Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
JULIETTE SOUFFRE D’ENDOMÉTRIOSE
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Melle S., 19 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Un gynécologue.L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA RÉGLEMENTATION ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Juliette a eu des premières règles précoces qui ont toujours été douloureuses. Régulièrement, elle passe à la pharmacie renouveler des prescriptions de son médecin traitant mentionnant du paracétamol, du phloroglucinol et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
N’ayant pas de partenaires réguliers, Melle S. n’a pas débuté la contraception prescrite mais a pris rendez-vous avec un gynécologue pour avoir un avis spécialisé.QUE LUI A DIT LE SPÉCIALISTE ?
Des douleurs pelviennes sévères mal soulagées par les anti-inflammatoires font suspecter une endométriose. Le gynécologue a prescrit à la jeune femme une échographie pelvienne. En attendant les résultats, il a confirmé qu’une contraception hormonale serait sans doute bénéfique pour soulager les douleurs.VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Il indique la délivrance régulière de paracétamol, de phloroglucinol et de flurbiprofène.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Le contraceptif estroprogestatif de 2e génération (Minidril) exerce une action antigonadotrope entraînant un blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire et une atrophie du tissu endométrial.EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Une contraception estroprogestative fait partie des traitements hormonaux de première intention pour soulager les dysménorrhées dont celles liées à une endométriose, maladie caractérisée par la présence de tissu endométrial à l’extérieur de la cavité utérine. Ces lésions étant estrogénodépendantes, les traitements hormonaux visent à modifier le climat hormonal afin d’induire leur atrophie.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non, Melle S. ne présente pas de risque thromboembolique veineux ou artériel particulier, personnel ou familial, qui pourrait notamment contre-indiquer cette contraception.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La contraception estroprogestative se prend 21 jours sur 28. Une hémorragie de privation survient habituellement les 2 à 3 jours suivant la prise du dernier comprimé de la plaquette. La posologie de l’AINS ne pose pas de problème.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Une contraception estroprogestative nécessite un suivi régulier du poids et de la tension artérielle. Un bilan biologique (cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun) est à réaliser dans les 6 mois suivant sa mise en route (pour une femme qui ne fume pas et sans antécédent personnel ou familial de maladie métabolique ou thromboembolique) et à renouveler tous les 5 ans s’ils sont normaux.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
CONCERNANT LA CONTRACEPTION
S’agissant d’une première délivrance de pilule, des explications sur les modalités de prise sont nécessaires :QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Prendre le comprimé oublié dès que possible. Un oubli de plus de 12 heures a des conséquences sur l’effet contraceptif (si nécessaire, une contraception mécanique devra être utilisée durant 7 jours) mais aussi sur le soulagement des douleurs.LA PATIENTE POURRA-T-ELLE JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Le soulagement est progressif : Melle S. doit se donner au moins 2 mois voire davantage pour ressentir une diminution des douleurs. Le médecin évaluera l’efficacité dans 3 à 6 mois.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Des nausées, des douleurs abdominales, une modification des règles, des tensions mammaires ou encore de l’acné sont possibles.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
En cas de gonflement, de rougeur ou de sensation douloureuse de la jambe notamment, ou en cas d’essoufflement inexpliqué, un avis médical s’impose en urgence (suspicion de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire).CONCERNANT L’AINS
Melle S. connaît ce médicament. Le pharmacien vérifie que la tolérance digestive est satisfaisante (pas de douleurs gastriques particulières) et rappelle de prendre les comprimés au repas, ou avec une collation, à intervalles réguliers pour éviter la réapparition des douleurs pelviennes. La prise de l’AINS doit être limitée à quelques jours en raison de ses effets gastro-intestinaux, mais aussi rénaux et cardiovasculaires au long cours.SIX MOIS PLUS TARD
Melle S. revient avec une nouvelle ordonnance. Elle souffre toujours de douleurs pelviennes chroniques invalidantes et le gynécologue lui a proposé la mise en route d’un autre traitement.QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
La leuproréline est un analogue de la GnRH. Une administration prolongée entraîne une chute des taux de LH et FSH, une suppression de la sécrétion d’estradiol, équivalent à une castration estrogénique réversible, et, par conséquent, une mise au repos du tissu endométriosique.EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE ?
Oui. Les analogues de la GnRH constituent une option possible après échec d’un traitement hormonal de première intention. Il est recommandé de les associer à une « add-back thérapie ». Celle-ci consiste en un apport d’estradiol, le plus souvent associé à la progestérone, afin de compenser les effets indésirables de la castration estrogénique.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui, cette forme à libération prolongée est destinée à être administrée tous les 3 mois. L’efficacité sur les douleurs endométriosiques peut même aller au-delà. La nécessité de refaire une deuxième injection et le moment de celle-ci seront donc évalués par le médecin dans 3 mois. L’AMM limite la durée du traitement à 1 an.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Non, dès lors qu’une « add-back thérapie » est prescrite. Dans le cas contraire, une surveillance de la masse osseuse serait nécessaire.UTILISATION
L’infirmière réalise l’injection intramusculaire. La présentation en seringue préremplie permet aussi une utilisation par voie sous-cutanée pouvant être pratiquée par la patiente ou son entourage après apprentissage.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Sous estroprogestatifs en prise continue, le traitement peut être commencé dès que possible. Sinon, selon les RCP, le traitement doit être débuté les 5 premiers jours du cycle.QUELS SONT LES EFFETS INDÉSIRABLES ?
L’« add-back thérapie » permet de pallier les effets indésirables liés à la castration estrogénique : bouffées de chaleur, sueurs, céphalées, sécheresse vaginale et déminéralisation osseuse.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’ALERTER LE MÉDECIN ?
Des saignements utérins peuvent survenir le 1er mois de traitement. Au-delà, leur apparition nécessite une consultation médicale : une aménorrhée, gage d’efficacité du traitement, est en effet attendue.
qu’en pensez-vous ?
Trois mois plus tard, Melle S. vient renouveler la contraception prescrite. L’échographie a bien révélé la présence de lésions endométriales. Concernant les douleurs, « il y a du mieux mais elles sont encore fortes au moment des règles ». Melle S. a lu sur internet que prendre la pilule sans interruption, pour supprimer les règles, était plus efficace.
Est-ce une bonne idée ?
1) Non, cela n’a aucun intérêt.
2) Oui, Melle S. peut en parler à son gynécologue.
Réponse : Lorsque les douleurs sont exacerbées pendant la période d’interruption de l’estroprogestatif, il est proposé de prendre ce dernier en continu de manière à induire une aménorrhée. La deuxième proposition est donc la bonne.
L’ENDOMÉTRIOSE EN 5 QUESTIONS
1 QUELLES SONT LES DIFFÉRENTES LOCALISATIONS ?
Les lésions endométriosiques prédominent dans la cavité pelvienne mais peuvent être retrouvées au niveau de la cavité abdominale ou du diaphragme, voire exceptionnellement dans le poumon, le foie ou le cerveau. L’endométriose est classiquement divisée en 3 formes, selon la localisation des lésions, souvent associées à des degrés variables.2 COMMENT SE MANIFESTE LA MALADIE ?
L’endométriose peut entraîner des douleurs et parfois une infertilité. Il n’y a pas de lien entre l’importance des douleurs et l’étendue des lésions : des formes asymptomatiques peuvent exister alors que des atteintes parfois sévères sont découvertes.DOULEURS
Les douleurs pelviennes, principales manifestations cliniques de l’endométriose, ne sont pas spécifiques. Elles peuvent toutefois être corrélées à la localisation des lésions et à leur infiltration en profondeur. Les plus évocatrices sont :INFERTILITÉ
Si une infertilité est présente, ses causes peuvent être multiples.3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
L’origine multifactorielle de la maladie combine des facteurs génétiques, environnementaux et liés aux menstruations.
4 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic est souvent porté avec retard, les symptômes étant souvent banalisés par les patientes elles-mêmes, leur entourage ou par le corps médical. Trois situations cliniques amènent le plus souvent à l’évoquer : les douleurs pelviennes chroniques, l’infertilité ou la découverte d’un kyste ovarien.EXAMENS DE PREMIÈRE INTENTION
L’examen gynécologique peut montrer des lésions vaginales bleutées, une douleur à la mobilisation de l’utérus et des nodules douloureux au niveau du cul-de-sac de Douglas ou des ligaments utérosacrés. Il est complété par un toucher rectal en cas de suspicion de localisation colorectale.EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
Elles sont menées par des praticiens référents.5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?
L’évolution naturelle de la maladie est mal connue en raison de multiples facteurs qui peuvent la modifier (chirurgie, traitement hormonal, grossesse, etc.). Les récidives sont fréquentes après arrêt des traitements médicamenteux ou après la chirurgie. La surveillance systématique par imagerie des patientes traitées et asymptomatiques n’est pas recommandée car les complications sont rares. Exceptionnellement, les lésions profondes peuvent se compliquer d’occlusion digestive ou d’obstruction d’un uretère avec risque de perte du rein.
en chiffres
Toucherait environ 10 % des femmes en âge de procréer (Inserm). Prévalence chez les femmes ayant des algies pelviennes aiguës : > 33 % (HAS, 2017)
Incidence annuelle : environ 0,1 % chez les femmes entre 15 et 49 ans (HAS, 2017)
Endométriose profonde : concernerait 20 à 35 % des patientes ayant une endométriose
COMMENT TRAITER L’ENDOMÉTRIOSE ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
PRISE EN CHARGE DES DOULEURS HORS PROJET DE GROSSESSE
Le paracétamol est l’antalgique de premier choix utilisable au long cours, mais il a en pratique peu d’efficacité sur les douleurs de l’endométriose et n’a pas été évalué dans ce cadre, tout comme les antalgiques de palier 2 ou 3. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont une efficacité prouvée dans l’endométriose mais, du fait de leurs effets indésirables, ne sont pas recommandés au long cours. Ils peuvent néanmoins être utilisés ponctuellement, associés si besoin au traitement hormonal.CHOIX DU TRAITEMENT HORMONAL
Il est notamment guidé par les contre-indications, les effets indésirables potentiels et les préférences de la patiente.TRAITEMENT CHIRURGICAL
Réalisé par cœlioscopie le plus souvent, il est discuté au cas par cas, en association au traitement médical pour agir sur les douleurs et l’infertilité. En cas d’endométriome, il est dans tous les cas nécessaire de tenir compte de l’impact possible de la chirurgie sur la fertilité : celle-ci pouvant dans ce cas réduire la réserve ovarienne, une congélation des ovocytes devrait être proposée.PRISE EN CHARGE DE L’INFERTILITÉ
Dans un condiv d’endométriose, la prise en charge de l’infertilité est pluridisciplinaire et s’appuie sur la chirurgie et les techniques d’AMP. Une fécondation in vitro (FIV) peut être proposée d’emblée en cas d’endométriose profonde ou ovarienne. Un pré-traitement par contraception estroprogestative ou analogue de la GnRH (généralement de 3 à 6 mois) est dans ce cas recommandé, car il améliore significativement les résultats.TRAITEMENTS
Hormis les analogues de la GnRH et le diénogest, les traitements hormonaux préconisés n’ont pas d’AMM spécifique dans l’endométriose.CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE
L’efficacité de la contraception estroprogestative a été démontrée en prise cyclique sur les dysménorrhées, les dyspareunies et les douleurs pelviennes chroniques. Un schéma d’administration en continu est proposé si les dysménorrhées persistent en prise cyclique. La voie vaginale (anneau contraceptif) peut aussi être envisagée : elle s’est avérée efficace pour réduire les dysménorrhées, les douleurs non cycliques et les dyspareunies avec nodules rectovaginaux. La voie transdermique est une possibilité mais avec une efficacité qui semble moindre que la voie vaginale et un taux d’abandon plus important.DIU AU LÉVONORGESTREL
Du fait de son efficacité sur la réduction des scores de douleurs (diminution de l’EVA d’environ 6 points sur 10) et de sa bonne tolérance, le DIU au lévonorgestrel à 52 mg représente une alternative intéressante à la contraception estroprogestative (hors AMM). Le DIU au lévonorgestrel à 19,5 mg n’a pas d’efficacité démontrée dans cette indication.CONTRACEPTION MICROPROGESTATIVE
La contraception orale au désogestrel a une efficacité démontrée sur les douleurs d’endométriose (diminution de l’EVA d’au moins 2 points sur 10). Elle peut notamment être utilisée en cas de contre-indication aux estroprogestatifs, sauf en cas d’accident thromboembolique veineux évolutif.PROGESTATIFS
L’implant à l’étonorgestrel a montré une efficacité sur le contrôle des douleurs.ANALOGUES DE LA GNRH
Trois analogues de la GnRH ont l’AMM dans le traitement de l’endométriose : la leuproréline et la triptoréline administrées par voie parentérale, ainsi que la nafaréline, en solution endonasale. Leur efficacité a été démontrée sur les dysménorrhées et la douleur (réduction de l’EVA globale de 3 à 6 points à 10 mois).
CE QUI A CHANGÉ
- Le diénogest est le seul macroprogestatif proposé dans les recommandations de prise en charge de l’endométriose (HAS, décembre 2017). Les autres macroprogestatifs ne sont pas recommandés en raison d’un manque de données sur leur efficacité ou à cause de leurs effets indésirables (pour l’acétate de médroxyprogestérone).
- Le danazol (Danatrol), antigonadotrope hypophysaire, a une AMM dans l’endométriose mais n’est pas recommandé du fait de ses effets indésirables (hirsutisme, acné, prise de poids, modifications du timbre de la voix, troubles de l’humeur, augmentation de la résistance à l’insuline et intolérance au glucose).
Vigilance !
Les principales contre-indications à connaître sont les suivantes :
Communes à tous les traitements hormonaux : hémorragies génitales inexpliquées, accident thromboembolique veineux évolutif, infection hépatique sévère.
Contraception estroprogestative : antécédent thromboembolique artériel ou veineux ou prédisposition connue ou risque élevé du fait du cumul de plusieurs facteurs de risque (plus de 35 ans, tabagisme, obésité, etc.) ; accident vasculaire cérébral (AVC), angor, hypertension artérielle (HTA) sévère, diabète avec complications, dyslipoprotéinémie sévère, migraine avec aura ; affection hépatique sévère ; cancer hormonodépendant.
DIU au lévonorgestrel : grossesse, infection génitale, avortement septique, anomalies congénitales ou acquises de l’utérus ; tumeurs sensibles aux progestatifs (cancer du sein notamment) ; affection maligne du col ou du corps utérin.
Microprogestatifs : tumeurs malignes sensibles aux stéroïdes sexuels.
Diénogest : affection cardiovasculaire actuelle ou antérieure (AVC, angor, infarctus du myocarde), diabète avec atteinte vasculaire, présence ou antécédents de tumeurs hépatiques (bénignes ou malignes) ; cancer hormonodépendant.
Analogues de la GnRH : grossesse et allaitement.
Pointdevue
Dr François Dubecq-Princeteau, gynécologue obstétricien à la polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine
« Une symptomatologie très douloureuse chez l’adolescente peut annoncer une évolution vers une forme compliquée »
L’endométriose est-elle désormais mieux diagnostiquée ?
« Oui, mais il est vrai qu’il faut encore expliquer aux parents qu’il n’est pas normal que leur adolescente ait mal durant les règles au point systématiquement de devoir rester couchée ou de ne pas pouvoir aller en classe. En général, à ce stade, les AINS sont efficaces, puis, lorsqu’ils deviennent insuffisants, une contraception hormonale atténue généralement les douleurs chez la plupart des patientes. Chez celles qui ont une symptomatologie d’emblée très douloureuse ou mal soulagée par les contraceptifs, le risque d’évoluer vers une forme handicapante est important. Dans cette situation, une prise en charge par des spécialistes de la maladie est nécessaire avec recours à une imagerie et réflexion à la fois sur la prise en charge de la douleur et sur la préservation de la fertilité. Il convient de rapidement sensibiliser ces jeunes femmes au fait que, si elles veulent des enfants, il faudra idéalement les avoir tôt. Ceci peut nécessiter d’avoir recours plus vite que d’autres femmes à des techniques d’AMP lorsqu’un projet de grossesse est souhaité. Si le projet d’enfant n’est pas d’actualité, on doit proposer de recourir à une congélation des ovocytes. »
Quelle place pour la chirurgie ?
« Elle est vraiment évaluée au cas par cas selon qu’il s’agit de prendre en charge des douleurs, l’infertilité ou les 2 à la fois. La chirurgie de l’endométriome doit être bien réfléchie car elle impacte la réserve ovarienne. Dans le cas d’une endométriose profonde et douloureuse, une exérèse complète de toutes les lésions à la fois est nécessaire, ce qui implique une lourde intervention sur plusieurs organes souvent (digestifs, urinaires, gynécologiques), mais qui est nécessaire pour limiter les récidives, parfois encore plus problématiques. »
GÉRALDINE, COMMERCIALE, 39 ANS
L’ENDOMÉTRIOSE VUE PAR LES PATIENTES
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
Les douleurs sont d’intensité variable mais peuvent être très invalidantes jusqu’à des difficultés à rester assise ou debout, à se concentrer intellectuellement ou à faire un effort physique, parfois durant quelques jours. D’où des absentéismes durant la scolarité et des arrêts de travail durant la vie professionnelle. Les patientes se plaignent parfois aussi de fatigue chronique.IMPACT SUR LA VIE SEXUELLE
L’endométriose peut entraîner des douleurs lors des rapports sexuels. La libido peut être affectée par la maladie.À DIRE AUX PATIENTES
A PROPOS DE LA MALADIE
Toute dysménorrhée n’est pas synonyme d’endométriose. En revanche, des douleurs pelviennes invalidantes chaque mois, insuffisamment soulagées par les antalgiques classiques dont les AINS, doivent amener à une consultation gynécologique. De même, des douleurs durant les rapports sexuels ne sont pas « normales ». L’errance diagnostique, en moyenne de 7 ans, retarde d’autant la prise en charge et peut parfois avoir des conséquences sur la fertilité.A PROPOS DES TRAITEMENTS
Antalgiques. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), plus efficaces que le paracétamol, s’utilisent sur quelques jours lors d’exacerbation des douleurs en respectant bien les posologies mais en privilégiant des prises régulières : 400 mg d’ibuprofène par prise à répéter au bout de 6 heures, au maximum 3 voire 4 fois par jour (AMM pour Brufen, Antarène, etc.).
EN SAVOIR PLUS
EndoFrance
endofrance.org
L’association française de lutte contre l’endométriose offre de nombreuses informations à destination des patientes, utiles également pour les professionnels de santé. L’onglet « contact » recense les antennes régionales qui permettent un soutien de proximité et peuvent aider à orienter vers des spécialistes.
Haute Autorité de santé (HAS)
has-sante.fr
Les recommandations de bonne pratique de « Prise en charge de l’endométriose » (2017) portent sur le diagnostic et le traitement médical mais aussi sur le traitement chirurgical et l’infertilité.
MÉMO DÉLIVRANCE
UNE CONTRACEPTION HORMONALE EST PRESCRITE
- Elle met au repos la fonction ovarienne et induit une atrophie des lésions endométriales. Sont recommandés par la HAS, estroprogestatifs, DIU au lévonorgestrel à 52 mg (Mirena), contraception microprogestative au désogestrel (Cerazette) et implant à l’étonogestrel et diénogest (Visanne). A l’exception de ce dernier, ces traitements sont utilisés hors AMM. Des macroprogestatifs sont en pratique couramment employés (chlormadinone, médrogestone, etc.) bien que non cités dans les recommandations.UN ANALOGUE DE LA GNRH EST PRESCRIT
- Trois sont indiqués dans l’endométriose : leuproréline (Enantone), triptoréline (Décapeptyl) en administration mensuelle ou trimestrielle et nafaréline (Synarel) en pulvérisation nasale.CONSEILS
- Les AINS peuvent être utilisés ponctuellement pour soulager les douleurs de même que des thérapeutiques non médicamenteuses : yoga, acupuncture et ostéopathie (qui ont fait l’objet d’études cliniques dans l’endométriose), et également hypnose, méditation pleine conscience et neurostimulation transcutanée.
oui, maisdes recommandations concernant l’administration du vasoconstricteur nasal s’imposent. Celui-ci peut en effet diminuer l’efficacité de l’analogue de la GnRH administré par voie nasale (Synarel). Il est nécessaire d’utiliser le décongestionnant nasal au moins 30 minutes après l’administration de Synarel pour ne pas diminuer son efficacité. L’absorption de la nafaréline n’est en revanche pas modifiée en cas de rhinite.
NON. La posologie de la leuproréline (Enantone) n’est pas correcte. A ce dosage, cet analogue de la GnRH s’administre à raison de 1 injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire tous les 3 mois et non tous les mois : c’est le dosage à 3,75 mg qui nécessite des injections mensuelles. Le traitement estroprogestatif prescrit ne pose pas de problème. Il joue ici le rôle d’hormonothérapie de substitution (« add-back » thérapie), permettant de pallier les effets de la carence estrogénique induite par la leuproréline.
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
Vous avez des questions ?
Des experts vous répondent !