L’incontinence urinaire féminine

Elle est la plus fréquente chez la femme (50 % des cas d’incontinence féminine). Elle est caractérisée par une fuite involontaire d’urine à l’occasion d’un effort physique non précédée de la sensation de besoin d’uriner. Trois grades permettent de caractériser l’incontinence d’effort :

– le grade I avec fuites urinaires ne survenant que lors d’un effort entraînant une élévation importante de la pression abdominale comme une toux ou un éternuement ;

– le grade II défini par une incontinence survenant au cours d’activités courantes (porter une charge, passer l’aspirateur, courir, etc.) ;

– le grade III qualifie une incontinence lors d’efforts de faible intensité (marcher ou changer de position par exemple) voire au repos.

L’incontinence d’effort résulte soit d’une altération du système de soutien périnéal, soit d’une insuffisance sphinctérienne, soit de l’association des deux. Les fuites urinaires sont diurnes et en général de faible quantité.

Appelée aussi incontinence par impériosité ou par urgenturie, l’hyperactivité (ou instabilité) vésicale est responsable de 25 % des incontinences urinaires chez la femme. Elle se manifeste par une perte d’urine précédée d’un besoin urgent d’uriner et une pollakiurie. Les fuites urinaires sont fréquentes, en général de grande quantité, diurnes ou nocturnes. Cette incontinence résulte d’une hypercontractilité du détrusor. Ces contractions non contrôlées s’accompagnent d’une augmentation de la pression de la vessie. Lorsque la pression vésicale devient supérieure à celle du sphincter, ce dernier, même s’il est fonctionnel, ne parvient plus à retenir l’urine et la fuite apparaît.

L’incontinence urinaire mixte se caractérise par la coexistence de fuites à l’effort et par impériosité. L’une des deux peut être dominante et devra être traitée en priorité. Un quart des incontinences urinaires féminines sont mixtes. Ce type d’incontinence est fréquent chez les personnes âgées.

• En outre, l’incontinence peut se manifester dans d’autres circonstances :

L’incontinence par regorgement correspond à une évacuation du « trop-plein vésical » et est donc la conséquence d’une rétention urinaire. La dysurie (miction lente et longue, à faible jet et nécessitant de pousser pour uriner) est souvent un signe annonciateur à ne pas négliger. Plusieurs causes sont constatées : obstacle urétral (fécalome qui comprime l’urètre), diminution des fibres élastiques du détrusor liée à l’âge, atonie du détrusor par atteinte neurologique (diabète, sclérose en plaques, lésions médullaires) ou dyssynergie vésico-sphinctérienne (hypertonie du sphincter, vessie neurologique), causes iatrogènes (anticholinergiques notamment, exposant au risque de rétention urinaire).

Elle concerne les personnes à mobilité réduite dont l’état physique ou mental empêche d’atteindre les toilettes à temps. La fonction vésicale n’est pas en cause.

• Le but est de définir le type d’incontinence et son retentissement sur la qualité de vie de la patiente.

• L’interrogatoire permet d’apprécier l’ancienneté et les circonstances déclenchantes (effort, toux, rire, incontinence précédée d’une envie pressante, etc.), l’importance des symptômes et le retentissement sur les activités sociales, professionnelles et de loisirs, ainsi que sur la sexualité.

• Il consiste aussi à préciser les antécédents gynéco-obstétricaux et chirurgicaux ainsi que les traitements médicaux en cours.

• Il permet de faire le point sur le statut hormonal de la patiente (recherche d’une ménopause et d’un éventuel traitement hormonal substitutif) et de rechercher des facteurs d’aggravation chronique de l’incontinence.

Un examen urogynécologique recherche un prolapsus génito-urinaire (une cystocèle ou une urétrocèle associée) et permet d’évaluer la qualité du plancher pelvien. L’examen à la toux permet d’objectiver une incontinence d’effort.

• L’examen cytobactériologique des urines recherche une infection ou une hématurie.

• L’échographie rénale et pelvienne apprécie l’état des reins, la présence de calculs, la vidange de la vessie par la mesure du résidu post-mictionnel et permet d’exclure une éventuelle tumeur.

• Le bilan urodynamique, qui dure entre 30 et 60 minutes, consiste à étudier en détail le fonctionnement de la vessie lors de son remplissage (à l’aide d’une sonde très fine) et de la miction.

• Le principal objectif est de rétablir une continence urinaire et d’améliorer la qualité de vie.

• L’instauration d’un traitement nécessite de définir au préalable le type d’incontinence urinaire et d’écarter la présence de causes d’irritation vésicale (cystite, tumeur et calcul) ou une pathologie neurologique sous-jacente.

• Selon les recommandations de 2003 de l’ANAES, agence désormais inclue au sein de la Haute Autorité de santé (HAS), la stratégie thérapeutique repose en premier lieu sur la mise en place de mesures hygiénodiététiques (voir Accompagner le patient, p. 14) et la correction des facteurs aggravants (voir Pathologie, p. 12). Par ailleurs, en fonction du type d’incontinence, la prise en charge fera appel à une rééducation périnéo-sphinctérienne ou un traitement médicamenteux et éventuellement à la chirurgie.

• Le traitement est évalué 8 à 10 semaines après l’initiation.

Ils relâchent le détrusor et améliorent la compliance de la vessie. Les molécules récentes (chlorure de trospium, solifénacine, fésotérodine et toltérodine) sont mieux tolérées, notamment chez la personne âgée, et permettent de limiter le nombre de prises. L’oxybutynine est la molécule la plus ancienne et celle qui présente le plus d’effets indésirables.

• Effets indésirables : risque de rétention urinaire, sécheresse buccale, constipation, troubles de l’accommodation, sécheresse oculaire, allongement de l’intervalle QT, troubles neuropsychiques. Des troubles cognitifs, des hallucinations, une mydriase, une augmentation de la pression oculaire, une tachycardie et des troubles du rythme cardiaque sont possibles.

• Interactions : le risque d’interactions avec les molécules anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine) ou à effets atropiniques (antidépresseurs, antihistaminiques H1, antiparkinsoniens, bronchodilatateurs) doit être pris en compte. Une diminution de l’efficacité des prokinétiques (métoclopramide) est possible.

Antispasmodique musculotrope, il ne présente pas d’effets anticholinergiques aux doses thérapeutiques.

• Effets indésirables : constipation, sécheresse buccale, céphalées, nausées.

C’est un agoniste bêta-3-adrénergique.

• Effets indésirables : céphalées, sensations vertigineuses, tachycardie et fibrillation atriale sont les plus fréquents. Des troubles digestifs et des infections urinaires sont possibles.

• Interactions : l’association à des inhibiteurs puissants du CYP 3A (itraconazole, kétoconazole, ritonavir, clarithromycine) en cas d’insuffisance rénale légère à modérée (DFG > 30 ml/ min/1,73 m²) est à prendre en compte car elle majore les effets indésirables cardiaques. L’association avec des substrats du CYP 2D6 (flécaïnide, fibrillation atriale sont les plus fréquents. Des troubles digestifs et des infections urinaires sont possibles.

• Une correction d’une éventuelle carence œstrogénique est possible et considérée comme utile par les spécialistes dans l’incontinence d’effort ou par hyperactivité vésicale même si les études peuvent être contradictoires.

• L’utilisation hors AMM d’œstrogènes (estriol, promestriène) en application locale, en l’absence de contre-indication (tumeurs du sein et de l’endomètre, métrorragies non diagnostiquées, accidents thrombo-emboliques récents), permet d’améliorer les urgences urinaires, de renforcer la pression sphinctérienne et de réduire le risque d’infections urinaires. Le confort de la patiente, notamment au cours des séances de rééducation, est augmenté.

• M^me G. n’a pas de problème de santé particulier. Elle vient régulièrement à la pharmacie chercher son traitement de calcium et de vitamine D₃ qu’elle prend depuis 10 ans, ainsi que du macrogol prescrit au long cours par son médecin traitant pour une constipation qui pourrait aggraver son incontinence.

• Les fuites urinaires actuelles se manifestent de temps en temps lorsqu’elle marche rapidement. En outre, elle ressent des besoins impérieux d’uriner. « Quand l’envie se fait sentir, je ne peux pas attendre et je dois trouver au plus vite des toilettes, c’est très incommodant ! », confie-t-elle au pharmacien.

L’urologue a expliqué à M^me G. qu’elle souff re d’incontinence mixte associant urgenturie et incontinence d’eff ort. Il met en place un traitement et souhaite la revoir au bout de 2 mois afin d’évaluer son efficacité.

• La fésotérodine est un anticholinergique urinaire, indiqué en cas de vessie hyperactive.

• L’estriol est utilisé hors AMM dans le traitement de l’incon tinence urinaire.

Oui, en cas d’incontinence mixte, les signes les plus gênants sont traités. Les anticholinergiques constituent le traitement médicamenteux de première intention de l’hyper ac ti vi té vésicale.

• M^me G. ne présente pas de contre-indications à la fésotérodine : rétention urinaire, glaucome à angle fermé, myasthénie grave, insuffisance hépatique sévère, rectocolite hémorragique grave ou mégacôlon toxique.

• M^me G. ne souff re pas de métrorragies, ni de tumeur mammaire ou utérine, ni d’accidents thromboemboliques veineux qui contre-indiqueraient l’œstrogène.

• Oui. La dose initiale recommandée de fésotérodine est de 4 mg 1 fois par jour. Elle pourra être augmentée jusqu’à 8 mg par jour.

• La posologie initiale de Trophicrème est d’une application par jour pendant environ 3 semaines puis d’une application tous les 2 jours pendant 2 mois. La posologie d’entretien dans l’atrophie urogénitale avec urgenturie est ensuite généralement d’une application 2 fois par semaine pendant 1 mois.

• Les comprimés de fésotérodine doivent être avalés entiers, 1 fois par jour avec une boisson, avec ou sans nourriture. Le traitement peut être commencé le jour même.

• La crème vaginale s’administre à l’aide de l’applicateur fourni. Appliquer la crème le soir de préférence pour s’assurer qu’elle reste dans le vagin et éviter la macération à la marche. Se laver les mains avant et après l’application, nettoyer le piston et la canule de l’applicateur à l’eau savonneuse et les rincer à l’eau chaude après l’application.

• Prendre le comprimé oublié dès que possible sans en prendre plus d’un par jour.

• Appliquer la crème dès que possible sans toutefois doubler la dose.

L’efficacité du traitement est attendue au bout de 6 à 8 semaines.

Une échographie de contrôle devra être prévue ; elle permettra notamment de vérifier l’absence de rétention urinaire.

• La fésotérodine peut être responsable de constipation, de sécheresse oculaire, de troubles de la vision, de sécheresse buccale, de confusion et d’agitation.

• Les principaux effets indésirables de la crème à base d’estriol sont surtout locaux : irritations ou démangeaisons, surtout en début de traitement. Des mastodynies peuvent survenir transitoirement.

La sécheresse buccale et la sécheresse oculaire peuvent être soulagées respectivement grâce à des humectants (BioXtra, Hydral, Aequasyal, etc.) et à des lubrifiants oculaires (Spray Sensitive Vyséo, Optone, Aqualarm UP Intensive, Cationorm, Systane, etc.). La constipation peut être prévenue grâce à des conseils hygiénodiététiques. Le pharmacien s’assure qu’il reste du macrogol à M^me G. et lui conseille de bien le prendre. Elle doit boire suffisamment pour répondre à sa soif.

Une constipation majeure, une difficulté inhabituelle à uriner nécessiteraient d’appeler le médecin. Un œil très dur, brutalement douloureux, associé à une baisse de la vision, signes possibles d’un glaucome à angle fermé, doivent amener à consulter en urgence un ophtalmologue.

• Les patientes essaient souvent de limiter l’incontinence urinaire en buvant moins, ce qui expose au risque de déshydratation.

• Certaines peuvent refuser séjours ou déjeuners entre amis et avoir tendance à s’isoler et à s’exclure peu à peu de la vie sociale.

• De crainte des fuites pendant les rapports sexuels, certaines femmes peuvent les redouter et donc les éviter.

• L’incontinence est souvent vécue avec honte.

• Les patientes jeunes pensent que cela n’arrive qu’aux sujets âgés et ont tendance à cacher leur incontinence.

• Plutôt que d’essayer d’utiliser des moyens pour « cacher » son incontinence aux autres, il convient de conseiller aux patientes d’en parler à leur médecin traitant qui pourra les orienter vers un urologue. Les rassurer en leur expliquant que cela concerne 30 % des femmes, que ce n’est pas une fatalité et qu’il existe des solutions.

• Un calendrier mictionnel, demandé par l’urologue, permet de connaître le mieux possible le « fonctionnement de la vessie » au moment du bilan diagnostique mais également de vérifier l’efficacité du traitement.

• Des exercices de renforcement du périnée peuvent limiter le risque de fuites urinaires. Les masseurs-kinésithérapeutes et les sages-femmes peuvent pratiquer les séances de rééducation périnéale et montrer des exercices à réaliser au quotidien.

• Insister sur l’importance de la rééducation périnéale après un accouchement.

• Veiller à maintenir une consommation de 1,5 l d’eau par jour mais réduire celle d’alcool, de thé et de café, particulièrement diurétiques ou irritants vésicaux. Il convient de conseiller aux patientes d’aller aux toilettes régulièrement (toutes les 2 heures et avant de sortir) en évitant de se retenir et de limiter la consommation de boissons 2 heures avant le coucher. Proposer le port de vêtements commodes permettant un déshabillage facile et rapide.

• Conseiller de vider la vessie avant les rapports sexuels. Trouver les positions (souvent latérales) qui exercent le moins de pression sur la vessie et l’urètre permet de limiter les fuites durant les rapports.

• Encourager l’arrêt du tabac et la réduction pondérale. Une activité physique modérée permet de contribuer à la perte de poids. Lutter contre la constipation qui aggrave l’incontinence.

• Les effets indésirables des anticholinergiques sont nombreux et liés à leur mécanisme d’action. Ils sont d’autant plus fréquents que la patiente est âgée et polymédicamentée, présentant des altérations cognitives, une dépression, une dénutrition, des troubles neurosensoriels, une instabilité posturale, etc. Il convient notamment d’être particulièrement prudent, voire de privilégier une autre classe thérapeutique en cas d’administration de médicaments ayant le même mécanisme d’action (autres atropiniques comme les imipraminiques, les phénothiazines, les antihistaminiques H1, etc.) ou un mode d’action antagoniste comme les anticholinestérasiques utilisés dans la maladie d’Alzheimer.

• La constipation peut être prévenue grâce à des mesures hygiénodiététiques : bonne hydratation, alimentation équilibrée et riche en fibres, exercice physique adapté, etc.

• La sécheresse buccale peut être limitée grâce à une bonne hydratation et grâce à l’utilisation d’humectants buccaux.

• L’utilisation de collyres hydratants peut soulager la sécheresse oculaire.

• Les protections ne sont qu’un palliatif. L’achat de protections est l’occasion d’ouvrir le dialogue pour orienter les patientes vers une consultation spécialisée.

• Il existe diff érentes protections qui sont à choisir en fonction de la fréquence et du volume des fuites. Pour mieux conseiller les patientes, il est préférable de leur donner des échantillons pour tester la protection qui leur conviendra le mieux.

• Il existe des protège-slips et des protections anatomiques, des sous-vêtements absorbants et des changes complets. Les protections destinées aux fuites liées à une incontinence d’eff ort sont discrètes. Les changes complets munis d’ailett es en scratchs ou avec ceinture intégrée s’adressent particulièrement aux fuites urinaires importantes (notamment liées à une hyperactivité vésicale) ou aux personnes alitées. Avant de poser un change complet, il faut le déplier puis le plier longitudinalement pour lui donner une forme incurvée de godet, ce qui permet aussi de décoller les voiles latéraux de sécurité « anti-fuite ». Les sous-vêtements absorbants sont recommandés aux personnes mobiles et peuvent être intéressants à conseiller chez des patientes souff rant de démence de type Alzheimer qui ont tendance à arracher les ailett es des changes complets.

• Les protections sont conçues de manière à rester sèches le plus longtemps possible grâce à une absorption rapide de l’urine et sans odeur. Elles doivent toutefois être changées régulièrement pour éviter toute macération et risque d’escarres. Leur utilisation nécessite une hygiène intime particulièrement douce : toilett e avec un produit adapté et séchage en tamponnant. Sur les peaux matures, il est conseillé d’utiliser un produit de toilett e au p H compris entre 4,5 et 5,5 et d’appliquer une crème ou une mousse dermoprotectrice.

• Une aide pour l’achat des protections peut être obtenue via l’allocation personnalisée d’autonomie (APA).