Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR ALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNE
ÉDITO
OUVREZ LA BOUCHE ET DITES « TROD »
Ouvrez la bouche et dites « TROD »LES ANGINES EN 4 QUESTIONS
1 VIRALE OU BACTÉRIENNE ?
Dans la grande majorité des cas et quel que soit l’âge, l’infection de l’angine est d’origine virale (adénovirus, virus influenzae, para-influenzae, etc.).
2 QUELLES SONT LES FORMES CLINIQUES ?
Le tableau clinique présente des caractéristiques communes à toutes les formes. Il associe une douleur pharyngée augmentée par la déglutition (odynophagie) et parfois d’autres signes infectieux : fièvre, rhinorrhée, toux, otalgie réflexe, adénopathies cervicales, douleur abdominale (notamment chez l’enfant).
ANGINE ÉRYTHÉMATEUSE
L’oropharynx est inflammatoire, les amygdales sont rouges avec un volume augmenté. Cette forme d’angine accompagne volontiers des infections virales (rougeole, varicelle) mais parfois aussi bactériennes comme la scarlatine, due à un SGA producteur d’une toxine et s’accompagnant d’une éruption cutanée.ANGINE PSEUDOMEMBRANEUSE
Les amygdales sont recouvertes d’une fausse membrane (plaques confluentes nacrées ou grisâtres). Ce type d’angine évoque une diphtérie due à Corynebacterium diphtheriae, devenue rare grâce à la vaccination, ou une mononucléose infectieuse due au virus d’Epstein-Barr.ANGINE VÉSICULEUSE
L’oropharynx présente des vésicules. Cette forme d’angine est due à un virus : primo-infection herpétique ou virus coxsackie responsable du syndrome pieds-mains-bouche touchant les jeunes enfants (lésions vésiculeuses aux extrémités associées à une angine vésiculeuse).ANGINE ULCÉRONÉCROTIQUE
Les amygdales présentent des zones ulcérées et nécrosées. Cet aspect fait notamment évoquer une angine de Vincent, d’origine bactérienne survenant dans un condiv de mauvaise hygiène buccodentaire : la symptomatologie est souvent bruyante avec dysphagie importante et fièvre. Cette forme d’angine peut aussi être un symptôme d’une hémopathie ou d’un cancer de l’amygdale. Les autres diagnostics possibles sont liés à des infections sexuellement transmissibles (IST) : le chancre syphilitique et l’angine gonococcique (rare).3 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Il repose sur la présence de symptômes évocateurs et sur l’aspect clinique de l’oropharynx.4 QUELLES COMPLICATIONS ÉVENTUELLES ?
Les angines, y compris celles à SGA, évoluent généralement vers la guérison en 3 à 4 jours, même en l’absence de traitement médical. Cependant, les angines bactériennes peuvent parfois entraîner des complications.INFECTIONS LOCORÉGIONALES
Ce sont actuellement les plus courantes. Elles peuvent être favorisées par un terrain immunodéprimé, un diabète ou la prise de corticoïdes ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Toutes nécessitent une hospitalisation : phlegmon péri-amygdalien (hypersialorrhée, œdème de la luette, trismus),abcès para- ou rétropharyngé (dysphagie importante, dyspnée, fièvre, torticolis), adénite cervicale suppurative (douleurs cervicales puis torticolis fébrile avec altération de l’état général) et cellulite cervicofaciale qui correspond à la diffusion de l’infection aux zones profondes de la face et du cou et constituant une urgence médicochirurgicale.COMPLICATIONS GÉNÉRALES
Exceptionnelles dans les pays industrialisés grâce à l’antibiothérapie, elles sont dues à la formation de complexes immuns circulants qui se déposent dans certains organes.POINTS CLÉS SUR L’ANGINE
- AGENTS EN CAUSE : UN VIRUS DANS 60 À 90 % DES CAS. PARMI LES BACTÉRIES RESPONSABLES, LE STREPTOCOQUE BÊTA-HÉMOLYTIQUE DU GROUPE A (SGA) EST LA PLUS FRÉQUENTE
- Epidémiologie : en France, 10 à 12 millions d’angines diagnostiquées chaque année (HAS 2012). Propagation toute l’année (pic hiverno-printanier pour l’angine à SGA)
les amygdales
Formations lymphoïdes constituant l’anneau de Waldeyer, les amygdales, ou tonsilles, jouent un rôle essentiel dans les défenses immunitaires. Trois types d’amygdales sont à distinguer :
- Les amygdales palatines, appelées simplement « amygdales », visibles depuis l’entrée de la bouche de part et d’autre de la luette, dont l’inflammation aiguë, d’origine bactérienne ou virale, définit l’angine. L’hypertrophie des amygdales palatines est liée chez l’enfant au processus de maturation immunitaire. Elle peut parfois être à l’origine d’angines récidivantes ou de difficultés respiratoires (ronflement, sommeil agité, fatigue diurne, etc.) nécessitant leur ablation ;
- Les amygdales pharyngées ou végétations adénoïdes (non visibles depuis la bouche), en arrière du voile du palais, avec prolongement tubaire à l’entrée de la trompe d’Eustache ;
- Les amygdales linguales (non visibles depuis la bouche), à la base de la langue.
LE TEST RAPIDE D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE (TROD) DE L’ANGINE
LES CONDITIONS DE RÉALISATION À L’OFFICINE
Depuis 2016, les pharmaciens sont autorisés à réaliser les Trod de l’angine selon certaines conditions fixées dans l’arrêté du 1er août de cette même année. En 2020, la réalisation de ces tests est rémunérée par l’Assurance maladie. L’arrêté de 2016 définit 3 conditions nécessaires à la réalisation du Trod de l’angine à l’officine.- UNE FICHE D’ASSURANCE QUALITÉ, À RÉDIGER AVANT DE COMMENCER L’ACTIVITÉ . CETTE FICHE PRÉCISE LA FORMATION SUIVIE PAR LE PHARMACIEN POUR POUVOIR PRATIQUER LE TEST, LE MODE D’EMPLOI DU TEST TEL QUE PRÉVU PAR LE FABRICANT, LES MODALITÉS DE COMMUNICATION DU RÉSULTAT DU TEST AU PATIENT, LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN CAS DE POSITIVITÉ DU TROD AINSI QUE LES MESURES D’ÉLIMINATION DES DÉCHETS D’ACTIVITÉ DE SOINS À RISQUES INFECTIEUX (DASRI).
- UNE FICHE RÉCAPITULANT LES MODALITÉS DE TRAÇABILITÉ DE L’UTILISATION DU TEST POUR CHAQUE PATIENT (À INSCRIRE DANS LE DOSSIER PATIENT). DANS CETTE FICHE DOIT FIGURER LE RÉSULTAT DU TEST, LA MARQUE ET LE NUMÉRO DU TROD UTILISÉ, LA DATE ET L’HEURE DE RÉALISATION ET L’IDENTIFICATION DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ AYANT RÉALISÉ LE TEST.
AUTRES MESURES
Non citées dans l’arrêté de 2016, certaines mesures peuvent également être mises en place. L’Union régionale des professionnels de santé (URPS) pharmaciens Ile-de-France a notamment recommandé aux officines participant à une expérimentation régionale en septembre 2014 de réaliser le test dans la même approche que les bonnes pratiques de laboratoire. Pour cela, le port d’une blouse fermée, d’un masque et de gants était recommandé. Il était aussi demandé de s’attacher les cheveux si nécessaire.EN PRATIQUE
QUI EST CONCERNÉ ?
L’arrêté de 2016 ne précise pas la population ciblée par le Trod de l’angine à l’officine. Cependant, la Haute Autorité de santé (HAS), en novembre 2016, rappelle qu’il est recommandé d’effectuer un Trod de l’angine chez les enfants de plus de 3 ans (avant cet âge, les angines à streptocoque A sont très rares) et les adultes se présentant à l’officine avec un mal de gorge. Pour ces derniers, la pratique d’un Trod est subordonnée au résultat du test de Mac Isaac. Ce questionnaire attribue des points aux symptômes associés au mal de gorge, chaque point augmentant la probabilité d’une infection à streptocoque A. Le Trod est réalisé quand le score du test de Mac Isaac est égal ou supérieur à 2. A l’officine, il est préférable d’orienter les enfants de moins de 10 ans vers une consultation médicale car les maux de gorge peuvent être le symptôme de maladies infantiles qui nécessitent une prise en charge spécifique.PRÉLÈVEMENT
Le prélèvement se fait à l’aide d’un écouvillon. Les amygdales, le pharynx et toutes les zones inflammatoires, ulcératives ou exsudatives doivent être écouvillonnés. Indolore, le prélèvement peut sembler désagréable pour le patient, notamment en raison du réflexe nauséeux qu’il peut susciter. Un patient détendu contractera moins le pharynx (d’où un accès facilité aux amygdales) et sera moins sujet aux nausées. Il est donc essentiel d’installer confortablement le patient, de le mettre en confiance avant de réaliser le test et de prendre le temps d’expliquer la manœuvre. Pour obtenir un prélèvement de qualité, une bonne visibilité de la gorge est nécessaire. Le recours à une source de lumière est recommandé.LIMITES DU TEST
Les tests actuellement sur le marché ont déclaré avoir une sensibilité au streptocoque A au moins égale à 90 % et une spécificité de réaction supérieure à 95 %. Certaines situations peuvent néanmoins amener un résultat erroné :LA MISSION PRISE EN CHARGE
Afin d’augmenter le recours aux Trod pour le diagnostic des angines à streptocoque A et ainsi limiter les prescriptions inutiles d’antibiotiques, un avenant à la convention pharmaceutique a été signé le 18 septembre 2019 par l’Assurance maladie, l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO) et la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF). Ce div prévoit la prise en charge par l’Assurance maladie de la réalisation du Trod par les pharmaciens et fixe les rémunérations possibles en fonction du parcours du patient.
Le TROD en officine : une histoire à rebondissements
Dès 2002, les Trod de l’angine ont été mis, gratuitement, à disposition des médecins généralistes pour améliorer le bon usage des antibiotiques et lutter contre l’antibiorésistance. Face à une utilisation relativement faible du Trod par les médecins, le 11 juin 2013, un arrêté est publié, autorisant sa réalisation par les pharmaciens d’officine. A la suite d’une plainte du Syndicat national des médecins biologistes qui dénonçait une procédure irrégulière, cet arrêté a été annulé par le Conseil d’Etat le 8 avril 2015.
Finalement, l’arrêté du 1er août 2016, paru au Journal officiel le 5 août 2016, autorise à nouveau les pharmaciens à réaliser le Trod pour la détection des angines à streptocoques A, au même titre que les Trod nasopharyngés pour la détection de la grippe et les tests capillaires d’évaluation de la glycémie dans le cadre d’une campagne de dépistage du diabète. En 2020, la réalisation du Trod de l’angine en officine est prise en charge par l’Assurance maladie.
Liste du matériel à prévoir pour la réalisation du test
Blouse
Gants à usage unique
Dispositif lumineux (lumière frontale, lumière de bureau orientable, etc.)
Kit de test (2 flacons de réactifs, tube d’extraction, portoir, écouvillon, bandelette réactive, abaisse-langue)
Point d’eau ou solution hydroalcoolique
Minuteur
Sac de récupération Dasri
PRISE EN CHARGE DES ANGINES
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OBJECTIFS
En cas d’angine bactérienne, l’antibiothérapie permet de diminuer la durée des symptômes et de prévenir la survenue de complications locorégionales ou générales. La mise en route d’un traitement antibiotique, même chez les patients à risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) lié au streptocoque bêta-hémolytique de type A (SGA), n’est jamais une urgence. Le risque de RAA est prévenu même en cas d’antibiothérapie tardive (jusqu’à 9 jours après le début des symptômes). Le traitement antibiotique vise aussi à diminuer le risque de dissémination du SGA.ANTIBIOTHÉRAPIE
INDICATIONS
Avant 3 ans : les angines étant le plus souvent d’origine virale, le Trod n’est pas indiqué et le traitement n’a pas lieu d’inclure une antibiothérapie.CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE
Angines à SGAA DIRE AUX PATIENTS
Pour limiter les risques d’antibiorésistance, respecter les doses prescrites et la durée du traitement est essentiel, même si les symptômes ont disparu. Inversement, des durées de traitement trop longues sont inutiles et concourent également à favoriser des résistances bactériennes.TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
Antalgique/antipyrétique. Le paracétamol est la molécule de référence chez l’enfant et l’adulte. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes sont à proscrire car ils peuvent masquer les premiers signes d’une infection sévère ou atypique et favoriser des complications locorégionales (phlegmon, cellulite cervico-faciale, etc.). Les corticoïdes restent cependant indiqués en cas de mononucléose infectieuse (confirmée par la sérologie) dans les formes avec hypertrophie majeure des amygdales et gêne respiratoire.LES ANTIBIOTIQUES RECOMMANDÉS
AMOXICILLINE
Elle constitue le traitement de référence de l’angine à SGA à raison de 2 prises par jour sur 6 jours. Utilisée pour traiter une mononucléose infectieuse, l’amoxicilline peut induire un rash cutané, sans lien avec une réaction allergique mais probablement dû à une réplication accélérée du virus.CÉPHALOSPORINES
Les céphalosporines sont indiquées en deuxième intention, en cas d’allergie aux pénicillines, car elles favorisent (plus encore que l’amoxicilline) l’émergence de bactéries productrices de bêta-lactamases. Chez l’enfant et l’adulte, le cefpodoxime, céphalosporine de 3e génération (C3G), est indiqué sur une durée de 5 jours. Chez l’adulte, sont également utilisables le céfotiam (C3G) pendant 5 jours et le céfuroxime (C2G) pendant 4 jours. Du fait d’une mauvaise acceptation, les suspensions buvables de céfuroxime (Zinnat) ne sont plus recommandées chez l’enfant. Des comprimés à 125 mg sont néanmoins utilisables à partir de 6 ans.MACROLIDES
L’azithromycine, la clarithromycine ou la josamycine sont recommandées en cas de contre-indications aux bêta-lactamines. L’azithromycine s’administre en 1 seule prise quotidienne sur 3 jours du fait d’une demi-vie prolongée (2 à 4 jours). La clarithromycine et la josamycine sont indiquées sur une durée de 5 jours. La télithromycine (Ketek) a une AMM à partir de 12 ans dans les angines à SGA lorsque les autres antibiotiques ne sont pas appropriés du fait d’un risque élevé de résistance bactérienne. En pratique, ce traitement n’est pas remboursé dans cette indication ni recommandé du fait de sa toxicité (vertiges, pertes de connaissance, troubles visuels, etc.).AMÉLIORER LE CONFORT
DU PATIENT
MESURES NON MÉDICAMENTEUSES
Hydrater les muqueuses oropharyngées (boire suffisamment, sucer des bonbons sans sucres) aide à les lubrifier et à soulager temporairement la douleur. Il est également recommandé d’éviter les atmosphères surchauffées et enfumées qui augmentent l’irritation ; humidifier l’air est préférable ainsi que maintenir une température de 19 °C au maximum dans la chambre.TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES
PARACÉTAMOL
C’est la molécule privilégiée au cours des angines chez l’enfant et chez l’adulte. La posologie est de 500 à 1 000 mg par prise chez l’adulte et l’enfant de plus de 50 kg (15 ans environ), à renouveler au bout de 4 heures au minimum et sans dépasser 3 g par jour, voire 4 g par jour en cas de douleurs importantes en l’absence de contre-indications (insuffisance rénale sévère ou insuffisance hépatique, alcoolisme chronique). Pour les enfants et les adultes de moins de 50 kg, la posologie est de 60 mg/kg par jour à répartir toutes les 4 ou 6 heures (au maximum 15 mg/kg par prise) sans dépasser 3 g par jour.TRAITEMENTS LOCAUX
Leur intérêt est limité. Les pastilles et comprimés ne sont pas indiqués avant l’âge de 6 ans en raison d’un risque de fausse route. Les collutoires sont contre-indiqués avant 30 mois (risque de laryngospasme). A noter que beaucoup (y compris parmi les compléments alimentaires ou les dispositifs médicaux) renferment de l’alcool.
Vigilance !
Attention à certaines contre-indications des antibiotiques.
Amoxicilline : hypersensibilité à la pénicilline ou antécédents de réaction d’hypersensibilité immédiate sévère à une autre bêta-lactamine.
Céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime : allergie aux céphalosporines. Céfotiam : insuffisance rénale sévère.
Azithromycine, clarithromycine, josamycine : allergie aux macrolides. Clarithromycine : allongement de l’intervalle QT, hypokaliémie, antécédent de torsades de pointes. Azithromycine : insuffisance hépatique sévère.
L’amygdalectomie
L’ablation des amygdales a pour principales indications l’hypertrophie amygdalienne symptomatique (à l’origine d’obstruction des voies aériennes et notamment d’apnées du sommeil) voire les angines récidivantes (7 dans l’année ou 5 par an 2 ans de suite). L’amygdalectomie intracapsulaire, qui consiste à n’enlever que le tissu amygdalien obstructif, est de plus en plus réalisée : elle permet des suites opératoires moins douloureuses et semble diminuer le risque hémorragique.
- Prise en charge de la douleur. Chez l’enfant, l’ibuprofène (20 à 30 mg/kg par jour en 3 à 4 prises) est notamment indiqué en association au paracétamol dans la prise en charge d’une douleur modérée en post-amygdalectomie ; le tramadol ou la morphine sont indiqués en cas de douleur intense. La codéine est contre-indiquée après amygdalectomie (ou adénoïdectomie) en raison d’un risque de dépression respiratoire.
- Surveillance durant 15 jours ! Outre une douleur importante les premiers jours, pouvant persister 1 à 2 semaines, la principale complication est le risque hémorragique, rare mais grave, nécessitant une surveillance clinique les 2 premières semaines : tout saignement du nez ou de la bouche impose de contacter en urgence l’hôpital.
L’ESSENTIEL À RETENIR
Vous sentez-vous régulièrement en insécurité dans vos officines ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !