sécuriser la dispensation des anticancéreux
Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
Un socle solide de connaissances
le virage ambulatoire est amorcé depuis plusieurs années en oncologie. L’utilisation de traitements anticancéreux oraux est en constante augmentation. En 2020, leur proportion pourrait atteindre 50 % des traitements. Or les médicaments anticancéreux sont de maniement parfois complexe, avec des risques d’effets indésirables spécifiques. Une mauvaise adhésion thérapeutique peut avoir de lourdes conséquences pour les patients.
L’équipe officinale est un rouage important de la prise en charge en ville du patient atteint de cancer. L’accompagnement de ces patients fait d’ailleurs partie des nouvelles missions des pharmaciens inscrites dans l’avenant n° 11 à la convention pharmaceutique signé en juillet 2017. Les discussions conventionnelles entre les syndicats de pharmaciens et l’Assurance maladie pour fixer les modalités techniques des entretiens sont en cours et devraient aboutir à une mise en place au cours de 2020.
Pour préparer cet accompagnement d’une population très exposée à l’iatrogénie, il convient d’ores et déjà de renforcer vos connaissances sur les traitements et les besoins de ces patients. C’est précisément l’objet des 2 cahiers Formation que nous vous proposons (le prochain paraîtra avec Le Moniteur des pharmacies n° 3294 du 9 novembre 2019) associés à des modules complémentaires en ligne. Un socle solide pour vous saisir sans appréhension de cette nouvelle mission !
LES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX
➜ LA CHIRURGIE (OU EXÉRÈSE) CURATIVE OU PRÉVENTIVE.
➜ LA RADIOTHÉRAPIE , QUI REPOSE SUR L’UTILISATION DE RADIATIONS IONISANTES EXTERNES POUR DÉTRUIRE LA TUMEUR. LE TERME « CURIETHÉRAPIE » EST EMPLOYÉ LORSQUE LES CORPS RADIOACTIFS (IRIDIUM OU CÉSIUM) SONT IMPLANTÉS À L’INTÉRIEUR DES TISSUS TUMORAUX GRÂCE À UNE INTERVENTION CHIRURGICALE. UTILISÉE NOTAMMENT DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS DE LA LANGUE, DU PHARYNX, DE LA VERGE, DU SEIN OU DU COL DE L’UTÉRUS, LA CURIETHÉRAPIE PERMET DE DÉLIVRER DE FORTES DOSES D’IRRADIATION, TOUT EN ÉPARGNANT LES TISSUS SAINS ENVIRONNANTS.
➜ L’ HORMONOTHÉRAPIE , QUI CORRIGE LES DÉSÉQUILIBRES HORMONAUX À L’ORIGINE DE CERTAINS CANCERS HORMONO-DÉPENDANTS : DIMINUTION DE L’EXPOSITION ŒSTROGÉNIQUE DES TUMEURS MAMMAIRES — EN UTILISANT DES ANTAGONISTES AUX ŒSTROGÈNES COMME LE TAMOXIFÈNE OU EN DIMINUANT LA SYNTHÈSE D’ŒSTROGÈNES AVEC DES ANTI-AROMATASES — OU DIMINUTION DE L’EXPOSITION ANDROGÉNIQUE DES CANCERS PROSTATIQUES — AVEC DES ANTI-ANDROGÈNES OU DES AGONISTES DE LA LH-RH ( LUTEINIZING HORMONE RELEASING HORMONE ) QUI DIMINUENT LA SYNTHÈSE DE LA TESTOSTÉRONE —, PAR EXEMPLE. ELLE N’EST PAS ABORDÉE ICI.
➜ L’ IMMUNOTHÉRAPIE , QUI CONSISTE À RENFORCER LE SYSTÈME IMMUNITAIRE DU PATIENT PAR DES IMMUNOSTIMULANTS (INTERFÉRON ALPHA EN VILLE OU INTERLEUKINE 2 À L’HÔPITAL) OU, PLUS RÉCEMMENT, À UTILISER DES MÉDICAMENTS DIRIGÉS CONTRE LE PD1 ( PROGRAMMED CELL DEATH 1 ) OU LE PD-L1 ( PROGRAMMED DEATH- LIGAND 1 ), CHECKPOINTS IMMUNITAIRES SUREXPRIMÉS DANS CERTAINS CANCERS (MÉLANOMES, CANCERS BRONCHIQUES ET LYMPHOMES DE HODGKIN, ENTRE AUTRES).
➜ LA CHIMIOTHÉRAPIE , QUI FAIT APPEL AUX :
- cytotoxiques, non sélectifs des cellules cancéreuses. Ils bloquent les divisions cellulaires en agissant directement sur l’ADN, par modification de ses propriétés physico-chimiques, ou indirectement, en inhibant les enzymes nécessaires à la réplication et à la transcription, ou encore en interagissant avec le fuseau mitotique ;- thérapies ciblées (inhibiteurs de protéines kinases disponibles en ville et anticorps monoclonaux réservés à l’usage hospitalier) qui agissent sur certains mécanismes spécifiques de la cellule cancéreuse. ●
CYTOTOXIQUES
Il existe 6 familles de médicaments cytotoxiques.●Les antimétabolites
Ils empêchent une ou plusieurs étapes essentielles à la synthèse de l’ADN. Les antifoliques (méthotrexate, etc.) inhibent la dihydrofolate réductase (enzyme nécessaire à la synthèse des bases) et provoquent une carence en éléments constitutifs de l’ADN, empêchant ainsi sa réplication.
Les analogues puriques ou pyrimidiques présentent une analogie structurale aux constituants de l’ADN et agissent par incorporation « frauduleuse » dans l’ADN en cours de formation.
●Les agents alkylants
Ces médicaments sont capables de substituer un proton de l’ADN, par un groupement chimique carboné qui forme des « ponts » d’un brin à l’autre de l’ADN ou au sein du même brin, et déforment ou cassent l’ADN.
Il peut s’agir de moutardes à l’azote (dérivés de l’ypérite, gaz de combat utilisé lors de la Première Guerre mondiale) comme le cyclophosphamide, de dérivés du platine (non disponibles en ville à ce jour) ou de nitroso-urées, identifiables par leurs dénominations communes internationales (DCI) se terminant en –mustine.
●Les agents intercalants
Ils sont capables de se « glisser » entre 2 paires de bases contiguës de l’ADN, ce qui provoque une déspiralisation de l’ADN et empêche la réplication et la transcription. Les anthracyclines, identifiables par leur DCI se terminant en –rubicine, sont des dérivés d’antibiotiques agissant comme intercalants.
●Les agents scindants
Ils provoquent des cassures sur l’un ou sur les 2 brins constitutifs de l’ADN, à l’exemple de la bléomycine (réservée à l’usage hospitalier).
●Les inhibiteurs de topo-isomérases
Ils inhibent les enzymes qui stabilisent la structure tridimensionnelle hélicoïdale de l’ADN, ce qui empêche la réplication et la transcription.
●Les poisons du fuseau
Ce sont des principes actifs dérivés de plantes. Ils agissent sur la mitose cellulaire. Deux types sont à distinguer. Les alcaloïdes de la pervenche de Madagascar, ou vinca-alcaloïdes, du nom latin de la pervenche de Madagascar (Vinca rosea), empêchent la polymérisation de la tubuline et l’élaboration du fuseau mitotique, ce qui a pour effet d’empêcher la métaphase. Caractérisés par leur DCI commençant par le préfixe vin-, ce sont les seuls poisons du fuseau à être disponibles en ville à ce jour (vinorelbine, etc.).
Les dérivés de l’if, appelés taxanes du fait du nom latin de ce conifère (Taxus baccata), empêchent la dépolymérisation de la tubuline et l’allongement du fuseau mitotique. Ils bloquent l’anaphase. Caractérisés par leur DCI en –taxel, ils sont réservés à l’usage hospitalier.
LES THÉRAPIES CIBLÉES
Les thérapies ciblées sont nées de la découverte, après analyse de cellules cancéreuses, de gènes mutés surexprimés dans certains cancers.Inhibiteurs de protéines kinases
Les protéines kinases sont des enzymes catalysant le transfert d’un groupement phosphate de l’ATP (adénosine triphosphate) vers un résidu d’acide aminé d’une protéine transmembranaire ou intracellulaire. Plusieurs types d’enzymes sont à distinguer selon l’acide aminé phosphorylé : les tyrosines kinases et les sérines-thréonines kinases. Ces phosphorylations sont impliquées dans la transduction de signaux induisant les divisions cellulaires et réprimant l’apoptose.
Les protéines kinases sont très nombreuses et ont une activité dérégulée dans plusieurs cancers. Certaines, par exemple, sont liées aux récepteurs des facteurs de croissance VEGF (vascular endothelial growth factor), EGF (epidermal growth factor) ou PDGF (plateled drived growth factor). D’autres résultent de translocation chromosomique ou de mutation génétique (comme la protéine BCR-ABL).
Les inhibiteurs de protéines kinases inhibent spécifiquement certaines d’entre elles, perturbent donc la transmission des signaux enclenchant les divisions, agissant ainsi en amont des cytotoxiques, et induisent l’apoptose. Ils contrôlent spécifiquement la prolifération de certaines cellules cancéreuses.
Anticorps monoclonaux
Identifiables par leur DCI se terminant en –mab, il s’agit d’immunoglobulines spécifiquement dirigées contre certaines protéines présentes à la surface des cellules malignes (par exemple, le trastuzumab est dirigé contre la protéine HER2, surexprimée dans certains cancers du sein) ou spécifiquement dirigées contre les récepteurs au VEGF ou à l’EGF. Les anticorps monoclonaux peuvent également être utilisés comme vecteur de cytotoxiques pour cibler davantage l’action de ces derniers. Ils ne sont pas disponibles en ville à ce jour.●
LES MÉDICAMENTS DE CHIMIOTHÉRAPIE ORALE, DISPONIBLES EN VILLE
LES MÉDICAMENTS DE CHIMIOTHÉRAPIE ORALE, DISPONIBLES EN VILLE
LES EFFETS INDÉSIRABLES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
TOXICITÉ HÉMATOLOGIQUE
Leucopénie
La neutropénie chimio-induite (polynucléaires inférieurs à 1 000/mm3 soit 1 G/l) représente une menace pour le bon déroulement du traitement, en raison de ses complications infectieuses. Les facteurs de croissance leucocytaire permettent de corriger la neutropénie.
Thrombopénie
Elle se traduit par du purpura, des saignements externes (épistaxis, gingivorragies) ou internes (saignements digestifs, hématuries). Elle est menaçante lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 25 000/mm3. Elle est fréquente avec la gemcitabine (à l’hôpital) et la capécitabine, entre autres. Elle peut nécessiter la transfusion de culots plaquettaires.
Anémie
Elle se traduit par une dyspnée, une pâleur, une hypotension, une asthénie. Elle se traite par la prise d’érythropoïétines. Elle peut être sévère dans certains cas avec un taux d’hémoglobine inférieur à 7 g/dl et nécessiter une transfusion.
TOXICITÉ DIGESTIVE
Nausées et vomissements
➜ CES TROUBLES TOUCHENT 80 % DES PATIENTS ET PEUVENT ÊTRE DE 3 TYPES :
- anticipatoires : liés à l’anxiété, ils apparaissent dans les 24 heures précédant l’administration de la chimiothérapie. Ils surviennent généralement après un premier cycle de chimiothérapie et résultent d’une mauvaise gestion des vomissements liés à la première cure. Ils sont prévenus par la prise de benzodiazépines.- aigus : se produisant dans les 24 heures suivant l’administration de la chimiothérapie, ils sont majorés chez la femme de moins de 50 ans.
- retardés : survenant dans les jours suivant l’administration de la chimiothérapie.
➜ LES NAUSÉES ET LES VOMISSEMENTS SONT CONSIDÉRÉS COMME RÉFRACTAIRES LORSQU’ILS SURVIENNENT EN DÉPIT DE L’UTILISATION D’ANTIÉMÉTIQUES.
➜ LE PROTOCOLE ANTIÉMÉTIQUE FAIT APPEL AUX ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS SÉROTONINERGIQUES 5-HT3 (OU SÉTRONS), AUX ANTAGONISTES DOPAMINERGIQUES ET AUX ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS À LA NEUROKININE NK1 (APRÉPITANT) ÉVENTUELLEMENT ASSOCIÉS À DES CORTICOÏDES (DEXAMÉTHASONE). IL PREND EN COMPTE :
- Des facteurs liés au patient. Les femmes de moins de 55 ans, ayant des antécédents de nausées et de vomissements (gravidiques ou liés au mal des transports ou à un traitement antérieur par chimiothérapie), sont à plus haut risque.- Le potentiel émétisant des anticancéreux. Quatre niveaux de risque émétique sont définis, différenciant les molécules hautement émétisantes (fréquence de vomissements sans antiémétique supérieure à 90 %), moyennement émétisantes (fréquence entre 30 et 90 %), faiblement émétisantes (risque de 10 à 30 %) et très faiblement émétisantes (inférieure à 10 %). Parmi les chimiothérapies orales, la procarbazine et le cisplatine (à l’hôpital) sont, par exemple, considérés comme hautement émétisants ; le cyclophosphamide, l’étoposide, l’idarubicine, l’imatinib et la vinorelbine sont moyennement émétisantes.
Troubles du transit
➜ LES DIARRHÉES, MARQUÉES SOUS LAPATINIB ET, À L’HÔPITAL, SOUS IRINOTÉCAN ET 5-FU, EN PARTICULIER, PEUVENT AVOIR DES ORIGINES MULTIPLES : IRRITATION DE LA MUQUEUSE INTESTINALE, STIMULATION DU PÉRISTALTISME PAR LES CYTOTOXIQUES OU INFECTION, FAVORISÉE PAR UNE IMMUNODÉPRESSION. ELLES PEUVENT ÊTRE SÉVÈRES ET MENER À UNE DÉSHYDRATATION ET UNE HYPOKALIÉMIE, NÉCESSITANT UN TRAITEMENT PAR LOPÉRAMIDE.
➜ LA CONSTIPATION, PLUS RARE, EST LIÉE À UNE NEUROTOXICITÉ PÉRIPHÉRIQUE INDUITE PAR LES VINCA-ALCALOÏDES. ELLE PEUT ÊTRE MAJORÉE PAR LES MORPHINIQUES ET/OU LES ANTAGONISTES 5-HT3 (SÉTRONS).
Dysgueusie
Certains anticancéreux peuvent induire des troubles gustatifs (goût métallique dans la bouche) parfois liés à une hyposialie, mais aussi des troubles olfactifs. Ces troubles, perturbant l’appétit, sont facteurs de dénutrition.
TOXICITÉ CUTANÉO-MUQUEUSE ET PHANÉRIENNE
Alopécie
Se traduisant par une perte des cheveux et des poils (dont cils et sourcils) qui débute 2 à 3 semaines après la chimiothérapie, l’alopécie est due à une destruction des cellules des bulbes pileux par les cytotoxiques. Elle est particulièrement fréquente avec les taxanes, le cyclophosphamide, les anthracyclines et l’irinotécan notamment. C’est l’un des effets indésirables les plus redoutés des patients.
Dans la majorité des cas, elle est réversible en quelques semaines à quelques mois après l’arrêt du traitement. L’alopécie permanente est définie par une repousse incomplète des cheveux et des poils 6 à 12 mois après le traitement. Son incidence réelle est difficile à déterminer. Elle implique surtout le docétaxel et peut être aggravée par l’hormonothérapie.
Mucites
Les mucites sont des inflammations des muqueuses, digestives en particulier (susceptibles de se développer de la bouche à l’anus), débutant par un érythème et évoluant en ulcérations à l’emporte-pièce. Elles représentent une complication fréquente et douloureuse de la chimiothérapie (évérolimus, agents alkylants et antimétabolites notamment), responsable de dénutrition et de surinfections candidosiques, herpétiques ou bactériennes. Si la gêne fonctionnelle est majeure et constitue une entrave à l’alimentation et l’hydratation per os, un accompagnement nutritionnel voire une gastrostomie peuvent être nécessaires.
Syndrome main-pied
➜ APPELÉ AUSSI ÉRYTHRODYSESTHÉSIE PALMOPLANTAIRE OU ÉRYTHÈME DES EXTRÉMITÉS CHIMIO-INDUIT, LE SYNDROME MAIN-PIED SE CARACTÉRISE PAR UN ÉRYTHÈME INFLAMMATOIRE DOULOUREUX STRICTEMENT BILATÉRAL QUI PEUT ÉVOLUER VERS LA FORMATION DE CREVASSES ET UNE DESQUAMATION. IL EST FRÉQUEMMENT RETROUVÉ SOUS CAPÉCITABINE (50 % DES PATIENTS), DOXORUBICINE ET, À L’HÔPITAL, SOUS 5-FU ET TAXANES ET, PLUS RAREMENT, SOUS MÉTHOTREXATE ET CYTARABINE.
➜ EN FONCTION DE LA SÉVÉRITÉ DES SIGNES CLINIQUES, 3 GRADES DE SYNDROME MAIN-PIED SONT DÉFINIS :
- grade 1 : dys- ou paresthésie, œdème sans douleur ou érythème et/ou un inconfort qui n’empêchent pas les activités normales ;- grade 2 : érythème douloureux et œdème et/ou inconfort gênant les activités quotidiennes ;
- grade 3 : desquamation humide, ulcérations, vésications, douleurs et/ou inconfort sévères empêchant de travailler ou d’effectuer les activités quotidiennes (ou la marche).
➜ LES GRADES 2 ET 3 JUSTIFIENT UN ARRÊT DU TRAITEMENT JUSQU’À RÉGRESSION DES SYMPTÔMES ET UNE REVUE DES POSOLOGIES À LA BAISSE (GRADE 3).
➜ LE TRAITEMENT FAIT APPEL À L’UTILISATION D’ÉMOLLIENTS, DE PATCHS DE LIDOCAÏNE, VOIRE À L’UTILISATION D’ANTI-INFLAMMATOIRES (LES COXIBS SERAIENT LES PLUS EFFICACES).
➜ LA SURVENUE D’UN SYNDROME MAIN-PIED EST FRÉQUENTE ÉGALEMENT AVEC LES INHIBITEURS DE PROTÉINES KINASES AGISSANT SUR LES RÉCEPTEURS DU PDGF ET DU VEGF COMME L’AXITINIB, LE CABOZANTINIB, LE RÉGORAFÉNIB OU LE SORAFÉNIB. CLINIQUEMENT, IL DIFFÈRE DU SYNDROME INDUIT PAR LES CYTOTOXIQUES ET SE MANIFESTE DAVANTAGE PAR DES LÉSIONS HYPERKÉRATOSIQUES SUR LES POINTS D’APPUI (TALONS, MÉTATARSE, ETC.).
Atteintes unguéales
➜ LES ATTEINTES UNGÉALES SONT À TYPE DE SILLONS TRANSVERSAUX SUR LA TABLETTE, APPELÉS LIGNES DE BEAU, DE MODIFICATIONS PIGMENTAIRES, DE DÉCOLLEMENT PROXIMAL (ONYCHOMADÈSE) OU DISTAL (ONYCHOLYSE) AVEC LES ANTHRACYCLINES, LE CYCLOPHOSPHAMIDE, LA CAPÉCITABINE ET, SURTOUT, LES TAXANES (40 % DES PATIENTS TRAITÉS SONT CONCERNÉS).
➜ LES INHIBITEURS DE TYROSINES KINASES (ITK) AGISSANT SUR L’ANGIOGENÈSE (SORAFÉNIB, SUNITINIB) SONT RESPONSABLES D’HÉMATOMES SOUS-UNGUÉAUX. L’ERLOTINIB, LE GÉFITINIB ET LE LAPATINIB, QUI INHIBENT LES RÉCEPTEURS EGFR, PEUVENT INDUIRE DES INFLAMMATIONS DES REPLIS DE L’ONGLE (PARONYCHIES), DOULOUREUSES ET INVALIDANTES.
➜ CES ATTEINTES SONT MAL VÉCUES PAR LES PATIENTS CAR ELLES SONT SOURCES DE SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE ET PHYSIQUE. ELLES SONT NON SEULEMENT INESTHÉTIQUES, MAIS ONT AUSSI DES RÉPERCUSSIONS FONCTIONNELLES SUR LA PRÉHENSION, LA STATIQUE ET LA MARCHE, PERTURBANT LA VIE QUOTIDIENNE. LES PARONYCHIES SONT SUSCEPTIBLES DE SE SURINFECTER ET D’ÉVOLUER VERS UN GRANULOME PYOGÉNIQUE ET UN ONGLE INCARNÉ, POUVANT NÉCESSITER UNE INTERVENTION CHIRURGICALE.
➜ LE PLUS SOUVENT RÉVERSIBLES APRÈS L’ARRÊT DU MÉDICAMENT RESPONSABLE, LES ONYCHOPATHIES IATROGÈNES PEUVENT NÉANMOINS PERSISTER PLUSIEURS MOIS (6 MOIS POUR LES DOIGTS ET JUSQU’À 18 MOIS POUR LES ORTEILS).
Autres
➜ ERYTHÈME TOXIQUE, DE MÉCANISME NON ALLERGIQUE, MAIS LIÉ À UNE TOXICITÉ DIRECTE DE CERTAINS CYTOTOXIQUES EXCRÉTÉS PAR LES GLANDES SUDORIPARES ECCRINES (SURTOUT PRÉSENTES SUR LA PAUME DES MAINS, LA PLANTE DES PIEDS ET LE FRONT), SE DÉVELOPPANT PLUS VOLONTIERS SUR LES ZONES DE FRICTION OU D’HYPERSUDATION, AVEC LES TAXANES, LA CYTARABINE ET LE BUSULFAN.
➜ RÉACTIONS D’HYPERSENSIBILITÉ CUTANÉE PLUS OU MOINS SÉVÈRES, AVEC LES AGENTS ALKYLANTS, ENTRE AUTRES.
➜ RETARD DE CICATRISATION DES PLAIES, SOUS INHIBITEURS DE TYROSINES KINASES INTERAGISSANT AVEC L’ANGIOGENÈSE.
➜ SÉCHERESSE CUTANÉO-MUQUEUSE NÉCESSITANT L’UTILISATION DE PRODUITS HYDRATANTS ET BAUMES ÉMOLLIENTS, DE GELS ET SPRAY BUCCAUX (ARTISIAL, BIOXTRA, BUCCAGEL) ET DE SIALOGOGUES (SULFARLEM 25 MG, SALAGEN).
➜ RÉACTIONS ACNÉIFORMES, AVEC LES INHIBITEURS DE TYROSINES KINASES ANTI-EGFR ET LES ANTICORPS MONOCLONAUX (CÉTUXIMAB, PANITUMUMAB) ET, DANS UNE MOINDRE MESURE, L’ÉVÉROLIMUS.
➜ PHOTOSENSIBILISATION, NOTAMMENT AVEC LA CAPÉCITABINE, LE MÉTHOTREXATE, LE TÉGAFUR/URACILE, LES ANTHRACYCLINES, CERTAINS VINCA-ALCALOÏDES ET CERTAINS INHIBITEURS DE TYROSINES KINASES.
➜ CONJONCTIVITE SOUS ERLOTINIB, KÉRATITE SOUS OSIMERTINIB.
TOXICITÉS ORGANIQUES SPÉCIFIQUES
Toxicité cardiovasculaire
➜ RISQUES DE TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE ET D’INSUFFISANCE CARDIAQUE AVEC LES ANTHRACYCLINES, DONT LA CARDIOTOXICITÉ PEUT ÊTRE PRÉVENUE PAR LA DEXRAZOXANE (CARDIOXANE, À L’HÔPITAL).
➜ RISQUE D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE SOUS SUNITINIB ET SORAFÉNIB.
➜ POSSIBLE ALLONGEMENT DE L’ESPACE QT À L’ECG, NOTAMMENT AVEC LE DASATINIB, LE CÉRITINIB, L’OSIMERTINIB, LE SUNITINIB ET LE VANDÉTANIB.
Toxicités vésicale et rénale
➜ LE CYCLOPHOSPHAMIDE PEUT INDUIRE DES CYSTITES HÉMORRAGIQUES PAR ACCUMULATION DE SON MÉTABOLITE UROTOXIQUE, L’ACROLÉINE, DANS LA VESSIE. CETTE UROTOXICITÉ DOSE-DÉPENDANTE PEUT ÊTRE PRÉVENUE PAR LE MESNA (UROMITEXAN, À L’HOPITAL) ET UNE HYDRATATION ABONDANTE.
➜ LE MÉTHOTREXATE PEUT PRÉCIPITER DANS LES URINES ET NÉCESSITER UNE DIURÈSE ALCALINE.
➜ LORSQUE LA MASSE TUMORALE EST IMPORTANTE, LES CYTOTOXIQUES PEUVENT INDUIRE UNE HYPERURICÉMIE (CORRIGÉE PAR L’ALLOPURINOL) ET DES TROUBLES HYDROÉLECTROLYTIQUES (HYPERKALIÉMIE, HYPERPHOSPHORÉMIE, HYPOCALCÉMIE). CE SYNDROME DE LYSE PEUT SE COMPLIQUER D’UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË ET DE TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE.
Toxicité neurologique
A type de polynévrites, par- ou dysesthésies, crampes ou convulsions, en particulier sous vinca-alcaloïdes.
Toxicité pulmonaire
A type de fibrose pulmonaire sous busulfan, de pneumopathie interstitielle sous cyclophosphamide, fludarabine et méthotrexate et plusieurs inhibiteurs de tyrosines kinases.
Toxicité hépatique
En particulier sous méthotrexate et mercaptopurine.
AUTRES TOXICITÉS
Rétention hydrique
Avec œdème des membres inférieurs et palpébraux et prise de poids, en particulier sous imatinib.
Risque cancérogène
Avec augmentation du risque de leucémies myéloblastiques aiguës secondaires.
Gonadique et fœtale
Oligo-azoospermie pouvant justifier une congélation du sperme, aménorrhée non constamment réversible pouvant faire envisager une ponction ovocytaire et effets mutagènes et tératogènes nécessitant une contraception efficace parfois plusieurs mois après l’arrêt du traitement.
Risque de thromboses veineuses
Liées au cancer lui-même mais majorées par les anticancéreux (inhibiteurs de protéines kinases anti-VEGFR notamment et hormonothérapie).
Troubles métaboliques
A type d’hyperglycémie ou de dyslipidémie avec certains inhibiteurs de protéines kinases. ●
CONSEILS POUR LIMITER LES EFFETS INDÉSIRABLES
LIMITER LES RISQUES LIÉS À L’HÉMATOTOXICITÉ
Prévenir le risque infectieux
➜ ETRE À JOUR DE SES VACCINATIONS. PORTER DES GANTS POUR JARDINER OU BRICOLER, NE PAS MARCHER PIEDS NUS. EVITER L’EXPOSITION AU FROID. EVITER LES ENDROITS TRÈS FRÉQUENTÉS ET LE CONTACT AVEC UN ENTOURAGE MALADE ET LES ANIMAUX. SE LAVER SOIGNEUSEMENT LES MAINS, NOTAMMENT AVANT LES REPAS ET APRÈS AVOIR ÉTÉ AUX TOILETTES. ASSURER UNE BONNE HYGIÈNE BUCCODENTAIRE.
➜ BIEN LAVER LES CRUDITÉS, BIEN FAIRE CUIRE LA VIANDE, ÉVITER DE CONSOMMER DES PÂTISSERIES À BASE DE CRÈME, DE LA MAYONNAISE, DES FROMAGES AU LAIT CRU, DE LA CHARCUTERIE À LA COUPE, DES FRUITS DE MER CRUS.
➜ APPRENDRE AUX PATIENTS À RECONNAÎTRE LES SIGNES D’UNE ÉVENTUELLE INFECTION : HYPERTHERMIE, MAUX DE GORGE, DIARRHÉES PERSISTANTES, ETC. EDUQUER LES PATIENTS À RESPECTER LE RYTHME DES NFS ET À CONSULTER IMPÉRATIVEMENT EN CAS DE FIÈVRE.
Prévenir les saignements
➜ UTILISER UNE BROSSE À DENTS ULTRA-SOUPLE TYPE INAVA, PRÉALABLEMENT MOUILLÉE AVANT LE BROSSAGE. POUR LE RASAGE, UTILISER DE PRÉFÉRENCE UN RASOIR ÉLECTRIQUE.
➜ PRIVILÉGIER LA PRISE DE TEMPÉRATURE PAR VOIE AXILLAIRE OU AURICULAIRE, ET NON RECTALE POUR NE PAS RISQUER DE LÉSER LA MUQUEUSE ANORECTALE.
LIMITER LES DIFFICULTÉS ALIMENTAIRES
Liées aux mucites
➜ INSISTER SUR L’IMPORTANCE DU BILAN DENTAIRE AVANT L’INITIATION DU TRAITEMENT. SE BROSSER LES DENTS EN DOUCEUR, 3 FOIS PAR JOUR, AVEC UNE BROSSE ULTRA-SOUPLE MOUILLÉE ET UN DENTIFRICE INDIQUÉ DANS LES GINGIVITES, SE RINCER LA BOUCHE AVEC UNE SOLUTION BICARBONATÉE. NE PAS UTILISER DE BAINS DE BOUCHE CONTENANT DE L’ALCOOL (RISQUE D’EXACERBATION DE LA DOULEUR).
➜ EVITER DE CONSOMMER DES ALIMENTS ACIDES, ÉPICÉS, DU GRUYÈRE OU DES NOIX QUI FAVORISENT L’APPARITION D’APHTES, AINSI QUE LES METS TROP CHAUDS ET LES ALIMENTS CROQUANTS (CHIPS, BISCOTTES, CÉRÉALES) QUI PEUVENT LÉSER LA MUQUEUSE BUCCALE. PRÉFÉRER LES ALIMENTS MOELLEUX OU MIXÉS.
➜ SUCER DES GLAÇONS OU DES GLACES POUR DIMINUER L’EFFET LOCAL DE LA CHIMIOTHÉRAPIE (PAR VASOCONSTRICTION AU NIVEAU DE LA MUQUEUSE BUCCALE).
➜ APRÈS UN VOMISSEMENT, SE RINCER LA BOUCHE À L’EAU FROIDE POUR LIMITER L’EXPOSITION BUCCALE AUX RÉSIDUS DE PRINCIPES ACTIFS DANS LE BOL ALIMENTAIRE.
Liées aux nausées et vomissements
➜ RESPECTER RIGOUREUSEMENT LES PROTOCOLES ANTIÉMÉTIQUES.
➜ PROSCRIRE LES ALIMENTS FORTEMENT ODORANTS (CHOUX, OIGNONS, AIL). EVITER LES PLATS GRAS ET LES FRITURES (LOURDS À DIGÉRER). PRIVILÉGIER LES REPAS FROIDS (QUI LIMITENT LES ODEURS). EN CAS DE DÉGOÛT POUR LA VIANDE ET LE POISSON, PRIVILÉGIER LA VOLAILLE ET LES ŒUFS.
➜ FRACTIONNER LES REPAS (EN 6 À 8 COLLATIONS/JOUR) ET MANGER LENTEMENT DANS LE CALME. RESTER LE BUSTE BIEN DROIT AU MOINS UNE DEMI-HEURE APRÈS LE REPAS POUR FAVORISER LA VIDANGE GASTRIQUE. BOIRE EN DEHORS DES REPAS. APRÈS UN VOMISSEMENT, ATTENDRE AU MOINS 1 HEURE AVANT DE MANGER.
Liées à la sécheresse buccale et aux dysgueusies➜ INSISTER SUR L’IMPORTANCE D’UNE BONNE HYDRATATION PAR PETITS VOLUMES (EFFET ÉMÉTISANT DES GROS VOLUMES). CONSOMMER DES FRUITS FRAIS. UTILISER UN BRUMISATEUR.
➜ SUCER DES BONBONS À LA MENTHE POUR ENLEVER UN ÉVENTUEL GOÛT MÉTALLIQUE ET STIMULER LA SALIVATION.
LIMITER LES TROUBLES DU TRANSIT
En cas de diarrhées
➜ INSISTER SUR L’IMPORTANCE D’UNE HYDRATATION SUFFISANTE POUR PRÉVENIR UNE DÉSHYDRATATION EN BUVANT AU MOINS 2 LITRES PAR JOUR DE BOISSONS CHAUDES OU FROIDES, SUCRÉES OU SALÉES.
➜ EVITER LE CAFÉ ET LES ALIMENTS RICHES EN FIBRES ET PRIVILÉGIER AU CONTRAIRE DES ALIMENTS QUI RALENTISSENT LE TRANSIT COMME LE RIZ, LES PÂTES, LES COMPOTES DE COINGS ET LES BANANES.
En cas de constipation
➜ PRATIQUER DANS LA MESURE DU POSSIBLE UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE.
➜ AUGMENTER L’APPORT HYDRIQUE : LE MATIN, BOIRE UN VERRE DE JUS D’ORANGE POUR DÉCLENCHER LE PÉRISTALTISME INTESTINAL.
➜ PRIVILÉGIER UNE ALIMENTATION RICHE EN FIBRES.
LIMITER LA TOXICITÉ CUTANÉO-MUQUEUSE ET PHANÉRIENNE*
Alopécie
RASSURER LES PATIENTS : L’ALOPÉCIE EST INCONSTANTE, ÉVENTUELLEMENT PARTIELLE, TRANSITOIRE ET TRÈS MAJORITAIREMENT RÉVERSIBLE EN QUELQUES SEMAINES À QUELQUES MOIS APRÈS L’ARRÊT DU TRAITEMENT. LES CHEVEUX REPOUSSENT À RAISON DE 1 CM PAR MOIS.
Syndrome main-pied
➜ APPLIQUER UNE CRÈME ÉMOLLIENTE SUR LES MAINS ET LES PIEDS.
➜ EVITER LES PANSEMENTS ADHÉSIFS, L’EXPOSITION À LA CHALEUR, LES ACTIVITÉS À L’ORIGINE D’UN TRAUMATISME OU D’UN FROTTEMENT DES MAINS OU DES PIEDS, SE CHAUSSER CONFORTABLEMENT, METTRE DES GANTS POUR JARDINER OU BRICOLER.
Atteintes unguéales
➜ EVITER LES ACTIVITÉS POUVANT ENTRAÎNER DES TRAUMATISMES OU PORTER DES CHAUSSURES LARGES ET SOUPLES ET DES GANTS POUR LES TRAVAUX HUMIDES ET MÉNAGERS.
➜ COUPER LES ONGLES DES PIEDS AU CARRÉ, ÉVITER DE POUSSER LES CUTICULES.
Atteintes cutanées
➜ POUR PRÉVENIR LA SÉCHERESSE CUTANÉE, UTILISER UN SAVON SURGRAS POUR LA TOILETTE ET APPLIQUER UNE CRÈME ÉMOLLIENTE.
➜ POUR PRÉVENIR UNE MANIFESTATION DE PHOTOSENSIBILISATION, ÉVITER TOUTE EXPOSITION AU SOLEIL.
Atteintes oculaires
➜ UTILISER DES SUBSTITUTS LACRYMAUX DÈS L’INITIATION DU TRAITEMENT ET PORTER DES LUNETTES DE SOLEIL POUR SORTIR. DÉCONSEILLER LE PORT DE LENTILLES.
➜ TOUT SYMPTÔME AIGU TEL QUE LARMOIEMENT, HYPERHÉMIE, SENSIBILITÉ À LA LUMIÈRE, TROUBLES VISUELS OU DOULEURS OCULAIRES DOIT ORIENTER VERS UNE CONSULTATION OPHTALMIQUE.
* Ce sujet sera détaillé dans le cahier Formation du Moniteur des pharmacies n° 3294, du 9 novembre 2019, « Patient atteint de cancer, 2e partie ».
La plupart des médicaments anticancéreux sont à prescription hospitalière réservée à certains
spécialistes.
Le patient connaît-il les modalités de prise ?
- Vérifier que le patient sait à quel moment prendre son traitement. La prise pendant ou à distance des repas peut fortement modifier l’absorption des médicaments.
- Indiquer si le comprimé peut se dissoudre dans l’eau (Hydrea, Giotrif, Iressa, Glivec, Tasigna, Caprelsa, Votubia, etc.) ou s’il doit être avalé entier.
- Eviter toute manipulation des gélules et des comprimés en raison de leur toxicité potentielle.
- Vérifier que le patient a compris le rythme (par cycle, hebdomadaire, etc.) et proposer un plan de prises.
- Insister sur l’importance d’une bonne observance.
Connaît-il les conditions de conservation ?
- Certains médicaments se conservent au réfrigérateur : melphalan, topotécan, vinorelbine, etc..
- En raison de la toxicité des traitements, être particulièrement vigilant à ranger les médicaments dans une armoire fermée, hors de portée des enfants.
Comment prévenir et gérer les principaux effets indésirables ?
- Insister sur le suivi scrupuleux du traitement préventif des nausées et vomissements chimio-induits dès la première séance. Recommander de bien s’hydrater, de fractionner les repas, de manger lentement et d’éviter les aliments très odorants.
- Traiter les mucites dès les premiers symptômes (inflammation, ulcération de la muqueuse buccale). Eviter tout ce qui peut irriter la muqueuse, utiliser une brosse à dents extra-souple et réaliser plusieurs fois par jour des bains de bouche au bicarbonate de sodium 1,4 %.
- Pour prévenir un syndrome main-pied, appliquer une crème émolliente, éviter tout traumatisme, tremper les mains dans l’eau froide en cas de fourmillement.
- Vérifier que le patient connaît la conduite à tenir en cas de diarrhées : hydratation suffisante, éviter les fibres et prise de lopéramide si nécessaire.
- Sous inhibiteur de tyrosines kinases, la survenue d’une gêne oculaire ou d’une éruption cutanée nécessite une prise en charge médicale.
- Tout signe infectieux (faisant suspecter une neutropénie) doit orienter vers une consultation médicale.
Y a-t-il une surveillance ?
Insister sur la surveillance particulière et régulière (hypertension artérielle, hémogramme, ASAT/ALAT, etc.) de certains traitements, déterminante pour la tolérance et la prévention d’effets indésirables potentiellement graves.
Le patient prend-il d’autres médicaments ?
- Inciter le patient à ne prendre aucun médicament sans l’avis d’un professionnel de santé.
- La phytothérapie peut interagir avec les traitements anticancéreux.
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