Les IST à chlamydia et gonocoque
Cahiers Formation du Moniteur
Ordonnance
ANALYSE D’ORDONNANCE
DOUBLE ANTIBIOTHÉRAPIE POUR MELLE F.
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
POUR QUI ?
Melle F., 21 ans.PAR QUEL MÉDECIN ?
Son médecin gynécologue.L’ORDONNANCE EST-ELLE RECEVABLE ?
Oui.QUEL EST LE CONdiv DE L’ORDONNANCE ?
QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?
Melle F. est venue à la pharmacie il y a quelques jours en raison de brûlures à la vulve et de leucorrhées suggérant une mycose vaginale dont Melle F. a déjà souffert. Le pharmacien a délivré des ovules et une crème antimycosiques en précisant à la patiente de consulter un médecin en l’absence d’amélioration.QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?
Devant la persistance des symptômes et même leur aggravation (pertes plus abondantes, malodorantes et colorées), la patiente a consulté sa gynécologue. Elle a également mentionné au médecin la survenue de douleurs lors des rapports sexuels.QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?
Les symptômes faisant suspecter une infection sexuellement transmissible (IST), et non une mycose, le Dr M. a prescrit un prélèvement vaginal et un traitement antibiotique visant à agir sur plusieurs germes à la fois. Le médecin a expliqué qu’il était important que Melle F. prévienne son ou ses partenaires afin qu’ils soient traités également. Lemédecin a également proposé un dépistage de la syphilis, du
VIH et de l’hépatite B (la patiente
n’étant pas vaccinée contre le
virus de l’hépatite B) que Melle F. a accepté.
VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT
Le DP mentionne des délivrances régulières d’une contraception estroprogestative.LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?
La ceftriaxone est une céphalosporine de 3e génération, antibiotique de la famille des bêtalactamines, notamment indiqué dans le traitement de certaines IST dont la gonorrhée.La doxycycline, antibiotique de la classe des tétracyclines, est notamment indiquée dans le traitement des infections génito-urinaires à Chlamydia trachomatis.
EST-ELLE CONFORME À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?
Oui, C. trachomatis et Neisseria gonorrhoeae étant les agents infectieux le plus souvent isolés au cours des urétrites et des cervicites, le traitement probabiliste repose sur la prescription d’une antibiothérapie ciblant ces 2 germes : une céphalosporine injectable, la ceftriaxone, contre le gonocoque, et l’azithromycine per os en dose unique ou la doxycycline pendant 7 jours contre C. trachomatis.Le choix de la doxycycline pendant 7 jours par rapport à l’azithromycine est préféré par certains spécialistes (voir Point de vue page 10).
Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?
Non.Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR M ELLE F. ?
Non, Melle F. n’est pas enceinte, ce qui pourrait contre-indiquer la prise de doxycycline. La patiente ne présente pas non plus d’antécédents d’allergie aux bêtalactamines ni à la lidocaïne (présente dans le solvant utilisé pour la reconstitution de la solution injectable intramusculaire de ceftriaxone).LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?
Oui, les posologies sont conformes aux dernières recommandations (fiche mémo de la Haute Autorité de santé sur les urétrites et cervicites non compliquées, octobre 2015), qui diffèrent de celles des RCP.Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?
Non, les antibiotiques prescrits ne présentent pas d’interaction avec la pilule contraceptive de Melle F.LE TRAITEMENT NÉCESSITE-T-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?
Non.QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
MODALITÉS D’ADMINISTRATION
L’injection intramusculaire de ceftriaxone peut être pratiquée à n’importe quel moment de la journée. Le pharmacien doit vérifier que la patiente a bien l’ordonnance destinée à l’acte infirmier.La doxycycline doit être prise au milieu des repas avec un grand verre d’eau et sans s’allonger dans l’heure qui suit pour éviter tout risque d’atteintes œsophagiennes.
QUAND COMMENCER ?
Les antibiotiques ne doivent être commencés qu’une fois le prélèvement gynécologique réalisé au laboratoire.QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI ?
En cas d’oubli d’un comprimé de doxycycline, la patiente peut le rattraper dès qu’elle s’en rend compte : l’essentiel étant de prendre impérativement 200 mg par jour pour une action suffisante contre C. trachomatis. La doxycycline s’administre en 1 ou 2 prises par jour selon les indications.LA PATIENTE POURRA-T-ELLE JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?
Oui, les symptômes disparaissent rapidement s’il s’agit d’une infection à gonocoque et s’améliorent progressivement en cas d’infection à chlamydia. Leur persistance ou l’absence d’amélioration au troisième jour nécessite un avis médical pour adapter le traitement aux résultat de l’antibiogramme. Par ailleurs, une visite médicale à la fin du traitement est recommandée pour vérifier la guérison.QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?
L’administration intramusculaire de ceftriaxone peut induire des douleurs au site d’injection. Des troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs abdominales) et des éruptions cutanées sont fréquemment rapportés. Des réactions d’hypersensibilité peuvent également survenir.La doxycycline est notamment à l’origine de troubles digestifs (nausées, diarrhées, douleurs épigastriques) et de dysphagie, d’œsophagite et d’ulcérations œsophagiennes. Elle expose aussi à un risque de photosensibilisation. Des hypertensions intracrâniennes bénignes sont rapportées sous cyclines.
QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?
Insister sur le respect des modalités de prise de la doxycycline pour limiter les atteintes œsophagiennes : prise au repas avec un grand verre d’eau sans s’allonger dans l’heure qui suit.Recommander d’éviter toute exposition solaire ou de se protéger efficacement à l’aide d’une crème solaire à haut indice de protection et du port de vêtements couvrants (même en hiver).
La prise de levures (Saccharomyces boulardii) ou de probiotiques peut aider à limiter les diarrhées induites par les antibiotiques.
QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?
Des signes tels que des céphalées importantes, des vomissements, des troubles visuels ou un œdème papillaire bilatéral peuvent faire suspecter une hypertension intracrânienne bénigne et nécessitent un avis médical rapide (des cas de cécité ont été rapportés).CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
Il est rare qu’un traitement antalgique soit nécessaire mais la prise de paracétamol peut être proposée si besoin.L’observance du traitement par doxycycline est essentielle. Sept jours de traitement sont nécessaires pour éradiquer la bactérie et éviter la contagion d’un partenaire sexuel. L’utilisation de préservatifs est donc indispensable durant les 7 jours suivant le début du traitement et, dans tous les cas, jusqu’à guérison complète.
Expliquer qu’une nouvelle contamination par le gonocoque ou par C. trachomatis est possible car l’immunité conférée par l’infection n’est que partielle. Le dépistage est donc essentiel à chaque prise de risque : changement de partenaire, volonté d’arrêter le préservatif, etc. Après traitement d’une IST à chlamydia ou gonocoque, la HAS recommande d’ailleurs de répéter le dépistage de ces 2 IST après 3 à 6 mois pour vérifier toute nouvelle contamination.
Expliquer à Melle F. l’intérêt d’une vaccination contre l’hépatite B.
qu’en pensez-vous ?
Melle F. vous demande une boîte d’Uvimag B6. Se sentant fatiguée, elle souhaite refaire une cure de magnésium que lui avait prescrit son médecin il y a quelques mois.
Que penser de sa demande ?
1) Elle ne pose pas de problèmes particuliers.
2) Le magnésium peut interagir avec la ceftriaxone.
3) Le magnésium peut interagir avec la doxycycline.
Réponse : Les sels de magnésium, mais aussi de calcium, d’aluminium, de fer et de zinc, peuvent diminuer l’absorption digestive des cyclines et doivent donc être pris à au moins 2 heures d’intervalle de la doxycycline. La troisième réponse est donc la bonne. L’administration de la doxycycline se faisant matin et soir et 2 à 3 prises d’Uvimag B6 étant recommandées, les contraintes de prise peuvent toutefois s’avérer difficiles à respecter. Il est préférable de recommander à Melle F. d’attendre la fin de l’antibiothérapie avant de démarrer la prise du magnésium pour ne pas en compromettre l’efficacité.
A noter que la prise de produits laitiers (riches en calcium) au cours d’un repas influence en revanche peu l’absorption de la doxycycline et ne donne pas lieu à des recommandations particulières.
qu’en pensez-vous ?
Le partenaire de Melle F. n’a pas de symptômes. Doit-il quand même consulter ?
1) Oui
2) Non
Réponse : Chez l’homme, l’infection à Chlamydia trachomatis est le plus souvent asymptomatique. L’urétrite gonococcique peut être bruyante avant régression des symptômes sans que l’infection soit guérie pour autant. Or, en l’absence de traitement, le risque de transmission de ces infections sexuellement transmissibles persiste, tout comme le risque de complication, notamment d’une infection des testicules, potentiellement grave. Melle F. doit donc absolument encourager son partenaire à consulter pour être traité également. Une prescription similaire à celle du patient symptomatique, destinée au partenaire, est souvent proposée par le médecin.
PATHOLOGIE
LES INFECTIONS À CHLAMYDIA ET GONOCOQUE EN 4 QUESTIONS
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
INFECTION À CHLAMYDIA TRACHOMATIS
L’incubation est variable, de quelques jours à quelques mois.Chez l’homme : lorsqu’elle est symptomatique (dans 50 % des cas environ), l’infection se manifeste par une urétrite, dite « urétrite non gonococcique », se caractérisant par un écoulement clair avec des brûlures mictionnelles.
Chez la femme : l’infection est très souvent asymptomatique (60 à 70 % des cas). Si des signes cliniques sont présents, ils forment un tableau de cervicite (inflammation du col utérin)avec leucorrhées, brûlures ou gênes à la miction, douleurs durant les relations sexuelles (dyspareunie). C. trachomatis peut également être responsable d’emblée d’infections génitales hautes.
INFECTION À GONOCOQUE
Chez l’homme : la gonorrhée, ou blennorragie, est aussi appelée familièrement « chaude-pisse ». Après une incubation de 2 à 7 jours, le tableau clinique est en effet le plus souvent bruyant (dans 70 % des cas), caractérisé par une urétrite aiguë avec écoulement urétral purulent, dysurie et brûlures mictionnelles intenses.Chez la femme : la durée d’incubation, moins bien connue que chez l’homme, pourrait être d’une dizaine de jours. L’infection passe le plus souvent inaperçue (70 à 90 % des cas). Lorsqu’elle est symptomatique, elle se manifeste par un tableau de cervicite discrète avec pesanteur pelvienne, leucorrhées généralement purulentes associées à une urétrite (brûlures mictionnelles, dysurie) ou une irritation vulvaire, ou les deux.
MANIFESTATIONS EXTRAGÉNITALES
Les 2 infections peuvent être à l’origine de localisations extragénitales, en particulier anorectales (anorectite) ou pharyngées, associées ou non à une urétrite ou une cervicite.L’atteinte anorectale (liée aux pratiques sexuelles) peut être asymptomatique ou se manifester par un prurit anal, des douleurs, un écoulement anormal, des envies fréquentes d’aller à la selle. Les localisations anorectales sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, notamment chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH).
L’atteinte oropharyngée (liée à des rapports buccogénitaux non protégés) est le plus souvent asymptomatique mais peut parfois se traduire par une pharyngite ou une angine qui régresse spontanément.
Des conjonctivites peuvent également survenir (rares) : elles résultent d’une auto-inoculation par manuportage.
Certaines souches de C. trachomatis sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne.
2 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
Outre les rapports sexuels non protégés, les principaux facteurs de risque sont les partenaires multiples (2 ou plus dans les 12 derniers mois) ou un changement récent de partenaire, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les patients porteurs d’une autre infection sexuellement transmissible (IST), à l’instar de la syphilis, du VIH et de Mycoplasma genitalium notamment, les antécédents d’IST, les personnes en situation de prostitution et le viol.3 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Le diagnostic est parfois réalisé de manière fortuite dans le cadre d’un dépistage ou d’un bilan d’infertilité. Chez la femme, il peut faire suite à un examen gynécologique, motivé ou non par l’urétrite du partenaire, montrant une « irritation » du col de l’utérus, parfois des sécrétions mucopurulentes.EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE
Il permet de poser le diagnostic en détectant et en quantifiant le germe par PCR (polymerase chain reaction). Les techniques permettent la recherche combinée de C. trachomatis et du gonocoque. Chez des patients symptomatiques, l’examen est réalisé à partir d’un prélèvement des sécrétions ou des lésions (écouvillonnage urétral ou premier jet urinaire chez l’homme, prélèvement cervico-vaginal chez la femme ; écouvillonnage rectal ou pharyngé). Chez les patients asymptomatiques, la recherche des germes s’effectue sur un prélèvement d’urine chez l’homme ou sur un prélèvement (ou autoprélèvement) endovaginal chez la femme ; selon les comportements sexuels, des prélèvements pharyngés et anaux sont également effectués. La mise en culture du gonocoque avec réalisation d’un antibiogramme est indispensable pour déterminer les résistances de cette bactérie aux antibiotiques.Si les résultats sont négatifs pour chlamydia et gonocoque alors que des signes cliniques sont présents, Mycoplasma genitalium est recherchée.
En cas d’infection confirmée, le dépistage du ou des partenaires récents (les 2 mois précédant les premiers symptômes) est recommandé.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Un dépistage des autres IST (syphilis, infections à VIH et HPV, hépatites B et C) est proposé.Chez la femme, en cas de suspicion d’infection génitale haute (endométrite, salpingite, voir question 4), une échographie pelvienne, une numération de la formule sanguine (NFS) et un dosage de la CRP (C-reactive protein) à la recherche d’un syndrome inflammatoire sont effectués.
DÉPISTAGE DE L’INFECTION À C. TRACHOMATIS
Du fait de la fréquence et du caractère souvent asymptomatique de l’infection à C. trachomatis chez la femme, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande un dépistage systématique de cette infection chez les femmes sexuellement actives de 15 à 25 ans (y compris les femmes enceintes) et un dépistage opportuniste ciblé pour les personnes présentant des facteurs de risque d’IST ainsi que pour les femmes consultant pour une IVG. L’objectif est de réduire les risques de complications à long terme et de limiter la propagation de l’infection.4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?
En l’absence de diagnostic et de traitement, une infection à chlamydia ou gonocoque peut se propager vers les voies génitales hautes.Chez l’homme, l’infection peut se compliquer d’une infection aiguë des testicules, de l’épididyme (orchi-épididymite), ou les deux, qui débutent de manière brutale avec de la fièvre, un testicule douloureux et, parfois, des brûlures à la miction et qui peuvent être responsables d’infertilité. Plus rarement, l’infection peut évoluer vers une prostatite avec des difficultés à uriner, une douleur périnéale et des troubles de l’éjaculation.
Chez la femme, l’infection, surtout celle à C. trachomatis, peut être à l’origine d’une endométrite ou d’une salpingite (inflammation des trompes) qui peuvent passer inaperçues ou se manifester par une fièvre, des douleurs pelviennes augmentées lors des rapports sexuels, des pertes vaginales. A terme, il existe un risque de stérilité tubaire, d’algies pelviennes inflammatoires et de grossesse extra-utérine.
Chez la femme enceinte, ces infections peuvent influer sur l’évolution de la grossesse (risque d’accouchement prématuré notamment). Il existe par ailleurs un risque de transmission de la mère au nouveau-né au moment de l’accouchement, exposant le nouveau-né à des conjonctivites purulentes (risque de cécité) et à des pneumopathies.
Rarement, les infections à chlamydia et gonocoque peuvent être responsables de formes systémiques avec atteintes ostéo-articulaires (arthrites) et cutanées.
C. trachomatis, notamment, peut être responsable chez l’homme (très rarement chez la femme) du syndrome de Reiter, qui survient à la suite d’une urétrite, ou chez la femme d’une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Mycoplasma genitalium
Bactérie gram négatif sans paroi, décrite pour la première fois en 1980 et désormais la deuxième cause d’urétrites non gonococciques après C. trachomatis, dont elle est très proche au niveau de la symptomatologie.
Lympho-granulo- matose vénérienne (LGV ou maladie de Nicolas-Favre)
Liée à certains sérotypes agressifs de chlamydia, elle se traduit par une rectite ou une adénopathie douloureuse de l’aine et peut entraîner des lésions inflammatoires chroniques.
HPV
Papillomavirus humain.
épididyme
Conduit reliant le testicule à la prostate.
Syndrome de Reiter (ou syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
Il se caractérise par la triade conjonctivite, arthrite et urétrite, accompagnée de signes généraux (fièvre notamment) et d’un syndrome inflammatoire.
Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Consécutif à une infection génitale haute chez la femme, il se caractérise par une douleur à l’hypocondre droit et une fièvre élevée.
en chiffres*
Infections à Chlamydia trachomatis. IST la plus fréquente : 267 097 personnes diagnostiquées en 2016, prédominance chez les femmes. Entre 2015 et 2017 : + 16 %.
Gonococcies : 49 628 personnes diagnostiquées en 2016, prédominance chez les hommes. Entre 2015 et 2017 : + 71 %, davantage chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.
Les 15-24 ans sont les plus concernés par ces IST.
Entre 2 et 24 % des personnes infectées par C. trachomatis ont une co-infection à gonocoque.
* Santé publique France, bilan épidémiologique 2017 en date du 26 novembre 2018.
THÉRAPEUTIQUE
COMMENT TRAITER UNE IST À CHLAMYDIA OU GONOCOQUE ?
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Les signes cliniques ne permettant pas toujours de distinguer une infection à Neisseria gonorrhoeae d’une infection à Chlamydia trachomatis, germes les plus fréquemment retrouvés au cours des urétrites et cervicites, et du fait de la fréquence des co-infections chlamydia/gonocoque, l’antibiothérapie probabiliste cible ces 2 bactéries à la fois. Elle vise à éradiquer le ou les germes présents afin de limiter les risques de complications, et elle permet d’interrompre la transmission de l’infection.Du fait des résistances grandissantes aux antibiotiques, particulièrement pour le gonocoque, le prélèvement bactériologique avec réalisation d’un antibiogramme est réalisé systématiquement avant la mise en route de l’antibiothérapie.
Le traitement du ou des partenaires sexuels récents est indispensable, même s’ils sont asymptomatiques, pour limiter les risques de complications et de nouvelle contamination.
URÉTRITES ET CERVICITES NON COMPLIQUÉES
TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION
Le traitement anti-gonococcique repose sur une injection unique de ceftriaxone 500 mg, céphalosporine de 3e génération (C3G).Il est systématiquement associé à un traitement antichlamydia : azithromycine, 1 g en prise unique, ou doxycycline, 100 mg matin et soir pendant 7 jours. L’efficacité de ces 2 stratégies est équivalente. Le traitement minute par azithromycine a l’avantage de faciliter l’observance mais est plus coûteux et favorise des résistances à Mycoplasma genitalium(voir Point de vue page 10).
EN ALTERNATIVE À LA CEFTRIAXONE
En cas de refus ou d’impossibilité de réaliser l’injection de ceftriaxone, le céfixime, une C3G orale, est recommandé (400 mg en une prise) mais avec une efficacité moindre.En cas d’allergie aux bêtalactamines, la Société française de dermatologie (SFD), dans « Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles », février 2016, indique le recours possible, hors AMM, à l’azithromycine à dose élevée, 2 g per os en dose unique (ce qui est également proposé dans les recommandations européennes), ou à la gentamicine, 240 mg en intramusculaire. Mais outre une diffusion pharyngée moyenne pour la gentamicine et des résistances possibles du gonocoque à l’azithromycine, ces traitements exposent à des risques de toxicité rénale et auditive pour la gentamycine et à une mauvaise tolérance digestive pour l’azithromycine à cette dose.
La ciprofloxacine, 500 mg per os en une prise, est également une alternative possible à la ceftriaxone mais pas en traitement probabiliste en raison d’une proportion importante de souches de gonocoque résistantes à cet antibiotique.
LOCALISATIONS EXTRAGÉNITALES
En cas de localisations pharyngées ou anorectales, un prélèvement bactériologique avec antibiogramme est également effectué. Les antibiotiques utilisés en traitement probabiliste sont les mêmes en privilégiant la ceftriaxone pour le gonocoque, surtout pour des localisations pharyngées, et la doxycycline pour les chlamydioses anales.En cas de lymphogranulomatose vénérienne, le traitement repose sur la doxycycline prescrite sur une durée de 21 jours.
EN CAS DE GROSSESSE OU D’ALLAITEMENT
Les céphalosporines et l’azithromycine peuvent être utilisées au cours de la grossesse et l’allaitement si nécessaire.Selon le Crat, la ciprofloxacine peut également être utilisée quel que soit le terme de la grossesse et au cours de l’allaitement (pendant 3 jours au maximum), ainsi que la gentamicine si besoin (sauf concernant l’allaitement si l’enfant est prématuré ou a une altération de sa fonction rénale) ; la doxycycline peut être utilisée au premier trimestre de la grossesse (au-delà, un autre antibiotique est à préférer) et uniquement si nécessaire en traitement d’une semaine au maximum en cas d’allaitement (par manque de données).
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS
Orchi-épididymite : si une infection sexuellement transmissible (IST) est suspectée, l’antibiothérapie probabiliste associe la ceftriaxone, 500 mg en intramusculaire (IM), à la doxycycline, 100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.Infections génitales hautes non compliquées (endométrite, salpingite) : le traitement antibiotique probabiliste associe la ceftriaxone, 1 g en dose unique IM ou intraveineuse (IV), la doxycycline, 100 mg 2 fois par jour pendant 10 jours, et le métronidazole, 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours, qui cible des germes anaérobies et Trichomonas vaginalis notamment.
SUIVI
L’abstinence sexuelle ou l’utilisation de préservatifs est recommandée pendant 7 jours après une antibiothérapie en dose unique ou jusqu’à la fin d’un traitement en plusieurs prises.En cas de persistance des symptômes au troisième jour, un avis médical est recommandé pour réévaluer le traitement en fonction des résultats de l’antibiogramme.
Pour les infections non compliquées (incluant les localisations extragénitales), une consultation est souhaitable au septième jour pour vérifier la guérison et effectuer un contrôle microbiologique si un autre antibiotique que la ceftriaxone a été utilisé, ainsi que pour donner les résultats des sérologies.
TRAITEMENTS
CÉPHALOSPORINES
La ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération utilisée par voie injectable, permet d’obtenir de hauts niveaux de bactéricidie dans le sang : jusqu’à présent en France, très peu de souches de Neisseria gonorrhoeae résistantes à la ceftriaxone ont été isolées. Efficace quelle que soit la localisation de l’infection gonococcique (génitale, pharyngée ou anorectale), elle en constitue le traitement de première intention. Le céfixime, autre C3G, a pour avantage une administration orale mais il est moins efficace : les concentrations minimales inhibitrices (CMI) étant plus élevées que pour la ceftriaxone.Effets indésirables : ce sont principalement des troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales) ; de rares cas de colite pseudomembraneuse ont été signalés. Des manifestations allergiques (choc anaphylactique) et des affections cutanées (éruptions cutanées, prurit, voire syndromes de Stevens-Johnson ou de Lyell) ont également été répertoriées.
Interactions : aucune interaction cliniquement significative n’a été rapportée au cours des essais cliniques.
MACROLIDES
Active sur C. trachomatis dont elle constitue l’un des traitements de première intention, l’azithromycine est rapidement absorbée après administration orale avec un pic plasmatique atteint en 2 à 3 heures. Sa demi-vie d’élimination plasmatique est longue (2 à 4 jours), ce qui permet un traitement en une prise unique.Effets indésirables : ils sont essentiellement digestifs (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales). Les macrolides peuvent exposer à un allongement de l’intervalle QT impliquant un risque de survenue de torsades de pointes. Des cas d’hépatite fulminante ont été rapportés.
Principales interactions : l’association de l’azithromycine à la colchicine est contre-indiquée (augmentation du risque des effets indésirables de la colchicine), tout comme son emploi avec l’ergotamine ou la dihydroergotamine (risque de nécrose des extrémités). L’association aux dérivés de l’ergot de seigle dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, lisuride, pergolide) est déconseillée. Son association à des médicaments pouvant donner des torsades de pointes (antiarythmiques, citalopram, dompéridone, méthadone, etc.), à l’atorvastatine ou à la simvastatine (risque majoré de leurs effets indésirables) nécessite des précautions d’emploi.
TÉTRACYCLINES
La doxycycline est recommandée, comme l’azithromycine, en traitement de première intention des urétrites et des cervicites non compliquées à chlamydia. Elle est d’efficacité similaire à l’azithromycine mais nécessite une durée de traitement de 7 jours.Effets indésirables : les cyclines peuvent être à l’origine de troubles digestifs et surtout d’atteintes œsophagiennes (œsophagite, ulcérations œsophagiennes), favorisées par la prise de l’antibiotique en position couchée ou avec une faible quantité d’eau. Des réactions de photosensibilisation sont possibles et des cas d’hypertension intracrânienne bénigne sont rapportés : les patients doivent consulter rapidement en cas de maux de tête, de vomissements ou de troubles de la vision.
Principales interactions : l’association avec des rétinoïdes par voie générale (isotrétinoïne, acitrétine, etc.) et la vitamine A (ou rétinol, à concentration supérieure à 10 000 UI par jour) est contre-indiquée en raison du risque d’hypertension intracrânienne. Les topiques gastro-intestinaux à base de sels de magnésium, d’aluminium, de calcium, ainsi que les sels de fer et de zinc peuvent diminuer l’absorption des cyclines et doivent être pris à plus de 2 heures si possible de la doxycycline. Les inducteurs enzymatiques (carbamazépine notamment) peuvent diminuer ses concentrations plasmatiques.
AUTRES ANTIBIOTIQUES
AMINOSIDES
Depuis l’arrêt de commercialisation de la spectinomycine, aucun aminoside n’a d’indication dans la prise en charge des infections à gonocoque. En pratique, face à un patient allergique aux bêtalactamines, il est d’usage d’attendre les résultats de l’antibiogramme. Si ce n’est pas possible, le recours à la gentamicine (240 mg en IM) est parfois proposé.Principaux effets indésirables : le risque de toxicité rénale et auditive augmente notamment pour des durées de traitement supérieures à 5 à 7 jours. Toutefois, une toxicité précoce peut apparaître dès les premières doses, limitant l’emploi de cette classe d’antibiotique.
FLUOROQUINOLONES
La ciprofloxacine, fluoroquinolone la plus active vis-à-vis de N. gonorrhoeae, n’est plus recommandée qu’après documentation bactériologique.Principaux effets indésirables :troubles digestifs, photosensibilisation, risque rare mais pouvant être grave de tendinopathies ainsi que d’allongement de l’intervalle QT, troubles de la vision, réactions psychotiques (pensées suicidaires notamment), abaissement du seuil épileptogène. Une augmentation du risque de survenue d’anévrisme a également été rapportée, en particulier chez les personnes âgées.
Principales interactions : l’association de la ciprofloxacine au méthotrexate et à l’agomélatine est déconseillée (risque de majoration de leur effet indésirable). Le sucralfate, les sels de magnésium, d’aluminium, de fer et de zinc doivent être pris à au moins 2 heures de distance des fluoroquinolones.
CRAT
Centre de référence sur les agents tératogènes.
Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de Lyell
Dermatoses aiguës et graves potentiellement mortelles se caractérisant par la destruction brutale de la couche superficielle de la peau et ulcération des muqueuses.
CE QUI A CHANGÉ
Augmentation des souches de gonocoque résistantes aux antibiotiques : d’abord aux pénicillines, aux tétracyclines, puis à la ciprofloxacine et au céfixime. Le céfixime reste utilisable en traitement probabiliste, en alternative à la ceftriaxone, mais avec un risque d’échec.
DISPARU
Depuis fin 2015, la spectinomycine (Trobicine) n’est plus commercialisée en France. Cet aminoside était utilisé contre le gonocoque en cas d’allergie aux C3G.
Vigilance !
Les principales contre-indications des traitements sont les suivantes :
Ceftriaxone, céfixime : allergie connue à un antibiotique du groupe des céphalosporines.
Doxycycline : grossesse à partir du deuxième trimestre (risque de coloration des dents de lait).
Azithromycine : insuffisance hépatique sévère.
Pointdevue
Dr William Tosini, coordinateur du centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (Cegidd) des IST de l’Institut Alfred-Fournier, à Paris
« Le recours à la doxycycline contre chlamydia, plutôt qu’à l’azithromycine, permet de préserver l’efficacité de cette dernière sur Mycoplasma genitalium »
Quel est l’intérêt de la doxycycline durant 7 jours plutôt qu’un traitement minute par azithromycine ?
« Le but est de préserver l’azithromycine pour pouvoir l’utiliser contre Mycoplasma genitalium, une IST émergente encore peu connue du grand public et des professionnels de santé. Les antibiotiques efficaces sur cette bactérie sont peu nombreux. Il y a l’azithromycine, mais les souches résistantes à cet antibiotique ne cessent d’augmenter, la moxifloxacine, mais que l’on préserve pour d’autres maladies, et la pristinamycine qui, à dose très élevée, est mal tolérée. La doxycycline est peu efficace sur M. genitalium mais permet de « conserver » l’usage de l’azithromycine si cette IST est diagnostiquée ultérieurement. Selon les dernières recommandations, le schéma thérapeutique est alors le suivant : 1 g d’azithromycine en prise unique à J+1 et 500 mg à J+2 et J+3. En pratique, on s’est rendu compte que le fait de prétraiter par doxycycline rend le traitement par azithromycine plus efficace sur M. genitalium ; à l’inverse, utiliser l’azithromycine en dose unique en prophylaxie complique la prise en charge si M. genitalium est retrouvé par la suite. »
ACCOMPAGNER LE PATIENT
SANDRINE HECKMANN, DIRECTRICE DU PLANNING FAMILIAL DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES
L’IST VUE PAR LES PATIENTS
Peu connues, les infections bactériennes à chlamydia ou gonocoque peuvent effrayer et susciter de nombreuses questions sur l’origine de la contamination et le risque de co-infections par d’autres infections sexuellement transmissibles (IST). Le sujet est difficile à aborder en consultation ou avec son entourage car les IST véhiculent une image négative et génèrent souvent un sentiment de honte. La situation peut engendrer des difficultés relationnelles au sein du couple.Les potentielles complications inquiètent (risque de stérilité ou d’impuissance).
À DIRE AUX PATIENTS
A PROPOS DES PATHOLOGIES
Rassurer et alerter à la fois : prises à temps, les infections sexuellement transmissibles à C. trachomatis ou gonocoque se soignent et guérissent sans séquelles. En revanche, l’absence de diagnostic et de traitement accentue le risque de complications parfois graves. Chez la femme, il existe un risque d’infection de l’utérus et des trompes pouvant passer inaperçu et, à terme, de stérilité. Chez l’homme, l’infection, notamment à gonocoque, peut être symptomatique puis les signes cliniques régressent faisant croire à une guérison. Or l’infection peut continuer à évoluer à bas bruit — il ne s’agit pas d’un portage sain ! — avec risque de contamination des partenaires sexuels. Toute prise de risque nécessite de se faire dépister.Sensibiliser le ou les partenaires : toute infection confirmée nécessite d’alerter le ou les partenaires sexuels récents (les 2 mois précédents) qui doivent bénéficier d’un traitement également, même en l’absence de symptômes.
Transmission. Elle se fait par contact direct avec les muqueuses génitale, anale et buccale lors de rapports sexuels avec ou sans pénétration, ou par partage de jouets sexuels. La contamination via le linge de toilette semble faible.
Risques de re-contamination. Il n’y a pas d’immunisation à la suite de ces infections : il est donc possible d’« attraper » plusieurs fois une IST à chlamydia ou gonocoque qui, en outre, favorise la transmission d’autres IST, en particulier le VIH.
A PROPOS DES TRAITEMENTS
L’antibiothérapie prescrite ne doit être commencée qu’après réalisation du prélèvement bactériologique. L’utilisation de préservatifs est indispensable durant 7 jours, même pour les traitements en administration unique ou jusqu’à la fin du traitement antibiotique, et tant que le ou les partenaires n’ont pas été traités également.Les traitements en prise unique évitent les problèmes d’observance, sources d’échec et d’émergence de bactéries résistantes, mais ne sont pas toujours adaptés (contre-indication, allergie à la molécule, etc.). Dans les cas de prescriptions sur plusieurs jours, il est indispensable de bien respecter la durée de l’antibiothérapie même si les symptômes ont disparu avant sa fin. En l’absence d’amélioration de la symptomatologie 3 jours après le début de l’antibiothérapie, un avis médical est impératif.
Modalités de prise. Ceftriaxone : lors de la délivrance d’une injection par voie intramusculaire, penser à communiquer les coordonnées des cabinets d’infirmier. Azithromycine : en une prise unique, au cours ou en dehors d’un repas. Doxycycline : au milieu d’un repas, avec un grand verre d’eau, sans s’allonger dans l’heure qui suit.
Effets indésirables. Sous doxycycline, éviter toute exposition au soleil jusqu’à 5 jours au moins après l’arrêt du traitement en raison du risque de photosensibilisation. Sinon, prévoir des vêtements couvrants, chapeau à larges bords et lunettes.
Interactions. Sous cyclines, vérifier l’absence de prise de rétinoïdes ou de vitamine A. La prise de fer, de calcium, de zinc ou de magnésium doit se faire à au moins 2 heures d’intervalle de la cycline pour ne pas diminuer son efficacité.
Consultation de suivi. Une consultation à 7 jours est recommandée pour s’assurer de la guérison, si besoin au moyen d’un nouveau prélèvement bactériologique. Un dépistage 3 à 6 mois plus tard est également recommandé pour vérifier l’absencede nouvelle contamination.
PRÉVENTION
L’utilisation des préservatifs, masculins ou féminins, réduit le risque de transmission des IST. Les digues dentaires (carrés de latex ou de polyuréthane) permettent une protection lors des rapports buccogénitaux ou bucco-anaux. Depuis fin 2018, certains préservatifs masculins sont remboursés à 60 % par l’assurance maladie sur prescription d’un médecin ou d’une sage-femme.Le dépistage doit être encouragé devant toute prise de risque : arrêt de l’utilisation du préservatif avec un partenaire connu, rapports non protégés avec un nouveau partenaire, partenaires multiples, etc. Il concerne aussi les autres IST, hépatites, VIH et syphilis notamment. Une IST fragilise en effet les muqueuses et favorise la transmission d’autres infections, en particulier le VIH. La vaccination contre l’hépatite B doit être encouragée.
La Haute Autorité de santé (HAS) recommande un dépistage systématique de l’IST à chlamydia chez les femmes de 15 à 25 ans sexuellement actives, y compris les femmes enceintes, à répéter chaque année en cas de nouveau partenaire. Un dépistage ciblé est de plus recommandé aux femmes consultant pour une IVG, ainsi qu’aux femmes de plus de 25 ans ou aux hommes quel que soit leur âge présentant des facteurs de risque : au moins 2 partenaires dans l’année, changement récent de partenaire, antécédents d’IST, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes notamment.
Plusieurs lieux de dépistage anonymes et gratuits existent (Cegidd, CPEF, plannings familiaux, services de santé universitaire). Y orienter les patients et indiquer les sites internet d’information (voir En savoir plus ci-dessous).
Cegidd
Centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic.
CPEF
Centre de planification et d’éducation familiale.
EN SAVOIR PLUS
Santé publique France
santepubliquefrance.fr
Un onglet spécifique sur les principales IST, les données épidémiologiques et des liens vers de nombreuses publications.
Sida Info Service
sida-info-service.org
Des conseils et des informations à destination des patients sur l’infection par le VIH et les IST. Egalement, les adresses des différents Cegidd ou services hospitaliers de dépistage des IST en France (rubrique « Diagnostiquer une IST »). Ligne téléphonique : 0 800 840 800.
DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES ?
UN PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE A-T-IL ÉTÉ RÉALISÉ OU EST-IL PRÉVU ?
- Il est recommandé systématiquement avant toute prescription d’antibiothérapie chez un patient symptomatique ou asymptomatique (premier jet d’urine chez l’homme, prélèvement vaginal chez la femme) afin de pouvoir éventuellement réadapter le traitement.- L’antibiothérapie délivrée ne doit être commencée qu’après réalisation du prélèvement.
LE PATIENT A-T-IL COMPRIS L’INTÉRÊT DU TRAITEMENT PRESCRIT ?
- Une double antibiothérapie probabiliste est recommandée de façon à cibler les 2 germes les plus fréquemment en cause dans les urétrites ou les cervicites et parfois responsables de co-infections.Contre le gonocoque : ceftriaxone en une injection par voie intramusculaire unique de 500 mg à réaliser par l’infirmière. En deuxième intention, céfixime, 400 mg en une seule prise orale.
Contre Chlamydia trachomatis : azithromycine, une dose unique de 1 g, ou doxycycline, 100 mg matin et soir pendant 7 jours.
- Il est important de prendre les 2 antibiotiques qui agissent sur 2 germes différents et, pour la doxycycline, de bien respecter la durée du traitement pour limiter le risque d’un échec.
- Au troisième jour, un avis médical s’impose en l’absence d’amélioration des symptômes (s’ils sont présents). Au septième jour, une consultation permet de confirmer la guérison.
EST-IL SENSIBILISÉ AUX EFFETS INDÉSIRABLES DES CYCLINES ?
Le risque d’ulcération œsophagienne implique une prise aux repas avec un grand verre d’eau sans s’allonger dans l’heure qui suit. Attention aussi au risque de photosensibilisation.PREND-IL D’AUTRES TRAITEMENTS ?
Sous azithromycine, vérifier les coprescriptions car les interactions sont nombreuses. La doxycycline est contre-indiquée avec les rétinoïdes par voie générale et doit être prise à au moins 2 heures de distance des sels de fer, de zinc, de magnésium ou de calcium.SAIT-IL QU’IL DOIT SE PROTÉGER ET ALERTER SON OU SES PARTENAIRES ?
- Il est recommandé d’avoir des rapports sexuels protégés (préservatifs) pendant 7 jours (même en cas de traitement monodose ou de disparition des symptômes) et jusqu’à la fin de l’antibiothérapie (plus longue en cas de complications).- Le traitement du ou des partenaires récents (2 derniers mois) est indispensable pour interrompre la transmission de ces IST. Même asymptomatique, l’infection peut évoluer et entraîner des complications.
- Il n’y a pas d’immunisation, donc le risque de réinfection existe. Encourager un dépistage (qui concerne aussi les autres IST : VIH, hépatite B, syphilis) devant toute prise de risque : rapports non protégés avec un nouveau partenaire, partenaires multiples, etc.
NON, pas sans demander des précisions sur les indications de cette double antibiothérapie qui fait suspecter le traitement probabiliste d’une IST à chlamydia ou gonocoque. Or la posologie mentionnée pour l’azithromycine est celle recommandée dans les angines. Dans l’infection à C. trachomatis, l’azithromycine s’emploie à la posologie de 1 g en dose unique, soit 4 comprimés d’azithromycine monodose à 250 mg. Melle H. confirme le traitement d’une IST. Il est nécessaire de contacter le prescripteur afin de réévaluer la posologie prescrite.
NON, l’azithromycine, comme d’autres macrolides, est contre-indiquée avec la colchicine dont elle augmente les effets indésirables. Il convient de contacter le médecin pour envisager son remplacement par la doxycycline, autre antibiotique recommandé en traitement probabiliste d’une IST à C. trachomatis et qui n'interagit pas avec la colchicine.
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