Cahiers Formation du Moniteur
Conseil
« JE VOUDRAIS UNE POIRE À LAVEMENT »
L’APPAREIL GÉNITAL
La vulve, qui désigne l’ensemble des organes génitaux externes, comprend le pubis, recouvert de poils à la puberté, les petites et grandes lèvres, qui sont des replis cutanés riches en glandes sébacées et sudoripares, le vestibule, dont la muqueuse délimite l’orifice vaginal, et le clitoris.LA TOILETTE INTIME
La toilette intime doit permettre de laver la zone vulvaire en douceur pour éliminer les débris microbien et cellulaires. Elle doit rester externe, les douches vaginales, très à la mode sur les forums féminins, déséquilibrent la flore locale et favorisent le développement d’infections (voir encadré ci-contre).LES PRODUITS
Utilisée seule, l’eau est insuffisante pour éliminer les micro-organismes adhérents.LES BONS GESTES
Après lavage des mains, appliquer le savon avec les doigts sur l’ensemble de la vulve en se limitant à la zone externe : commencer par les lèvres pour terminer par la partie arrière vers l’anus.LES RÉFLEXES AU QUOTIDIEN
Les protège-slips, parfois utilisés à certaines périodes du cycle menstruel quand les sécrétions physiologiques deviennent plus abondantes, ne doivent pas être utilisés quotidiennement : leur pellicule plastifiée empêche l’aération, maintient l’humidité et favorise la macération, facteur de risque d’infection. De plus, le frottement permanent peut entraîner une vulvodynie.LES PROTECTIONS MENSTRUELLES
Les modifications hormonales et l’augmentation du pH vaginal durant les règles favorisent le risque d’irritations, renforcé par l’utilisation de protections périodiques externes (serviettes jetables ou lavables, culottes menstruelles) ou internes (tampon, éponge et coupe menstruelles).LES RISQUES CHIMIQUES
L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a évalué la sécurité des protections intimes, notamment la présence de produits chimiques potentiellement mutagènes, allergisants, irritants ou perturbateurs endocriniens. Dans son rapport paru en 2018, elle confirme la présence de résidus, provenant en majorité de la contamination des matières premières ou de leur blanchiment, dans les serviettes, protège-slips et tampons jetables : pesticides type glyphosate ou lindane, dioxines, phtalates, hydrocarbures aromatiques polycycliques, etc. Elle indique néanmoins que les concentrations retrouvées, très faibles et sans dépassement des seuils sanitaires, ne présenteraient pas de risques pour les utilisatrices.LE SYNDROME DU CHOC TOXIQUE
Affection rare mais potentiellement mortelle, le syndrome du choc toxique (SCT) est le principal risque microbiologique lié au port de protections intimes internes. Il est causé par une souche de staphylocoque doré productrice de toxine TSST-1, portée par environ 1 à 4 % des femmes en population générale, potentiellement responsable de septicémies. En France, 23 cas de SCT lié aux règles ont été répertoriés en 2017.« ÇA ME BRÛLE ET ÇA ME DÉMANGE ! »
RECONNAÎTRE
CANDIDOSES VULVOVAGINALES
Trois femmes sur 4 présentent au moins 1 fois au cours de leur vie une candidose vulvovaginale. Candida albicans, naturellement présent au niveau de la flore digestive et vaginale, est impliqué dans 90 % des cas.VAGINOSE BACTÉRIENNE
Liée le plus souvent à la prolifération de Gardnerella vaginalis, elle a pour origine une augmentation du pH vaginal à la suite d’une diminution de la flore lactique protectrice de Döderlein (voir page 5).AUTRES VULVOVAGINITES
D’autres germes peuvent entraîner un prurit et des pertes vaginales comme E. coli ou le streptocoque B, systématiquement recherché au 8e mois de grossesse.TRAITER
PRISE EN CHARGE
Un premier épisode de vulvovaginite doit conduire à un avis médical. Seule la candidose vaginale chez une femme non enceinte qui en reconnaît les symptômes peut être prise en charge à l’officine par un traitement antimycosique.TRAITEMENT ANTIMYCOSIQUE
Les imidazolés sont des antifongiques à large spectre actifs sur Candida albicans et plus ou moins sur des bactéries Gram+ comme le streptocoque B : ils peuvent ainsi temporairement soulager une vulvovaginite liée au streptocoque B sans toujours l’éradiquer totalement, donnant une impression de mycose récidivante, d’où l’importance d’une consultation dans ce cas.PRÉVENIR
En prévention des mycoses vaginales mais aussi des vaginoses, il est recommandé de respecter les règles d’hygiène habituelles concernant la toilette intime et les protections périodiques (voir pages 2 à 5) avec une attention particulière aux mesures pour limiter l’humidité excessive : porter des sous-vêtements en coton plutôt que synthétiques, éviter les pantalons trop serrés ou le port continu de protège-slips, ne pas garder sur soi un maillot de bain mouillé. L’emploi prolongé de savons antiseptiques est déconseillé.RÉÉQUILIBRE DE LA FLORE VAGINALE
Les probiotiques renfermant différentes souches de lactobacilles sont proposés par voie orale (compléments alimentaires) ou vaginale (dispositifs médicaux) pour rééquilibrer la flore microbienne chez les femmes sujettes aux vulvovaginites bactériennes ou mycosiques.
Les tests d’autodiagnostic
En cas de doute, des tests d’autodiagnostic des infections vaginales (Hydralin Test, Exacto Infections vaginales, etc.) peuvent aider à distinguer une mycose d’une vaginose. Ils ont pour action la détermination du pH vaginal anormalement élevé (> 4,5) en cas de vaginose bactérienne ou d’IST à T. vaginalis.
En pratique : après introduction de l’embout dans le vagin durant quelques secondes, le résultat est lu à l’aide de l’échelle de couleurs livrée avec le dispositif. Un changement de couleur, qui traduit une augmentation du pH, est en faveur d’une infection bactérienne, vaginose ou trichomonase. Un pH acide, donc normal, associé à des signes de vulvovaginite, évoque une mycose.
Précautions : ces tests ne sont pas fiables s’ils sont effectués durant les règles voire les 3 à 4 jours qui les suivent, ou moins de 12 heures après un rapport sexuel ou après une douche vaginale.
INFOS CLÉS
• Les candidoses sont la cause la plus fréquente de prurit vulvaire.
• Le traitement antifongique doit systématiquement associer crème et ovule.
• Des récidives fréquentes (plus de 4 par an) imposent un avis médical.
• Certaines vulvovaginites bactériennes provoquent des symptômes proches.
interview
Dr Odile Bagot, gynécologue, dive de « Vagin & Cie, on vous dit tout ! »
Que penser des probiotiques ou des prébiotiques en prévention des récidives ?
« Les probiotiques par voie vaginale sont couramment prescrits avec de bons résultats en prévention des récidives de candidose vaginale en association aux œstrogènes qui favorisent la croissance des lactobacilles, par exemple dans Trophigil [sur prescription]. Par voie orale, ils peuvent être essayés mais semblent moins efficaces selon plusieurs études. Les prébiotiques sont vraiment intéressants en prévention des vaginoses qui ont souvent tendance à récidiver. Classiquement, on peut les recommander à la suite du traitement par métronidazole, puis en cure de quelques jours par mois, juste après les règles, pendant plusieurs mois. »
VRAI/FAUX
En cas de mycose, un savon à pH basique modifie le pH vaginal.
Réponse : Faux. La toilette est externe, le pH basique du savon limite l’extension de la candidose au niveau vulvaire et périanal.
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DYSMÉNORRHÉE ESSENTIELLE
LES DYSMÉNORRHÉES
Les dysménorrhées désignent des douleurs pelviennes ressenties avant ou après le début des menstruations se manifestant par des crampes pouvant irradier dans le dos, l’abdomen ou le haut des cuisses et parfois associées à d’autres symptômes : nausées, vomissements, perte d’appétit, maux de tête, vertiges, insomnies, irritabilité. D’une durée moyenne de 48 à 72 heures, elles ont un impact physique mais parfois aussi socio-économique (absentéisme).PRISE EN CHARGE
A l’officine, seules les dysménorrhées essentielles de la jeune fille ou de la femme plus âgée suivie par un gynécologue peuvent être prises en charge.MÉDICAMENTS
AINS
Les AINS, du fait de leur action inhibitrice des prostaglandines, sont des antalgiques de référence dans les dysménorrhées. Hors contre-indications, l’ibuprofène peut être conseillé en première intention sur une durée inférieure à 5 jours voire 3 jours chez les adolescentes.PARACÉTAMOL
Antalgique de référence en raison de son bon rapport bénéfice/risque, il est à privilégier en cas de douleurs légères à modérées qui y répondent habituellement, de contre-indications aux AINS ou d’épisode infectieux concomitant.PHLOROGLUCINOL
Antispasmodique musculotrope, le phloroglucinol est indiqué seul ou associé aux antalgiques, à raison de 160 mg au moment de la crise, à renouveler si besoin après un délai minimum de 2 heures et jusqu’à 3 prises par 24 heures.AROMATHÉRAPIE
L’huile essentielle de petit grain bigaradier (Citrus aurantium, feuilles) est utilisée pour son action antispasmodique attribuée à sa teneur en acétate de linalyle et en linolol. En application locale : 2 gouttes mélangées à de l’huile de calendula (anti-inflammatoire) plusieurs fois par jour en massage sur le bas-ventre.PHYTOTHÉRAPIE
L’armoise commune (Artemisia vulgaris, sommités fleuries) est riche en phytostérols modulateurs des récepteurs aux œstrogènes et en eucalyptol et alcools terpéniques qui facilitent l’écoulement du flux menstruel. En infusion : 1 cuillère à soupe de plante sèche pour 20 cl d’eau bouillante, 2 tasses par jour durant les 8 à 10 jours précédant les règles.THERMOTHÉRAPIE
L’application de chaud (bouillotte, gel pack, coussin d’argile, etc.) agit au niveau vasculaire, favorisant le flux sanguin et l’oxygénation des tissus avec un effet utérorelaxant.LE SYNDROME PRÉMENSTRUEL
Le syndrome prémenstruel (SPM) désigne l’ensemble des symptômes physiques et émotionnels apparaissant 7 à 10 jours avant les règles : principalement, ballonnements, troubles de l’humeur, léthargie, irritabilité, sensibilité des seins, anxiété et rétention d’eau. Il toucherait jusqu’à 75 % des femmes dont 20 % seraient considérablement affectées.COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES
La vitamine B6 (pyridoxine) et le magnésium, cofacteurs de la synthèse de neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine, etc.), auraient une action sur les troubles de l’humeur et sur la rétention hydrosodée en freinant la production d’aldostérone. Des études suggèrent un soulagement après la prise quotidienne de 50 à 100 mg de vitamine B6 mais, compte tenu de sa neurotoxicité potentielle, les recommandations sanitaires relatives aux nutriments limitent sa teneur maximale à 12,5 mg dans les compléments alimentaires. Au-delà, un avis médical est préférable.AROMATHÉRAPIE ET PHYTOTHÉRAPIE
Le gattilier (Vitex agnus-castus, fruit) réduirait les symptômes du SPM par son action dopaminergique qui réduit la libération de prolactine : 20 à 40 mg par jour pendant 3 cycles au moins.
INFOS CLÉS
• Seules les dysménorrhées essentielles peuvent être prises en charge au comptoir.
• Paracétamol et AINS sont conseillés en première intention en respectant leurs précautions d’emploi.
• Le syndrome prémenstruel modéré peut être soulagé par des conseils hygiénodiététiques associés à des approches « naturelles ».
VRAI/FAUX
Léa, qui présente de la fièvre et un mal de gorge, demande un antalgique pour soulager ses dysménorrhées :
- L’ibuprofène est le traitement le plus indiqué car il soulagera davantage votre angine.
Le pharmacien a-t-il bien répondu ? Non. Il est préférable d’éviter l’ibuprofène dans ce cas en raison du risque de complications infectieuses ORL. Il peut proposer du paracétamol.
3 questions à…
Dr Phryné Coutant-Foulc, dermatologue à Nantes (Loire-Atlantique), titulaire du DU de pathologie des organes génitaux externes et membre de l’European College of Study of Vulval Disease et de l’international Society of Study of Vulval Disease
« Rien ne justifie les douches vaginales »
En quoi consiste une douche vaginale ?
C’est l’injection dans le vagin d’un liquide, de l’eau seule ou mélangée à un produit lavant, à l’aide d’une poire à lavement ou en dirigeant le pommeau de la douche vers l’intérieur du vagin. Les femmes qui la pratiquent veulent compléter la toilette externe qu’elles jugent insuffisante.
Que penser de cette habitude ?
C’est une très mauvaise idée. Les douches vaginales déstabilisent l’équilibre entre les « bonnes » et les « mauvaises » bactéries de la flore locale : elles éliminent les lactobacilles qui protègent l’écosystème vaginal au profit de bactéries anaérobies qui vont proliférer et peuvent provoquer des infections, notamment une vaginose. Un traitement antibiotique doit alors être instauré et le retour à l’équilibre de la flore vaginale peut prendre plusieurs mois.
Peut-elle être néanmoins recommandée dans certaines situations ?
Non, et de façon catégorique, rien ne justifie les douches vaginales qui n’apportent rien de positif quelle que soit la situation !
« UNE GÊNE LORS DE MES RAPPORTS »
PHYSIOLOGIE
Le vagin est lubrifié par transsudation, via les vaisseaux sanguins de la muqueuse, de fluides principalement composés d’eau, de mucus et de sels minéraux. Les sécrétions ont une fonction d’« auto-nettoyage » en participant à l’élimination d’éventuels germes et de débris cellulaires. Les glandes vestibulaires (de Bartholin et de Skene) produisent des sécrétions plus visqueuses qui favorisent le glissement pendant l’acte sexuel.LOCALEMENT
Des produits cosmétiques ou des dispositifs médicaux d’action locale soulagent les irritations et tiraillements vulvovaginaux et améliorent le confort lors des rapports sexuels. Non traitants, leur efficacité est temporaire et de durée variable.
PAR VOIE ORALE
Certaines vitamines ont montré une action bénéfique dans la lubrification vaginale, notamment la vitamine D, qui favoriserait la régulation de l’épithélium kératinisé stratifié du vagin, et les vitamines E et C, antioxydantes, qui participent à la protection cellulaire. D’autres vitamines (B2, B3, B8) ou encore le zinc, à visée cutanéomuqueuse, entrent fréquemment dans les formules de compléments alimentaires oraux spécial sécheresse intime.CAS PARTICULIER DES PHYTO-ŒSTROGÈNES
Les phyto-œstrogènes sont des composés (isoflavones, lignanes, coumestanes, etc.) d’origine végétale (soja, trèfle rouge, houblon, etc.) qui se lient aux récepteurs des œstrogènes et peuvent ainsi présenter des effets faiblement œstrogéniques. Proposés pour améliorer l’ensemble des symptômes de la ménopause, ils n’ont fait preuve que d’une action modérée sur les bouffées de chaleur diurnes. Leur effet sur la sécheresse vaginale est peu évalué. Par ailleurs, leurs effets au long cours restent mal connus, des incertitudes persistent quant à un risque accru des cancers de l’endomètre et du sein.
CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES
Limiter sa consommation d’alcool et de tabac, facteurs favorisants reconnus de sécheresse vaginale.
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF
En raison du surrisque oncogène et cardiovasculaire du traitement hormonal de la ménopause (THM) oral, la Haute Autorité de santé ne reconnaît son intérêt qu’en cas de troubles climatériques très gênants ou de facteurs de risque accrus de fractures ostéoporotiques. Une sécheresse vaginale isolée n’est pas une indication en première intention.
TESTEZ-VOUS
Maria, ménopausée, vient chercher pour la première fois son traitement hormonal estrogénique en capsules vaginales.
- Le gel ne suffisait pas, le médecin m’a prescrit des hormones contre la sécheresse.
- Très bien, mais il a oublié de vous prescrire un progestatif qui doit être associé systématiquement en cas de traitement hormonal de la ménopause…
Le pharmacien a-t-il bien réagi ?
Non. Si l’association œstrogène/progestérone est nécessaire par voie systémique pour prévenir le risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre, ce n’est pas le cas par voie locale.
INFOS CLÉS
• La sécheresse vaginale est le plus souvent liée à des perturbations hormonales.
• En première ligne, l’utilisation de lubrifiants ou de compléments alimentaires est conseillée.
• Le recours à un traitement hormonal local est possible en cas de gêne persistante.
Une alternative récente : le traitement par laser
Comment ça fonctionne ? L’effet thermique (non douloureux) du laser fractionné au CO2 permet de régénérer les cellules de la muqueuse vaginale en augmentant la vascularisation locale et en relançant la production de collagène par les fibroblastes, restaurant ainsi l’épaisseur et l’élasticité des muqueuses ainsi que leur lubrification.
Pour qui ? Principalement les femmes ménopausées pour qui les autres traitements sont insuffisants ou après un cancer lorsque l’hormonothérapie locale est contre-indiquée.
Et en pratique ? Le traitement se fait dans un cabinet de gynécologie par sonde vaginale lentement déplacée dans le vagin. Les séances durent en moyenne 15 minutes. Deux à 3 séances espacées de 1 mois sont nécessaires pour un effet durable, suivies, si besoin, d’une séance annuelle. Le prix, environ 300 € par séance, n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Les rapports sexuels ainsi que les bains sont ensuite à éviter durant environ 72 heures du fait de la réaction inflammatoire locale. Des saignements ou des douleurs pelviennes peuvent faire leur apparition jusqu’à 5 jours après le traitement.
L’ESSENTIEL À RETENIR
Pourrez-vous respecter la minute de silence en mémoire de votre consœur de Guyane le samedi 20 avril ?
1Healthformation propose un catalogue de formations en e-learning sur une quinzaine de thématiques liées à la pratique officinale. Certains modules permettent de valider l'obligation de DPC.
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