Cahiers Formation du Moniteur
Iatrogénie
GOÛTER D’ANNIVERSAIRE
LE DISPOSITIF EN PRATIQUE
CONdiv
Au moins 1 personne sur 5 à partir de 65 ans et au moins 1 personne sur 3 à partir de 85 ans présente au minimum deux pathologies. Parmi les sujets âgés polypathologiques, 3,9 millions de personnes sont considérées comme particulièrement exposées aux risques liés à la polymédication (au moins 5 médicaments chroniques différents prescrits). Ce risque augmente en cas de multiplicité de prescripteurs.IDENTIFIER LES PATIENTS ÉLIGIBLES
Le bilan partagé de médication est ouvert aux patients cumulant trois conditions :LE RECRUTEMENT
➜ La sélection des patients peut s’effectuer au fur et à mesure des renouvellements d’ordonnance, notamment au moment du double contrôle des ordonnances, en particulier les patients qui se présentent :L’ADHÉSION
L’adhésion peut intervenir à l’issue du recrutement ou lors d’une entrevue ultérieure. Elle est réalisée sur le portail Amelipro (ameli.fr, espace « Pharmacien ») dans l’onglet « Convention pharmaciens ».LES ÉTAPES DU BILAN
La première année de suivi, 4 étapes sont prévues :LES FORMULAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE
Une trame est prévue pour réaliser les bilans partagés de médication sous forme de formulaires, accompagnée d’un guide destiné aux pharmaciens. Ainsi, à chaque étape du bilan, des fiches d’information peuvent être complétées. Elles constituent un support d’échanges avec le patient et le médecin traitant.LA RÉMUNÉRATION
La pharmacie est rémunérée 60 € par patient et par an la première année, pour effectuer les 4 étapes du bilan. Les années suivantes, la réalisation d’au moins deux entretiens de suivi d’observance est rémunérée 20 € par patient et par an. Si une modification des traitements impose une nouvelle analyse des traitements, le montant sera alors de 30 €.QUE FAUT-IL TRANSMETTRE À L’ASSURANCE MALADIE ?
Que faut-il transmettre à l’Assurance maladie ?LE GUIDE INTERACTIF DE L’ASSURANCE MALADIE
Le guide interactif de l’Assurance maladieDÉCRYPTAGE
DécryptageLES BILANS, OUI MAIS…
QUI PEUT MENER LES ENTRETIENS ?
Seuls les pharmaciens inscrits à l’Ordre, titulaires ou adjoints, peuvent effectuer un bilan partagé de médication. Il est préférable qu’un même pharmacien réalise tous les entretiens pour un même patient.COMMENT S’ORGANISER AVEC UNE PETITE ÉQUIPE ?
Petite ou grande équipe, la problématique est, en réalité, assez semblable : celle du temps libérable pour cette nouvelle mission. Pour dégager ce temps, il faut réfléchir à l’organisation des tâches : prioriser les activités quotidiennes et rationaliser le temps passé pour chacune (mettre en place des procédures, notamment). Les horaires consacrés aux entretiens doivent tenir compte des contraintes de la pharmacie (période de fréquentation moins importante, présence d’un effectif suffisant). Par ailleurs, il est important de mener ces entretiens uniquement sur rendez-vous en rappelant le patient la veille de l’entretien (SMS, appel téléphonique, e-mail).COMBIEN DE TEMPS Y CONSACRER ?
Pour être « rentable », un bilan devrait durer 1 heure pour les 4 étapes, ce qui est en pratique souvent difficilement réalisable. L’étape d’analyse et de rédaction du compte rendu demande du temps. Les premiers bilans sont souvent plus longs, puis des habitudes se prennent, qui permettent de gagner en efficacité. Pour canaliser la discussion avec le patient, il peut être utile de poser une montre sur la table et de bien définir au démarrage le temps imparti. La préparation en amont du premier entretien est essentielle : sortir les ordonnances en cours, consulter le dossier pharmaceutique et les informations du logiciel de l’officine, préremplir les formulaires… Cette tâche peut être déléguée aux préparateurs. Il faut ensuite prioriser les informations recueillies pour axer l’analyse et les conseils sur les points essentiels.COMBIEN DE BILANS MENER PAR AN ?
La population ciblée par le bilan de médication représente environ 3,9 millions de patients, soit en moyenne 180 patients par pharmacie. Les objectifs fixés au lancement du dispositif par les signataires de la convention étaient de 20 bilans par an et par officine (soit 1 à 2 par mois).COMMENT GÉRER LA RELATION AVEC LES MÉDECINS ?
L’Assurance maladie n’a pas prévu au niveau national d’informer les médecins de la réalisation des bilans par les pharmaciens. C’est donc au pharmacien de faire un effort de pédagogie pour expliquer l’intérêt de ce service. En fonction de la relation existante avec les praticiens du secteur, l’information se fera à l’occasion d’une réunion interprofessionnelle, au cours d’un rendez-vous téléphonique ou en face-à-face, ou encore par courrier. Pour commencer, il est préférable de se rapprocher de médecins connus de la pharmacie et avec lesquels les contacts sont fluides. La communication s’effectuera ensuite en ménageant le plus possible le temps de chacun, idéalement par messagerie sécurisée ou échange de courrier, en sélectionnant les éléments clés détectés au cours du bilan. La coordination avec le médecin n’est pas une condition rédhibitoire et l’absence d’échanges avec le prescripteur ne doit pas être un frein à la réalisation de bilans.COMMENT RECUEILLIR LES INFORMATIONS MÉDICALES INDISPENSABLES À L’ANALYSE ?
La pertinence du bilan dépend de la qualité des informations recueillies. Lors de la prise de rendez-vous, il est judicieux de remettre au patient une check-list des pièces à apporter : ordonnances de moins de 1 an (généraliste et spécialistes), boîtes des médicaments pris, piluliers préparés, produits de santé achetés ou utilisés occasionnellement, analyses biologiques récentes, comptes rendus d’hospitalisation, carnet de vaccination et carte Vitale.FAUT-IL COMPLÉTER TOUS LES FORMULAIRES FOURNIS PAR L’ASSURANCE MALADIE ?
Rien n’impose de remplir de façon exhaustive les formulaires de l’Assurance maladie. Ils constituent une trame pour mener les entretiens. Il faut cependant pouvoir démontrer à l’Assurance maladie que le travail de recueil de données, d’analyse et de conseils a été réalisé.FAUT-IL ABSOLUMENT TROUVER UN « PROBLÈME » ?
Le bilan partagé de médication n’a pas pour but de détecter des problèmes majeurs qui ont dû être réglés au cours de la dispensation des traitements, ni de critiquer les prescriptions médicales. Il s’agit d’améliorer le confort des patients, ainsi que de limiter la survenue d’erreurs potentiellement sources d’iatrogénie. Il est envisageable de ne rien trouver à l’issue d’un bilan, mais, en réalité, il y a toujours un conseil utile à apporter, comme rappeler l’intérêt d’une vaccination contre la grippe, inciter les insuffisants cardiaques à se peser régulièrement, etc.DP VERSUS DMP
DP versus DMPL’ADHÉSION THÉRAPE UTIQUE
DÉFINITION
L’adhésion thérapeutique – vocable moderne de la notion d’observance et terme controversé depuis de nombreuses années, car assimilé à une attitude « d’obéissance » du patient par rapport au soignant qui aurait « autorité » sur lui – peut se définir comme le rapport entre ce que fait le patient et ce que le patient et le médecin ont décidé après négociation sans imposition.LES OBSTACLES
Une mauvaise adhésion au traitement se traduit par de multiples comportements : ne pas acheter un médicament, ne pas l’administrer, augmenter ou diminuer des doses sans avis médical, sauter une prise, arrêter prématurément le traitement (tout ou partie)… L’enjeu est d’en identifier les causes, intentionnelles ou non (oubli), pour adapter au mieux la prise en charge des patients.FACTEURS LIÉS AU PATIENT
Refus de la maladieFACTEURS LIÉS À LA PATHOLOGIE
ChronicitéFACTEURS LIÉS AU MÉDICAMENT
Complexité du traitementFACTEURS LIÉS AUX SOIGNANTS
Posture et tonLES CONSÉQUENCES
➥Une adhésion non optimale peut être responsable d’une diminution de l’efficacité de traitement, d’un échec thérapeutique, d’un déséquilibre, d’une aggravation de la pathologie, de complications ou d’effets indésirables. Lorsqu’elle n’est pas identifiée, elle conduit les professionnels de santé à s’orienter vers des alternatives thérapeutiques de seconde intention, souvent plus chères, moins tolérées.POINT DE VUE
point de vueP R BENOÎT
ALLENET,
Responsable de la filière officine à l’UFR de Grenoble (Isère), président du conseil scientifique de la Société française de pharmacie clinique (SFPC).À RETENIR
à retenir- L’ADHÉSION MÉDICAMENTEUSE DÉPEND DE NOMBREUX FACTEURS. LES DIFFICULTÉS PEUVENT ÊTRE INTENTIONNELLES (REFUS D’AMORCE DU TRAITEMENT, ARRÊT PRÉMATURÉ) OU NON INTENTIONNELLES (DÉFAUTS D’ORGANISATION DES PRISES).
- DANS TOUS LES CAS, GARDER UNE ATTITUDE POSITIVE ET DE NON-JUGEMENT, PRENDRE LE TEMPS D’ÉCOUTER ET ADAPTER L’INFORMATION AU PATIENT (PAS TROP, PAS TROP COMPLIQUÉ).
- L’OBJECTIF EST DE CONSTRUIRE UNE STRATÉGIE D’ACCOMPAGNEMENT MOTIVATIONNEL ADAPTÉE.
Évaluation de l’adhésionLE MÉSUSAGE DES TRAITEMENTS
DÉFINITION
Le mésusage est l’utilisation inappropriée d’un médicament ou d’un produit, non conforme à l’autorisation de mise sur le marché ou à l’enregistrement ainsi qu’aux recommandations de bonnes pratiques. Il peut être intentionnel ou non, et lié à différents facteurs tels que des difficultés de compréhension des modalités d’emploi ou une inadéquation avec les capacités du patient.
DIFFICULTÉS DE COMPRÉHENSION
Complexité de préparationÀ RETENIR
à retenir- DANS UNE PRESCRIPTION, SYSTÉMATIQUEMENT REPÉRER LES PRINCIPAUX TRAITEMENTS SOURCES DE MÉSUSAGES EST ESSENTIEL POUR PRÉVENIR LES RISQUES : DISPOSITIFS D’INHALATION, PATCHS, COLLYRES, AUTO-INJECTION, TRAITEMENT À PRISE COMPLEXE…
- DES OUTILS D’AIDE À L’ADMINISTRATION PEUVENT ÊTRE PROPOSÉS : MODES D’EMPLOI ILLUSTRÉS, BROCHURES EXPLICATIVES, BROYEUR ET COUPE COMPRIMÉS, APPLICATEUR DE COLLYRE…
- EN CAS D’INCAPACITÉ À UTILISER CORRECTEMENT LE MÉDICAMENT, PROPOSER UNE SOLUTION ALTERNATIVE EN ACCORD AVEC LE MÉDECIN.
LES TRAITEMENTS INADAPTÉS
DÉFINITION
Les prescriptions médicamenteuses inadaptées entraînent un risque élevé d’effets indésirables, notamment pour les personnes âgées. Ces effets indésirables sont évitables. La prescription gériatrique peut être optimisée en repérant trois anomalies de prescription sources d’iatrogénie médicamenteuse. En s’inspirant du modèle anglosaxon, on parle d’« overuse » pour l’excès de traitement, de « misuse » pour une prescription inappropriée, et d’« underuse » pour une insuffisance de traitement.UN TRAITEMENT EXCESSIF
Il s’agit de l’utilisation de médicaments prescrits en l’absence d’indication (comme une prescription excessive de benzodiazépines sans véritable insomnie, c’est-à-dire sans tenir compte des modifications physiologiques du sommeil avec l’âge), ou n’ayant pas prouvé leur efficacité (comme les vasodilatateurs cérébraux dans le déficit cognitif). Si une réduction à l’aveugle des traitements chez la personne âgée n’est pas souhaitable, il est en revanche nécessaire que les prescripteurs revoient régulièrement la pertinence des traitements, au moins sur une base annuelle. Le pharmacien peut également intervenir dans cette analyse et proposer une rationalisation des prescriptions.UN TRAITEMENT INAPPROPRIÉ
Certains médicaments présentent des risques chez la personne âgée dépassant les bénéfices attendus. Des divs ont proposé des listes de médicaments à éviter chez le sujet âgé. Le recours à ces médicaments devrait être limité, voire proscrit (même lorsqu’ils ne sont pas à proprement parler contre-indiqués), notamment chez un patient souffrant de pathologies augmentant sa vulnérabilité à l’iatrogénie spécifiquement attachée à ces médicaments. La première liste de médicaments à éviter a été proposée dans les années 1990 par le gériatre américain M.H. Beers.UN TRAITEMENT INSUFFISANT
Certaines pathologies, telles que l’hypertension artérielle, la fibrillation auriculaire, la dépression, l’ostéoporose, sont en effet parfois sous-traitées chez le patient âgé. Or, une trop faible attention portée à diverses pathologies associées à l’âge ou à certains signes cliniques (par exemple la douleur, rapidement mise sur le seul compte de la vieillesse) peut priver le patient âgé d’un traitement qui lui est pourtant indispensable et dont l’absence constitue une « perte de chance ».LES SYMPTÔMES ÉVOCATEURS D’IATROGÉNIE
Les symptômes évocateurs d’iatrogénieÀ RETENIR
à retenir- UN EXCÈS DE TRAITEMENT, UNE PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE OU UNE INSUFFISANCE DE TRAITEMENT SONT SOURCES D’EFFETS INDÉSIRABLES OU CONSTITUENT UNE PERTE DE CHANCE.
- DES divS ONT PROPOSÉ DES LISTES DE MÉDICAMENTS À ÉVITER CHEZ LE SUJET ÂGÉ (PAR EXEMPLE, LA LISTE DE LAROCHE).
- L’APPARITION DE TOUT NOUVEAU SYMPTÔME CHEZ UNE PERSONNE ÂGÉE DOIT FAIRE SUSPECTER UN EFFET IATROGÈNE.
LA FONCTION RÉNALE
POUR QUELLES RAISONS ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE ?
L’INSUFFISANCE RÉNALE EST UNE PATHOLOGIE FRÉQUENTE (ENTRE 8 ET 13 % DES FRANÇAIS SONT CONCERNÉS), QUI A UN IMPACT SUR L’EFFICACITÉ ET LA TOLÉRANCE DES MÉDICAMENTS. IL EST SOUHAITABLE QUE LA FONCTION RÉNALE DE TOUT INDIVIDU SOIT ÉVALUÉE RÉGULIÈREMENT ET NOTAMMENT CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES CAR ELLE S’ALTÈRE AVEC LE VIEILLISSEMENT. ELLE DOIT PLUS PARTICULIÈREMENT ÊTRE ÉVALUÉE EN PRÉSENCE DE DIABÈTE, D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE, D’OBÉSITÉ, DE PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES ATHÉROMATEUSES, APRÈS 60 ANS ET CHEZ TOUS LES PATIENTS SOUFFRANT D’UNE MALADIE RÉNALE.
Une insuffisance rénale peut imposer l’adaptation posologique ou contre-indiquer l’administration de certains médicaments. En effet, elle modifie la pharmacocinétique de nombreuses molécules en interférant avec le volume de distribution, la fixation à l’albumine, le métabolisme et surtout l’élimination. Ces modifications entraînent un risque de surdosage et d’effets indésirables.COMMENT ÉVALUER LA FONCTION RÉNALE ?
L’évaluation de la fonction rénale repose sur l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG).QUELLES SONT LES SITUATIONS SUSCEPTIBLES D’ALTÉRER LA FONCTION RÉNALE ?
Les patients doivent être sensibilisés aux situations pouvant provoquer ou aggraver une insuffisance rénale : diarrhées, déshydratation, vomissements, fièvre.QUELS MÉDICAMENTS SONT CONCERNÉS ?
De nombreux médicaments doivent être maniés avec précaution en cas d’insuffisance rénale, en raison :DÉCRYPTAGE
DécryptageÀ RETENIR
à retenir- UNE INSUFFISANCE RÉNALE PEUT IMPOSER L’ADAPTATION POSOLOGIQUE OU CONTRE-INDIQUER L’ADMINISTRATION DE CERTAINS MÉDICAMENTS.
- UN DÉBIT DE FILTRATION GLOMÉRULAIRE INFÉRIEUR À 60 ML/MIN/ 1,73 M 2 EST LE TÉMOIN D’UNE MALADIE RÉNALE CHRONIQUE DE STADE 3 (INSUFFISANCE RÉNALE MODÉRÉE).
- EN CAS DE MALADIE RÉNALE, LES MÉDICAMENTS QUI EXPOSENT À UN RISQUE SONT EN PARTICULIER CEUX À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE, À ÉLIMINATION RÉNALE PRÉPONDÉRANTE, À EFFET HYPERKALIÉMIANT ET NÉPHROTOXIQUES.
DÉCRYPTAGE
DécryptageLES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
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