Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
Auteur(s) : CAHIER COORDONNÉ PAR MAÏTENA TEKNETZIAN ET ALEXANDRA BLANC, PHARMACIENNES 
MADAME F. SORT DE L’HÔPITAL
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Madame F., âgée de 38 ans.
PAR QUEL MÉDECIN ?
Un pneumologue hospitalier.
L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui. Mme F. indique qu’elle a reçu un accord de prise en charge pour affection de longue durée (ALD). Elle demande au pharmacien de vérifier que sa carte Vitale a bien été mise à jour.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Mme F. est mariée et a 3 enfants.COMMENT A ÉTÉ POSÉ LE DIAGNOSTIC ?
Après plusieurs consultations médicales, du fait de la persistance de la toux et de l’amaigrissement (près de 6 kg), son médecin traitant a suspecté une tuberculose et a fait une intradermoréaction (IDR) qui s’est révélée positive. Après un examen radiologique des poumons, il a adressé Mme F. à un centre de lutte antituberculeuse (Clat) où le diagnostic a été confirmé par la mise en évidence de bacilles tuberculeux dans ses crachats. Mme F. a été hospitalisée pendant 15 jours et, à sa sortie, le pneumologue lui a remis une ordonnance pour 1 mois.QUE LUI A DIT LE PNEUMOLOGUE ?
Le pneumologue a expliqué à Mme F. qu’elle avait sans doute contracté la tuberculose l’an dernier lors de son voyage. L’infection est restée à l’état latent pendant un moment et la maladie s’est réactivée. Le pneumologue a initialement traité Mme F. avec 4 médicaments (isoniazide + rifampicine + éthambutol + pyrazinamide).LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
Trois antibiotiques antituberculeux bactéricides :EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui, les recommandations européennes et celles de la Haute Autorité de santé (HAS) préconisent, pour traiter une tuberculose pulmonaire, une quadrithérapie (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol) pendant 2 mois. Une hospitalisation est nécessaire avec la mise en place de mesures d’isolement (porte fermée, déplacements limités, port de masque) pour réduire le risque de transmission et la réalisation d’un antibiogramme phénotypique pour évaluer le risque de résistance. Lorsque la sensibilité à l’isoniazide est confirmée, l’arrêt de l’éthambutol peut être envisagé. Le traitement est ensuite poursuivi sur 4 mois avec une bithérapie associant la rifampicine à l’isoniazide.Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?
Non. Mme F. ne souffre pas d’insuffisances hépatique ou rénale, ni d’hyperuricémie.LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui. La posologie de Rifater est adaptée au poids de la patiente (5 comprimés par jour entre 50 et 65 kg).Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
La rifampicine est un puissant inducteur de cytochromes. Or les métabolites de l’isoniazide et ceux du pyrazinamide sont hépatotoxiques. La rifampicine potentialise le métabolisme de l’isoniazide et du pyrazinamide, ce qui majore leur hépatotoxicité. Un contrôle régulier des transaminases est nécessaire.INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
En consultant le dossier pharmaceutique de la patiente, le pharmacien s’aperçoit qu’une boîte de 3 plaquettes de lévonorgestrel/éthinylestradiol (Ludéal Gé) a été délivrée il y a 1 mois. L’association des contraceptifs hormonaux avec la rifampicine est déconseillée car cette dernière diminue l’efficacité contraceptive par son effet inducteur enzymatique.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Oui. Des consultations régulières sont nécessaires pour évaluer la tolérance, l’efficacité et l’observance du traitement. Numération formule sanguine (NFS) et dosage des plaquettes et des transaminases sont réalisés aux 7e, 14e et 30e jours, puis tous les 2 mois si une anomalie a été constatée précédemment. Un contrôle de l’uricémie est nécessaire avec le pyrazinamide. La surveillance du poids du patient et de ses transaminases sera régulièrement poursuivie pendant 1 an et une radiographie de contrôle du thorax sera effectuée à la fin du traitement et à 18 mois.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Le traitement ayant été instauré à l’hôpital, le pharmacien s’assure que Mme F. a bien compris les modalités d’administration.UTILISATION DU MÉDICAMENT
Les comprimés de rifampicine/ isoniazide/pyrazinamide sont pris en une prise quotidienne à jeun.QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?
Le pharmacien demande à Mme F. si les médicaments lui ont été donnés ce matin à l’hôpital. Ce qu’elle confirme. La prochaine prise se fera donc le lendemain matin.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
Prendre le traitement dès l’oubli constaté et le continuer normalement le lendemain.LA PATIENTE POURRA-T-ELLE JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Mme F. pourra juger d’une amélioration des signes cliniques, respiratoires en particulier.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
Une augmentation des transaminases et de la bilirubine est possible avec la rifampicine, l’isoniazide et le pyrazinamide. Des nausées et des vomissements sont aussi possibles avec ces traitements.QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Rassurer sur la coloration en jaune orangé de l’urine, des larmes et de la sueur par la rifampicine : c’est un phénomène sans conséquence qui ne nécessite pas de prise en charge et qui est un signe de bonne observance.QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Des réactions bulleuses graves (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell) parfois fatales sont possibles sous rifampicine. L’apparition progressive de bulles cutanées et de lésions des muqueuses impose une consultation en urgence. Fièvre et adénopathie peuvent signifier une hypersensibilité à la rifampicine.CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Rappeler qu’une mauvaise observance favorise l’émergence de résistance et limite le succès du traitement. Conseiller un pilulier hebdomadaire ou une sonnerie de rappel sur un téléphone mobile. Inciter la patiente à adhérer au programme d’éducation thérapeutique proposé par l’hôpital.
qu’en pensez-vous ?
Des effets indésirables digestifs importants sont possibles avec les antituberculeux. Afin de les limiter, est-il possible de les prendre pendant les repas ?
1) Oui, c’est un bon conseil pour prévenir les troubles digestifs.
2) Non, car cela modifie la biodisponibilité.
Réponse : Il est impératif de prendre les antituberculeux à jeun, c’est-à-dire 30 minutes à 1 heure avant un repas ou 2 heures après, afin d’optimiser leur absorption. Dans le cas contraire, il y a une modification de leur concentration plasmatique ce qui diminue l’efficacité du traitement et favorise aussi la sélection de bacilles résistants. Il fallait donc choisir la deuxième réponse.
qu’en pensez-vous ?
Le port de lentilles oculaires de contact est-il possible pendant un traitement par rifampicine ?
1) Oui, mais cela dépend du type de lentilles.
2) Non, le port de toutes lentilles est proscrit.
Réponse : Le port de lentilles de contact avec la rifampicine n’est pas une contre-indication formelle, cependant il existe un risque de coloration permanente des lentilles par la rifampicine qui colore les larmes en rouge orangé. Ceci est valable pour les lentilles souples, dont le port pendant un traitement par rifampicine est déconseillé, car elles sont en hydrogel ou silicone hydrogel avec des trames perméables et donc très hydrophiles. Pour les lentilles rigides perméables aux gaz, le problème ne se présente pas. Il fallait donc choisir la première réponse.
LA TUBERCULOSE EN 4 QUESTIONS
1 QU’EST-CE QUE C’EST ?
La tuberculose est une maladie infectieuse le plus souvent respiratoire, due à une bactérie. Chez l’homme, le principal agent responsable est Mycobacterium tuberculosis, appelé également bacille de Koch.
2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE DE TUBERCULOSE ACTIVE ?
Certains facteurs majorent le risque de développer une forme active après une récente contamination ou de réactiver une tuberculose latente. Il s’agit principalement de :3 COMMENT EST POSÉ LE DIAGNOSTIC ?
DE LA TUBERCULOSE MALADIE
La tuberculose est suspectée devant le tableau clinique.DE L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL)
Le dépistage doit se faire au moyen d’un test interféron gamma, qui présente l’intérêt de ne pas être influencé par une vaccination antérieure par BCG, ou d’une IDR.4 COMMENT LA TUBERCULOSE MALADIE ÉVOLUE-T-ELLE ?
Sans traitement, les formes actives évoluent différemment selon l’immunité du patient. Elles sont létales (par défaillance des organes atteints) après des mois d’évolution dans 50 % des cas ; dans un quart des cas, elles guérissent spontanément ; dans l’autre quart, elles deviennent chroniques (et la personne reste contaminante plusieurs années).COMMENT TRAITER LA TUBERCULOSE ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
OBJECTIFS DU TRAITEMENT
Le traitement antituberculeux est établi sur une polychimiothérapie visant à guérir la maladie en stoppant la propagation des bacilles grâce à l’action synergique d’antituberculeux bactéricides et bactériostatiques (agissant aux niveaux intra- et extramacrophagien), à éviter les rechutes et la sélection de mutants résistants ainsi qu’à limiter la transmission de la maladie.CHOIX DU TRAITEMENT
La croissance très lente des bactéries responsables de la tuberculose impose la prise quotidienne d’antibiotiques sur une longue période.TRAITEMENT DE L’INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE (ITL)
Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a édité des nouvelles recommandations en mai 2019 pour la prise en charge de l’infection tuberculeuse latente.TRAITEMENT STANDARD DE LA TUBERCULOSE MALADIE
Localisations pulmonairesTRAITEMENT DE SECONDE LIGNE DE LA TUBERCULOSE MALADIE
Le traitement de la tuberculose multirésistante impose un traitement long (jusqu’à 2 ans) et complexe, faisant appel à des antituberculeux de deuxième ligne, dont un bon nombre font l’objet d’une ATU et sont disponibles uniquement à l’hôpital.PROFILS PARTICULIERS
ENFANTS
Le principe du traitement est le même que chez l’adulte (6 mois) mais l’éthambutol est à éviter chez le petit enfant en raison de la difficulté diagnostique des troubles de la vision des couleurs qui peuvent survenir. Une supplémentation en pyridoxine (vitamine B6) en prévention des neuropathies induites par l’isoniazide est recommandée.FEMMES ENCEINTES
Selon le RCP, le pyrazinamide est contre-indiqué pendant la grossesse. Cependant, le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) stipule que l’ensemble des antituberculeux de première ligne peuvent être utilisés chez la femme enceinte et, dans les schémas de l’OMS, la quadrithérapie incluant le pyrazinamide est proposée pendant la grossesse. L’administration de rifampicine au cours des dernières semaines de grossesse peut provoquer d’éventuelles hémorragies maternelles et néonatales : l’administration de vitamine K1 à la mère et au nouveau-né permet de les prévenir. L'administration de vitamine B6 permet en outre de prévenir les éventuels effets neurotoxiques de l’isoniazide.PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
Même si le protocole thérapeutique standard reste recommandé, la prise en charge des patients infectés par le VIH reste très complexe, du fait des nombreuses interactions avec les antirétroviraux, et nécessite un avis spécialisé. Par ailleurs, des réactions inflammatoires paradoxales peuvent survenir à la phase initiale du traitement antirétroviral (reprise inattendue des symptômes de la tuberculose).PATIENTS AVEC ATTEINTE HÉPATIQUE OU RÉNALE
Un suivi étroit des fonctions hépatique et rénale doit être mis en place dès l’instauration du traitement antituberculeux.PRÉVENTION PRIMAIRE
La vaccination contre la tuberculose (appelée BCG) concerne essentiellement les nourrissons particulièrement exposés au bacille. Elle a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves de tuberculose (en particulier méningées).TRAITEMENTS
ANTITUBERCULEUX DE PREMIÈRE LIGNE
Les antituberculeux doivent être administrés en une seule prise quotidienne, à jeun ou à distance d’au moins 2 heures des repas. Il existe des associations fixes qui permettent d’améliorer l’observance.
LA RIFAMPICINE
La rifampicine a une activité bactéricide surtout sur les bacilles à multiplication active (bacilles des cavernes), mais aussi sur les bacilles à multiplication lente (bacilles intramacrophagiques et intracaséeux).L’ISONIAZIDE
L’isoniazide, agissant sur les bacilles des cavernes et intramacrophagiques, est puissamment et rapidement bactéricide.LE PYRAZINAMIDE
Le pyrazinamide est un antituberculeux bactéricide. Pour être actif, il doit être transformé à pH acide en acide pyrazinoïque. Il agit de ce fait exclusivement sur les bacilles intramacrophagiques (milieu acide).L’ÉTHAMBUTOL
L’éthambutol est bactériostatique sur les bacilles des cavernes et les bacilles intramacrophagiques.LA RIFABUTINE
La rifabutine est une rifamycine bactériostatique.ANTITUBERCULEUX DE DEUXIÈME LIGNE
Deux nouveaux antituberculeux ont été développés ces dernières années et sont de plus en plus utilisés dans les formes résistantes : la bédaquiline (Sirturo) et le délamanide (Deltyba).
CE QUI A CHANGÉ
DISPARU
La vaccination par le BCG n’est plus exigée chez les professionnels du secteur sanitaire et social depuis le 1er avril 2019 (décret n° 2019-149 du 27 février 2019).
APPARU
Modification du RCP de Rifater (commission de transparence, novembre 2018) à la suite d’un signalement de l’Agence européenne des médicaments (EMA) sur le risque de survenue de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophiles et manifestations systémiques (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques).
Vigilance !
Les contre-indications suivantes doivent être connues par le pharmacien :
Rifampicine : porphyries, insuffisance hépatique majeure
Rifabutine : insuffisance rénale sévère
Isoniazide : insuffisance hépatique sévère
Pyrazinamide : hyperuricémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, allaitement et grossesse
Ethambutol : névrite optique, insuffisance rénale sévère
Pointdevue
Benoît Coudert, médecin responsable du département santé publique du CH Meulan - Les Mureaux, centre de lutte antituberculeuse (Clat) des Yvelines
« Le malade ne dit pas tout à son médecin, le dialogue avec le pharmacien permet de déceler les failles dans l’adhésion au traitement »
Quel est le rôle des centres de lutte antituberculeuse (Clat) ?
Il existe un Clat par département. Leur rôle premier est de trouver autour des cas index (c’est-à-dire de patients atteints de tuberculose maladie) de potentiels contaminés et contaminateurs. C’est pourquoi il faut, par un entretien infirmier avec le malade, parvenir à identifier les sujets « contact » (famille, sujets côtoyés par le biais des activités professionnelles et sociales, et ce, dans les 3 mois avant le diagnostic du cas index). Les sujets « contact » reçoivent alors un courrier en vue de réaliser un dépistage, mais l’anonymat du cas index est préservé.
Les principaux autres rôles d’un Clat sont d’assurer la vaccination BCG en collaboration avec les centres de protection maternelle infantile et d’assurer le suivi épidémiologique des cas et la coordination de la prise en charge. A la sortie de l’hôpital, au bout de 15 jours en moyenne, il convient de distinguer en effet le cas du patient vivant à son domicile, de celui vivant en foyer et susceptible d’en changer : il faut s’assurer qu’il n’y ait pas de rupture dans son traitement. La difficulté d’accès aux soins est une des causes d’émergence de formes résistantes. Le Clat est ainsi amené à dispenser les médicaments dans certaines situations sociales particulières.
En matière d’éducation thérapeutique, quels sont les messages importants à diffuser par le biais des pharmaciens d’officine ?
L’adhésion thérapeutique est fondamentale. L’amélioration de l’observance est d’ailleurs un des objectifs visés pour 2019-2023 par « La feuille de route tuberculose » émise par le ministère de la Santé. Six mois au minimum, c’est long ! Et le patient peut relâcher son observance au fil du temps. Il faut régulièrement la réencourager et faire preuve d’empathie. Le pharmacien peut profiter du dialogue avec le patient pour poser quelques questions : « Avez-vous compris ce qu’a dit le médecin ? », « Prenez-vous le traitement toujours à la même heure ? », « Est-ce facile de le prendre à jeun ? » La prise à jeun peut en effet s’avérer parfois complexe à inscrire dans la vie quotidienne et le malade ne dit pas toujours tout au médecin !
ALAIN, 45 ANS, COMMERCIAL
LA TUBERCULOSE VUE PAR LES PATIENTS
IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE
La toux persistante, les expectorations, les douleurs thoraciques et la dyspnée, retrouvées dans les formes pulmonaires, limitent les patients dans leurs activités quotidiennes. A cela s’ajoutent des sueurs nocturnes qui impactent leur sommeil. Amaigris, fatigués, les patients deviennent moins actifs et s’isolent. Leur qualité de vie se dégrade.IMPACT PSYCHOLOGIQUE
La tuberculose est souvent une maladie stigmatisante qui peut mener le patient à se sentir rejeté. A l’annonce du diagnostic, les patients peuvent être inquiets : peur de contaminer les autres, de ne pas guérir, d’avoir des séquelles, d’être victimes de discrimination, de perdre leur emploi, etc.IMPACT SUR LE PLAN PROFESSIONNEL
Le retour au travail (ou à l’école) peut être difficile, du fait de la stigmatisation sociale liée à la tuberculose.À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DE LA PATHOLOGIE
Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse : elle se transmet par le bacille de Koch qui se trouve dans les expectorations des malades. Une personne contagieuse non traitée peut ainsi contaminer 10 à 15 personnes par an.A PROPOS DU TRAITEMENT
ADHÉSION THÉRAPEUTIQUE
Le traitement comporte plusieurs antibiotiques à prendre en même temps, par voie orale, tous les jours, sur une période minimale de 6 mois : pour garantir une efficacité optimale, le traitement doit être pris à jeun, de préférence au réveil, au minimum 30 minutes avant le petit-déjeuner.GESTION DES EFFETS INDÉSIRABLES ET DES INTERACTIONS
L’antibiothérapie nécessite une surveillance régulière de la fonction hépatique car l’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent la perturber. Déconseiller la consommation d’alcool qui peut majorer l’hépatotoxicité.
EN SAVOIR PLUS
Société de pneumologie de langue française
splf.fr
Le site internet propose la liste par départements et les coordonnées des centres de lutte antituberculeuse (Clat).
MÉMO DÉLIVRANCE
LE TRAITEMENT EST-IL CONFORME À LA STRATÉGIE RECOMMANDÉE ?
Le traitement de base de la tuberculose maladie repose sur une quadrithérapie initiale : rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + éthambutol pendant 2 mois, puis une bithérapie rifampicine + isoniazide pendant 4 mois.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique impliqué dans de très nombreuses interactions médicamenteuses : attention en particulier à son association aux contraceptifs hormonaux dont l’efficacité est diminuée (utilisation d’une contraception mécanique pendant toute la durée du traitement et 1 cycle après l’arrêt).LE PATIENT SAIT-IL QUAND ET COMMENT PRENDRE SON TRAITEMENT ?
Les antituberculeux s’administrent en une prise simultanée à distance des repas. Insister sur la nécessaire bonne observance du traitement et la réencourager régulièrement lors des renouvellements.QUELS PEUVENT ÊTRE LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES DES ANTITUBERCULEUX ET COMMENT LES GÉRER ?
Le traitement antituberculeux est hépatotoxique : déconseiller la consommation d’alcool pendant le traitement pour ne pas majorer l’hépatotoxicité et orienter vers une consultation immédiate en cas d’apparition de signes cliniques (nausées, vomissements, ictère, prurit, etc.).LE PATIENT EST-IL CORRECTEMENT SURVEILLÉ ?
Sur le plan biologique : s’assurer que le patient bénéficie d’un suivi biologique régulier (et qu’il en respecte bien le rythme) de la fonction hépatique et de l’uricémie notamment.
oui, mais avec certaines précautions. La rifampicine et l’isoniazide sont hépatotoxiques et la rifampicine, par son effet inducteur enzymatique, accélère le métabolisme du paracétamol et la formation de métabolites hépatotoxiques. Celui-ci reste l’antalgique de premier choix lorsqu’il est utilisé en deçà des doses maximales autorisées sur une période courte. Il convient d’insister auprès du patient sur la nécessité de ne dépasser ni la dose ni la durée de paracétamol prescrite et de lui rappeler de ne pas prendre d’autres médicaments en contenant et que la consommation d’alcool est déconseillée.
oui, mais avec certaines précautions. En effet, par son caractère inducteur, la rifampicine augmente le métabolisme hépatique des antivitamines K (AVK), dont la warfarine, ce qui en diminue l’effet anticoagulant. Il convient de vérifier que le patient a bien compris que des contrôles plus fréquents de l’INR sont nécessaires et qu’en cas de baisse de l’INR, il devra contacter son médecin pour une éventuelle adaptation posologique de l’AVK.
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