteurs étanches en polyuréthane peuvent s’appliquer par-dessus (Secuderm, Tegaderm, Opsite, etc.).

• Le capteur doit être retiré avant toute imagerie par résonance magnétique. De plus, en cas de voyage en avion, il convient de prévenir le personnel de sécurité au passage des bornes de contrôle dans les aéroports et il ne faudra pas scanner le capteur en vol.

• À la différence des autres systèmes de mesure de glucose interstitiel, FreeStyle Libre n’a pas besoin d’une calibration avec des mesures quotidiennes de glycémie capillaire. Dans de rares situations (fluctuation rapide du taux de glucose, déshydratation sévère ou présence de substances interférentes, telles que la vitamine C et l’acide salicylique), le capteur peut afficher des résultats de taux de glucose discordants du fait d’un décalage temporel (de 5 à 15 minutes) entre les valeurs de glucose interstitiel et de glucose sanguin. Il est alors recommandé d’effectuer une mesure capillaire (via les électrodes FreeStyle Optium).

L’INJECTION D’INSULINE

« Pourquoi ma nouvelle insuline n’est plus blanche ? »

LES INSULINES ET ANALOGUES

Différents types d’insuline sont disponibles selon leur rapidité et leur durée d’action (voir tableau page 11). Cette diversité permet des schémas d’injections variés (de 1 à 5 injections par jour), choisis avec le médecin en fonction du type de diabète, des besoins en insuline et du mode de vie du patient.

Insulines rapides et analogues rapides

Les insulines rapides d’origine humaine recombinantes visent à contrôler la glycémie postprandiale et sont de moins en moins utilisées car elles nécessitent une injection 20 à 30 minutes avant les repas. Les analogues rapides de l’insuline (insulines « ultrarapides ») sont des insulines structurellement modifiées dont l’absorption est quasi-immédiate ce qui permet leur administration en début de repas ou juste après.

Les insulines d’action intermédiaire

Ce sont des suspensions d’aspect laiteux d’insuline humaine isophane (NPH) couplée à de la protamine et à d’autres composants. Avec 2 injections, elles permettent de couvrir les besoins insuliniques de base, mais le risque d’hypoglycémie est plus élevé en raison d’un manque de reproductibilité d’un jour à l’autre.

Les analogues lents

Ce sont des insulines ayant subi des modifications de chaînes afin de reproduire une production basale d’insuline. L’insuline détémir peut nécessiter, selon les patients, 2 administrations par jour au lieu d’une mais permet alors de dissocier les besoins en insuline diurnes et nocturnes.

Les insulines prémélangées

L’insuline NPH peut être associée dans un même conditionnement à une insuline rapide (ou analogue rapide) pour un effet à la fois rapide et prolongé dans le temps, limitant ainsi le nombre d’injections. Ces associations fixes ne permettent pas de moduler les horaires de repas. Les quantités de glucides doivent rester constantes.

MATÉRIEL ET MÉTHODE D’INJECTION

Stylos et seringues

• A l’officine, des stylos d’insuline jetables sont le plus souvent délivrés. Ils sont directement préremplis en insuline et se jettent aux ordures ménagères (de préférence dans un sac en plastique étanche) une fois vides.

• Les stylos rechargeables se gardent plusieurs années et s’utilisent avec des cartouches d’insuline vendues séparément. Toutes les cartouches ne sont pas compatibles avec l’ensemble des stylos (voir tableau page 10).

• Les seringues à insuline, stériles et à usage unique, se remplissent avec des flacons d’insuline vendus séparément. Selon la dose d’insuline à injecter, des seringues de 0,3 ml, 0,5 ml ou 1 ml, pouvant contenir respectivement 30, 50 ou 100 unités d’insuline, sont utilisées. Depuis l’apparition des stylos, elles sont rarement délivrées.

Aiguilles

• Différentes longueurs d’aiguilles existent sur le marché et sont compatibles avec l’ensemble des stylos (jetables ou réutilisables). L’insuline devant être injectée dans le tissu sous-cutané et l’épaisseur de la peau étant de 2 mm en moyenne (quelle que soit la masse corporelle), la taille idéale de l’aiguille est donc de 4 mm (voire 5 mm quand le volume d’insuline est important). Au-delà, le pli cutané est recommandé car une injection trop profonde en intramusculaire est à craindre avec une résorption de l’insuline plus rapide et un risque d’hypoglycémie.

• L’aiguille doit être changée à chaque injection. En dehors du risque infectieux, le patient s’expose à des microtraumatismes en raison du biseau émoussé qui favorise la douleur et les lipohypertrophies. Une dose d’insuline inexacte peut également être administrée en raison de la formation possible de microbulles d’air lorsque l’aiguille est laissée sur le stylo.

LESL POMPES À INSULINE

« Existe-t-il des pompes à insuline sans tubulures ? »

La pompe à insuline permet d’administrer en continu, 24 heures/24, de petites quantités d’insuline analogue rapide et de délivrer des bolus sur demande pour gérer les hyperglycémies, notamment postprandiales.

PRÉSENTATION

Ce sont des dispositifs médicaux constitués d’un boîtier électronique programmable, d’un système de perfusion qui permet de délivrer l’insuline sous la peau et d’un réservoir d’insuline de 1 à 3 ml. Elles fonctionnent avec une pile ayant une autonomie d’une à plusieurs semaines. Deux types de pompes externes existent actuellement :

- Les pompes conventionnelles avec cathéter de perfusion et tubulure visible : Accu-Chek Spirit Combo ou Insight de Roche, MyLife YpsoPump d’Ypsomed, Paradigm Veo et MiniMed 640G de Medtronic (avec capteur de glucose en continu).

- Les pompes dites « pompes-patchs » constituées d’un circuit de perfusion plus court et non visible (Gen 2 ou 3 de Cellnovo) ou par issue directe d’une canule depuis le corps de la pompe (Omnipod d’Ypsomed).

Délivrance et prise en charge

• La prescription initiale doit être réalisée dans un centre initiateur adulte ou pédiatrique, pour un maximum de 6 mois. Elle donne lieu à une mise en place au cours d’une hospitalisation dans un centre référent disposant d’une équipe spécialisée et qui assure par la suite le suivi (réévaluation annuelle du traitement). Une société prestataire agréée assure les aspects logistiques (pompe, cathéters, piles et réservoirs), la maintenance du matériel et une partie de l’éducation. Depuis l’été 2016, le pharmacien d’officine peut aussi remplir ces missions à condition de respecter le même cahier des charges demandé aux prestataires.

• La prise en charge est effective pour les patients diabétiques de type 1 ou de type 2 ne pouvant être équilibrés par une insulinothérapie par multi-injections et ne présentant pas de contre-indications (maladies psychiatriques sévères, rétinopathie, etc.).

Utilisation et suivi

Le patient doit changer de cathéter tous les 3 jours environ (en changeant aussi d’endroit), en même temps que le réservoir d’insuline. S’il s’agit d’une « pompe-patch », celle-ci doit être retirée (décollée) et remplacée par une autre lorsqu’elle est vide, au maximum tous les 3 jours. Au quotidien, le patient devra réaliser plusieurs autosurveillances glycémiques afin de s’assurer du bon fonctionnement de sa pompe. Une surveillance journalière de l’état cutané au point d’implantation du cathéter est également nécessaire.

LES BANDELETTES URINAIRES

« A quoi ça sert de faire une bandelette urinaire ? »

Les bandelettes urinaires permettent la recherche qualitative et semi-quantitative de composés normalement peu présents, voire absents des urines. Dans le cas spécifique du diabète, la détection de sucre (glycosurie) ou de corps cétoniques (acétonurie) dans les urines constitue un moyen diagnostic supplémentaire d’un diabète non traité ou d’un déséquilibre de la maladie.

UTILISATIONS

Détection du glucose

Le glucose est excrété dans l’urine lorsque la glycémie est supérieure à 1,8 g/l. Reflet de la glycémie des 8 dernières heures, la glycosurie indique une hyperglycémie prolongée. La recherche d’une glycosurie peut être proposée dans le cadre du diabète en complément de l’autosurveillance glycémique pour objectiver la présence de sucre dans les urines lorsque la glycémie dépasse 1,6 à 1,8 g/l. Aussi, la recherche d’une glycosurie est obligatoire chez la femme enceinte tous les mois à partir du troisième mois de grossesse.

Détection des corps cétoniques

Produits du métabolisme des lipides, les corps cétoniques sont présents dans l’urine en cas de jeûne prolongé (avec glycosurie négative) ou d’hyperglycémie (avec glycosurie positive). La recherche des corps cétoniques dans les urines est indiquée et prise en charge :

- chez les patients diabétiques de type 1 dans les sous-populations suivantes : patients porteurs de pompe à insuline et femmes enceintes, de façon quotidienne, et enfants et adolescents jusqu’à 18 ans, pour une recherche systématique, à raison de 1 à 3 fois par jour ;

- chez les patients diabétiques insulinotraités lors d’une hyperglycémie inexpliquée et inhabituelle (glycémie supérieure à 2,5 g/l).

EN PRATIQUE

Conseils d’utilisation

• Ne pas uriner directement sur la bandelette mais prélever un échantillon dans un flacon propre.

• Sans toilette intime préalable, il convient de recueillir le 2e jet d’urine.

• L’échantillon collecté doit être analysé rapidement, au maximum 2 heures après le prélèvement. Si les urines ont été conservées au réfrigérateur, attendre la remise à température ambiante (environ 30 minutes).

• Pour réaliser le test, agiter le flacon puis tremper la bandelette dans le prélèvement 1 seconde. Tapoter ensuite la bandelette sur le bord du flacon et l’égoutter en passant la tranche sur un papier absorbant.

• Attendre le temps de réaction (1 à 2 minutes) préconisé et interpréter le résultat immédiatement à la fin de ce délai.

Interprétation

• Les résultats sont obtenus par comparaison directe entre la zone réactive et l’échelle colorimétrique imprimée sur le fl acon. Dans le cadre du diabète, 4 cas de fi gure peuvent être rencontrés :

Glycosurie -, cétonurie - : glycémie inférieure à 1,8 g/l ;

Glycosurie +, cétonurie - : la glycémie a dépassé le seuil rénal conduisant à une hyperglycémie ;

Glycosurie +, cétonurie + : glycémie élevée et hyperglycémie sévère entraînant un risque d’acidocétose ;

Glycosurie -, cétonurie + : glycémie correcte mais apports alimentaires insuffisants ou stress physiologique.

• Une bandelett e positive à l’un ou plusieurs de ces paramètres nécessite une consultation médicale et des analyses plus poussées.

• Des faux négatifs et des faux positifs sont possibles si les conditions de conservation ne sont pas respectées et si la date de péremption est dépassée.

L’ESSENTIEL À RETENIRMatériel de l’autosurveillance glycémique

PRÉLÈVEMENTS SUR SITES ALTERNATIFS

• Le prélèvement d’échantillons de sang provenant d’autres parties du corps que les doigts est une méthode alternative permettant aux patients diabétiques d’épargner cette zone, notamment pour les personnes les sollicitant particulièrement (pianistes, guitaristes, métiers manuels de précision, etc.).

• Cette méthode nécessite cependant une certaine vigilance. En effet, les valeurs de la glycémie peuvent différer des prélèvements effectués au bout des doigts. Au niveau de certains sites alternatifs, la vascularisation est moindre, entraînant une variation glycémique plus tardive. Ainsi, le prélèvement sur un site alternatif est déconseillé lorsque la glycémie est susceptible de varier rapidement : après un exercice physique, moins de 2 heures après un repas, en cas d’injection d’insuline rapide, d’hypoglycémie suspectée ou de maladie intercurrente.

• Les sites alternatifs de prélèvement possibles sont la base du pouce ou de l’auriculaire, le bras, l’avant-bras, la cuisse, le mollet (résultats susceptibles de différer de ceux obtenus au bout du doigt) ou le lobe de l’oreille et la base de la paume de la main (résultats similaires à ceux obtenus au bout du doigt).

LA GESTION DES DASRI

• L’article R. 1335-5 du Code de la santé publique rappelle l’obligation de séparer les déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri) des autres déchets. A titre individuel et dans le cadre de l’autotraitement, les personnes diabétiques sont juridiquement responsables de leurs déchets piquants et coupants.

• Les patients diabétiques doivent collecter leur matériel piquant, coupant ou perforant dans des conteneurs dédiés. Les déchets dits « mous » (cotons, compresses, bandelettes et autres cassettes) ne sont pas concernés et peuvent être jetés avec les déchets ménagers dans la poubelle classique.

• La collecte et la gestion des Dasri sont assurées par l’éco-organisme DASTRI, agréé par l’État et financé par les industriels de santé. DASTRI met à disposition gratuitement, sur commande (accès personnel sur le site internet dastri.fr), les collecteurs dans l’ensemble des pharmacies.

• Seules les boîtes jaunes à couvercle vert portant la marque NF, le pictogramme déchet médical et le numéro vert gratuit (08 05 69 35 36), sont autorisées pour la collecte des déchets. L’utilisation d’autres récipients expose le patient à une amende.

CONSEIL

Rester attentif aux rythmes de renouvellements des lancettes et bandelettes. Une consommation plus rapide de bandelettes que de lancettes peut signifier que le patient réutilise une lancette pour plusieurs prélèvements !

FREESTYLE LIBRE (ABBOTT)

Le nouveau capteur FreeStyle Libre 2 (avec système d’alerte) devrait prochainement arriver en pharmacie pour bénéficier d’un remboursement.

QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?

M. V., 56 ans, renouvelle son ordonnance d’insuline. Les stylos d’Humalog 200 étant actuellement en rupture, le pharmacien les remplace par des stylos d’Humalog 100.

M. V. demande alors : « Je vais donc devoir injecter 60 UI au lieu de 30 UI habituellement puisque c’est moins dosé ? »

Réponse : Non. Même si la concentration en unités d’insuline varie dans les 2 présentations (dans Humalog 100, il y a 100 unités d’insuline par ml et, dans Humalog 200, 200 unités par ml), il convient de toujours raisonner avec le même nombre d’unités à injecter. Or le compteur affiche toujours le nombre d’unités d’insuline donc vous devez rester sur vos 30 unités. Le volume qui sera injecté pour 30 unités sera en revanche plus élevé car la concentration est plus faible.

L’AUTO-INJECTION D’INSULINE AVEC UN STYLO

1 - Se laver les mains. La désinfection du site d’injection n’est pas nécessaire si la peau est propre.

2 - Adapter l’aiguille sur le stylo. En cas d’insuline jamais entamée et stockée au froid, la laisser 30 à 60 minutes à température ambiante.

3 - Choisir le site d’injection. Chaque zone a une vitesse de résorption différente. Il est possible d’utiliser la règle « ABCD » pour faire son choix. :

A : abdomen (rapide) ; B : bras (moyennement rapide) ;

C : cuisse (lente) ;

D : derrière (très lente).

Adapter la zone au type d’insuline injectée. Garder la même région d’injection pour un même moment de la journée en espaçant chaque point d’injection de 2 à 3 cm.

4 - Remettre en suspension les insulines laiteuses en retournant le stylo une dizaine de fois sans secouer. Sinon, s’assurer de la limpidité de la solution.

5 - Purger l’aiguille. Sélectionner 2 unités d’insuline puis placer l’aiguille vers le haut et enfoncer le piston. Une goutte d’insuline apparaît en haut de l’aiguille si le dispositif fonctionne.

6 - Faire l’injection. Si le stylo est déjà entamé, vérifier qu’il reste assez d’insuline dans la cartouche. Sélectionner la dose à injecter. Insérer l’aiguille dans la peau à 90° et maintenir 10 secondes après la fin de l’injection. Ne pas masser le site d’injection. Pour une dose de plus de 50 unités, il est recommandé de séparer la dose en plusieurs injections.

7 - Retirer l’aiguille et la jeter dans un collecteur Dasri spécifique.

L’insuline entamée se conserve pendant 28 jours à température ambiante, à l’abri du soleil et de la chaleur (pas plus de 25-30 °C)

ÉVITER LESLIPODYSTROPHIES

Une rotation optimale des injections doit être mise en place : les sites d’injection sont à diviser en 4 zones à utiliser sur une semaine. Au sein de ces zones, les injections devront être espacées de la largeur d’un doigt environ. Il est important de repérer par palpation les lipodystrophies pour éviter une injection à leur niveau. La résorption de l’insuline dans une lipodystrophie est imprévisible et provoque des variations de la glycémie avec une possible hypoglycémie.

LIPOHYPERTROPHIES : gonflements et indurations du tissu adipeux à la suite de la croissance excessive d’amas de cellules graisseuses, provoquée par les microtraumatismes des injections répétées dans un même site.

LA POMPE IMPLANTABLE

Les patients adultes diabétiques de type 1, dont la maladie n’est pas contrôlée par insulinothérapie (y compris via une pompe), présentant des épisodes hyperglycémiques ou hypoglycémiques sévères, fréquents ou non expliqués, peuvent se voir proposer une pompe implantable. Elle est placée au cours d’une intervention chirurgicale sous la peau de l’abdomen et le cathéter est introduit dans la cavité péritonéale où l’insuline est instillée. Elle a la forme d’un galet avec un réservoir et un port de remplissage. Une batterie d’alimentation permettant une utilisation pendant au moins 7 ans complète le dispositif. Une télécommande externe permet le réglage et la programmation de la perfusion. La pompe est remplie tous les 45 jours environ en centre spécialisé. Elle reste encore très peu proposée (quelques centres en France).

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